Manual contra infecção
Documento feito pela Anvisa pretende facilitar diagnóstico do problema que atinge mais de 30% dos recém-nascidos no País
Rio - Cerca de 60% dos casos de mortalidade infantil ocorrem no período neonatal, de acordo com estimativa do Ministério da Saúde. Para auxiliar o trabalho de médicos e enfermeiros, na identificação de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (Iras) — como pneumonia, bronquite, sinusite, meningite e gastroenterite —, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) está lançando o primeiro manual para identificação de infecções hospitalares em recém-nascidos. Segundo estudos, as infecções afetam mais de 30% dos bebês que nascem em todo o País.
“Esperamos que os profissionais de saúde tenham mais facilidade em realizar o diagnóstico a partir de um padrão homogêneo sobre infecções neonatais”, disse Leandro Queiroz Santi, gerente de Investigação e Prevenção de Infecções e Eventos Adversos da Anvisa.
O ‘Manual de Definições de Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde’ será apresentado durante o Congresso Brasileiro de Infecção Hospital, que será realizado entre os dias 20 e 23, no Rio de Janeiro. Um dos objetivos é sistematizar a vigilância das infecções para evitar que o problema atinja os recém-nascidos. De acordo com especialistas, a partir da definição de critérios adaptados à realidade nacional, construídos com base em padrões internacionalmente aceitos, o atendimento nas unidades de todo o País passará a contar com um padrão único, harmonizado à realidade local — o que garante mais segurança.
Com base no que orienta o manual, a rede neonatal brasileira passará a fornecer dados mais confiáveis e padronizados, que poderão ser utilizados para fazer comparações entre as diversas instituições nacionais. Os dados que serão gerados na rede nacional de assistência neonatal servirão para que sejam elaboradas estratégias de prevenção e controle das infecções em recém-nascidos, priorizando os bebês classificados como de alto risco, como os prematuros.
A padronização também facilita a notificação das ocorrências de infecções neonatal nos sistemas informatizados. As maternidades e redes de atendimento a recém-nascidos terão um critério único para inserir seus dados no Sistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde.
O manual é resultado de um ano de trabalho de uma comissão formada por especialistas em neonatologia do Ministério e da Sociedade Brasileira de Pediatria.
11.07.2008
11.06.2008
Novo aliado contra o câncer
Exame detecta lesões causadas pelo vírus HPV logo no início, o que aumenta as chances de cura
Nova técnica de detecção do papilomavírus humano (HPV) — responsável por 70% dos casos de câncer de colo de útero, um dos mais temidos tipos de câncer feminino — acaba de chegar ao Brasil. Ao contrário dos métodos já disponíveis, que identificam se o vírus é de baixo ou alto risco, a nova técnica ajuda a tranqüilizar as mulheres com diagnóstico positivo para HPV, ao revelar que o vírus pode não oferecer risco de câncer.
Segundo o ginecologista José Focchi, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), apenas 25% das portadoras do vírus HPV podem vir a desenvolver câncer de colo de útero. “O diagnóstico precoce vai permitir uma melhor avaliação do tratamento a ser adotado em cada caso. Dependendo do resultado, o tratamento pode ser mais ou menos agressivo ou, ainda, o médico pode apenas adotar uma postura de monitoramento do paciente”.
Segundo estimativas do Ministério da Saúde, surgem cerca de 20 mil casos de câncer de colo de útero por ano. O novo método de detecção do vírus HPV pode ser solicitado por ocasião da coleta do Papanicolau. O procedimento é feito por meio da biologia molecular, ramo da medicina diagnóstica que estuda, em especial, a estrutura e a função do material genético das células.
“Na verdade, esse novo tipo de exame não exclui os demais. Toda e qualquer forma de prevenção é importante”, garante o ginecologista Ismael Guerreiro, da Escola Paulista de Medicina, acrescentando que, a partir do início da atividade sexual, as mulheres já devem fazer o exame Papanicolau pelo menos uma vez por ano. O exame permite a identificação das lesões causadas pelo HPV ainda no início. “Se houver câncer, o diagnóstico precoce torna possível um tratamento com sucesso”, pondera.
Portal Terra
Nova técnica de detecção do papilomavírus humano (HPV) — responsável por 70% dos casos de câncer de colo de útero, um dos mais temidos tipos de câncer feminino — acaba de chegar ao Brasil. Ao contrário dos métodos já disponíveis, que identificam se o vírus é de baixo ou alto risco, a nova técnica ajuda a tranqüilizar as mulheres com diagnóstico positivo para HPV, ao revelar que o vírus pode não oferecer risco de câncer.
Segundo o ginecologista José Focchi, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), apenas 25% das portadoras do vírus HPV podem vir a desenvolver câncer de colo de útero. “O diagnóstico precoce vai permitir uma melhor avaliação do tratamento a ser adotado em cada caso. Dependendo do resultado, o tratamento pode ser mais ou menos agressivo ou, ainda, o médico pode apenas adotar uma postura de monitoramento do paciente”.
Segundo estimativas do Ministério da Saúde, surgem cerca de 20 mil casos de câncer de colo de útero por ano. O novo método de detecção do vírus HPV pode ser solicitado por ocasião da coleta do Papanicolau. O procedimento é feito por meio da biologia molecular, ramo da medicina diagnóstica que estuda, em especial, a estrutura e a função do material genético das células.
“Na verdade, esse novo tipo de exame não exclui os demais. Toda e qualquer forma de prevenção é importante”, garante o ginecologista Ismael Guerreiro, da Escola Paulista de Medicina, acrescentando que, a partir do início da atividade sexual, as mulheres já devem fazer o exame Papanicolau pelo menos uma vez por ano. O exame permite a identificação das lesões causadas pelo HPV ainda no início. “Se houver câncer, o diagnóstico precoce torna possível um tratamento com sucesso”, pondera.
Portal Terra
Gestão da Qualidade Total na Saúde (artigo)
Gestão da Qualidade Total na Saúde
Qualidade Total é o novo instrumento que a sociedade, em geral, e as organizações públicas e privadas, em particular, dispõem para ingressar na nova era marcada pelo advento do Terceiro Milênio. A atual década de 90 é o fermentário, o laboratório, o cadinho onde se cristaliza a compreensão profunda do significado daquele conceito.
Qualidade Total, como toda idéia importante, não pode ser enclausurada numa definição fechada. Ela é - por sua própria natureza - dinámica, multifacetada, expansiva. Seu significado está sempre aberto, incorporando novos desenvolvimentos, novas abrangências, novos desafios.
Contudo, é necessário colocar a idéia da Qualidade Total em termos concretos, para que possa ser compreendida. A melhor forma de fazer isso talvez seja partir da linguagem técnica, mostrando assim o primeiro círculo do assunto; nessa abordagem, Qualidade Total seria uma ferramenta, um instrumento, uma metodologia ou, como diz o Prof. Falconi, uma estratégia para resolver problemas.
Mas também será necessário perceber um segundo círculo, onde os aspectos humanos têm primazia; desse ángulo, Qualidade Total é um modo de viver, de forma que o centro dela é deslocado do seio de cada organização específica para o seio da sociedade humana. Propomos, assim, uma abordagem holística da Qualidade Total, onde os métodos e as técnicas fornecem um caminho definido e seguro. Mas esses caminhos precisam ser percorridos e, dessa forma, perpassar pela pele, pela mente, pelo coração e pela alma dos seres humanos que habitam este planeta.
Assim, a idéia de que, por meio da Qualidade Total, as organizações sejam capazes de assegurar sua sobrevivência e construir sua prosperidade é o edifício visível de uma concepção mais elevada: iniciar o resgate do homem através de um modo de viver assentado na coerência, na transparência e na cooperação como caminho para atingir o cume das aspirações humanas que é auto-realização. Isso, é verdade, representa a visão antipódica da sociedade humana como ela hoje se apresenta: atolada no egoísmo, no fisiologismo, na gananciosidade e na exploração.
Os dados e as pesquisas nos dizem, entretanto, que o mundo está mudando. Os fatos existem e são irretorquíveis: o segundo país do mundo sumiu de repente, a opinião pública é cada vez mais atuante e poderosa, as negociatas começam a aparecer à luz do dia. As pesquisas, especialmente na área neurobiológica, informam-nos que estão ocorrendo mudanças drásticas na atividade de nossos hemisférios cerebrais.
Com efeito, a predomináncia do hemisfério esquerdo (frio, analítico, linear, cartesiano), necessária para que o homem pudesse desenvolver seu atual patamar científico e tecnológico, está começando a ser equilibrada pelo desenvolvimento do hemisfério direito (integrador, intuitivo, ecossitêmico). Isso leva a uma aceleração rápida da conscientização do ser humano, que se está processando atualmente e que é o alicerce básico das mudanças que estão acontecendo no mundo todo.
Cabe acrescentar que a predomináncia do hemisfério esquerdo, por ter natureza linear, leva a ter medo ou, pelo menos, desconfiança das mudanças. Já o direito, integrador, compreende a essência das mudanças e, por isso, não só não as teme, como também as considera imprescindíveis. Isso parece, talvez, um pequeno detalhe teórico, mas será a fonte de energia que dará força e poder de expansão aos novos conceitos da Qualidade Total.
A abordagem holística nos ensina que o Universo está equilibrado por dois grandes princípios que se manifestam em todos o níveis e dimensões. São eles o princípio auto-afirmativo, que busca a sobrevivência das partes, e o princípio integrativo, que assegura a sobrevivência do todo. (Os chineses já sabiam disto há vários milhares de anos antes que a moderna Física sub-atômica fornecesse base científica para estes conceitos; eles chamam esses princípios de Yang e Yin).
Assim sendo, o princípio auto-afirmativo, cria do hemisfério esquerdo, conduz ao modo de vida que hoje nos asfixia. Já o princípio integrativo, que está começando a desenvolver um novo ciclo, conduz à solidariedade humana, à relação prazerosa com o trabalho, à paz com os outros e consigo mesmo. é esta trilha que a comunidade humana está começando a percorrer lentamente, ancorada na Qualidade Total considerada holisticamente: como metodologia de sobrevivência (princípio auto-afirmativo) e como modo de viver (princípio integrativo). Ambos os princípios são opostos, mas complementares; precisamos trabalhar com eles simultaneamente. Isso também foi demonstrado cientificamente através do princípio da complementareidade elaborado por Niels Böhr por volta de 1920, o que lhe valeu o Prêmio Nobel de Física. Sem querer entrar em polêmicas filosóficas ou religiosas é bom lembrar que o princípio integrativo foi apresentado ao mundo há quase 2000 anos, apenas que com um nome diferente: amor.
O QUE é QUALIDADE TOTAL?
1.1 CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Gestão da Qualidade Total (GQT), ou Total Quality Control (TQC), corresponde a um modelo gerencial aperfeiçoado no Japão, onde sobressai a figura de Ishikawa (1968), a partir de idéias norte-americanas, especialmente devidas a Deming e Juran, introduzidas durante a ocupação aliada naquele país depois de 1945. A sigla TQC é usada internamente no Japão, mas eles no contato com países estrangeiros preferem outra: CWQC (Company Wide Quality Control), ou seja Controle de Qualidade por toda a Empresa, para diferenciá-la de outro sistema, também chamado TQC, proposta por Feigenbaum (1983), nos EUA.
O TQC está baseado em diferentes fontes, que abrangem duas linhas básicas: uma de natureza técnica, que nasce com Taylor, se desenvolve com os métodos de controle estatístico de Shewhart (1931) e se consolida com todo o conhecimento científico dos últimos 40 anos, através do trabalho dos grandes mestres: Feigenbaum (1983), Deming (1990) e Juran (1980) e outra, de natureza humana, apoiada nas pesquisas sobre comportamento desenvolvidas por Mac Gregor (1960), Herzeberg (1966) e Maslow (1970) e, mais recentemente, na abordagem holística representada, entre outros, por Capra (1982) e Ferguson (1980). A montagem básica do TQC foi feita pela JUSE (Japanese Union of Scientists and Engineers). O autor (Bonilla, 1993) introduziu o conceito de Qualidade Total Autêntica.
Um aspecto fundamental do TQC é o conceito de rompimento, que implica uma mudança de forma de pensar, de estilo e de postura, envolvendo todos os integrantes da empresa, desde o principal executivo até o mais modesto trabalhador. Em particular, a figura do principal da organização assume dimensões decisivas, pois é ele, de forma intransferível, quem tem em suas mãos o detonador do sucesso ou do insucesso. Com efeito, TQC é um programa dele; portanto, ou ele rompe com o modo de pensar, sentir e agir antigo, através da assunção e comprometimento pessoal com a implantação do programa, transformando-se, assim, num dinámico agente de mudanças, ou o abandona a suas próprias forças, inviabilizando-o.
O conceito de Qualidade Total é amplo e dinámico. Em princípio, ele está ligado à satisfação total do consumidor, procurada tanto de forma interna (eliminando os fatores que não agradam ao mesmo, segundo pesquisas de mercado feitas), como externas (através da antecipação das necessidades do consumidor, incorporando-se as características detectadas nos produtos e serviços).
AS CINCO DIMENSÕES DA QUALIDADE TOTAL
a) Qualidade intrínseca do produto (ou serviço) - Em sentido amplo, refere-se especificamente às características inerentes ao produto (ou serviço) e daí o nome de intrínsecas, capazes de fornecer satisfação ao cliente. Isto implica uma série de aspectos tais como: ausência de defeitos, adequação ao uso, características agradáveis ao consumidor, confiabilidade, previsibilidade, etc. No caso da saúde, esta dimensão da qualidade pode ser refletida através de indicadores tais como taxa de incidência de complicações, tempo médio de cirurgias, índice de exames radiológicos, índice de pacientes por médico etc.
b) Custo do produto ou serviço - Naturalmente que, quanto menor o preço do produto ou serviço, maior será a satisfação do consumidor. Mas isso não implica numa relação linear perfeita. Acontece que um elemento fundamental é o conceito de valor, ou seja, o que o consumidor estaria disposto a pagar pelo produto (ou serviço). Portanto, seu preço deverá levar em conta o valor que o produto ou serviço tem para o usuário. O ideal é que o preço seja igual ou algo menor ao valor estabelecido.
c) Entrega - O cliente deve receber o produto ou serviço no prazo certo, no local certo e na quantidade certa. Um indicador poderia ser o percentual de atraso de cirurgias.
d) Segurança - é fundamental que o produto ou serviço não ameace a saúde mental ou física do usuário. Um indicador da segurança de um hospital pode ser representado pela taxa de infecção hospitalar.
e) Moral - Refere-se à disposição e motivação que os empregados da empresa manifestam. Para que isto aconteça, a empresa deve se esforçar para pagar-lhes bem, respeitando-os como seres humanos e dando-lhes a oportunidade de crescer como pessoas e no trabalho, vivendo uma vida feliz (Campos, 1992). Uma das formas de avaliar o moral é através do nível de absenteísmo.
A Qualidade Total implica explorar as profundezas, as raízes, as bases, onde a qualidade é elaborada. Muitos pensam que o grande peso da responsabilidade na obtenção da Qualidade depende - quase exclusivamente - da área fim. Não é verdade. TQC(*) refere-se à qualidade em toda a organização. O que ocorre é que a área operacional é o ponto terminal visível da qualidade. Isto é um modo de dizer porque a qualidade, na realidade, é um processo circular e, portanto, sem começo nem fim. Com efeito, nela se acumulam: insumos defeituosos, mão-de-obra não treinada, projetos inadequados, imperfeitos ou incompletos, falta de comunicação com cliente, etc. Nesse sentido, o TQC amplia o conceito clássico de controle de qualidade (conformidade com as especificações, por exemplo: um parafuso deve ter um diámetro entre 9,5 e 10,5 milímetros), desenvolvendo uma idéia básica e fundamental: a do cliente interno, isto é, cada empregado é cliente do processo anterior. Desse modo, dimensões da qualidade são revertidas também para dentro da organização. Exemplos simplificados disso na saúde seriam: o motorista da ambuláncia é cliente interno do encarregado; por sua vez, o cirurgião é cliente interno do anestesista e o gerente do subordinado que lhe entrega um relatório.
Essa percepção integrada - verdadeiramente holística - leva então a uma cadeia de relações que deve ser entendida e atendida. Assim, o setor de planejamento deve formular projetos, que possam ser executados em tempo hábil pelo setor operacional; o setor de compras terá que se preocupar muito com os insumos, de forma que eles tenham qualidade intrínseca adequada e prazos de entrega apropriados, fora de cuidar o vital aspecto dos custos. Do mesmo modo, as áreas administrativas, deverão se organizar coordenadamente para que o setor médico possa cumprir suas funções de forma inteiramente satisfatória.
1.2. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL EM GERAL?
Há três tipos de motivos:
a) MOTIVOS PASSADOS - Eles podem se resumir em um: as organizações estão perdendo muitíssimo dinheiro já há muito tempo e perderão mais cada ano que passa, até fecharem suas portas, se não mudarem sua ótica a tempo. Esta perda está representada, basicamente, pelo custo da má qualidade. Voltaremos daqui a pouco a este conceito. é importante salientar que estas perdas ocorrem tanto na área privada, com redução crescente de lucros até chegar à falência, como no serviço público, onde o intenso grau de ineficiência acaba esbanjando os poucos recursos disponíveis, oferecendo um serviço de baixa qualidade à comunidade, remunerando pessimamente os funcionários e desagradando a todos.
b) MOTIVOS ATUAIS - A pressão social está aumentando sobre as organizações. Os sintomas são: a) lei de defesa do consumidor; b) redução das tarifas alfandegárias; c) leis de proteção ambiental; d) projetos de leis de distribuição de lucros; e) exigências de padrões internacionais; f) adoção de Qualidade Total em empresas concorrentes - nacionais e internacionais - fazendo-as mais competitivas, etc.
c) MOTIVOS FUTUROS(*) - Eles são também de variada natureza, tais como: a) desenvolvimento acelerado de mercados comuns, nos quais as organizações que não se adaptarem às novas modalidades de mercado não terão vez; b) aplicação acelerada da filosofia e das técnicas da Qualidade Total nas organizações concorrentes, reduzindo seus custos de forma drástica e tornando-as cada vez mais e mais competitivas; c) aumento acelerado da conscientização do ser humano, devido ao rápido desenvolvimento de seu hemisfério cerebral direito, sendo que até agora apenas usamos o esquerdo.
Vamos voltar agora aos custos de má qualidade. Eles são da mais variada natureza. Na verdade, toda empresa deveria fazer uma auditoria para saber quanto é que ela perde por continuar seu modo rotineiro de administrar. Só para se ter uma idéia, estas perdas alcançam de 20% a 40% do faturamento, quando os custos necessários da qualidade não deveriam passar de 3% ou até, excepcionalmente, 5% daquele. Isto representa a fantástica soma de mais de 100 bilhões de dólares anuais.
Outro problema de fundamental importáncia é o dos números tangíveis e dos números intangíveis. Os primeiros são bem conhecidos por todo administrador e os outros são ignorados, porque fazem parte do futuro, mas eles são construídos com nossa ação presente. Um destes números intangíveis tem relação com o que acontece quando um cliente está satisfeito com o nosso produto ou serviço (e nessa satisfação deve estar envolvidos todos os setores da organização, agindo com elevados padrões de qualidade, de modo que por isso se fala em Qualidade Total). Outro número intangível está relacionado ao que acontece quando o cliente está insatisfeito com nosso produto ou serviço (e esta insatisfação não pode atribuir-se, mais uma vez, a uma exclusiva incapacidade do setor operacional de fabricar um produto bom ou entregar um produto satisfatório; o que está em jogo é a capacidade do Executivo principal e da Diretoria toda, para fazer da organização um empreendimento viável). Da dinámica desses números intangíveis dependerá não só a prosperidade de cada organização e sim a sua própria sobrevivência, incluindo aqui o serviço público.
1.3. COMO IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL?
Não há um conceito único, dogmático e imodificável para implementar a Qualidade Total. Cada consultor tem seu próprio esquema, mas existem, sem dúvida, alguns pontos essenciais que não podem ser omitidos. Eles são apresentados em uma concentrada relação de nove assuntos, a saber:
a) O Executivo principal deve assumir publicamente a implantação da Qualidade Total na organização, dirigindo-a como um processo gradual, mas definitivo, parecido com uma bola de neve que têm dificuldades de atingir sua massa crítica durante o período inicial, mas que, depois, uma vez alcançada esta, se transforma num processo irreversível. (Para formar esta massa crítica precisa-se de um mínimo de três anos, e nas empresas públicas, cinco; por isso, não há tempo a perder).
b) Definição das diretrizes básicas, sustentadas na abordagem ecossistêmica (ou holística).
c) Criação de Comitê de Qualidade Total, com sua Secretaria Executiva, responsável pela implantação e desenvolvimento da nova tecnologia gerencial.
d) Desenvolvimento de um Programa de Educação e Treinamento, gradual, mas que inclua todos os integrantes da empresas, desde o Principal executivo até o último funcionário, com ênfase no crescimento do ser humano.
e) Deslanchar a instalação de identificação e um subsistema de Rotinas, começando pelo processo de identificação de problemas a todos os níveis da empresa, com um duplo objetivo: poder descobrir onde concentrar os esforços de aperfeiçoamento; e levar à empresa todo um processo de auto-análise cooperativo, como germe para criação de um futuro pensamento (e ação) comum.
f) Deslanchar o processo de solução de problemas, mediante metodologias específicas que serão ensinadas a todos os membros da empresa, e que os capacitarão - cada um em seu nível - a encontrar as soluções adequadas para que a Qualidade Total se transforme numa autêntica realidade.
g) Instalação do Subsistema de Melhorias, através do qual os padrões estabelecidos pela Rotina são melhorados continuamente, numa demonstração de aplicabilidade plena dos princípios de Qualidade Total. é neste ponto que a empresa amadurece para essa nova abordagem e onde os retornos dos primeiros tempos de esforço e dedicação começam a oferecer os magníficos frutos da produtividade, competitividade e lucratividade.
h) Promoção do crescimento do ser humano, incluindo a instalação de círculos de controle de qualidade.
i) Implantação de auditorias de qualidade, necessárias para monitorar o andamento do processo.
