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11.08.2008
Fundamentos farmacológicos do mecanismo de ação das drogas
Farmacologia é a ciência voltada para o estudo das drogas sob todos os aspectos, desde as suas origens até os seus efeitos no homem. Droga pode ser definida como qualquer substância capaz de promover alterações fisiológicas ou farmacológicas ou, ainda, modificação de quadros patológicos, com ou sem a intenção de beneficiar o indivíduo. Segundo a OMS, o conceito de droga restringe-se às substâncias usadas no homem para diagnóstico, prevenção e tratamento das doenças. O conceito de medicamento ou fármaco é mais limitado, pois diz respeito, unicamente, a drogas de ação preventiva ou de ação paliativa ou curativa no organismo doente. Contudo, por ser habitual no meio médico, os termos droga, fármaco e medicamento serão usados como sinônimos, nesta revisão.
Sendo o campo da farmacologia muito vasto, justifica-se a sua divisão em vários capítulos. A farmacologia clínica, capítulo destinado a estudar a eficácia e segurança dos medicamentos, é, sem dúvida, um capítulo de grande importância para a prática clínica. Contudo, não menos importantes são os capítulos da farmacocinética e da farmacodinâmica que oferecem o suporte imprescindível ao bom entendimento da farmacologia clínica.
A farmacocinética estuda o caminho percorrido pelo medicamento no organismo, desde a sua administração até a sua eliminação. Pode ser definida, de forma mais exata, como o estudo quantitativo dos processos de absorção, distribuição, biotransformação e eliminação dos fármacos "in natura" ou dos seus metabolitos. Quando uma droga, em seu trajeto por meio dos diversos compartimentos orgânicos, alcança a biofase e interage com os sítios com os quais mantém afinidade, resulta uma cadeia de eventos que determina, em última análise, o seu efeito. Entende-se por biofase o espaço diminuto que circunda as imediações da estrutura alvo. A farmacodinâmica estuda a inter relação da concentração de uma droga entre a biofase e a estrutura alvo, bem como o respectivo mecanismo de ação. Os conhecimentos sobre o local e o mecanismo de ação de fármacos têm crescido graças à intensificação das pesquisas bioquímicas e farmacológicas nesse campo.
No que concerne ao mecanismo de ação, os fármacos podem ser classificados em dois grandes grupos.
1. Fármacos estruturalmente inespecíficos, cuja atividade resulta da interação com pequenas moléculas ou íons encontrados no organismo. As ações dessas drogas dependem, em última análise, de suas propriedades físico-químicas tais como a solubilidade, o pKa, o poder oxi-redutor e a capacidade de adsorção. As drogas desse grupo não apresentam como pré-requisito uma relação estrutura-atividade e necessitam de concentrações relativamente altas para se mostrarem efetivas.
2. Fármacos estruturalmente específicos, cuja atividade resulta da interação com sítios bem definidos apresentam, portanto, um alto grau de seletividade. As drogas desse grupo também apresentam uma relação definida entre sua estrutura e a atividade exercida. Como conseqüência, drogas de estrutura similar podem exercer o mesmo tipo de atividade. Esses fármacos atuam em concentrações muito baixas, por meio de interações com enzimas, proteínas carregadoras, ácidos nucleicos ou receptores farmacológicos.
2.1. Drogas que interagem com enzimas: o exemplo mais expressivo de drogas que interagem com enzimas é dado pelos anticolinesterásicos que, de forma reversível ou irreversível, inativam a acetilcolinesterase. Essa enzima, que biotransforma a acetilcolina, apresenta dois sítios ativos: o sítio aniôntico, ao qual se liga o grupo trimetilamônio da acetilcolina, e o sítio esterásico, ao qual se liga a carboxila desse neurotransmissor.
O edrofônio, a neostigmina e a piridostigmina inativam a enzima de forma reversível, ainda que por interações diferentes do ponto de vista químico. O edrofônio prende-se ao sítio aniôntico da enzima por meio de uma ligação eletrostática e ao sítio esterásico por meio de uma ponte de hidrogênio. Já a neostigmina e a piridostigmina transferem para a enzima o grupo carbamato que forma com o sítio esterásico uma ligação covalente.
Somente após hidrólise da ligação carbamato-enzima, esta torna-se novamente disponível para metabolizar a acetilcolina. Os anticolinesterásicos irreversíveis são representados pelos organofosforados que atuam por fosforilação do sítio esterásico, condicionando uma regeneração extremamente lenta da enzima.
Os anticolinesterásicos são usados, rotineiramente, na reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular, sendo também empregados em oftalmologia, no tratamento da "miastenia gravis" e de síndromes colinérgicas.
Outros exemplos de drogas que atuam inibindo sistemas enzimáticos são apresentados a seguir.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina, representados pelo captopril, pelo enalapril e pelo lisinopril, atuam, basicamente, impedindo a formação da angiotensina II a partir da angiotensina I, por inibirem a peptidil-dipeptidase, enzima responsável por essa reação.
As sulfonamidas inibem a diidropteroato-sintetase, enzima responsável pela incorporação do ácido para-aminobenzóico no processo de síntese do ácido fólico. Por isso, somente são sensíveis às sulfonamidas os microorganismos que não conseguem utilizar o ácido fólico pré-formado. A trimetropina, agente antifolínico que vem sendo incorporado às sulfonamidas, em especial ao sulfametoxazol, em alguns produtos comerciais, inibe uma redutase que catalisa a transformação do ácido diidrofólico para o ácido tetraidrofólico, passo essencial para a síntese do DNA.
A penicilina e as cefalosporinas inibem a transpeptidase, enzima essencial à síntese do peptidoglicam, substância indispensável para a formação da parede bacteriana Por esse mecanismo exercem um efeito bacteriostático.