1.4. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL NA SAÚDE?
As organizações privadas da saúde estão submetidas a quase todos os fatores mencionados no item 1.2. Já as públicas tem uma pressão um pouco menor, devido a não estarem enfrentadas a processos de concorrência com seus pares. Acrescenta-se a isto o fato de que seus usuários são, em geral, pessoas de nível econômico baixo e muito baixo, as quais não têm condições de fazer muitas exigências. Para eles, obter algum tipo de assistência médica, embora medíocre, já é satisfatório.
Entretanto, os organismos públicos da saúde têm como perspectiva uma pesada responsabilidade, qual seja a prevenção, o tratamento e a curação de muitos milhões de pessoas. Para que os recursos recebidos (sempre escassos) não sejam desperdiçados é necessário um trabalho eficiente, eficaz e efetivo. Para conseguir esses resultados, as técnicas do TQC podem fornecer uma contribuição decisiva através do instrumental oferecido neste texto (itens de controle, avaliação de processos, padronização, metodologia de solução de problemas etc) assim como a moldura conceitual também exposta no mesmo. Como se usa cada milhão de reais repassado pelo Ministério da Saúde? Como evitar o esbanjamento numa área tão carente? Ou seja existe uma grande responsabilidade social pairando sobre as entidades públicas de saúde. Parece-nos que este é o momento de iniciar o resgate de uma problemática vital para nossa sociedade.
Por outro lado, do mesmo modo que para as organizações privadas, a conscientização dos usuários, apoiados pelo Código do Consumidor, pode levar a estes a entrar na justiça com reclamações até milionárias devido a diagnósticos mal feitos, tratamentos inadequados ou demoras fatais na adoção das medidas médicas necessárias etc, ainda quando esses efeitos não sejam oriundos - necessariamente - de imperícia profissional e sim da estrutura do sistema - meio: a organização administrativa correspondente.
As deficiências na estrutura administrativa de apoio aos profissionais da saúde podem ser da mais variada natureza, entre elas:
a) Desperdício de materiais por falta de armazenagem e distribuição adequada.
b) Falta de padronização das tarefas repetitivas.
c) Falta de metodologia para identificar os verdadeiros problemas e mais ainda: desconhecimento de como atacá-los.
d) Falta de clareza no tocante a metas, objetivos, estratégias e controle dos resultados obtidos.
e) Falta de clareza, e muitas vezes desinteresse, em relação com as necessidades dos usuários e como atendê-las.
f) Desaproveitamento de grande parte do potencial de trabalho dos funcionários.
g) Falta de seleção adequada de fornecedores.
O conjunto destas carências acaba se manifestando na forma de incompetência gerencial que leva a altos custos, desmotivação, falta de cumprimento das responsabilidades da organização, imagem pobre frente à opinião pública etc.
1.5. ALGUNS CONCEITOS ESSENCIAIS EM QUALIDADE TOTAL
1.5.1. Aspectos introdutórios
Nas últimas décadas a sociedade humana tem sofrido numerosas mudanças, envolvendo áreas econômicas, tecnológicas, políticas, culturais etc que levaram a uma transformação radical da sociedade humana. Algumas das mudanças mais significativas são as seguintes:
a) De uma demanda superior à oferta de produtos e serviços, passou-se hoje ao extremo oposto: há, via de regra, uma oferta superior à demanda real (não à demanda reprimida). Portanto, a competitividade passa a ser um fator fundamental.
b) De uma concorrência escassa (pela oferta reduzida e por limitações oriundas do protecionismo comercial) se passou à globalização da economia.
c) De poucas opções (às vezes só uma) para um determinado produto ou serviço, passou-se a grande número de opções.
d) De informação restrita, controlada apenas por uns poucos, passou-se, pelo menos potencialmente, a um nível de informação quase ilimitado.
e) O preço dos produtos e serviços era formado somando os custos aos lucros; portanto não existia nenhum interesse em reduzir aqueles, já que quanto maior fosse o custo melhor, pois o lucro (estimado como uma percentagem daquele custo) seria mas alto. Hoje a situação mudou radicalmente, sendo o preço fixado pelo mercado, de modo que a equação: Preço = Custo + Lucro, passou para Custo = Preço - Lucro. Deste modo, a redução de custos passa a ser uma ferramenta fundamental para o sucesso de qualquer organização.
No serviço público propriamente dito, não existe a variável lucros, mas deve existir um equilíbrio entre recursos investidos e benefícios recebidos pela comunidade. As organizações públicas que fiquem afastadas deste equilíbrio terão tendência a desaparecer, engolidas pela onda privatizante e pelo seu obsoletismo social.
A resposta global a estas mudanças, as quais - por outra parte - são geradas a alta velocidade e que implicam, sobretudo, em usuários mais exigentes é fornecida pela Gestão da Qualidade Total, sendo que alguns de seus conceitos essenciais precisam ser apresentados em forma cuidadosa, antes de passar para assuntos mais específicos. Estes conceitos são: Controle, Processos, Produtos, Clientes.
1.5.2. Controle
A palavra controle tem vários sentidos, mas geralmente eles estão centrados na idéia de dominar, inspecionar ou supervisionar e ainda são, geralmente, acompanhados de uma visão coercitiva. Em Qualidade Total, porém, controlar significa simplesmente gerenciar ou administrar.
De acordo com V. F. Campos (1990), o controle de uma empresa em termos de Qualidade Total implica execução de duas ações fundamentais: Rotina e Melhorias, lembrando que quando essas palavras são iniciadas com maiúsculas elas deixam de ter o significado genérico com o qual estão normalmente relacionadas e passam a representar ações administrativas específicas.
No Capítulo 2 faremos uma abordagem mais detalhada acerca do significado das palavras Rotina e Melhorias, mas antes é necessário apresentar alguns esclarecimentos básicos.
Rotina implica na conservação do modo atual de fazer as coisas, depois que estas passaram por um processo de padronização. Isto significa que não é qualquer modo atual que será uma Rotina. Com efeito, ela implica um processo estável; portanto, se ele for de natureza instável, será necessário primeiramente colocá-lo sob controle (estatístico) e só a partir daí é que a Rotina poderá ser instalada.
Em resumo, manter a Rotina é uma salvaguarda contra mudanças negativas em qualidade intrínseca, custo, quantidade ou prazo de produção e segurança, assim como de motivação dos funcionários, que no caso de acontecerem poderá trazer sérios problemas para a empresa. Desse modo, as principais vantagens que surgem da rotinização dos processos são que estes se tornam estáveis e previsíveis (Estes conceitos serão estudados detalhadamente na Parte III deste texto: Avaliação de Processos). Mas isto sendo necessário, não é suficiente, pois vivemos num mundo muito dinámico: tanto pode acontecer que um concorrente desenvolva um processo mais adequado (melhor), como que o próprio cliente se torne mais exigente.
Nesses casos, a Rotina se apresenta como insuficiente. Assim, um novo patamar deve ser erigido. Esse novo patamar recebe o nome de Melhorias, as quais envolvem níveis de desempenho nunca atingidos antes na empresa.
A gama de ações que pode envolver o gerenciamento das Melhorias é quase infinito: criação de novos produtos, serviços e mercados; aumento de produtividade e lucratividade; redução dos custos; aumento do moral dos empregados por redução de abstenteísmo, rotatividade, etc; aumento da durabilidade e confiabilidade dos produtos; aumento do nível de atendimento dos clientes, fazendo cair o número de reclamações e devoluções, etc.
Para utilizar a linguagem de Deming (1990), a Rotina, que envolve a criação e manutenção de padrões, ataca as causas especiais. Já as Melhorias correspondem a uma modificação das causas comuns (esclarecimentos sobre o significado de ambos os tipos de causas serão dados na Parte III deste texto).
Na saúde, por exemplo, manter uma taxa de ocupação hospitalar em torno de 65 - 70% implica numa Rotina do respectivo serviço. Já aumentar esta taxa a 75 - 80% devido a uma estratégia mercadológica ou a aumento de eficiência, corresponderia a uma Melhoria. Do mesmo modo, no setor administrativo, manter uma produtividade de 2,5 - 3 páginas por hora no serviço de reprografia implicaria numa Rotina. Entretanto, passar o rendimento para 3,5 - 4 páginas por hora, devido ao uso de digitação seria uma Melhoria.
Campos (1990) relembra alguns princípios básicos que regulam o gerenciamento por Rotina e por Melhorias. Os importantes são:
a) Rotina é equivalente a manutenção de padrões. Melhorias têm relação com a modificação desses padrões. São validos aqui os exemplos apresentados anteriormente.
b) A Rotina deve ser implantada antes de pensar em Melhorias, pois primeiro é necessário estabilizar o processo. Isto é responsabilidade do gerenciamento por Rotinas. Já a melhoria da capacidade do processo (através da redução da dispersão e/ou alinhamento da média) é um assunto típico para a gerência das Melhorias (estabilidade e capacidade de processos.
c) Deve existir um processo seqüencial entre Rotina e Melhorias, de modo que quando alguma destas últimas aconteça, a Rotina a fixe e assim sucessivamente. Em nosso exemplo, uma vez que a Melhoria na taxa de ocupação hospitalar atingiu 75% devido à modificação do processo, ela deve ser estabilizada pela Rotina. Mas, depois de um certo tempo, uma nova Melhoria deve ser tentada . Se formos bem sucedidos, essa nova Melhoria deverá ser, por sua vez, rotinizada.
d) O estabelecimento de dois subsistemas gerenciais para administrar a Rotina e as Melhorias deve-se a que a atitude, a organização e a metodologia utilizadas em cada caso são completamente diferentes. Aqui, registra-se uma das grandes contribuições de Juran, o que tem levado a uma revolução administrativa. Segundo a nova visão, a administração deixa de ser considerada apenas como uma seqüência de atividades, o que representa só a percepção básica e passa a ser considerada como um edifício de dois andares, no qual no térreo o enfoque é dirigido a manter e preservar os processos, mas no andar superior a ênfase é completamente diferente: inovar.
Campos (1990) desenvolve algumas comparações acerca das diferenças de enfoque entre Rotinas e Melhorias que facilitam grandemente a compreensão destes dois conceitos básicos:
a) Atitude gerencial. Na Rotina, supõe-se que o nível de desempenho é suficiente, ou, seja se isto não for verdade, ele dificilmente poderá ser melhorado. Ou seja, não temos um problema e sim uma sina. Já nas Melhorias compreende-se que, se o processo atual não é satisfatório, algo deve ser feito; temos, portanto, um problema a resolver.
b) Objetivo gerencial. Na Rotina, através de seus procedimentos próprios, o que se visa é manter o desempenho atual no nível registrado. Já nas Melhorias, o que se persegue é alcançar um melhor desempenho.
c) Plano gerencial. Na Rotina, o grande objetivo é identificar e eliminar desvios eventuais (causas especiais) do desempenho atual; já no caso das Melhorias, o esforço deve ser direcionado aos problemas de natureza crônica que impedem a efetivação de um melhor desempenho.
1.5.2. Processo
A palavra processo significa algo que está em movimento permanente, que se está transformando gradualmente de um estado a outro. Isto implica uma sucessão de tarefas realizadas com uma certa finalidade; assim cada tarefa cumprida, de um certo modo, influi na seguinte, de forma que, usando o linguajar da Qualidade Total, podemos entender o processo como um conjunto de causas operando sobre certos insumos, objetivando o desfecho de um certo efeito final.
Por outro lado, os processos correspondem a diversos níveis, de modo que uma Secretaria de Saúde, um hospital ou um consultório médico podem ser identificados como um processo global. Mas dentro dele existem processos menores, digamos departamentos ou seções e ainda dentro destes, processos menores ainda até chegar aos processos básicos, por exemplo vacinar, receitar, anestesiar, intervir cirurgicamente, comprar ou elaborar um relatório.
Assim a palavra processo tem natureza holística, ela é profundamente dinámica podendo envolver o todo e as partes, simultaneamente ou não. Estes processos, independente de sua natureza, se caracterizam por dois aspectos: eles produzem efeitos e são ativados por causas. Por exemplo: o processo "realização de uma cirurgia" implica em vários efeitos, um deles é a duração da cirurgia; sendo que ele responde a uma multidão de causas tais como disponibilidade de roupa, de sala, de material esterilizado, do atraso do cirurgião e/ou do anestesista, da habilidade destes, do tipo de cirurgia etc.
O fato é que os processos sejam divisíveis em processos menores é extremamente vantajoso, pois o gerenciamento dos mesmos fica muito facilitado. Por exemplo: controlar ordens de compra de remédios, controlar a limpeza dos leitos, controlar a qualidade das comidas etc, são ações perfeitamente possíveis se comparadas ao processo global "atendimento da saúde". Portanto, controlando os processos menores ou micro-processos é possível descobrir rapidamente os problemas e agir sobre as suas causas, de modo que eles funcionem de maneira harmônica. Finalmente, a integração de todos estes macro-processos a nível da Diretoria poderá levar o super-macro-processo (a organização) a um patamar de excelência.
Cada processo precisa ser identificado através de um fluxograma, sendo que ele poderá ter vários efeitos, mas só alguns realmente nos interessam. Estes efeitos, verdadeiras características da qualidade, serão escolhidos como indicadores recebendo um nome muito definido e muito importante em Qualidade Total: itens de controle. Por sua vez, cada processo é, normalmente, afetado por várias causas, algumas das quais se reconhecidas como importantes, podem desempenhar também o papel de indicadores agora num segundo nível. Estes indicadores são denominados itens de verificação.
Todo processo tem 3 elementos: entrada, processamento e saída (Ver Fig. 2).
- O PROCESSO BÁSICO "EXAME DE COLESTEROL NO SANGUE"
Na Parte II deste texto, itens de controle e itens de verificação serão discutidos detalhadamente, pelo que aqui em lugar de colocar um exemplo da área da saúde, colocaremos um mais genérico para fazer compreender seu significado de uma forma mais leve.
Por exemplo, uma dona de casa pode ter como objetivo preparar um bolo de certo tipo. Neste caso, itens de controle são características que ela testará em ocasião do produto (bolo) acabado. Assim estes itens poderão ser: consistência, sabor, aroma, aspecto visual etc. Eles devem satisfazer ao cliente, mas uma vez o produto pronto, nada pode ser feito para melhorá-lo (salvo levar em conta contra os problemas acontecidos para uma futura experiência), de modo que se ele ficou ruim poderá ser colocado no lixo. Entretanto, a dona de casa durante o processo de preparação do bolo fez tudo o que estava a seu alcance para produzir um bolo ótimo: assim ela mexeu com a temperatura do forno, com a intensidade da exposição ao fogo, quantidade de leite, tempo de amassado, proporção de ingredientes etc. Essas são suas causas em relação ao efeito final: bolo. Portanto correspondem aos itens de verificação. Naturalmente que a dona de casa trabalhará em vários aspectos de forma subjetiva e sem padronização escrita. Isto não é válido para a aplicação da Qualidade Total que exige fatos e dados e portanto valores numéricos específicos. Mas a parte conceitual é perfeitamente aplicável.
Em resumo, os itens de controle correspondem a efeitos e se medem no produto acabado; já os itens de verificação correspondem a causas e se medem durante o processo.
Traduzindo as idéias anteriores em termos de Qualidade Total, temos o conceito de controle de processo, cujo significado é: Primeiro, manter estável uma série de causas (itens de verificação) que afetam os efeitos do processo (itens de controle) relativos ao produto a ser gerenciado. Isto é: manter a Rotina. Segundo, melhorar a Rotina (Melhorias) agindo sobre aquelas causas.
Esse controle de processo deve seguir a seqüência Q (qualidade intrínseca), C (custo), E (entrega), M (moral) e S (segurança). Esse é o significado de um conceito muito difundido no Japão: primeiro a qualidade.
Padronização.
1.5.3. Produto
Ele pode ser definido como o resultado de um processo. Naturalmente que o produto não necessita ser de natureza física, tangível como um carro, um pacote de manteiga ou uma caixa de parafusos. Ele pode ser de natureza intangível, com é o caso de uma idéia capaz de melhorar um processo, um diagnóstico médico ou um aconselhamento psicológico. Nestes casos, em lugar de produto muitas vezes utiliza-se a palavra serviço.
Há neste ponto um aspecto muito importante que deve ser comentado explicitamente. Quais são os produtos (ou serviços) de uma organização, por exemplo de um hospital? A resposta parece fácil: atendimento a saúde, recuperação da saúde, cirurgias, prevenção de doenças etc.
Mas se olharmos com maior detalhe a definição de produto, perceberemos que o escopo da pergunta é bem mais amplo. Vejamos: Produto ou serviço é o resultado de um processo. Assim, se tivermos o processo "atendimento à saúde da população" qual o produto? Uma resposta rápida seria a seguinte: o produto é "recuperação ou melhoramento da saúde dos pacientes"! Mas se voltarmos à definição perceber-se-á que o assunto é mais complexo, pois teríamos que responder não só em função daquilo que procuramos melhorar ou recuperar (saúde) e sim dos resultados do processo deflagrado.
A grande novidade aqui contida é que os resultados obtidos podem corresponder a produtos desejáveis ou indesejáveis. é claro que o produto desejável é melhorar ou recuperar a saúde, mas podemos ter junto dele vários indesejáveis, tais como poluição devida ao lixo hospitalar, infecção hospitalar etc.
Em definitivo, torna-se vital separar os produtos desejáveis dos indesejáveis. Os primeiros terão que ser constantemente aprimorados através do gerenciamento das melhorias. Os segundos constituem problemas a serem resolvidos, através de sua eliminação definitiva, ou pelo menos atenuando seus efeitos de forma gradual até atingir uma meta razoável.
1.5.4. Clientes
Este ponto necessita uma análise especial, pois são vários os tipos de clientes que uma organização deve considerar. Eles são basicamente de três tipos: clientes externos (usuários, aqueles que recebem, compram e/ou utilizam o produto); clientes internos (os funcionários da empresa, que são clientes dos processos anteriores àqueles nos quais eles estão trabalhando) e clientes em sentido amplo (aqueles que são afetados de alguma forma pelos produtos ou serviços da organização, embora não sejam usuários dos mesmos).
Das dimensões da qualidade, qualidade intrínseca, custo, entrega e segurança tem a ver com o cliente externo; moral com o cliente interno (funcionário), custo com o cliente interno (acionista, proprietário); segurança com o cliente em sentido amplo.
A definição cuidadosa do cliente e do produto específico para cada nível de empresa não é uma mera curiosidade acadêmica. é em função dela que será possível definir a forma em que cada nível deverá se instrumentalizar para satisfazer os seus clientes específicos.
A identificação nos leva a um ponto fundamental: conhecer os fatores que os clientes gostariam que fossem levados em conta no produto, assim como saber quais fatores são considerados prejudiciais.
é necessário deter-se com certo detalhe nestes assuntos, pois uma identificação errada de produtos e clientes pode afetar severamente a qualidade de desempenho no setor específico e, portanto, da empresa, como um todo.
No caso de uma organização de saúde, alguns dos clientes são: pacientes, familiares, funcionários, médicos, comunidade, fontes pagadoras etc.
1.6 - O CICLO PDCA
Existe um método geral de modelo gerencial em Qualidade Total. Ele foi conhecido inicialmente - em 1930 - como Ciclo Shewart, depois quando o Deming o levou ao Japão em 1950 ficou conhecido lá como o ciclo Deming. Hoje é conhecido como Ciclo PDCA, sigla correspondente às iniciais P de plan (planejar); D de do (fazer, executar); C de check (conferir) e A de action (ação corretiva).
O Ciclo PDCA é representado normalmente por um círculo com quatro quadrantes.
O CICLO PDCA
Explicitando um pouco mais tem-se:
- Planejar (P). Consiste basicamente no estabelecimento de um plano composto de metas, assim como pelos meios que permitirão atingi-los, acompanhados do respectivo cronograma.
- Executar, fazer (D). Nesta fase, o plano é executado através de tarefas específicas, devendo-se colher dados com o propósito de posterior controle do processo. Antes da execução do plano há uma etapa fundamental: o treinamento decorrente daquelas. Obviamente ele será iniciado previamente.
A execução, o fazer, corresponde ao processo. Aqui é onde as causas começam a agir sobre os efeitos. Portanto é o momento que corresponde ao monitoramento dos itens de verificação. No exemplo da dona de casa preparando o bolo, é durante a elaboração deste (execução) que os itens de verificação são testados.
- Conferir, checar (C). Agora o processo acabou; tem-se o produto pronto, já elaborado, manifestando-se nele uma série de efeitos. Portanto é a oportunidade adequada para comparar as metas definidas em P com os resultados obtidos, medidos através dos itens de controle.
- Ação corretiva (A). No caso de serem comprovados desvios entre as metas estabelecidas e os resultados obtidos, a gerência deverá fazer correções tendentes a sua neutralização.
é interessante salientar que dando uma olhada rápida no Ciclo PDCA parece que corresponde a ferramentas já antigas na área gerencial. Pode até ser. Mas a análise precisa ser mais profunda e mais sutil.
Por exemplo: um atendente pode pedir ao encarregado que seja feito um ajuste num certo equipamento; um auxiliar de depósito pode pedir ao chefe que se modifique a forma de empilhar o material recebido; um empregado de escritório pode pedir que seja modificado um certo procedimento; um médico pode pedir à Diretoria que se modifiquem os critérios relativos às compras dos insumos etc. Parece que está tudo bem. Planeja-se definindo as metas e os meios para atingi-los. Mas o drama vem depois, na segunda fase, a fase D de execução, pois os responsáveis pela decisão prometem resolver o mais pronto possível, e como geralmente não cumprem suas promessas, o ciclo fica quebrado.
Se realmente desejamos trabalhar com Qualidade Total, deve se considerar o ciclo PDCA como cerne do sistema, de modo que todas as ações desenvolvidas terão como orientação básica o cumprimento do ciclo, de maneira que se houve uma etapa inicial de planejamento, necessariamente haverá uma de execução e depois o controle, com ação corretiva, se for o caso. (Naturalmente que se houve algum erro no planejamento a chefia pode percebê-lo e não fornecer os meios para o andamento do Ciclo PDCA. Mas nesse caso, ele comunicará ao subordinado a natureza do impedimento para que seja feito um novo planejamento).
O Ciclo PDCA é o método central da Gestão da Qualidade Total. Sua aplicação é muito vasta e generalizada. Dentre de suas principais utilizações se destaca: a trilogia Juran (planejamento, manutenção e melhoria da Qualidade); padronização, 5 S, metodologia de análise e solução de problemas (MASP) etc. Elas serão discutidas em próximos capítulos.
1.7 - BIBLIOGRAFIA
1. BERWICK D.M, A.B GODFREY e J. ROESSNER. Melhorando a Qualidade dos Serviços
Médicos Hospitalares e da Saúde. São Paulo: Makron Books. 1995, 296 p.
2. BONILLA, J. A. - Calidad Total: la nueva orientación empresarial. Montevidéu: Estratégia. Fev. 1991. p. 28-33.
3. BONILLA, J. A. - Conceitos básicos sobre qualidade e produtividade. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 269, p. 9-10, 1991.
4. BONILLA, J. A. - Qualidade Total: o que significa, porque e como implantá-la. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 270. p. 56-59, 1991.
5. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura. Belo Horizonte: Informe Agropecuário. n0 170, p. 56-59, 1991.
6. BONILLA, J. A. - A crise das organizações humanas e a grande oportunidade de sua superação através da Qualidade Total Autêntica. Anais do XV Encontro da ANPAD, Belo Horizonte, 1991.
7. BONILLA, J. A. - Resposta à crise: Qualidade Total Autêntica em Bens e Serviços. São Paulo: Makron Books. 1993, 239 p.
8. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura: Fundamentos e Aplicações. Belo Horizonte: Secretaria de Agricultura. 1994. 344 p.
9. CAMPOS, V. F. - Gerência da Qualidade Total. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni. 1980. 187 p.
10. CAMPOS, V. V. - TQC. Controle da Qualidade Total (no estilo japonês). Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, 1992, 220 p.
11. CAPRA, F. - O Ponto de Mutação. São Paulo: Ed. Cultrix. 1982. 440 p.
12. DEMING, W. E. - Qualidade: a Revolução da Administração. Rio de Janeiro: Marquês Saraiva, 1990, 367 p.
13. FEIGENBAUM, A. V. - Total Quality Control. Nova Iorque: Mc Graw-Hill Book Company, 1983, 851 p.
14. FERGUSON, M. - A Conspiração Aquariana. Rio de Janeiro: Record, 1980, 427 p.
15. HERZBERG, F. - Work and the Nature of the Man. Nova Iorque: Word Publishing, 1966.
16. ISHIKAWA, K. - TQC - Total Quality Control: estratégia e administração de qualidade, São Paulo: IM e C Internacional, 1986, 278 p.
17. JURAN, J. M. - Juran Planejando a Qualidade. São Paulo: Pioneira, 1990, 394 p.
18. MASLOW, A. H. - Motivation and Personality. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.
19. Mc GREGOR D. The Human Side of Enterprise. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.
DEDICATÓRIA do autor:
Dedico este texto a todas as pessoas - homens e mulheres - que desejam uma vida mais plena e feliz. Independente de sua natureza espiritual, o homem encarnado precisa atender seu corpo físico, e nessa perspectiva sobressai o atendimento a sua saúde, pois é evidente que aquela plenitude não poderá ser obtida através de sofrimento e dor física, oriundos de indivíduos e populações doentes.
Para que o ser humano possa desenvolver sem restrições as altas potencialidades que guarda no ámago de seu coração, o gerenciamento técnico e administrativo da saúde precisa ser de alta qualidade.
Este é o grande desafio para todos os que tem a ver com uma nova visão das organizações de saúde; nesse desafio o cliente - paciente deve ser reconhecido como o Rei, pois sem ele a organização não teria razão de existir.
Nesse marco referencial, só a Gestão da Qualidade Total terá condições de fornecer as respostas que precisamos com urgência.
é por isto que esta contribuição lhe está sendo dedicada com muito carinho.
Obrigado.
José A. Bonilla
Qualidade Total é o novo instrumento que a sociedade, em geral, e as organizações públicas e privadas, em particular, dispõem para ingressar na nova era marcada pelo advento do Terceiro Milênio. A atual década de 90 é o fermentário, o laboratório, o cadinho onde se cristaliza a compreensão profunda do significado daquele conceito.
Qualidade Total, como toda idéia importante, não pode ser enclausurada numa definição fechada. Ela é - por sua própria natureza - dinámica, multifacetada, expansiva. Seu significado está sempre aberto, incorporando novos desenvolvimentos, novas abrangências, novos desafios.
Contudo, é necessário colocar a idéia da Qualidade Total em termos concretos, para que possa ser compreendida. A melhor forma de fazer isso talvez seja partir da linguagem técnica, mostrando assim o primeiro círculo do assunto; nessa abordagem, Qualidade Total seria uma ferramenta, um instrumento, uma metodologia ou, como diz o Prof. Falconi, uma estratégia para resolver problemas.
Mas também será necessário perceber um segundo círculo, onde os aspectos humanos têm primazia; desse ángulo, Qualidade Total é um modo de viver, de forma que o centro dela é deslocado do seio de cada organização específica para o seio da sociedade humana. Propomos, assim, uma abordagem holística da Qualidade Total, onde os métodos e as técnicas fornecem um caminho definido e seguro. Mas esses caminhos precisam ser percorridos e, dessa forma, perpassar pela pele, pela mente, pelo coração e pela alma dos seres humanos que habitam este planeta.
Assim, a idéia de que, por meio da Qualidade Total, as organizações sejam capazes de assegurar sua sobrevivência e construir sua prosperidade é o edifício visível de uma concepção mais elevada: iniciar o resgate do homem através de um modo de viver assentado na coerência, na transparência e na cooperação como caminho para atingir o cume das aspirações humanas que é auto-realização. Isso, é verdade, representa a visão antipódica da sociedade humana como ela hoje se apresenta: atolada no egoísmo, no fisiologismo, na gananciosidade e na exploração.
Os dados e as pesquisas nos dizem, entretanto, que o mundo está mudando. Os fatos existem e são irretorquíveis: o segundo país do mundo sumiu de repente, a opinião pública é cada vez mais atuante e poderosa, as negociatas começam a aparecer à luz do dia. As pesquisas, especialmente na área neurobiológica, informam-nos que estão ocorrendo mudanças drásticas na atividade de nossos hemisférios cerebrais.
Com efeito, a predomináncia do hemisfério esquerdo (frio, analítico, linear, cartesiano), necessária para que o homem pudesse desenvolver seu atual patamar científico e tecnológico, está começando a ser equilibrada pelo desenvolvimento do hemisfério direito (integrador, intuitivo, ecossitêmico). Isso leva a uma aceleração rápida da conscientização do ser humano, que se está processando atualmente e que é o alicerce básico das mudanças que estão acontecendo no mundo todo.
Cabe acrescentar que a predomináncia do hemisfério esquerdo, por ter natureza linear, leva a ter medo ou, pelo menos, desconfiança das mudanças. Já o direito, integrador, compreende a essência das mudanças e, por isso, não só não as teme, como também as considera imprescindíveis. Isso parece, talvez, um pequeno detalhe teórico, mas será a fonte de energia que dará força e poder de expansão aos novos conceitos da Qualidade Total.
A abordagem holística nos ensina que o Universo está equilibrado por dois grandes princípios que se manifestam em todos o níveis e dimensões. São eles o princípio auto-afirmativo, que busca a sobrevivência das partes, e o princípio integrativo, que assegura a sobrevivência do todo. (Os chineses já sabiam disto há vários milhares de anos antes que a moderna Física sub-atômica fornecesse base científica para estes conceitos; eles chamam esses princípios de Yang e Yin).
Assim sendo, o princípio auto-afirmativo, cria do hemisfério esquerdo, conduz ao modo de vida que hoje nos asfixia. Já o princípio integrativo, que está começando a desenvolver um novo ciclo, conduz à solidariedade humana, à relação prazerosa com o trabalho, à paz com os outros e consigo mesmo. é esta trilha que a comunidade humana está começando a percorrer lentamente, ancorada na Qualidade Total considerada holisticamente: como metodologia de sobrevivência (princípio auto-afirmativo) e como modo de viver (princípio integrativo). Ambos os princípios são opostos, mas complementares; precisamos trabalhar com eles simultaneamente. Isso também foi demonstrado cientificamente através do princípio da complementareidade elaborado por Niels Böhr por volta de 1920, o que lhe valeu o Prêmio Nobel de Física. Sem querer entrar em polêmicas filosóficas ou religiosas é bom lembrar que o princípio integrativo foi apresentado ao mundo há quase 2000 anos, apenas que com um nome diferente: amor.
O QUE é QUALIDADE TOTAL?
1.1 CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Gestão da Qualidade Total (GQT), ou Total Quality Control (TQC), corresponde a um modelo gerencial aperfeiçoado no Japão, onde sobressai a figura de Ishikawa (1968), a partir de idéias norte-americanas, especialmente devidas a Deming e Juran, introduzidas durante a ocupação aliada naquele país depois de 1945. A sigla TQC é usada internamente no Japão, mas eles no contato com países estrangeiros preferem outra: CWQC (Company Wide Quality Control), ou seja Controle de Qualidade por toda a Empresa, para diferenciá-la de outro sistema, também chamado TQC, proposta por Feigenbaum (1983), nos EUA.
O TQC está baseado em diferentes fontes, que abrangem duas linhas básicas: uma de natureza técnica, que nasce com Taylor, se desenvolve com os métodos de controle estatístico de Shewhart (1931) e se consolida com todo o conhecimento científico dos últimos 40 anos, através do trabalho dos grandes mestres: Feigenbaum (1983), Deming (1990) e Juran (1980) e outra, de natureza humana, apoiada nas pesquisas sobre comportamento desenvolvidas por Mac Gregor (1960), Herzeberg (1966) e Maslow (1970) e, mais recentemente, na abordagem holística representada, entre outros, por Capra (1982) e Ferguson (1980). A montagem básica do TQC foi feita pela JUSE (Japanese Union of Scientists and Engineers). O autor (Bonilla, 1993) introduziu o conceito de Qualidade Total Autêntica.
Um aspecto fundamental do TQC é o conceito de rompimento, que implica uma mudança de forma de pensar, de estilo e de postura, envolvendo todos os integrantes da empresa, desde o principal executivo até o mais modesto trabalhador. Em particular, a figura do principal da organização assume dimensões decisivas, pois é ele, de forma intransferível, quem tem em suas mãos o detonador do sucesso ou do insucesso. Com efeito, TQC é um programa dele; portanto, ou ele rompe com o modo de pensar, sentir e agir antigo, através da assunção e comprometimento pessoal com a implantação do programa, transformando-se, assim, num dinámico agente de mudanças, ou o abandona a suas próprias forças, inviabilizando-o.
O conceito de Qualidade Total é amplo e dinámico. Em princípio, ele está ligado à satisfação total do consumidor, procurada tanto de forma interna (eliminando os fatores que não agradam ao mesmo, segundo pesquisas de mercado feitas), como externas (através da antecipação das necessidades do consumidor, incorporando-se as características detectadas nos produtos e serviços).
AS CINCO DIMENSÕES DA QUALIDADE TOTAL
a) Qualidade intrínseca do produto (ou serviço) - Em sentido amplo, refere-se especificamente às características inerentes ao produto (ou serviço) e daí o nome de intrínsecas, capazes de fornecer satisfação ao cliente. Isto implica uma série de aspectos tais como: ausência de defeitos, adequação ao uso, características agradáveis ao consumidor, confiabilidade, previsibilidade, etc. No caso da saúde, esta dimensão da qualidade pode ser refletida através de indicadores tais como taxa de incidência de complicações, tempo médio de cirurgias, índice de exames radiológicos, índice de pacientes por médico etc.
b) Custo do produto ou serviço - Naturalmente que, quanto menor o preço do produto ou serviço, maior será a satisfação do consumidor. Mas isso não implica numa relação linear perfeita. Acontece que um elemento fundamental é o conceito de valor, ou seja, o que o consumidor estaria disposto a pagar pelo produto (ou serviço). Portanto, seu preço deverá levar em conta o valor que o produto ou serviço tem para o usuário. O ideal é que o preço seja igual ou algo menor ao valor estabelecido.
c) Entrega - O cliente deve receber o produto ou serviço no prazo certo, no local certo e na quantidade certa. Um indicador poderia ser o percentual de atraso de cirurgias.
d) Segurança - é fundamental que o produto ou serviço não ameace a saúde mental ou física do usuário. Um indicador da segurança de um hospital pode ser representado pela taxa de infecção hospitalar.
e) Moral - Refere-se à disposição e motivação que os empregados da empresa manifestam. Para que isto aconteça, a empresa deve se esforçar para pagar-lhes bem, respeitando-os como seres humanos e dando-lhes a oportunidade de crescer como pessoas e no trabalho, vivendo uma vida feliz (Campos, 1992). Uma das formas de avaliar o moral é através do nível de absenteísmo.
A Qualidade Total implica explorar as profundezas, as raízes, as bases, onde a qualidade é elaborada. Muitos pensam que o grande peso da responsabilidade na obtenção da Qualidade depende - quase exclusivamente - da área fim. Não é verdade. TQC(*) refere-se à qualidade em toda a organização. O que ocorre é que a área operacional é o ponto terminal visível da qualidade. Isto é um modo de dizer porque a qualidade, na realidade, é um processo circular e, portanto, sem começo nem fim. Com efeito, nela se acumulam: insumos defeituosos, mão-de-obra não treinada, projetos inadequados, imperfeitos ou incompletos, falta de comunicação com cliente, etc. Nesse sentido, o TQC amplia o conceito clássico de controle de qualidade (conformidade com as especificações, por exemplo: um parafuso deve ter um diámetro entre 9,5 e 10,5 milímetros), desenvolvendo uma idéia básica e fundamental: a do cliente interno, isto é, cada empregado é cliente do processo anterior. Desse modo, dimensões da qualidade são revertidas também para dentro da organização. Exemplos simplificados disso na saúde seriam: o motorista da ambuláncia é cliente interno do encarregado; por sua vez, o cirurgião é cliente interno do anestesista e o gerente do subordinado que lhe entrega um relatório.
Essa percepção integrada - verdadeiramente holística - leva então a uma cadeia de relações que deve ser entendida e atendida. Assim, o setor de planejamento deve formular projetos, que possam ser executados em tempo hábil pelo setor operacional; o setor de compras terá que se preocupar muito com os insumos, de forma que eles tenham qualidade intrínseca adequada e prazos de entrega apropriados, fora de cuidar o vital aspecto dos custos. Do mesmo modo, as áreas administrativas, deverão se organizar coordenadamente para que o setor médico possa cumprir suas funções de forma inteiramente satisfatória.
1.2. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL EM GERAL?
Há três tipos de motivos:
a) MOTIVOS PASSADOS - Eles podem se resumir em um: as organizações estão perdendo muitíssimo dinheiro já há muito tempo e perderão mais cada ano que passa, até fecharem suas portas, se não mudarem sua ótica a tempo. Esta perda está representada, basicamente, pelo custo da má qualidade. Voltaremos daqui a pouco a este conceito. é importante salientar que estas perdas ocorrem tanto na área privada, com redução crescente de lucros até chegar à falência, como no serviço público, onde o intenso grau de ineficiência acaba esbanjando os poucos recursos disponíveis, oferecendo um serviço de baixa qualidade à comunidade, remunerando pessimamente os funcionários e desagradando a todos.
b) MOTIVOS ATUAIS - A pressão social está aumentando sobre as organizações. Os sintomas são: a) lei de defesa do consumidor; b) redução das tarifas alfandegárias; c) leis de proteção ambiental; d) projetos de leis de distribuição de lucros; e) exigências de padrões internacionais; f) adoção de Qualidade Total em empresas concorrentes - nacionais e internacionais - fazendo-as mais competitivas, etc.
c) MOTIVOS FUTUROS(*) - Eles são também de variada natureza, tais como: a) desenvolvimento acelerado de mercados comuns, nos quais as organizações que não se adaptarem às novas modalidades de mercado não terão vez; b) aplicação acelerada da filosofia e das técnicas da Qualidade Total nas organizações concorrentes, reduzindo seus custos de forma drástica e tornando-as cada vez mais e mais competitivas; c) aumento acelerado da conscientização do ser humano, devido ao rápido desenvolvimento de seu hemisfério cerebral direito, sendo que até agora apenas usamos o esquerdo.
Vamos voltar agora aos custos de má qualidade. Eles são da mais variada natureza. Na verdade, toda empresa deveria fazer uma auditoria para saber quanto é que ela perde por continuar seu modo rotineiro de administrar. Só para se ter uma idéia, estas perdas alcançam de 20% a 40% do faturamento, quando os custos necessários da qualidade não deveriam passar de 3% ou até, excepcionalmente, 5% daquele. Isto representa a fantástica soma de mais de 100 bilhões de dólares anuais.
Outro problema de fundamental importáncia é o dos números tangíveis e dos números intangíveis. Os primeiros são bem conhecidos por todo administrador e os outros são ignorados, porque fazem parte do futuro, mas eles são construídos com nossa ação presente. Um destes números intangíveis tem relação com o que acontece quando um cliente está satisfeito com o nosso produto ou serviço (e nessa satisfação deve estar envolvidos todos os setores da organização, agindo com elevados padrões de qualidade, de modo que por isso se fala em Qualidade Total). Outro número intangível está relacionado ao que acontece quando o cliente está insatisfeito com nosso produto ou serviço (e esta insatisfação não pode atribuir-se, mais uma vez, a uma exclusiva incapacidade do setor operacional de fabricar um produto bom ou entregar um produto satisfatório; o que está em jogo é a capacidade do Executivo principal e da Diretoria toda, para fazer da organização um empreendimento viável). Da dinámica desses números intangíveis dependerá não só a prosperidade de cada organização e sim a sua própria sobrevivência, incluindo aqui o serviço público.
1.3. COMO IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL?
Não há um conceito único, dogmático e imodificável para implementar a Qualidade Total. Cada consultor tem seu próprio esquema, mas existem, sem dúvida, alguns pontos essenciais que não podem ser omitidos. Eles são apresentados em uma concentrada relação de nove assuntos, a saber:
a) O Executivo principal deve assumir publicamente a implantação da Qualidade Total na organização, dirigindo-a como um processo gradual, mas definitivo, parecido com uma bola de neve que têm dificuldades de atingir sua massa crítica durante o período inicial, mas que, depois, uma vez alcançada esta, se transforma num processo irreversível. (Para formar esta massa crítica precisa-se de um mínimo de três anos, e nas empresas públicas, cinco; por isso, não há tempo a perder).
b) Definição das diretrizes básicas, sustentadas na abordagem ecossistêmica (ou holística).
c) Criação de Comitê de Qualidade Total, com sua Secretaria Executiva, responsável pela implantação e desenvolvimento da nova tecnologia gerencial.
d) Desenvolvimento de um Programa de Educação e Treinamento, gradual, mas que inclua todos os integrantes da empresas, desde o Principal executivo até o último funcionário, com ênfase no crescimento do ser humano.
e) Deslanchar a instalação de identificação e um subsistema de Rotinas, começando pelo processo de identificação de problemas a todos os níveis da empresa, com um duplo objetivo: poder descobrir onde concentrar os esforços de aperfeiçoamento; e levar à empresa todo um processo de auto-análise cooperativo, como germe para criação de um futuro pensamento (e ação) comum.
f) Deslanchar o processo de solução de problemas, mediante metodologias específicas que serão ensinadas a todos os membros da empresa, e que os capacitarão - cada um em seu nível - a encontrar as soluções adequadas para que a Qualidade Total se transforme numa autêntica realidade.
g) Instalação do Subsistema de Melhorias, através do qual os padrões estabelecidos pela Rotina são melhorados continuamente, numa demonstração de aplicabilidade plena dos princípios de Qualidade Total. é neste ponto que a empresa amadurece para essa nova abordagem e onde os retornos dos primeiros tempos de esforço e dedicação começam a oferecer os magníficos frutos da produtividade, competitividade e lucratividade.
h) Promoção do crescimento do ser humano, incluindo a instalação de círculos de controle de qualidade.
i) Implantação de auditorias de qualidade, necessárias para monitorar o andamento do processo.
1.4. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL NA SAÚDE?
As organizações privadas da saúde estão submetidas a quase todos os fatores mencionados no item 1.2. Já as públicas tem uma pressão um pouco menor, devido a não estarem enfrentadas a processos de concorrência com seus pares. Acrescenta-se a isto o fato de que seus usuários são, em geral, pessoas de nível econômico baixo e muito baixo, as quais não têm condições de fazer muitas exigências. Para eles, obter algum tipo de assistência médica, embora medíocre, já é satisfatório.
Entretanto, os organismos públicos da saúde têm como perspectiva uma pesada responsabilidade, qual seja a prevenção, o tratamento e a curação de muitos milhões de pessoas. Para que os recursos recebidos (sempre escassos) não sejam desperdiçados é necessário um trabalho eficiente, eficaz e efetivo. Para conseguir esses resultados, as técnicas do TQC podem fornecer uma contribuição decisiva através do instrumental oferecido neste texto (itens de controle, avaliação de processos, padronização, metodologia de solução de problemas etc) assim como a moldura conceitual também exposta no mesmo. Como se usa cada milhão de reais repassado pelo Ministério da Saúde? Como evitar o esbanjamento numa área tão carente? Ou seja existe uma grande responsabilidade social pairando sobre as entidades públicas de saúde. Parece-nos que este é o momento de iniciar o resgate de uma problemática vital para nossa sociedade.
Por outro lado, do mesmo modo que para as organizações privadas, a conscientização dos usuários, apoiados pelo Código do Consumidor, pode levar a estes a entrar na justiça com reclamações até milionárias devido a diagnósticos mal feitos, tratamentos inadequados ou demoras fatais na adoção das medidas médicas necessárias etc, ainda quando esses efeitos não sejam oriundos - necessariamente - de imperícia profissional e sim da estrutura do sistema - meio: a organização administrativa correspondente.
As deficiências na estrutura administrativa de apoio aos profissionais da saúde podem ser da mais variada natureza, entre elas:
a) Desperdício de materiais por falta de armazenagem e distribuição adequada.
b) Falta de padronização das tarefas repetitivas.
c) Falta de metodologia para identificar os verdadeiros problemas e mais ainda: desconhecimento de como atacá-los.
d) Falta de clareza no tocante a metas, objetivos, estratégias e controle dos resultados obtidos.
e) Falta de clareza, e muitas vezes desinteresse, em relação com as necessidades dos usuários e como atendê-las.
f) Desaproveitamento de grande parte do potencial de trabalho dos funcionários.
g) Falta de seleção adequada de fornecedores.
O conjunto destas carências acaba se manifestando na forma de incompetência gerencial que leva a altos custos, desmotivação, falta de cumprimento das responsabilidades da organização, imagem pobre frente à opinião pública etc.
1.5. ALGUNS CONCEITOS ESSENCIAIS EM QUALIDADE TOTAL
1.5.1. Aspectos introdutórios
Nas últimas décadas a sociedade humana tem sofrido numerosas mudanças, envolvendo áreas econômicas, tecnológicas, políticas, culturais etc que levaram a uma transformação radical da sociedade humana. Algumas das mudanças mais significativas são as seguintes:
a) De uma demanda superior à oferta de produtos e serviços, passou-se hoje ao extremo oposto: há, via de regra, uma oferta superior à demanda real (não à demanda reprimida). Portanto, a competitividade passa a ser um fator fundamental.
b) De uma concorrência escassa (pela oferta reduzida e por limitações oriundas do protecionismo comercial) se passou à globalização da economia.
c) De poucas opções (às vezes só uma) para um determinado produto ou serviço, passou-se a grande número de opções.
d) De informação restrita, controlada apenas por uns poucos, passou-se, pelo menos potencialmente, a um nível de informação quase ilimitado.
e) O preço dos produtos e serviços era formado somando os custos aos lucros; portanto não existia nenhum interesse em reduzir aqueles, já que quanto maior fosse o custo melhor, pois o lucro (estimado como uma percentagem daquele custo) seria mas alto. Hoje a situação mudou radicalmente, sendo o preço fixado pelo mercado, de modo que a equação: Preço = Custo + Lucro, passou para Custo = Preço - Lucro. Deste modo, a redução de custos passa a ser uma ferramenta fundamental para o sucesso de qualquer organização.
No serviço público propriamente dito, não existe a variável lucros, mas deve existir um equilíbrio entre recursos investidos e benefícios recebidos pela comunidade. As organizações públicas que fiquem afastadas deste equilíbrio terão tendência a desaparecer, engolidas pela onda privatizante e pelo seu obsoletismo social.
A resposta global a estas mudanças, as quais - por outra parte - são geradas a alta velocidade e que implicam, sobretudo, em usuários mais exigentes é fornecida pela Gestão da Qualidade Total, sendo que alguns de seus conceitos essenciais precisam ser apresentados em forma cuidadosa, antes de passar para assuntos mais específicos. Estes conceitos são: Controle, Processos, Produtos, Clientes.
1.5.2. Controle
A palavra controle tem vários sentidos, mas geralmente eles estão centrados na idéia de dominar, inspecionar ou supervisionar e ainda são, geralmente, acompanhados de uma visão coercitiva. Em Qualidade Total, porém, controlar significa simplesmente gerenciar ou administrar.
De acordo com V. F. Campos (1990), o controle de uma empresa em termos de Qualidade Total implica execução de duas ações fundamentais: Rotina e Melhorias, lembrando que quando essas palavras são iniciadas com maiúsculas elas deixam de ter o significado genérico com o qual estão normalmente relacionadas e passam a representar ações administrativas específicas.
No Capítulo 2 faremos uma abordagem mais detalhada acerca do significado das palavras Rotina e Melhorias, mas antes é necessário apresentar alguns esclarecimentos básicos.
Rotina implica na conservação do modo atual de fazer as coisas, depois que estas passaram por um processo de padronização. Isto significa que não é qualquer modo atual que será uma Rotina. Com efeito, ela implica um processo estável; portanto, se ele for de natureza instável, será necessário primeiramente colocá-lo sob controle (estatístico) e só a partir daí é que a Rotina poderá ser instalada.
Em resumo, manter a Rotina é uma salvaguarda contra mudanças negativas em qualidade intrínseca, custo, quantidade ou prazo de produção e segurança, assim como de motivação dos funcionários, que no caso de acontecerem poderá trazer sérios problemas para a empresa. Desse modo, as principais vantagens que surgem da rotinização dos processos são que estes se tornam estáveis e previsíveis (Estes conceitos serão estudados detalhadamente na Parte III deste texto: Avaliação de Processos). Mas isto sendo necessário, não é suficiente, pois vivemos num mundo muito dinámico: tanto pode acontecer que um concorrente desenvolva um processo mais adequado (melhor), como que o próprio cliente se torne mais exigente.
Nesses casos, a Rotina se apresenta como insuficiente. Assim, um novo patamar deve ser erigido. Esse novo patamar recebe o nome de Melhorias, as quais envolvem níveis de desempenho nunca atingidos antes na empresa.
A gama de ações que pode envolver o gerenciamento das Melhorias é quase infinito: criação de novos produtos, serviços e mercados; aumento de produtividade e lucratividade; redução dos custos; aumento do moral dos empregados por redução de abstenteísmo, rotatividade, etc; aumento da durabilidade e confiabilidade dos produtos; aumento do nível de atendimento dos clientes, fazendo cair o número de reclamações e devoluções, etc.
Para utilizar a linguagem de Deming (1990), a Rotina, que envolve a criação e manutenção de padrões, ataca as causas especiais. Já as Melhorias correspondem a uma modificação das causas comuns (esclarecimentos sobre o significado de ambos os tipos de causas serão dados na Parte III deste texto).
Na saúde, por exemplo, manter uma taxa de ocupação hospitalar em torno de 65 - 70% implica numa Rotina do respectivo serviço. Já aumentar esta taxa a 75 - 80% devido a uma estratégia mercadológica ou a aumento de eficiência, corresponderia a uma Melhoria. Do mesmo modo, no setor administrativo, manter uma produtividade de 2,5 - 3 páginas por hora no serviço de reprografia implicaria numa Rotina. Entretanto, passar o rendimento para 3,5 - 4 páginas por hora, devido ao uso de digitação seria uma Melhoria.
Campos (1990) relembra alguns princípios básicos que regulam o gerenciamento por Rotina e por Melhorias. Os importantes são:
a) Rotina é equivalente a manutenção de padrões. Melhorias têm relação com a modificação desses padrões. São validos aqui os exemplos apresentados anteriormente.
b) A Rotina deve ser implantada antes de pensar em Melhorias, pois primeiro é necessário estabilizar o processo. Isto é responsabilidade do gerenciamento por Rotinas. Já a melhoria da capacidade do processo (através da redução da dispersão e/ou alinhamento da média) é um assunto típico para a gerência das Melhorias (estabilidade e capacidade de processos.
c) Deve existir um processo seqüencial entre Rotina e Melhorias, de modo que quando alguma destas últimas aconteça, a Rotina a fixe e assim sucessivamente. Em nosso exemplo, uma vez que a Melhoria na taxa de ocupação hospitalar atingiu 75% devido à modificação do processo, ela deve ser estabilizada pela Rotina. Mas, depois de um certo tempo, uma nova Melhoria deve ser tentada . Se formos bem sucedidos, essa nova Melhoria deverá ser, por sua vez, rotinizada.
d) O estabelecimento de dois subsistemas gerenciais para administrar a Rotina e as Melhorias deve-se a que a atitude, a organização e a metodologia utilizadas em cada caso são completamente diferentes. Aqui, registra-se uma das grandes contribuições de Juran, o que tem levado a uma revolução administrativa. Segundo a nova visão, a administração deixa de ser considerada apenas como uma seqüência de atividades, o que representa só a percepção básica e passa a ser considerada como um edifício de dois andares, no qual no térreo o enfoque é dirigido a manter e preservar os processos, mas no andar superior a ênfase é completamente diferente: inovar.
Campos (1990) desenvolve algumas comparações acerca das diferenças de enfoque entre Rotinas e Melhorias que facilitam grandemente a compreensão destes dois conceitos básicos:
a) Atitude gerencial. Na Rotina, supõe-se que o nível de desempenho é suficiente, ou, seja se isto não for verdade, ele dificilmente poderá ser melhorado. Ou seja, não temos um problema e sim uma sina. Já nas Melhorias compreende-se que, se o processo atual não é satisfatório, algo deve ser feito; temos, portanto, um problema a resolver.
b) Objetivo gerencial. Na Rotina, através de seus procedimentos próprios, o que se visa é manter o desempenho atual no nível registrado. Já nas Melhorias, o que se persegue é alcançar um melhor desempenho.
c) Plano gerencial. Na Rotina, o grande objetivo é identificar e eliminar desvios eventuais (causas especiais) do desempenho atual; já no caso das Melhorias, o esforço deve ser direcionado aos problemas de natureza crônica que impedem a efetivação de um melhor desempenho.
1.5.2. Processo
A palavra processo significa algo que está em movimento permanente, que se está transformando gradualmente de um estado a outro. Isto implica uma sucessão de tarefas realizadas com uma certa finalidade; assim cada tarefa cumprida, de um certo modo, influi na seguinte, de forma que, usando o linguajar da Qualidade Total, podemos entender o processo como um conjunto de causas operando sobre certos insumos, objetivando o desfecho de um certo efeito final.
Por outro lado, os processos correspondem a diversos níveis, de modo que uma Secretaria de Saúde, um hospital ou um consultório médico podem ser identificados como um processo global. Mas dentro dele existem processos menores, digamos departamentos ou seções e ainda dentro destes, processos menores ainda até chegar aos processos básicos, por exemplo vacinar, receitar, anestesiar, intervir cirurgicamente, comprar ou elaborar um relatório.
Assim a palavra processo tem natureza holística, ela é profundamente dinámica podendo envolver o todo e as partes, simultaneamente ou não. Estes processos, independente de sua natureza, se caracterizam por dois aspectos: eles produzem efeitos e são ativados por causas. Por exemplo: o processo "realização de uma cirurgia" implica em vários efeitos, um deles é a duração da cirurgia; sendo que ele responde a uma multidão de causas tais como disponibilidade de roupa, de sala, de material esterilizado, do atraso do cirurgião e/ou do anestesista, da habilidade destes, do tipo de cirurgia etc.
O fato é que os processos sejam divisíveis em processos menores é extremamente vantajoso, pois o gerenciamento dos mesmos fica muito facilitado. Por exemplo: controlar ordens de compra de remédios, controlar a limpeza dos leitos, controlar a qualidade das comidas etc, são ações perfeitamente possíveis se comparadas ao processo global "atendimento da saúde". Portanto, controlando os processos menores ou micro-processos é possível descobrir rapidamente os problemas e agir sobre as suas causas, de modo que eles funcionem de maneira harmônica. Finalmente, a integração de todos estes macro-processos a nível da Diretoria poderá levar o super-macro-processo (a organização) a um patamar de excelência.
Cada processo precisa ser identificado através de um fluxograma, sendo que ele poderá ter vários efeitos, mas só alguns realmente nos interessam. Estes efeitos, verdadeiras características da qualidade, serão escolhidos como indicadores recebendo um nome muito definido e muito importante em Qualidade Total: itens de controle. Por sua vez, cada processo é, normalmente, afetado por várias causas, algumas das quais se reconhecidas como importantes, podem desempenhar também o papel de indicadores agora num segundo nível. Estes indicadores são denominados itens de verificação.
Todo processo tem 3 elementos: entrada, processamento e saída (Ver Fig. 2).
- O PROCESSO BÁSICO "EXAME DE COLESTEROL NO SANGUE"
Na Parte II deste texto, itens de controle e itens de verificação serão discutidos detalhadamente, pelo que aqui em lugar de colocar um exemplo da área da saúde, colocaremos um mais genérico para fazer compreender seu significado de uma forma mais leve.
Por exemplo, uma dona de casa pode ter como objetivo preparar um bolo de certo tipo. Neste caso, itens de controle são características que ela testará em ocasião do produto (bolo) acabado. Assim estes itens poderão ser: consistência, sabor, aroma, aspecto visual etc. Eles devem satisfazer ao cliente, mas uma vez o produto pronto, nada pode ser feito para melhorá-lo (salvo levar em conta contra os problemas acontecidos para uma futura experiência), de modo que se ele ficou ruim poderá ser colocado no lixo. Entretanto, a dona de casa durante o processo de preparação do bolo fez tudo o que estava a seu alcance para produzir um bolo ótimo: assim ela mexeu com a temperatura do forno, com a intensidade da exposição ao fogo, quantidade de leite, tempo de amassado, proporção de ingredientes etc. Essas são suas causas em relação ao efeito final: bolo. Portanto correspondem aos itens de verificação. Naturalmente que a dona de casa trabalhará em vários aspectos de forma subjetiva e sem padronização escrita. Isto não é válido para a aplicação da Qualidade Total que exige fatos e dados e portanto valores numéricos específicos. Mas a parte conceitual é perfeitamente aplicável.
Em resumo, os itens de controle correspondem a efeitos e se medem no produto acabado; já os itens de verificação correspondem a causas e se medem durante o processo.
Traduzindo as idéias anteriores em termos de Qualidade Total, temos o conceito de controle de processo, cujo significado é: Primeiro, manter estável uma série de causas (itens de verificação) que afetam os efeitos do processo (itens de controle) relativos ao produto a ser gerenciado. Isto é: manter a Rotina. Segundo, melhorar a Rotina (Melhorias) agindo sobre aquelas causas.
Esse controle de processo deve seguir a seqüência Q (qualidade intrínseca), C (custo), E (entrega), M (moral) e S (segurança). Esse é o significado de um conceito muito difundido no Japão: primeiro a qualidade.
Padronização.
1.5.3. Produto
Ele pode ser definido como o resultado de um processo. Naturalmente que o produto não necessita ser de natureza física, tangível como um carro, um pacote de manteiga ou uma caixa de parafusos. Ele pode ser de natureza intangível, com é o caso de uma idéia capaz de melhorar um processo, um diagnóstico médico ou um aconselhamento psicológico. Nestes casos, em lugar de produto muitas vezes utiliza-se a palavra serviço.
Há neste ponto um aspecto muito importante que deve ser comentado explicitamente. Quais são os produtos (ou serviços) de uma organização, por exemplo de um hospital? A resposta parece fácil: atendimento a saúde, recuperação da saúde, cirurgias, prevenção de doenças etc.
Mas se olharmos com maior detalhe a definição de produto, perceberemos que o escopo da pergunta é bem mais amplo. Vejamos: Produto ou serviço é o resultado de um processo. Assim, se tivermos o processo "atendimento à saúde da população" qual o produto? Uma resposta rápida seria a seguinte: o produto é "recuperação ou melhoramento da saúde dos pacientes"! Mas se voltarmos à definição perceber-se-á que o assunto é mais complexo, pois teríamos que responder não só em função daquilo que procuramos melhorar ou recuperar (saúde) e sim dos resultados do processo deflagrado.
A grande novidade aqui contida é que os resultados obtidos podem corresponder a produtos desejáveis ou indesejáveis. é claro que o produto desejável é melhorar ou recuperar a saúde, mas podemos ter junto dele vários indesejáveis, tais como poluição devida ao lixo hospitalar, infecção hospitalar etc.
Em definitivo, torna-se vital separar os produtos desejáveis dos indesejáveis. Os primeiros terão que ser constantemente aprimorados através do gerenciamento das melhorias. Os segundos constituem problemas a serem resolvidos, através de sua eliminação definitiva, ou pelo menos atenuando seus efeitos de forma gradual até atingir uma meta razoável.
1.5.4. Clientes
Este ponto necessita uma análise especial, pois são vários os tipos de clientes que uma organização deve considerar. Eles são basicamente de três tipos: clientes externos (usuários, aqueles que recebem, compram e/ou utilizam o produto); clientes internos (os funcionários da empresa, que são clientes dos processos anteriores àqueles nos quais eles estão trabalhando) e clientes em sentido amplo (aqueles que são afetados de alguma forma pelos produtos ou serviços da organização, embora não sejam usuários dos mesmos).
Das dimensões da qualidade, qualidade intrínseca, custo, entrega e segurança tem a ver com o cliente externo; moral com o cliente interno (funcionário), custo com o cliente interno (acionista, proprietário); segurança com o cliente em sentido amplo.
A definição cuidadosa do cliente e do produto específico para cada nível de empresa não é uma mera curiosidade acadêmica. é em função dela que será possível definir a forma em que cada nível deverá se instrumentalizar para satisfazer os seus clientes específicos.
A identificação nos leva a um ponto fundamental: conhecer os fatores que os clientes gostariam que fossem levados em conta no produto, assim como saber quais fatores são considerados prejudiciais.
é necessário deter-se com certo detalhe nestes assuntos, pois uma identificação errada de produtos e clientes pode afetar severamente a qualidade de desempenho no setor específico e, portanto, da empresa, como um todo.
No caso de uma organização de saúde, alguns dos clientes são: pacientes, familiares, funcionários, médicos, comunidade, fontes pagadoras etc.
1.6 - O CICLO PDCA
Existe um método geral de modelo gerencial em Qualidade Total. Ele foi conhecido inicialmente - em 1930 - como Ciclo Shewart, depois quando o Deming o levou ao Japão em 1950 ficou conhecido lá como o ciclo Deming. Hoje é conhecido como Ciclo PDCA, sigla correspondente às iniciais P de plan (planejar); D de do (fazer, executar); C de check (conferir) e A de action (ação corretiva).
O Ciclo PDCA é representado normalmente por um círculo com quatro quadrantes.
O CICLO PDCA
Explicitando um pouco mais tem-se:
- Planejar (P). Consiste basicamente no estabelecimento de um plano composto de metas, assim como pelos meios que permitirão atingi-los, acompanhados do respectivo cronograma.
- Executar, fazer (D). Nesta fase, o plano é executado através de tarefas específicas, devendo-se colher dados com o propósito de posterior controle do processo. Antes da execução do plano há uma etapa fundamental: o treinamento decorrente daquelas. Obviamente ele será iniciado previamente.
A execução, o fazer, corresponde ao processo. Aqui é onde as causas começam a agir sobre os efeitos. Portanto é o momento que corresponde ao monitoramento dos itens de verificação. No exemplo da dona de casa preparando o bolo, é durante a elaboração deste (execução) que os itens de verificação são testados.
- Conferir, checar (C). Agora o processo acabou; tem-se o produto pronto, já elaborado, manifestando-se nele uma série de efeitos. Portanto é a oportunidade adequada para comparar as metas definidas em P com os resultados obtidos, medidos através dos itens de controle.
- Ação corretiva (A). No caso de serem comprovados desvios entre as metas estabelecidas e os resultados obtidos, a gerência deverá fazer correções tendentes a sua neutralização.
é interessante salientar que dando uma olhada rápida no Ciclo PDCA parece que corresponde a ferramentas já antigas na área gerencial. Pode até ser. Mas a análise precisa ser mais profunda e mais sutil.
Por exemplo: um atendente pode pedir ao encarregado que seja feito um ajuste num certo equipamento; um auxiliar de depósito pode pedir ao chefe que se modifique a forma de empilhar o material recebido; um empregado de escritório pode pedir que seja modificado um certo procedimento; um médico pode pedir à Diretoria que se modifiquem os critérios relativos às compras dos insumos etc. Parece que está tudo bem. Planeja-se definindo as metas e os meios para atingi-los. Mas o drama vem depois, na segunda fase, a fase D de execução, pois os responsáveis pela decisão prometem resolver o mais pronto possível, e como geralmente não cumprem suas promessas, o ciclo fica quebrado.
Se realmente desejamos trabalhar com Qualidade Total, deve se considerar o ciclo PDCA como cerne do sistema, de modo que todas as ações desenvolvidas terão como orientação básica o cumprimento do ciclo, de maneira que se houve uma etapa inicial de planejamento, necessariamente haverá uma de execução e depois o controle, com ação corretiva, se for o caso. (Naturalmente que se houve algum erro no planejamento a chefia pode percebê-lo e não fornecer os meios para o andamento do Ciclo PDCA. Mas nesse caso, ele comunicará ao subordinado a natureza do impedimento para que seja feito um novo planejamento).
O Ciclo PDCA é o método central da Gestão da Qualidade Total. Sua aplicação é muito vasta e generalizada. Dentre de suas principais utilizações se destaca: a trilogia Juran (planejamento, manutenção e melhoria da Qualidade); padronização, 5 S, metodologia de análise e solução de problemas (MASP) etc. Elas serão discutidas em próximos capítulos.
1.7 - BIBLIOGRAFIA
1. BERWICK D.M, A.B GODFREY e J. ROESSNER. Melhorando a Qualidade dos Serviços
Médicos Hospitalares e da Saúde. São Paulo: Makron Books. 1995, 296 p.
2. BONILLA, J. A. - Calidad Total: la nueva orientación empresarial. Montevidéu: Estratégia. Fev. 1991. p. 28-33.
3. BONILLA, J. A. - Conceitos básicos sobre qualidade e produtividade. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 269, p. 9-10, 1991.
4. BONILLA, J. A. - Qualidade Total: o que significa, porque e como implantá-la. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 270. p. 56-59, 1991.
5. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura. Belo Horizonte: Informe Agropecuário. n0 170, p. 56-59, 1991.
6. BONILLA, J. A. - A crise das organizações humanas e a grande oportunidade de sua superação através da Qualidade Total Autêntica. Anais do XV Encontro da ANPAD, Belo Horizonte, 1991.
7. BONILLA, J. A. - Resposta à crise: Qualidade Total Autêntica em Bens e Serviços. São Paulo: Makron Books. 1993, 239 p.
8. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura: Fundamentos e Aplicações. Belo Horizonte: Secretaria de Agricultura. 1994. 344 p.
9. CAMPOS, V. F. - Gerência da Qualidade Total. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni. 1980. 187 p.
10. CAMPOS, V. V. - TQC. Controle da Qualidade Total (no estilo japonês). Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, 1992, 220 p.
11. CAPRA, F. - O Ponto de Mutação. São Paulo: Ed. Cultrix. 1982. 440 p.
12. DEMING, W. E. - Qualidade: a Revolução da Administração. Rio de Janeiro: Marquês Saraiva, 1990, 367 p.
13. FEIGENBAUM, A. V. - Total Quality Control. Nova Iorque: Mc Graw-Hill Book Company, 1983, 851 p.
14. FERGUSON, M. - A Conspiração Aquariana. Rio de Janeiro: Record, 1980, 427 p.
15. HERZBERG, F. - Work and the Nature of the Man. Nova Iorque: Word Publishing, 1966.
16. ISHIKAWA, K. - TQC - Total Quality Control: estratégia e administração de qualidade, São Paulo: IM e C Internacional, 1986, 278 p.
17. JURAN, J. M. - Juran Planejando a Qualidade. São Paulo: Pioneira, 1990, 394 p.
18. MASLOW, A. H. - Motivation and Personality. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.
19. Mc GREGOR D. The Human Side of Enterprise. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.
DEDICATÓRIA do autor:
Dedico este texto a todas as pessoas - homens e mulheres - que desejam uma vida mais plena e feliz. Independente de sua natureza espiritual, o homem encarnado precisa atender seu corpo físico, e nessa perspectiva sobressai o atendimento a sua saúde, pois é evidente que aquela plenitude não poderá ser obtida através de sofrimento e dor física, oriundos de indivíduos e populações doentes.
Para que o ser humano possa desenvolver sem restrições as altas potencialidades que guarda no ámago de seu coração, o gerenciamento técnico e administrativo da saúde precisa ser de alta qualidade.
Este é o grande desafio para todos os que tem a ver com uma nova visão das organizações de saúde; nesse desafio o cliente - paciente deve ser reconhecido como o Rei, pois sem ele a organização não teria razão de existir.
Nesse marco referencial, só a Gestão da Qualidade Total terá condições de fornecer as respostas que precisamos com urgência.
é por isto que esta contribuição lhe está sendo dedicada com muito carinho.
Obrigado.
José A. Bonilla
Dependência alcoólica (Alcoolismo): Fatores de risco, sintomas, diagnóstico, consequências e tratamento
Dependência alcoólica
Fatores de risco, sintomas, diagnóstico, consequências e tratamento da dependência alcoólica ou alcoolismo.
Como se define a dependência alcoólica?
A dependência alcoólica ou alcoolismo é uma doença, frequentemente crónica e progressiva, que se caracteriza pelo consumo regular e contínuo de bebidas alcoólicas, apesar da recorrência repetida de problemas relacionados com o álcool.
Quais são os fatores de risco?
História familiar relacionada com o alcoolismo;
Ambiente sociocultural. A integração em famílias ou em meios sociais propensos ao consumo de álcool (ter de frequentar festas, reuniões sociais, etc.);
Situações imprevisíveis de rotura na vida quotidiana;
Distúrbios emocionais – pessoas deprimidas ou ansiosas;
Conflitos entre os pais, divórcio, separação ou abandono, de um ou de ambos os progenitores;
Dificuldades de adaptação à escola;
Dificuldades de aprendizagem.
Como é que se fica dependente do álcool?
O processo de dependência do álcool desenvolve-se como o de qualquer outra dependência, como por exemplo em relação ao tabaco, às drogas e outras substâncias psicoactivas.
Começa-se por experimentar beber, depois bebe-se pontualmente e daí passa-se a beber com regularidade, até criar dependência. Para algumas pessoas é um processo relativamente rápido.
Quais são os sintomas da dependência alcoólica?
Sentir grande necessidade de consumir bebidas alcoólicas;
Incapacidade para controlar o consumo, seja o início, o fim ou os níveis de consumo;
Síndrome de abstinência – estado de abstinência fisiológica quando se para ou reduz os consumos;
Tolerância ao álcool;
Abandono progressivo de interesses alternativos em favor do uso da substância;
Persistência no uso da substância, apesar da evidência de consequências manifestamente nocivas.
Deve, pois, estar atento aos seguintes comportamentos e sintomas:
Se bebe muito em ocasiões sociais;
Se tem episódios de amnésia ou blackouts frequentes – quando, no dia a seguir, acorda sem nenhuma memória ou recordação da noite anterior ou de ter ingerido álcool em excesso;
Se utiliza subterfúgios para esconder a bebida alcoólica, como usar garrafas ou embalagens de bebidas não alcoólicas ou esconder as garrafas para que ninguém à volta perceba;
Se se irrita e se torna agressivo verbalmente, com declarações de rejeição da dependência da bebida ou mesmo que deixou de beber de uma vez por todas;
Se tem medos, comportamentos obsessivos, sentimentos de perseguição contra si próprio ou ciúmes em relação ao cônjuge;
Se sente cansaço, insónias, disfunções sexuais, depressão, ansiedade;
Se ocorrem fracturas, quedas, queimaduras no corpo ou mesmo convulsões sem causa aparente.
Como se diagnostica?
Após avaliação clínica do indivíduo pelo médico assistente ou de família, será orientado para uma consulta de alcoologia.
Há pacientes que, quando são avaliados, têm dificuldade em relatar os sintomas físicos e psicológicos, porque sofrem já de défice de memória e não conseguem recordar-se de tudo o que fizeram, ou têm negação para a doença.
Quando o paciente admite o problema ligado ao álcool é, normalmente, sinal de melhor adesão ao tratamento.
Quais são as consequências, físicas e mentais, da dependência severa do álcool?
Dependem da duração da dependência e das quantidades de álcool ingeridas. As pessoas com dependência severa do álcool podem padecer de:
Desnutrição;
Alterações sanguíneas – ao nível dos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas;
Esofagites;
Gastrites;
Úlcera péptica;
Pancreatite crónica ou crises de pancreatite aguda;
Esteatose hepática;
Hepatite alcoólica;
Cirrose hepática;
Hipertensão arterial;
Cardiomiopatia alcoólica;
Acidentes vasculares cerebrais;
Alterações endócrinas e metabólicas;
Alterações musculoesqueléticas - como a osteoporose;
Alterações dermatológicas;
Maior prevalência de tuberculose e de infecções bacterianas;
Maior prevalência de cancros a nível de todos os órgãos;
Síndrome de abstinência;
Delirium tremens;
Síndrome de Wernicke;
Síndrome de Korsakov;
Demência alcoólica.
O que é a síndrome da abstinência?
É uma consequência da interrupção ou redução súbita do consumo excessivo de álcool. Resulta das alterações que ocorrem no sistema nervoso central pela activação excessiva do sistema neurovegetativo. Quer dizer que não se deve reduzir os consumos ou parar de beber? Não, pode-se e deve-se, mas com ajuda de medicação indicada pelo médico.
Esta síndrome caracteriza-se, fundamentalmente, pela ocorrência de ansiedade, irritabilidade, tremores, suores, náuseas, aumento da pulsação cardíaca, taquicardia, insónia, febre, entre outros sintomas.
Em geral, os primeiros sintomas da abstinência ocorrem durante as 24 horas que se seguem à última bebida ingerida. O pico é atingido entre as 36 e as 48 horas depois e, a partir daí, os sintomas começam a decrescer, acabando, em média, ao final de cerca de cinco dias.
Nas situações mais severas, o indivíduo pode ter convulsões, alucinações e entrar em delirium tremens.
O que é o delirium tremens?
Caracteriza-se por forte agitação, delírios e alucinações extremas (visuais, auditivas e tácteis), podendo, por vezes, ser também acompanhado de febre e convulsões (do tipo da epilepsia). Entre cinco a dez por cento dos alcoólicos que entram no estádio de delirium tremens acabam por falecer.
Como se trata o alcoolismo ou dependência alcoólica?
O tipo e a duração do tratamento variam em função do grau de dependência e do estado de saúde geral do doente.
Quanto mais cedo o problema do alcoolismo for diagnosticado, maiores são as probabilidades de sucesso do tratamento e da recuperação.
Requere-se o uso de medicação, sobretudo na fase aguda de abstinência, e apoio para manutenção dessa abstinência, com vigilância médica, podendo incluir medicamentos que reduzem a vontade de beber, e também psicoterapias estruturadas individuais ou em grupo, movimentos de auto-ajuda e de antigos bebedores que desempenham um papel fundamental no tratamento e na recuperação dos pacientes com sintomas de dependência do álcool.
Há medicamentos para tratar o alcoolismo que são normalmente usados durante os primeiros dias da desintoxicação e que se destinam a ajudar o doente a passar a fase aguda da abstinência do álcool e outros que se destinam a ajudar o doente a manter-se sóbrio e a evitar recaídas.
A participação em programas de recuperação e em grupos de auto-ajuda também constitui um apoio muito importante para a recuperação e para o bem-estar do alcoólico.
O alcoolismo ou dependência alcoólica tem cura?
Como doença crónica que é não tem cura. A única forma de estar controlado é a manutenção da abstinência.
Um alcoólico pode manter-se sóbrio por um longo período de tempo, mas isso não significa necessariamente que esteja curado. O risco de recaída mantém-se.
Fonte: Portal da Saúde
O uso de bebidas alcoólicas é tão antigo quanto a própria humanidade. Beber moderada e esporadicamente faz parte dos hábitos de diversas sociedades. Determinar o limite entre o beber socialmente e o alcoolismo (síndrome de dependência do álcool) é por vezes difícil de ser determinado. O problema se torna evidente quando o indivíduo passa a consumir bebidas alcoólicas diariamente. Já existe uma estimativa de que a pessoa corre sério risco de desenvolver cirrose hepática se beber 80 gramas de álcool por dia, durante aproximadamente 10 anos. A mulher, que é mais sensível e corre o mesmo risco com metade dessa dose.
Para exemplificar o Prof. Luís Caetano cita a cerveja, bebida bastante divulgada e consumida no Brasil. Vamos admitir que cada garrafa (600 ml) tenha, em média 4% a 5% de álcool. Logo, três garrafas e meia de cerveja perfazem os 80 gramas de álcool. Se considerarmos que o teor alcoólico da pinga, do uísque e da vodca é dez vezes maior do que o da cerveja dá para imaginar o que acontece. Um copo de qualquer uma dessas bebidas corresponde a 64 gramas de álcool, portanto beirando o limite que, na maioria dos casos, leva à cirrose que é uma doença que evolui invariavelmente para o óbito.
O grande problema é que ninguém duvida de que tomar uma caipirinha ou uma cerveja, de vez em quando, é agradável. A coisa complica com a repetição em todo fim de semana que pode levar à dependência, sobretudo nos indivíduos com história familiar de alcoolismo. Também não faz diferença o tipo de bebida escolhido, pois o que conta é a quantidade de álcool ingerida diariamente ou quase todos os dias. Por outro lado, se houver predisposição genética, mesmo em quantidades menores o álcool pode provocar cirrose hepática.
Efeitos Deletérios do Álcool
O uso excessivo de bebidas alcoólicas pode afetar praticamente todos os órgãos e sistemas do organismo. O aparelho gastrintestinal é particularmente atingido. Além das lesões do fígado que leva o paciente lentamente à morte, podem ocorrer gastrites, úlceras, inflamação do esôfago e pancreatite aguda que é um quadro clínico grave.
Outros aparelhos atingidos: o cardiocirculatório (hipertensão arterial, arritmias), o sistema nervoso central (disfunções motoras), periférico (neuropatias periféricas) e sistema geniturinário (atrofia de testículos com impotência e perda da libido).
Nas mulheres o álcool afeta a produção hormonal, levando a diminuição da menstruação, infertilidade e alterações das características sexuais femininas.
Em mulheres grávidas, sabe-se que o álcool atravessa a barreira placentária e pode provocar desde abortamentos espontâneos, natimortos, além da temida síndrome fetal do alcoolismo constituída por um ou mais defeitos congênitos, tais como: malformações no coração, membros, crânio e face. Também baixo peso ao nascer e grande dificuldade em aumentar de peso e estatura além de retardo mental.
A anemia é bastante comum nos alcoólatras o que pode ser causado por desnutrição e deficiência de vitaminas e de ácido fólico.
As lesões vão surgindo lentamente e, quando o indivíduo é alertado pelo médico, muitas vezes já está com cirrose hepática ou com outros problemas graves de saúde.
Síndrome de Dependência
A dependência se manifesta através da modificação no comportamento do indivíduo, tais como: falta de diálogo com o cônjuge, freqüentes explosões temperamentais, perda do interesse na relação conjugal, comportamento irritável, habituais faltas ao trabalho sem justificativa plausível e ocorrência de acidentes automobilísticos. Tais situações indicam o sinal de alerta de que o indivíduo já perdeu o controle da bebida e pode estar travando uma luta solitária para diminuir o consumo do álcool, embora na maioria dos casos as iniciativas pessoais resultem em fracassos.
O Prof. Ronaldo Laranjeira, médico psiquiatra da Unidade de Atendimento a Dependentes da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP, estabelece os seguintes critérios para o diagnóstico dessa síndrome:
· Intervalos mais curtos de beber: No começo a pessoa bebe com certa variabilidade. A medida que fica mais dependente, começa a beber todos os dias, e o padrão se torna estereotipado, ou seja, começa a beber todos os dias, na hora do almoço e à noite;
· Realce do comportamento de busca do álcool: O indivíduo tenta dar prioridade ao ato de beber ao longo do dia, mesmo em situações socialmente inaceitáveis (por exemplo, no trabalho, dirigindo veículos, quando está doente, etc.);
· Aumento da tolerância (resistência) ao álcool: Aumento da dose para obter o mesmo efeito, ou seja, o organismo exige doses cada vez maiores para repetir a sensação de bem estar;
· Sensação subjetiva de necessidade de beber: Existe pressão subjetiva para beber. Este sintoma foi atribuído no passado a uma compulsão. Atualmente, considera-se como tendência psicológica a buscar alívio dos sintomas de abstinência;
· Alívio ou fuga dos sintomas de abstinência pelo beber: Este sintoma fica muito claro na fase mais grave da dependência - a pessoa bebe pela manhã para sentir-se melhor. Esta particularidade, em que ela sente-se melhor com o uso de álcool, pode também estar presente na fase inicial da dependência, embora o paciente não atribua isso à dependência;
· Síndrome de abstinência: Se o consumo de álcool diminuir ou for interrompido subitamente aparecem sintomas físicos e psíquicos de abstinência. Na fase inicial da dependência, os sintomas de abstinência (ansiedade, insônia e irritabilidade) são leves e intermitentes e causam pouca incapacidade, por isso o paciente pode não atribuí-los como um sinal de dependência ao álcool. Nas fases mais graves da dependência os sintomas de abstinência são mais marcantes, tais como: tremores, sudorese, aumento da pulsação, náuseas, vômitos, insônia, agitação, ansiedade. Nesses casos mais graves podem ocorrer convulsões e as manifestações clínicas do chamado "Delirium Tremens". Esta é uma forma mais intensa e complicada da abstinência alcoólica. É considerado um quadro psiquiátrico grave que necessita de tratamento hospitalar. Caracteriza-se por um estado de confusão mental. O paciente não consegue conversar, confunde objetos e pessoas, não sabe informar sobre datas ou local onde se encontra, não consegue prestar atenção em nada. Um traço comum no "Delírium Tremens", mas nem sempre presente, são as alucinações táteis e visuais em que o doente "tem visões" de insetos (baratas, formigas...) ou animais asquerosos (ratos, cobras...), próximos ou junto ao seu corpo. Esse tipo de alucinação pode levá-lo a um estado de agitação violenta para tentar livrar-se dos animais que o atacam. Cabe ao profissional de saúde fazer o diagnóstico da síndrome de abstinência, o seu tratamento bem como das complicações clínicas e psiquiátricas associadas. O manejo clínico desses quadros clínicos é fundamental no tratamento da dependência do álcool e representa uma oportunidade para motivar o paciente a permanecer no tratamento.
· Reinstalação da síndrome após abstinência: Após período de abstinência que pode ser de dias ou meses, assim que o indivíduo volta a beber, em curto espaço de tempo ele passa a beber no mesmo padrão de dependência anterior.
Fenômeno da Dependência
O fenômeno da dependência obedece a dois mecanismos básicos: o reforço positivo e o reforço negativo. O positivo refere-se ao comportamento de busca do prazer, ou seja, quando algo é agradável o indivíduo busca os mesmos estímulos para obter a mesma satisfação. O reforço negativo refere-se ao comportamento de evitar o desprazer, ou seja, numa dada circunstância quando algo é desagradável o indivíduo procura os mesmos meios para evitá-los. A fixação de uma pessoa no comportamento de busca do álcool obedece a esses dois mecanismos. No começo a busca é pelo prazer que a bebida proporciona. Depois de um período, quando a pessoa não alcança mais o prazer obtido anteriormente, não consegue mais parar porque sempre que isso é tentado surgem os sintomas desagradáveis da abstinência e para evitá-los ela mantém o uso do álcool.
Atualmente há medicamentos modernos que podem ajudar a manter a abstinência, os quais devem ser prescritos e acompanhados pelo médico. Esses medicamentos atuam sobre tais mecanismos: a Naltrexona inibe o prazer dado pelo álcool, impedindo o reforço positivo; o Acamprosato diminui o mal estar causado pela abstinência, bloqueando o reforço negativo.
Fenômeno da Tolerância
O grande problema do consumo do álcool é que no início seu efeito é agradável. Vimos que o organismo cria tolerância (resistência) e exige doses cada vez maiores para repetir a sensação de bem estar. Certo grau de embriaguez é a reação normal do organismo posto em contato com o álcool, entretanto todos conhecemos pessoas que bebem quantidades enormes e aparentemente não se abalam. Essa resistência à ação do álcool é o primeiro passo para que o alcoolismo se instale e o fígado entre em processo de deterioração. O alcoólatra não pode dizer que não está tolerante ao álcool por apresentar sistematicamente um certo grau de embriaguez. O critério não é a ausência ou presença de embriaguez, mas a perda relativa do efeito da bebida. A tolerância ocorre antes da dependência. Os primeiros indícios de tolerância não significam necessariamente dependência, mas é um sinal claro de que ela não está longe. A dependência é simultânea à tolerância. Em outras palavras, a dependência será tanto mais intensa quanto maior for o grau de tolerância ao álcool. Diz-se que o indivíduo tornou-se dependente do álcool quando ele não tem mais forças por si mesmo para interromper ou diminuir o uso do álcool. Neste estágio há um abandono progressivo dos interesses, atividades e prazeres pessoais, ficando a vida cada vez mais direcionada à bebida. A maior parte do tempo do indivíduo passa a ser ocupada com a busca e consumo da bebida. Ele continua bebendo apesar das evidências claras dos prejuízos físicos, psicológicos, familiares e sociais que vem sofrendo.
Aspectos Gerais do Alcoolismo
A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação dos pacientes quanto à sua condição de alcoólatras. Além disso, nos estágios iniciais é mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o "uso social" e a dependência nem sempre são bem definidos.
Nos casos de dúvidas quanto ao diagnóstico, devem-se sempre avaliar incidências familiares de alcoolismo porque se sabe que a carga genética predispõe ao alcoolismo. O alcoólatra de "primeira viagem" sempre tem a impressão de que pode parar quando quiser e não é raro se ouvir a expressão: "quando eu quiser, eu paro". Essa frase geralmente encobre o alcoolismo incipiente e resistente porque ele próprio nega qualquer problema relacionado ao álcool, mesmo que as outras pessoas não acreditem. A negação do próprio alcoolismo, quando ele não é evidente ou está começando, é uma forma de defesa da auto-imagem (aquilo que a pessoa pensa de si mesma), até porque sabemos que a semelhança da maioria dos diagnósticos mentais, o alcoolismo possui um forte estigma social, e os pacientes tendem a evitar esse estigma. Esta defesa natural de preservação da auto-imagem e conseqüentemente da auto-estima acaba trazendo atrasos ao início do tratamento do alcoolismo, vez que para isso é necessário que o paciente preserve sua auto-estima em níveis elevados, sem contudo negar sua condição de alcoólatra. Para se atingir tais condições, é indispensável orientação psiquiátrica adequada na condução de cada caso em particular.
Aspectos Biológicos do Alcoolismo
Tradicionalmente o alcoolismo e a dependência química têm sido considerados pelos psiquiatras como o "patinho feio" da especialidade, pois no passado eles admitiam o falso conceito popular de que o alcoolismo é um problema relacionado à força de vontade. Os alcoólatras seriam pessoas fracas, provavelmente degeneradas, que não teriam força suficiente para resistir ao prazer envolvido com o ato de beber. Dessa forma, a condução do tratamento da dependência química durante um certo tempo se tornou "terra de ninguém" que incluía várias categorias de pessoas, tais como: dependentes recuperados, pessoas bem e mal intencionadas (charlatões). Dessa maneira, não é de se estranhar que uma grande quantidade de mitos tenha proliferado no campo da dependência química. Entre eles, podemos citar a visão moral da dependência química, a ausência de recuperação, a necessidade de "fundo de poço", para que se pudesse dar início a um tratamento com possibilidade de recuperação e o conceito de que qualquer tipo de recaída poria tudo a perder.
Estes mitos não só carregam um grande estigma para o paciente dependente, mas também dificultam a sua recuperação, pois atuam diretamente na auto-estima e na motivação. Felizmente, a evolução científica tem trazido uma nova luz para a ciência da dependência química e nos últimos vinte anos estudos realizados têm evidenciado que a dependência química é também um quadro cerebral, além de um transtorno psicológico e social. Existem evidências de que o cérebro está profundamente afetado nas alterações causadas pelo uso de drogas psicoativas. O sistema de recompensa cerebral, que envolve os neurotransmissores (dopamina e endorfina), parece ficar ativado de forma específica pelo álcool, cocaína, anfetaminas, opióides e canabióides, de modo que, após o início do uso regular dessas drogas, o processo de dependência química segue o seu percurso bastante independente da vontade individual.
Estes estudos têm trazido resultados práticos muito importantes, dentre eles o novo enfoque de ver a dependência química como uma doença crônica, o aparecimento de formas de psicoterapia comportamental mais específicas para abordagem da dependência química, bem como o surgimento de medicamentos modernos para o tratamento da dependência do álcool, tabaco e heroína.
Estratégias do Tratamento
O tratamento do alcoolismo é bastante complexo e depende do tipo de quadro que o paciente apresenta. Em termos genéricos, o primeiro passo é a motivação do paciente. Também essa motivação para mudança do comportamento vai depender essencialmente de um trabalho profissional do médico para atingir esse objetivo. Dessa maneira não se pode classificar os pacientes em motivados, onde o tratamento se aplica, e não motivados, em que nada se pode fazer.
Ao contrário, existem vários estágios entre esses dois extremos e o papel do médico psiquiatra é ajudar o paciente a se motivar ao tratamento, ou seja, induzi-lo a querer tratar-se, vez que a vontade de parar é o primeiro passo importante para o tratamento. Isso só é possível com o entendimento do processo de mudança que começa com o estado de pré-contemplação, no qual o paciente ainda não reconhece os problemas que a bebida lhe causa e não planeja mudar seu comportamento. Nesta fase não seria efetivo aconselhar o paciente apenas a mudar o hábito ou os lugares que freqüenta. Antes ele precisa se dar conta dos riscos de continuar bebendo. Um modo de ajudar o paciente neste estágio é fazer com ele um quadro dos riscos e benefícios de usar a substância alcoólica. O estágio seguinte é o de contemplação onde o paciente está conseguindo avaliar, de forma mais clara, os custos e benefícios de usar a bebida e já considerar a hipótese de mudar o seu comportamento. Nesta fase o médico pode ajudá-lo a avaliar quais situações o deixam mais suscetível a beber e encontrar uma estratégia para evitá-las ou enfrentá-las de forma eficiente. A fase seguinte é da ação, quando o paciente já se decidiu pela mudança do comportamento e alterações concretas, podem ser feitas mediante a interrupção total do uso de bebidas alcoólicas (abstinência). A chamada "desintoxicação" pode ser feita em casa ou, em casos mais graves, em hospital, mas sempre sob cuidado médico. Nesse período é fundamental um exame médico completo com solicitação de exames laboratoriais, com especial atenção para o fígado e sistema nervoso a fim de avaliar os danos físicos e mentais decorrentes do álcool. A dosagem sanguínea das transaminases é um exame importantíssimo e barato que permite diagnosticar doenças do fígado em fase relativamente precoce. O ideal seria solicitar as transaminases (TGP e TGO) e a Gama GT. Este último exame é importante para avaliar as condições em que se encontra o fígado de quem bebe.
O próximo estágio de mudança é o da manutenção da abstinência. O paciente já parou o consumo do álcool, fez mudanças concretas no comportamento e agora reúnem-se estratégias para ele não recair, ou seja, manter-se abstinente. A maioria dos estudos mostra que a abstinência deve ser total e completa. Uma "bebidinha" de vez em quando abre caminho novamente para a recaída na grande maioria dos casos. Assim é preciso muito esforço e apoio, com envolvimento do cônjuge e demais familiares, para que o paciente fique distante das bebidas alcoólicas e de outros produtos que contem álcool. De fato, se existe um cônjuge ou uma família, o prognóstico é melhor e o trabalho com ambos os cônjuges - individual e conjuntamente - deve começar prontamente. Contudo é importante salientar que estes estágios de mudança de comportamento em relação ao consumo do álcool não são lineares, ou seja, o paciente ao longo do tratamento flutua entre esses estágios podendo ocorrer recaídas que não devem ser interpretadas como retorno ao estágio zero. As experiências anteriores do paciente podem representar aprendizados que o ajudam a voltar à abstinência. A cada recaída o paciente pode voltar a qualquer estágio do processo de mudança.
A psicoterapia comportamental desempenha papel fundamental na recuperação. Procura buscar com o paciente os motivos que o levam a beber e auxiliá-lo na resolução dos conflitos objetivando a construção de uma personalidade mais madura e capaz de lidar com as adversidades sem precisar se refugiar na bebida.
Os grupos de auto-ajuda também desempenham um papel muito importante na recuperação, sendo recomendável matricular o paciente nos Alcoólatras Anônimos (AA) e o cônjuge no "Al-Anon". Não se deve subestimar a importância da religião, particularmente por ser o alcoólatra uma pessoa dependente e que necessita de muito suporte. O aconselhamento religioso quer por sacerdote católico ou por pastor evangélico poderá também contribuir significativamente para o sucesso do tratamento.
Recaída
A taxa de recaída (voltar a beber depois de ter se tornado dependente e parado com o uso de álcool) é muito alta. Quando nenhum tratamento de acompanhamento é feito cerca de 90% dos pacientes voltam a beber nos quatro anos seguintes a interrupção, daí a importância de um acompanhamento terapêutico em longo prazo. A semelhança com outras formas de dependência como a nicotina, tranqüilizantes, estimulantes, etc, levam a crer que há um mecanismo psicológico (cognitivo) em comum. O dependente que consiga manter-se longe do primeiro gole terá mais chances de evitar a recaída. O aspecto central da recaída é o chamado "craving", palavra da língua inglesa sem tradução para o português que significa uma intensa vontade de voltar a consumir uma droga pelo prazer que ela causa. O "craving" é a dependência psicológica propriamente dita.
Violência Doméstica e Abuso de Álcool e outras Drogas
O uso de drogas (álcool, cocaína, anfetaminas...) freqüentemente desinibe o comportamento do indivíduo, reduzindo o controle sobre os impulsos emocionais e aumentando os sentimentos persecutórios. Por essa razão freqüentemente o uso de tais substâncias está relacionado a episódios de violência doméstica.
Estudos estatísticos mostram que 92% dos casos registrados de violência doméstica estão ligados ao uso do álcool. Em relação à violência sexual, estima-se que o alcoolismo estar envolvido em 50% dos casos.
As formas de violência doméstica afetam não somente os cônjuges, mas também as crianças e os idosos, influenciando o bem estar físico e psicológico de toda a família. Ênfase na identificação e no desenvolvimento de estratégias eficazes de abordagem de ambos os problemas (violência doméstica e uso de substâncias) pode contribuir para a redução da violência e de seu impacto sobre a saúde das próximas gerações.
A associação entre violência e uso de drogas tende a complicar e impor desafios adicionais no tratamento de mulheres que sofrem de ambas condições. Geralmente as mulheres com histórico de violência doméstica têm maior dificuldade em confiar em outras pessoas, incluindo profissionais de saúde. A habilidade do clínico em romper esta barreira é crítica para o estabelecimento de uma relação profissional efetiva.
O profissional de saúde deve primeiro garantir a segurança da paciente, fornecendo informações sobre o acesso às delegacias dos direitos da mulher, devendo contudo evitar a confrontação direta com o companheiro violento, já que essa abordagem pode acarretar o aumento da agressividade e dos ataques contra a vítima. O período que se segue a um episódio de violência é oportuno para se romper o ciclo através do encaminhamento para tratamento do dependente em clínicas especializadas com psiquiatras e/ou psicólogos, conforme a necessidade. A sugestão de tratamento pode ser mais bem recebida pelo dependente de drogas nesse momento em que se encontra invadido por sentimentos de culpa e renova promessas de mudança.
É importante ter em mente que ambas condições (violência doméstica e uso de substâncias) têm caráter crônico, com recaídas freqüentes. Conseqüentemente o processo de mudança é complexo e demorado, exigindo estratégias eficazes de abordagem de ambos problemas.
A paciente deve ser encorajada a participar das reuniões de grupos de mútua ajuda (Alcoólicos Anônimos-AA e Narcóticos Anônimos-NA ou Al-Anon e Nar-Anon para familiares, ou Mulheres que Amam Demais Anônimas-MADA envolvidas em relações abusivas). É recomendável que o profissional de saúde esteja familiarizado com esses grupos disponíveis na comunidade.
Dependência às Drogas na Adolescência
O entendimento dos fatores de risco e das características do uso de drogas (não esquecer que o álcool também é uma droga) entre os jovens poderia auxiliar na prevenção do vício. Uma questão fundamental na adolescência é o distanciamento do jovem do contexto familiar e a conseqüente individualização de sua conduta que passa a agir por conta própria em relação à família. O estresse e a ansiedade advindos dessa fase da vida aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes à pressão dos amigos. Se por um lado ganham autonomia em relação a seus pais, por outro lado adquirem uma forte aliança com seus colegas. Nesse movimento, a influência do grupo e a "modelagem", isto é, a imitação de determinado padrão de comportamento a partir de um líder, torna o adolescente especialmente vulnerável. Comportamentos de risco fazem parte do processo e geralmente vêm associados a sentimentos de grandiosidade e de "onipotência juvenil", que induzem a negação do potencial de perigo inerente a tais comportamentos. Assim, o adolescente se questiona e tende a se adaptar aos modelos de comportamento "adulto" de que dispõe, sendo o uso de álcool, tabaco e outras drogas, apenas mais um dentre vários modelos. É o caso dos jovens que bebem sem responsabilidade, entrando nas baladas para se firmarem perante aos demais de seu grupo e dai para consumir outras drogas é apenas um passo a mais. O abuso acarreta acidentes automobilísticos, sexo sem responsabilidade, pois alcoolizado não se preocupa em usar camisinha, daí o perigo da Aids.
Níveis de Prevenção
A prevenção primária apoiada nos educadores naturais (pais e professores) deve atuar o mais cedo possível devendo fazer parte da educação familiar. Neste nível, a prevenção deve ser feita por conjunto de medidas que devem estar inseridas na educação, visando intervir na formação dos jovens antes que surjam os problemas e para tanto é necessário que sejam aplicadas de maneira didática, criativa e prazerosa. No caso dos jovens, deve enfatizar medidas de conscientização e sensibilização quanto aos problemas da infância e da adolescência, em seus aspectos físicos e culturais. Com os adultos, a prevenção primária deve fornecer conhecimentos básicos para provocar e favorecer uma maior reflexão sobre os problemas abordados.
A prevenção secundária deve ser entendida como um prolongamento da prevenção primária, quando esta não alcançou os efeitos necessários. O nível secundário de prevenção se aplica quando o indivíduo está em dificuldades que o levam a pensar em consumir a droga ou mesmo já está consumindo de maneira não contínua por simples curiosidade. Neste caso, a pessoa ainda não é um dependente, mas o risco de se tornar é cada vez maior. Os métodos de abordagem devem ser feitos tanto por uma comunicação mais dirigida e específica para aprofundar o diálogo quanto conhecer mais profundamente a droga utilizada, seus efeitos e problemas.
Na prevenção terciária, os métodos se confundem com o tratamento ou reabilitação. Aqui, o indivíduo que consumia droga eventualmente por simples curiosidade, com a repetição do uso da droga, perde completamente o controle sobre o comportamento de consumidor eventual e se torna um "dependente", ou seja, consumidor compulsivo. Este nível terciário tem o objetivo de evitar a recaída e visa reintegrar o indivíduo à sociedade. Essa prevenção atua antes, durante e depois do tratamento. Antes do tratamento, objetiva auxiliar o dependente a solicitar ajuda, ou seja, conscientizá-lo de que seu problema não pode ser resolvido só por ele mesmo. Durante o tratamento a prevenção age evitando que o tratamento seja interrompido. Após o abandono das drogas a prevenção tem como meta auxiliar o indivíduo a se reintegrar socialmente, evitando recaídas.
Links:
www.hcnet.usp.br/iot
Associação Brasileira de Estudos do Álcool e Outras Drogas
www.abead.com.br
Comentário a seguir tem como fonte o site "monografias.com"
Medicamentos definidos como relaxantes musculares (farmacologia, mecanismos e risco-beneficio)
Relaxante para as dores musculares
Em caso de lesão dos mesmos. Podendo ser ingeridos ou aplicados por via de massagens na zona afetada, os relaxantes musculares têm intervenção imediata na dor, amenizando a tensão e o espasmo musculares, acarretando assim uma sensação de alívio.
Relaxantes musculares não são analgésicos
É importante notar que os relaxantes musculares não são analgésicos. Os analgésicos atuam diretamente no cérebro, promovendo a analgesia, mas não têm qualquer intervenção anti-inflamatória na lesão.Já os relaxantes musculares agem por via do bloqueamento neuromuscular, promovendo o relaxamento da musculatura.
Tipos de relaxantes musculares
Os relaxantes musculares podem ser definidos conforme a área de intervenção onde serão usados.Deste modo, podem ter especificidades de cada tipo:
Relaxantes musculares de ação central
Este tipo de relaxantes atua a nível do sistema nervoso central, a nível do encéfalo ou da medula. São, por norma, utilizados para o alívio das dores músculo-esqueléticas e dos espasmos e para diminuir a espasticidade muscular que se verifica em diversas patologias neurológicas.Podem ser usados no tratamento de doentes com Parkinson, que sofram de lesões da espinhal medula, em casos de paralisia cerebral e em pacientes com contraturas musculares motivadas por doenças do foro reumático, entre outras situações.
Relaxantes musculares de ação periférica
Estes relaxantes atuam a nível da junção neuromuscular, bloqueando assim a transmissão nervosa da dor, não afetando o sistema nervoso central. Chamados de curarizantes, estes fármacos são usados para promover o relaxamento muscular durante uma cirurgia ou para a execução de determinadas ações dos membros, tendo em vista diagnosticar ou tratar um problema. Também podem ser utilizados no tratamento do tétano e para a execução da ventilação mecânica.Neste âmbito a escolha do relaxante muscular mais apropriado dependerá da duração da sua ação e das reações adversas que pode suscitar (apneia demorada, colapso cardiovascular, entre outros), em função dos efeitos para que é usado.
Relaxantes musculares de ação direta no músculo
Os relaxantes musculares aplicados diretamente na zona afetada são os mais utilizados pelas pessoas, porque também são os mais acessíveis, podendo comprar-se livremente nas farmácias. Na maioria dos casos estes relaxantes musculares são constituídos por anti-inflamatórios e analgésicos que potenciam o efeito de alívio, promovendo o relaxamento muscular.Relaxantes musculares mais utilizados
Os relaxantes musculares mais conhecidos são a fenilbutasona, a carisoprodol e o tiocolchisídeo. Contudo, vc não deve se automedicar. Lembre-se que a maioria dos relaxantes musculares tem associado outro tipo de fármaco que podem acarretar efeitos secundários indesejáveis.--------------------------------------------------------------------------------
O mecanismo de ação de vários dos elementos deste grupo não depende de uma ação periférica, mas sim de um efeito no SNC. Verdadeiramente relaxantes musculares de ação periférica são as substâncias curarizantes (bloqueadores neuromusculares não despolarizantes) que incluem o atracúrio, pancurónio e vencurónio; estes atuam por bloquearem a transmissão a nível da junção neuromuscular. Em relação a este grupo não serão dados mais pormenores porque a sua utilização carece de local e técnicos especializados. Além destes, o dantroleno também atua a nível periférico, neste caso diretamente sobre o mecanismo de contração muscular, uma vez que interfere com a disponibilidade de cálcio no interior das miofibrilas.
Os restantes elementos deste grupo (baclofeno, carisoprodol, ciclobenzaprina, clormezanona, orfenadrina, tiocolquicosido, tizanidina) constituem um grupo heterogéneo com mecanismos de ação complexos a nível do SNC e que não estão totalmente elucidados. Têm indicação no tratamento da espasticidade associada a diferentes lesões do SNC, nomeadamente esclerose múltipla, traumatismos cranianos e/ou medulares, acidentes vasculares cerebrais. No entanto, deve notar-se que nestas indicações apenas o baclofeno, a tizanidina e o já mencionado dantroleno têm eficácia estabelecida. O baclofeno é um agonista dos receptores GABA B e atua por deprimir a transmissão nervosa a nível da medula espinhal e provavelmente também a nível de centros nervosos mais altos. Este fármaco pode ser administrado por via oral ou por via intratecal. A tizanidina é um agonista dos receptores alfa-2 adrenérgicos que exerce a sua ação sobretudo a nível da espinhal medula. A orfenadrina é um anticolinérgico com utilidade semelhante à de outros anticolinérgicos no tratamento da doença de Parkinson e síndromes parkinsónicos e será analisada nesse subgrupo.
O carisoprodol, a ciclobenzaprina, a clormezanona e o tiocolquicosido são fármacos cuja utilidade clínica como relaxantes musculares nunca foi estabelecida. Estes princípios ativos existem comercialmente quer isoladamente quer em associação com outros. A sua utilização depende de uma correta avaliação da relação risco benefício.
A toxina botulínica é uma exotoxina produzida pelos Clostridia. É esta toxina a responsável pelos sinais e sintomas do botulismo. A administração por injeção IM, em músculos patologicamente hipercontraídos, do serotipo A da toxina butolínica é o tratamento de eleição em várias formas de distonias focais. As indicações terapêuticas da toxina botulínica têm vindo a expandir-se progressivamente. Atualmente além do sorotipo A também o sorotipo B está licenciado. O uso clínico da toxina botulínica obriga a um treino especializado. Por este motivo a sua prescrição foi restrita a meio hospitalar durante muitos anos. Desde 2002 uma das formulações da toxina botulínica A . É fundamental compreender que as unidades em que cada formulação expressa a potência do seu produto, embora tenham a mesma designação, não são equivalentes. A não observância deste aspecto pode conduzir a iatrogenia importante.
Fonte: Portal da Saúde
Soja e o colesterol
Estudos analisam os benefícios da soja para o colesterol
Pesquisas recentes indicam efeito, se vier junto com dieta saudável.
De toda maneira, o potencial benefício parece ser pequeno.
Alimentos à base de soja têm sido associados a vários benefícios para a saúde, mas talvez nenhum deles tão atraente quando a possibilidade de diminuir o colesterol.
Essa idéia foi solidificada em 1999, quando a FDA (agência que regula drogas e alimentos nos EUA) permitiu que empresas anunciassem que 25 gramas de proteína de soja por dia, em uma dieta rica em gordura saturada e colesterol, "podem reduzir o risco de doenças cardíacas". O órgão avaliou estudos – incluindo uma análise financiada pela indústria e publicada no "The New England Journal of Medicine" em 1995 – e concluiu que a proteína de soja poderia reduzir o colesterol.
Mas desde então estudos realizados têm levantados dúvidas. Em 2006, um painel consultivo da Associação Americana do Coração analisou uma década de estudos e determinou que produtos de soja não tinham efeitos significativos sobre o HDL (o colesterol "bom") ou triglicerídeos, e pouca ou nenhuma capacidade de diminuir o colesterol "ruim", ou LDL. Outro estudo, publicado em agosto no "The American Journal of Clinical Nutrition", descobriu que consumir 24 gramas de proteína de soja por dia não tinha nenhum "efeito significativo no LDL do plasma" em pessoas com colesterol moderadamente elevado.
No entanto, o tema ainda está longe de uma definição. Outra linha de pesquisa mostra que a soja parece ajudar quando combinada com comidas com baixo teor de gordura e alto teor de fibra e componentes chamados de esteróides vegetais – em outras palavras, uma dieta saudável em geral.
Ou seja, existem evidências de que a soja pode melhorar o colesterol, mas isso ainda não está claro.
Fonte O Globo
Pesquisas recentes indicam efeito, se vier junto com dieta saudável.
De toda maneira, o potencial benefício parece ser pequeno.
Alimentos à base de soja têm sido associados a vários benefícios para a saúde, mas talvez nenhum deles tão atraente quando a possibilidade de diminuir o colesterol.
Essa idéia foi solidificada em 1999, quando a FDA (agência que regula drogas e alimentos nos EUA) permitiu que empresas anunciassem que 25 gramas de proteína de soja por dia, em uma dieta rica em gordura saturada e colesterol, "podem reduzir o risco de doenças cardíacas". O órgão avaliou estudos – incluindo uma análise financiada pela indústria e publicada no "The New England Journal of Medicine" em 1995 – e concluiu que a proteína de soja poderia reduzir o colesterol.
Mas desde então estudos realizados têm levantados dúvidas. Em 2006, um painel consultivo da Associação Americana do Coração analisou uma década de estudos e determinou que produtos de soja não tinham efeitos significativos sobre o HDL (o colesterol "bom") ou triglicerídeos, e pouca ou nenhuma capacidade de diminuir o colesterol "ruim", ou LDL. Outro estudo, publicado em agosto no "The American Journal of Clinical Nutrition", descobriu que consumir 24 gramas de proteína de soja por dia não tinha nenhum "efeito significativo no LDL do plasma" em pessoas com colesterol moderadamente elevado.
No entanto, o tema ainda está longe de uma definição. Outra linha de pesquisa mostra que a soja parece ajudar quando combinada com comidas com baixo teor de gordura e alto teor de fibra e componentes chamados de esteróides vegetais – em outras palavras, uma dieta saudável em geral.
Ou seja, existem evidências de que a soja pode melhorar o colesterol, mas isso ainda não está claro.
Fonte O Globo
11.05.2008
SAIBA O QUE CONTEM NAS FÓRMULAS (COQUETÉIS) PARA EMAGRECER
BOASPRATICASFARMACÊUTICAS ADVERTE DO RISCO DE EMAGRECER COM FÓRMULAS MÁGICAS
PREJUDICIAIS À SAÚDE
As fórmulas para emagrecer são coquetéis contendo várias substâncias que agem com o objetivo de fazer a pessoa emagrecer. Tipicamente uma fórmula para emagrecer contém 5 ou mais substâncias, geralmente:
.Substância tipo anfetamina, como femproporex, dietilpropiona ou mazindol.
.Diurético.
.Substâncias para o funcionamento do intestino.
.Tranqüilizante.
.Antidepressivo
.Produtos vegetais como cáscara sagrada, cavalinha, etc.
Nas fórmulas para emagrecer a substância tipo anfetamina age como supressor de apetite, reduzindo a vontade de comer. As substâncias de ação diurética e as que agem no sistema gastrintestinal reduzem o peso da pessoa ao aumentar a quantidade de excreção e podem combater possíveis efeitos colaterais de substâncias tipo anfetamina, como por exemplo a obstipação intestinal. Os produtos vegetais podem ter propriedades variadas, como calmante ou diurético. Já os tranqüilizantes e antidepressivos contribuem diminuindo a ansiedade que muitas vezes atinge pessoas em regime para emagrecer, assim como a irritação que é um dos possíveis efeitos colaterais de substâncias tipo anfetamina.
Abusos na utilização de fórmulas para emagrecer
É fundamental que as pessoas tenham consciência que, devido aos riscos em potencial para a saúde, fórmulas para emagrecer só devem ser prescritas por médicos e feitas em farmácias de manipulação legalmente autorizadas. Além disso, em decorrência dos muitos possíveis efeitos colaterais, pessoas utilizando fórmulas para emagrecer necessitam de acompanhamento e avaliação constante do médico. Infelizmente, existe comércio clandestino de fórmulas milagrosas para emagrecer que colocam a saúde dos consumidores desses produtos em risco.
Contra-indicações e indicações
Ao indicar fórmulas para emagrecer, o médico deve pesar os riscos dos efeitos colaterais em potencial versus benefícios que o emagrecimento trará para a pessoa. Geralmente remédios para emagrecer são receitados quando a obesidade está representando uma ameaça imediata à pessoa e ela precisa perder peso rápido. Outra aplicação das fórmulas para emagrecer é como auxíliar no emagrecimento, com doses pequenas de cada substância, agindo em conjunto com reeducação alimentar e exercícios físicos. É preciso saber que fórmulas para emagrecer podem funcionar no curto prazo, porém para que a pessoa emagreça e mantenha-se no peso é necessária reeducação alimentar e aumentar os gastos calóricos através de atividade física.
Possíveis efeitos colaterais de fórmulas para emagrecer
As substâncias geralmente utilizadas em fórmulas para emagrecer podem ocasionar vários efeitos colaterais como:
insônia,
boca seca,
obstipação intestinal,
nervosismo,
excitação,
ansiedade e agitação,
irritabilidade,
nervosismo,
tremores,
insônia,
taquicardia,
náuseas,
fadiga,
depressão
hipertensão arterial,
efeito psicoestimulante,
potencial para causar dependência.
DROGAS USADAS NAS FÓRMULAS PARA EMAGRECER
EfedrinaO elemento químico efedrina é uma alcalóide derivado de um arbusto da família Ephedraceae. Efedrina está relacionada de perto à metanfetamina e outras fenetilaminas.
Efedrina é um estimulante que age no sistema nervoso central e é amplamente usada como descongestionante nasal e no tratamento de asma.
Efedrina é encontrada em muitos produtos populares para emagrecer, alguns dos quais a FDA (agência norte-americana que regula medicamentos e alimentos) acredita que podem ser perigosos. De fato, a FDA baniu recentemente a venda, embora não a posse, de todos os suplementos alimentares contendo efedrina. A maior parte dos problemas sérios associados à efedrina envolvem pressão alta, a qual pode causar sangramento no cérebro, infarto ou ataque cardíaco. Efedrina HCL, usada como broncodilatador, é considerada um medicamento e não suplemento; de forma que não é alvo do banimento da FDA.
A erva tradicional chinesa ma huang, ou efedra sinica, contém efedrina natural e é geralmente usada em suplementos para a saúde.
Efedrina é comumente usada em laboratórios clandestinos de metanfetaminas. Há várias formas de converter efedrina em metanfetamina.
Redufim Quitosana
O que é Redufim Quitosana
O Redufim Quitosana é um produto para emagrecer que tem como base a quitosana. Suspeita-se que quitosana teria a capacidade de diminuir a absorção das gorduras na dieta pelo organismo a ligar-se a elas. Assim, o Redufim Quitosana poderia auxiliar o emagrecimento ao diminuir a quantidade de calorias absorvidas pelo organismo. Para maiores benefícios, recomenda-se o uso do Redufim Quitosana antes da refeições em conjunto com dieta hipocalórica e atividade física regular.
O que é quitosana
A quitosana é uma fibra natural solúvel derivada da quitina, a qual é retirada dos exoesqueletos de crustáceos como camarão, lagosta e caranguejo. Quitosana tem carga elétrica positiva e é usada com diversos fins comerciais e possíveis utilizações biomédicas, incluindo o emagrecimento.
Possíveis benefício à saúde da quitosana contida no Redufim Quitosana
A quitosana contida no Redufim Quitosana tem sido bastante propagada como um suplemento revolucionário para emagrecer. Porém, deve-se ter cautela e separar o que é teoria e o que é cientificamente comprovado. Atualmente é geralmente aceito que fibras alimentares solúveis, como a quitosana, aumentam a viscosidade gastrintestinal e retarda o esvaziamento gástrico. Quitosana especificamente tem mostrado diminuir a digestibilidade das gorduras e conseqüentemente reduzir os níveis de colesterol no organismo. Os mecanismos pelos quais a quitosana consegue esses efeitos ainda não são completamente compreendidos.
O que é Tak 500
O Tak 500 é um produto à base de quitosana que teria a capacidade de diminuir a absorção pelo organismo de gorduras da alimentação. Especula-se que a quitosana no Tak 500 possa ligar-se às gorduras dos alimentos impedindo sua absorção. Desta forma, o Tak 500 teria efeitos emagrecedores ao reduzir a quantidade de calorias ingeridas diminuindo a absorção de gorduras. Recomenda-se o uso do Tak 500 antes das refeições associado a uma dieta com poucas calorias.
A quitosana é muitas vezes vendida em produtos como o Tak 500 para "atrair" a gordura da alimentação. Supostamente a quitosana contida no Tak 500 teria a capacidade de atrair a gordura no sistema digestivo e a eliminar do organismo. Estudos científicos mostraram que na melhor das hipóteses a quitosana poderia remover em torno de 10 calorias diárias da dieta de uma pessoa. Já a quitosana modificada poderia absorver maiores quantidades de gorduras.
Xenical - Orlistat
Orlistat, comercializado pela Roche com o nome de xenical, é um remédio para tratar a obesidade cuja principal função é prevenir a absorção de gorduras da dieta, desta forma reduzindo a quantidade de calorias absorvidas. Xenical é elaborado para uso em conjunto com uma dieta com redução de calorias supervisionada por um médico.
Farmacologia
Orlistat funciona ao inibir a lípase pancreática, uma enzima que quebra os triglicerídeos no intestino. Sem essa enzima, os triglicerídeos da dieta não são absorvidos e são excretados sem serem digeridos. Apenas pequenas quantidades de Orlistat são absorvidas, sendo que a principal via de eliminação é pelas fezes. Na dose padrão de 120 mg três vezes por dia antes das refeições, xenical previne em torno de 30% da gordura da dieta de ser absorvida.
Eficácia do xenical
A quantidade de perda de peso obtida pelo uso do xenical é variável. Em um ano de testes clínicos, entre 35,5% e 54,8% dos indivíduos alcançaram diminuição de 5% ou mais de massa corporal. Entre 16,4% e 24,8% conseguiram pelo menos 10% de perda de massa corporal. Um quantidade significativa de indivíduos recuperou o peso depois que pararam de usar o xenical. Ainda houve uma redução de 37% na incidência de diabetes tipo 2, uma diferença significativa.
Efeitos colaterais do xenical
Os principais efeitos colaterais do xenical estão relacionados ao trato gastrointestinal. Efeitos colaterais foram mais severos no primeiro ano de terapia. Já que o principal efeito do orlistat é prevenir a absorção da gordura na dieta, ela é excretada sem modificação nas fezes e desta forma a evacuação pode ficar oleosa ou solta. Aumento de flatulência também é comum. Movimentos dos intestinos podem ficar freqüentes e urgentes. Ocorrência rara de incontinência fecal foi vista nos testes clínicos. Para minimizar os efeitos colaterais, deve-se evitar alimentos com muita gordura.
A absorção de vitaminas lipossolúveis é inibida pelo uso de orlistat. Comprimido multivitamínico contendo essas vitaminas (D, E, A, beta-caroteno), deve ser tomado uma vez ao dia, pelo menos 2 horas antes ou depois de tomar o xenical.
O xenical é contra-indicado nos casos de: malabsorção, redução da função da vesícula biliar, gravidez ou aleitamento e certos problemas no rins.
Sibutramina
Sibutramina, comercializada como Meridia ou Reductil, é um agente administrado oralmente para tratamento da obesidade. Sibutramina é um estimulante de ação central quimicamente relacionado à anfetamina, metanfetamina e fentermina. A sibutramina é bem absorvida pelo trato gastrintestinal (77%), mas passa por um metabolismo considerável que reduz sua biodisponibilidade.
Aspectos farmacológicos da sibutramina
Sibutramina é inibidor de reabsorção de neurotransmissores que ajuda a elevar a saciedade ao inibir a reabsorção da serotonina em 73%), norepinefrina (em 54%) e dopamina (em 16%). Sibutramina foi aprovada pelo FDA (órgão norte-americano que regula medicamentos) como remédio para emagrecer para tratamento da obesidade em Novembro de 1997.
Contra-indicações
Sibutramina é contra-indicada em casos de:
* Condições psiquiátricas como bulimia nervosa, anorexia nervosa, depressão forte, ou mania pré-existente.
* Hipersensibilidade ao remédio
* Pacientes abaixo de 18 anos de idade.
* Tratamento concomitante com inibidores da Monoamina Oxidase (MAO), antidepressivos ou outros remédios centralmente ativos.
* Hipertensão não suficientemente controlada.
* Hipertensão pulmonar.
* Lesões existentes na válvulas cardíacas, doença coronária, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia sério e infarto do miocárdio anterior.
* Infarto ou ataque isquêmico transiente.
* Hipertiroidismo.
* Glaucoma de ângulo fechado.
* Problemas de ataque apoplético.
* Alargamento da glândula da próstata com retenção urinária.
* Feocromocitoma.
* Mulheres grávidas ou lactantes.
Efeitos colaterais da sibutramina
Os efeitos colaterais mais comuns são: boca seca, apetite paradoxalmente elevado, náusea, gosto estranho na boca, estômago irritado, constipação, problemas para dormir, tontura, dores menstruais, dor de cabeça, sonolência, dor nos músculos e articulações.
Em alguns pacientes a sibutramina pode elevar a pressão sanguínea. Desta forma, todos tratados com sibutramina devem passar por monitoramento regular da pressão.
Os efeitos colaterais a seguir são pouco comuns porém sérios, e requerem atenção médica imediata: arritmia cardíaca, parestesia, alterações mentais e no humor. Sintomas que requerem atenção médica urgente são: ataque apoplético, problema para urinar, dor no peito, hemiplegia, visão anormal, dispnéia e edema.
Rimonabanto - Acomplia
O que são rimonabanto e acomplia
O rimonabanto é um remédio para tratamento da obesidade cujo principal efeito é a supressão de apetite. Na Europa o rimonabanto é indicado para tratamento de pessoas com índice de massa corporal acima de 30 ou acima de 27 com fatores de risco como diabetes. Até 2007 o rimonabanto era disponível em 38 países, sendo que no Brasil ele é comercializado pelo Sanofi-Aventis com o nome de acomplia.
Efeitos colaterais da acomplia (rimonabanto)
Depois da introdução da acomplia, estudos independentes sugeriram que os efeitos colaterais seriam mais comuns e fortes do que os apontados nos estudos clínicos do fabricante. Dentre os efeitos colaterais, depressão é freqüente. Nenhum paciente com problemas neurológicos (como por exemplo mal de Parkinson, esclerose múltipla e doença de Alzheimer) deve tomar rimonabanto.
Outros usos possíveis da acomplia (rimonabanto)
Largar o cigarro
Descobriu-se que acomplia ajuda alguns fumantes a largar o cigarro. O laboratório Sanofi-Aventis está atualmente realizando estudos para determinar o possível valor da acomplia na terapia para largar o fumo. Os estudos visam determinar o efeito do rimonabanto para largar o fumo e a prevenção de ganho de peso em pessoas que pararam de fumar. Resultados iniciais indicam que o rimonabanto seria eficiente para ambos os usos.
Largar o vício com drogas
Assim como poderia ajudar a largar o cigarro, acomplia também auxiliaria terapias contra o vício de drogas. Estudos indicam que o rimonabanto poderia auxiliar a largar o vício de cocaína, álcool e opiáceos (drogas derivadas do ópio como morfina e heroína).
Nota de 28/08/2008 - Proibição do acomplia (rimonabanto)
Em Agosto de 2008 a Sanofi-aventis, fabricante do acomplia, decidiu suspender a comercialização deste remédio em todo o mundo seguindo a orientação da Agência Européia de Medicamentos (Emea). Segundo a Emea, estudos mostraram que pacientes que utilizavam acomplia tiveram o risco de desenvolver problemas psiquiátricos dobrado. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) seguiu as orientações da Emea e suspendeu o uso e o comércio do acomplia.
Fentermina - Supressor de apetite
Fentermina é um derivado de anfetamina usado principalmente como supressor de apetite. Ela é geralmente prescrevida para pessoas com risco médico alto devido ao peso e não para emagrecimento cosmético. Fentermina é comercializada como fórmula de liberação imediata (Adipex), ou resina de liberação lenta (Ionamin e Duromine). A venda de fentermina ainda é disponível em muitos países, inclusive Estados Unidos. Porém, uma vez que é uma anfetamina, pode desenvolver dependência. Desta forma, é classificada com uma substância controlada em muitos países.
Contra-indicações
Fentermina de forma geral deve ser evitada em pacientes com:
* Agitação.
* Alergia e/ou hipersensibilidade ou outro aminos simpatomiméticos.
* Aterosclerose.
* Doença cardiovascular.
* Glaucoma.
* Pressão alta.
* Hipertiroidismo.
* Histórico de abuso de drogas.
Mecanismo de ação
Fentermina é um estimulante central que provoca a liberação de neurotransmissores conhecidos como catecolaminas, os quais incluem dopamina, epinefrina (também conhecida como adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina). A atividade anorética desses compostos parece ser devida ao seu efeito no sistema nervoso central. Esse é o mesmo mecanismo de ação de outros estimulantes supressores de apetite como dietilpropiona e fendimetrazina. Os neurotransmissores sinalizam uma resposta "lute-ou-corra" no organismo, a qual coloca um bloqueio na sinalização de fome. Como resultado, eles causam perda de apetite porque o cérebro não recebe a mensagem de fome.
Uso clínico da fentermina
Geralmente o FDA (órgão norte-americano que regula medicamentos) recomenda que a fentermina deva ser usada por um prazo curto (usualmente interpretado como até 12 semanas) seguida por métodos não-farmacológicos para emagrecimento como dieta e exercício físico. Porém, o limite recomendado de uso para tratamento com fentermina é controverso.
Femproporex
O que é femproporex
O femproporex é um anorexígeno, com utilização no auxílio ao combate da obesidade, da classe das anfetaminas, que atua diminuindo o apetite. Femproporex, que é utilizado em vários fórmulas para emagrecer, age no sistema nervoso central inibindo o centro da fome hipotalâmico.
Popularidade do femproporex
Juntamente com a anfepramona e dietilpropiona, o femproporex é um dos remédios mais usados no Brasil como supressor de apetite. Além desse três, há a sibutramina, que é mais nova e também mais cara.
Abusos na utilização do femproporex
O femproporex é uma das substâncias cuja utilização sofre mais abusos no Brasil. Além da utilização muitas vezes irracional e exagerada no combate à obesidade, grande parte do abuso na utilização do femproporex é devido à sua propriedade estimulante capaz de manter a pessoa acordada. Desta forma, femproporex é muito utilizado de forma irresponsável por caminhoneiros, a famosa bolinha, para manter-se acordados por várias horas trabalhando. Visando combater o consumo irresponsável do femproporex, a Anvisa obriga que os remédios anorexígenos tenham faixa preta e advertências nos rótulos, além de só poderem ser vendidos sob prescrição médica.
Contra-indicações e indicações
Femproporex é contra-indicado para quem tem distúrbios cardíacos. Além disso, Narcotical Control Board, órgão das Nações Unidas, recomenda que o femproporex, devido à sua capacidade de criar dependência, seja utilizado pelo prazo máximo de quatro meses. Desta forma, o femproporex só teria utilidade para combate da obesidade à curto prazo, tornando-se necessário que a pessoa passe por um processo de reeducação alimentar e mudanças no estilo de vida para não recuperar o peso perdido ao parar de tomá-lo. Além disso, devido aos seus efeitos colaterais em potencial, é necessário que a pessoa que esteja utilizando o femproporex tenha supervisão médica contínua. O médico ao receitar o femproporex deve avaliar o seu risco versus o benefício em relação aos perigos que a obesidade representa para a saúde do paciente.
Efeitos colaterais do femproporex
O femproporex pode ocasionar alucinações, delírios e doenças psicóticas que poderiam levar a pessoa a comportamento violento ou suicida. Femproporex também pode criar dependência. Além disso, femproporex pode causar ainda os seguintes efeitos colaterais:
* insônia,
* nervosismo,
* irritação,
* ansiedade e agitação,
* tremores,
* náuseas,
* fadiga
* depressão,
* complicações cardiovasculares,
* boca seca.
Dietilpropiona - Anfepramona
O que é dietilpropiona ou anfepramona
A dietilpropiona, também conhecida como anfepramona ou benzoiltrietilamina, é um anorexígeno bastante utilizado em fórmulas para emagrecimento, sendo uma das substâncias mais utilizadas no Brasil para tratar a obesidade.
No momento, a dietilpropiona (anfepramona) é comercializada com os nomes de Dualid S, Hipofagin S e Inibex S. Sua atuação se dá inibindo o apetite do paciente ao agir sobre o sistema nervoso central. A dietilpropiona tem efeito psicoestimulante e potencial para causar dependência.
Abusos na utilização da dietilpropiona (anfepramona)
É importante saber que a dietilpropiona deve ser tomada apenas por um período limitado de tempo, pois têm potencial de causar dependência. Também já foi verificado que o efeito da dietilpropiona pode cair com o passar do tempo. Desta forma, a dietilpropiona trata a obesidade apenas a curto prazo, sendo fundamental que a pessoa desenvolva hábitos de alimentação e estilo de vida que favoreçam o emagrecimento para não recuperar o peso perdido quando parar de tomá-la. O paciente que está utilizando a dietilpropiona deve estar ciente que ela não é a cura mágica para a obesidade, mas sim um auxiliar no tratamento. A dietilpropiona deve ser utilizada com acompanhamento médico.
Contra-indicações e indicações
Ao indicar a dietilpropiona (anfepramona) como auxiliar no combate à obesidade, o médico deve levar em consideração seu efeitos colaterais em potencial e avaliar se a utilização desse anorexígeno compensa em relação aos benefícios potenciais a serem obtidos pela perda de peso do paciente. A Anvisa, agência que regula os medicamentos no Brasil, classifica a dietilpropiona na lista de substância psicotrópicas anorexígenas.
Efeitos colaterais da dietilpropiona (anfepramona)
Os efeitos colaterais potenciais da dietilpropiona são:
boca seca,
nervosismo,
insônia,
obstipação intestinal,
irritabilidade,
nervosismo,
ansiedade,
excitação,
tremores,
taquicardia,
hipertensão arterial.
Mazindol
O que é mazindol
O mazindol, que não é um derivado anfetamínico, é uma substância anorexígena inibidora de apetite que atua como auxiliar no tratamento da obesidade. Depois do femproporex, sibutramina e dietilpropiona, é um dos anorexígenos mais usados. Há estudos que confirmam a eficácia do mazindol no tratamento da obesidade. Ele tem um efeito anoréxico mais prolongado que o femproporex e dietilpropiona, sendo um eficiente anorexígeno, porém seu uso deve ser restrito devido aos efeitos colaterais. No Brasil o mazindol é comercializado como Absten S, Dasten, Fagolipo e Moderine.
Abusos no uso do mazindol
O mazindol, devido aos efeitos colaterais em potencial, deve ser usado somente sob supervisão médica. A utilização do mazindol deve ser apenas a curto prazo como coadjuvante no tratamento da obesidade. Enquanto o paciente utiliza o mazindol deve ir adaptando-se a mudanças no seu estilo de vida e alimentação, que são as formas realmente eficientes de combate à obesidade a longo prazo. O mazindol nunca deve ser usado como uma fórmula mágica para curar a obesidade
Contra-indicações e indicações
O mazindol é indicado nos casos em que os ganhos para a saúde do paciente decorrentes da perda de peso justifiquem os riscos de seus efeitos colaterais. Mazindol pode reduzir o nível de açúcar no sangue em diabéticos. Ao avaliar o risco verso benefício também deve ser levado em consideração se o paciente tem hipertensão ou alguma forma de psicose. A utilização do mazindol é recomendada somente a curto prazo, sendo que após uso prolongado as doses devem ser reduzidas gradualmente.
Efeitos colaterais do mazindol
Os efeitos colaterais mais comuns do mazindol são:
boca seca,
obstipação intestinal,
depressão,
sensação de desconforto,
agitação psicomotora,
pânico,
taquicardia,
nervosismo,
alteração do sono.
Fucus vesiculosus
O que é fucus vesiculosus?
O fucus vesiculosus é uma alga marinha encontrada nas costas do Mar do Norte, Mar Báltico e Oceanos Atlântico e Pacífico. O fucus era fonte original de iodo, descoberto em 1811, e usado extensivamente para tratar bócio, um inchaço na glândula tireóide relacionado à deficiência de iodo. A partir de 1860 foi defendido que o fucus era um estimulante de tireóide e poderia combater a obesidade ao elevar a taxa metabólica. Desde então, o fucus vem sendo parte de várias fórmulas e remédios para emagrecer.
Consumo do fucus vesiculosus
O fucus é um alimento comum no Japão e usado como aditivo alimentar e aromatizante em vários alimentos na Europa. Fucus também é comumente encontrado como componente de suplementos alimentares.
Composição do fucus vesiculosus
O principais elementos contidos no fucus incluem mucilagem, manitol, beta-caroteno, iodo, zeaxantina, bromo, óleos voláteis, potássio e vários outros minerais. O principal uso do fucus na medicina herbal é como fonte de iodo, um nutriente essencial para o glândula tiróide. O fucus têm se mostrado útil no tratamento de hipotireoidismo e bócio. Através de regulação da função da tiróide há melhora em todos os sintomas associados. Desta forma, quando a obesidade estiver relacionada aos problemas na tiróide, o fucus poderia ser útil para combater o excesso de peso.
Fucus como suplemento alimentar
O fucus é usado como suplemento alimentar com indicação para pessoas que tenham obesidade associada à deficiência de iodo e hipotireoidismo. Fucus também tem reputação de aliviar reumatismo e azia. O fucus não deve ser usado em casos de hipertiroidismo, problemas cardíacos ou durante a gravidez e amamentação. Doses excessivas de fucus podem ocasionar hipertiroidismo, tremor, elevação da pulsação e da pressão sanguínea.
Desobesi-M
O que é Desobesi-M?
O Desobesi-M é um remédio para emagrecer, produzido pelo laboratório Asta Médica, cujo princípio ativo é o inibidor de apetite Cloridrato de femproporex 25 mg. Desobesi-M é um anorexígeno utilizado no tratamento da obesidade ao diminuir o apetite e elevar a sensação de saciedade do paciente.
Posologia e administração do Desobesi-M
A bula do Desobesi-M recomenda tomar 1 cápsula por dia, às 10 horas da manhã ou a critério médico.
Precauções no uso do Desobesi-M
O Desobesi-M não deve ser usado por pessoas com histórico de abuso de drogas e mulheres grávidas ou amamentando. Em pacientes com hipertensão leve ou disfunção renal, o Desobesi-M deve ser administrado com cuidado. Também deve-se ter cautela ao usar Desobesi-M em pacientes com personalidade instável, uma vez que alguns de seus efeitos colaterais incluem nervosismo, ansiedade, irritação e agitação. Não recomenda-se a utilização do Desobesi-M por mais de 4 meses e a sua interrupção deve ser gradual se o uso foi prolongado e/ou em doses altas.
Efeitos colaterais do Desobesi-M
Os efeitos colaterais do Desobesi-M incluem: tremor, irritabilidade, vertigem, agitação, nervosismo, ansiedade, confusão, fraqueza, dor de cabeça, arritmia cardíaca, angina, hipertensão, hipotensão, calafrios, boca seca, gosto estranho na boca, náusea, diarréia e vômito. O uso prolongado de Desobesi-M pode causar tolerância aos seus efeitos e dependência psíquica. Desobesi-M não é indicado para pacientes com problemas cardiovasculares, epilepsia e glaucoma; mulheres grávidas ou amamentando; e pessoas com distúrbios psiquiátricos.
Cassiolamina
O que é a cassiolamina?
A cassiolamina é um extrato do furto da planta leguminosa Cassia nomame. Estudos indicam que a cassiolamina tem potencial para auxílio no emagrecimento, pois é um inibidor da lipase, ou seja diminui a digestão e absorção das gorduras na dieta. A planta contém 5 compostos flavonóides com potencial para inibir a quebra e digestão de gorduras no organismo. Além disso, a cassiolamina também poderia reduzir a pressão arterial, ácido úrico e níveis colesterol. O extrato da parte aérea da planta seca de cassiolamina geralmente é apresentado em forma de pó.
Estudos sobre a cassiolamina
Um estudo de 1997 da universidade de Okayama no Japão, publicado na revista Phytochemistry, indicou que o extrato da Cassia nomame é um potente inibidor da lipase. Em testes de laboratório, um dos flavonóides da Cassia nomame que teve ação mais poderosa inibiu a digestão de cerca de 30% das moléculas de gordura.
Precauções no uso da cassiolamina
A cassiolamina pode inibir a absorção de vitaminas lipossolúveis com a A, E e D. Desta forma, pode ser necessária a suplementação dessas vitaminas.
Dosagem da cassiolamina
A dosagem recomendada é de 200 a 600 mg/dia, de preferência junto ou logo antes das refeições principais.
Alternativas à cassiolamina
Orlistat, comercializado como Xenical, é um remédio que previne a absorção das gorduras. O Orlistat não é um produto natural como a cassiolamina, porém teve sua eficácia muito mais estudada e comprovada. Por outro lado, Orlistat pode provocar mais efeitos colaterais, sendo que o principal é a diarréia.
Dualid S
O que é Dualid S?
O Dualid S é um remédio para emagrecer. É um inibidor de apetite. Dualid S age no combate à obesidade a curto prazo diminuindo a vontade de comer do paciente. O Dualid S é um remédio auxiliar no combate à obesidade e deve ser usado por um curto período de tempo, no máximo 4 meses, devido ao seu potencial de causar dependência, seus efeitos colaterais e porque sua eficácia diminui com utilização prolongada. Paralelamente ao Dualid S o paciente deve ter um programa para emagrecer que inclua reeducação alimentar e exercício físico. O Dualid S está disponível em caixas de 20 cápsulas de 25mg, 50mg ou 75mg.
Precauções no uso do Dualid S
O médico ao receitar Dualid S deve pesar os riscos desse remédio em relação aos benefícios de um emagrecimento mais rápido. Dualid S não deve em hipótese nenhuma ser usado sem orientação médica. O paciente deve informar ao doutor seu histórico médico e que remédios utiliza. Dualid S não deve ser tomado durante a gravidez e nem pode-se ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento com esse remédio. Os esportistas devem saber que anfepramona poderá dar resultado positivo em teste antidoping.
Efeitos colaterais do Dualid S
As reações colaterais mais comuns ao Dulid S são: fraqueza, cansaço, insônia e dor de cabeça. O uso prolongado de Dulid S pode gerar dependência e alterações psíquicas sérias. Outros efeitos colaterais incluem: vertigem, nervosismo, irritabilidade, depressão, alteração no paladar, boca seca, vômito, náusea, diarréia, intestino preso, taquicardia, arritmia, hipertensão e hipotensão.
Contra-indicações do Dualid S
O Dualid S não deve ser usado durante a gravidez e amamentação. Pacientes com as seguintes condições também não devem usar Dualid S : arteriosclerose, hipertensão grave, problemas psiquiátricos, insuficiência renal ou hepática, adenoma da próstata, glaucoma, epilepsia e portadores de feocromocitoma. Dualid S também é contra-indicado para crianças, idosos e pessoas com tendência a abuso de álcool ou fumo. O Dualid S nunca deve ser usado sem orientação médica e o abuso do seu uso pode causar dependência.
PLENTY - Cloridrato Monohidratado de Sibutramina
O que é o PLENTY
O PLENTY é um remédio para auxiliar o emagrecimento e combater a obesidade. Ele é composto de cápsulas de 10 mg ou 15 mg de cloridrato monohidratado de sibutramina. O PLENTY deve ser usado sob supervisão médica em casos de obesidade nos quais a dieta e exercícios físicos não mostraram resultados suficientes.
Modo de ação do PLENTY
O PLENTY age no combate à obesidade, através do cloridrato monohidratado de sibutramina, de duas formas:
1) Reduz a ingestão de calorias ao inibir o apetite e aumentar a saciedade.
2) Eleva o gasto calórico metabólico
Contra-indicações do PLENTY
O PLENTY é contra-indicado para pacientes com histórico de anorexia nervosa, bulimia nervosa e outras desordens alimentares. Também há contra-indicação para hipersensibilidade ao cloridrato monohidratado de sibutramina ou qualquer outro componente da fórmula. O PLENTY não deve ser usado durante a gravidez ou lactação. PLENTY não é indicado para menores de 18 anos devido à ausência de estudos clínicos sobre seus efeitos nessa faixa etária. PLENTY deve ser usado com cautela e cuidadosa supervisão em pacientes com diminuição da função renal, epilepsia, hipertensão, doenças cardíacas ou coronarianas.
Cuidados no uso do PLENTY
A interrupção do uso do PLENTY deve ser feita sob supervisão médica. Informe ao médico se estiver amamentando ou se houver suspeita de gravidez durante ou após o uso do PLENTY. O médico também deve ser informado se ocorrer reações adversas como dor de cabeça, boca seca, taquicardia, hipertensão, dor nas costas, insônia, náusea e constipação. Não se deve tomar PLENTY juntamente com bebidas alcoólicas.
Como outros remédios de ação central, cloridrato monohidratado de sibutramina pode prejudicar a habilidade de julgamento em atividades que requeiram atenção. Por isso, pacientes que usam PLENTY devem ter cautela na condução de veículos motorizados e operação de maquinários.
PLENTY não deve se utilizado concomitante com inibidores da monoaminooxidase (IMAOs) ou outros agentes de ação central para redução de peso. Deve ocorrer ao menos 2 semanas de intervalo após a interrupção do uso de IMAOs e início do uso do PLENTY.
Para o emagrecimento eficiente e sustentável, PLENTY deve ser administrado juntamente com um programa de reeducação alimentar e exercícios físicos.
Efeitos colaterais e reações adversas do PLENTY
O uso do PLENTY pode causar os seguintes efeitos colaterais e reações adversas:
* dor de cabeça,
* dor nas costas,
* boca seca,
* insônia,
* vasodilatação, taquicardia, hipertensão e palpitações,
* anorexia,
* paradoxal aumento do apetite,
* constipação,
* parestesia,
* dispnéia,
* sudorese
* náusea,
* dispepsia,
* vertigem,
* alteração do paladar,
* dismenorréia.
A maioria desse efeitos adversos diminuiu de intensidade e com tempo e geralmente não foi preciso interromper o tratamento com PLENTY.
Advantra Z - Sinefrina e Laranja-amarga (Citrus aurantium)
O que é Advantra Z ?
Advantra Z é um fitoterápico feito de extrato da laranja-amarga (Citrus aurantium) comercializado como uma forma natural de perder peso. Atribui-se ao Advantra Z a capacidade de elevar a queima de gorduras.
Laranja-amarga (Citrus aurantium) como suplemento alimentar
O extrato da laranja-amarga ( Citrus aurantium) tem sido utilizado em suplementos alimentares, como o Advantra Z, para auxiliar a perda de peso e como inibidor de apetite, embora na medicina tradicional chinesa ele seja sempre prescrito em conjunto com outras ervas e nunca isoladamente. A laranja-amarga ( Citrus aurantium) contém sinefrina, uma substância similar à efedrina, que age como estimulante e possivelmente apresenta risco de derrame e problemas cardíacos.
Sinefrina e Advantra Z
A sinefrina, contida no Advantra Z, é uma substância que é usada para encorajar o emagrecimento. Ainda que a eficácia da sinefrina seja muito debatida, ela tem ganho popularidade como uma alternativa à efedrina, uma substância similar que foi tornada ilegal ou restringida em muitos países devido à preocupação com problemas potenciais como risco de doença cardíaca e seu uso na fabricação de meta-anfetaminas. A sinefrina contida no Advantra Z é proveniente da laranja-amarga ( Citrus aurantium).
Propriedades atribuídas à sinefrina contida no Advantra Z
* Queimar gordura.
* Elevar os níveis de energia.
* Elevar o metabolismo.
* Promover o emagrecimento.
Possíveis efeitos colaterais da sinefrina
A sinefrina pode causar arritmias. Como sinefrina é similar à efedrina, ela poderia causar sintomas similares a esta, como:
* Problemas cardíacos: taquicardia, arritmias cardíacas, angina, vasoconstrição com hipertensão.
* Problemas dermatológicos: rubor, transpiração, acne.
* Problemas gastrointestinais: náusea, perda de apetite.
* Problemas geniturinários: elevação da urinação, dificuldade de urinar.
* Problemas no sistema nervoso central: agitação, confusão, insônia, paranóia, hostilidade.
* Problemas respiratórios: dispnéia, edema pulmonar.
* Outros problemas: tontura, dor de cabeça, tremor.
Vazy ® - Sibutramina
O Vazy ® foi lançado no início de 2007 pela divisão EMS Sigma Pharma, sendo um remédio para emagrecer à base de Sibutramina mais barato que os produtos similares. Vazy ® é disponível em 10mg e 15mg, ambos com 30 cápsulas por embalagem.
A Sibutramina, princípio ativo do Vazy ®, é uma das moléculas mais modernas para o tratamento da obesidade. Ela age como inibidor de apetite, dando a sensação de saciedade e conseqüentemente auxiliando no emagrecimento. A sibutramina é considerada o inibidor de apetite que apresenta menos efeitos colaterais. Sibutramina foi aprovada pelo FDA (órgão americano que regula medicamentos) em Novembro de 1997 para tratamento da obesidade.
Vazy ® não causa dependência química, podendo ser utilizado ininterruptamente por um ano ou mais, período bem maior aos outros inibidores de apetite à base de anfepramona e femproporex. Os efeitos colaterais maias comuns relacionados à sibutramina são: náusea, boca seca, estômago irritado, intestino preso, tonturas, dificuldade para dormir, dor menstruais, dor de cabeça nos músculos e nas articulações.
Para Telma Salles, diretora de relações externas do Grupo EMS-Sigma Pharma, o Vazy ® ajuda na democratização de tratamento para obesidade no Brasil. Segundo ela: "até agora todos os medicamentos para obesidade eram muito caros e limitavam o tratamento para as classes sociais mais altas". Vazy ® não deve ser usado sem orientação médica.
Faseolamina
O que é faseolamina?
A faseolamina é uma substância extraída da Phaseolus vulgaris, o feijão branco. Faseolamina é uma glicoproteína inibidora da aminalase, ou seja, inibe a absorção do amido (reserva energética dos vegetais) encontrado em massas, batatas, arroz, pão, etc. Desta forma, faseolamina ajudaria no emagrecimento ao diminuir a absorção de calorias de alimentos de origem vegetal. Além disso, faseolamina também poderia auxiliar o tratamento de pacientes com diabetes mellitus não dependentes de insulina.
Estudos dos efeitos da faseolamina
Estudos in vitro e em animais têm mostrado que a faseolamina possui propriedades benéficas para auxiliar o tratamento de diabetes. Estudo recente do Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina de Extremadura, na Espanha, de setembro de 2006, concluiu que faseolamina diminuiu significativamente a glicemia em ratos diabéticos e reduziu o consumo de água e comida.
Efeitos Colaterais da faseolamina
A faseolamina comumente não provoca efeitos colaterais. O efeito colateral potencial até agora registrado da faseolamina é a diarréia. Esse efeito colateral foi notado quando havia ingestão de doses maiores de faseolamina, e em dietas nas quais o amido predominava.
Dosagem da faseolamina
A dosagem recomendada da faseolamina é entre 250 a 1000 mg/dia. Recomenda-se tomar faseolamina logo antes da ingestão de comidas que contenham amido. Também é aconselhável a redução da ingestão de gorduras e açúcares para obtenção de melhores resultados.
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