Os agentes antiinflamatórios não esteróides têm como mecanismo de ação mais importante a inibição das ciclo-oxigenases, enzimas que catalisam o processo de síntese das prostaglandinas.
Um grupo de antidepressivos exerce sua atividade inibindo a monoamino-oxidase, enzima responsável pela desaminação oxidativa de aminas neurotransmissoras, tais como a noradrenalina, dopamina e serotonina.
A acetazolamida, por ser um inibidor da anidrase carbônica, exerce efeito diurético e reduz a pressão intra-ocular nos casos de glaucoma. A explicação mais provável para a ação inotrópica dos digitálicos é uma inibição da enzima Na+ K+ Atepase. Alterando a configuração dessa enzima, os glicosídeos cardíacos interferem com a bomba de Na+ e, conseqüentemente, com o transporte desse íon para fora da célula.
2.2. Drogas que interagem com proteínas carregadoras: a competição com diversas substâncias, na interação com proteínas carregadoras que facilitam o transporte através da membrana celular, é o mecanismo de ação de várias drogas pertencentes a grupos farmacológicos distintos. São exemplos as anfetaminas, a clorpromazina e os antidepressivos tricíclicos que bloqueiam, por esse mecanismo, a captacão de noradrenalina no terminal adrenérgico.
Os antidepressivos tricíclicos intensificam a ação de aminas biogênicas no sistema nervoso central bloqueando a captação dessas aminas nos respectivos terminais nervosos. As ações simpatomiméticas da cocaína também são determinadas belo bloqueio de captação da noradrenalina e, em menor grau, da adrenalina. Os diuréticos de alça, representados pela furosemida e pelo ácido etacrínico, atuam interferindo com o transporte de Na+/K+/Cl- nas células epiteliais dos túbulos renais, no nível do ramo ascendente da alça de Henle.
2.3. Drogas que interferem com os ácidos nucleicos: alguns antibióticos, como as tetraciclinas, os aminoglicosídeos, o cloranfenicol e a eritromicina, interferem com a síntese proteica, ao nível dos ribossomas, dificultando a tradução da informação genética. Outros interferem com a síntese do RNA, como a rinfanpicina, ou com a síntese do DNA, como a mitomicina, a azacerina, a porfiromicina, a feomicina e a edeína, inibindo, respectivamente, o RNA polimerase e DNA polimerase.
Os agentes antineoplásicos, de forma mais extensa do que os antibióticos, atuam nas diversas etapas da cadeia que culmina com a síntese proteica, interferindo com a síntese dos ribonucleotídeos e dos deoxirribonucleotídeos (mercaptopurinas, tioguanina, N-fosfoacetil-L-aspartato e metrotexato), com a formação do DNA e do RNA (bleomicina, dactinomicina, doxorrubicina, mitomicina e fármacos alquilantes) ou com a fase final da síntese proteica ( L-asparginase).
2.4. Drogas que interagem com receptores: a ativação ou o bloqueio de receptores desempenha um papel de extrema importância no mecanismo de ação de drogas. O conceito de receptor teve sua origem quando Paul Ehrlich apresentou a hipótese de que o protoplasma apresentava expansões nas quais se acoplavam drogas, toxinas e antígenos. Langley ampliou as idéias de Ehrlich ao propor que a ação da acetilcolina era conseqüente a sua fixação numa "substância receptiva" e que o curare tinha a capacidade de bloquear uma "área receptiva" do músculo esquelético ao estímulo promovido pela nicotina.
Genericamente, receptor pode ser compreendido como componentes macromoleculares funcionais do organismo com o qual a molécula da droga se combina para produzir um efeito. Os receptores eram, inicialmente, uma entidade conceitual e passaram a ser uma realidade concreta depois de serem isolados e caracterizados, graças ao desenvolvimento de novas técnicas, como marcação com ligantes radioativos, clonagem de genes e procedimentos imunológicos.
Do ponto de vista de sua localização, os receptores podem ser classificados em citoplasmáticos e superficiais, sendo estes também denominados por Schwinn de proteínas excitáveis transmembrana.
Os primeiros são representados pelos receptores de esteróides e de hormônios tiroideanos. Entende-se que estejam situados no interior da célula, uma vez que esses hormônios, sendo lipossolúveis e não ionisados, atravessam facilmente a membrana celular. O complexo esteróide-receptor controla o RNA-polimerase e, em conseqüência, a produção de RNAm. Embora essa ação se desenvolva em minutos, o efeito decorrente somente se manifesta depois de várias horas.
As proteínas excitáveis transmembrana podem ser classificadas em canais voltagem-dependentes, receptores acoplados diretamente ao canal iônico e receptores vinculados às proteínas G.
Os canais voltagem-dependentes são representados pelos canais de sódio, de potássio e de cálcio. Operacionalmente eles são concebidos como poros ou túneis que podem ser atravessados por íons. Fica assegurada, dessa forma, a transferência desses elementos para o interior da célula, contornando a dificuldade que eles têm de atravessar a estrutura lipoproteica que forma a membrana celular, por não serem lipossolúveis. Esses canais são seletivos, e recebem a denominação do íon para o qual é mais permeável. A estrutura de todos eles é semelhante, embora cada um deles apresente peculiaridades. São constituídos de várias subunidades proteicas, das quais a denominada subunidade alfa é a mais importante no que concerne a formação do túnel. Essa subunidade é uma glicoproteína constituída por um número variável de aminoácidos que formam seis hélices transmembrana. A quarta hélice é a mais importante, já que parece ser o sensor de voltagem do canal.
Tanto os canais de Na+ quanto os de K+ são ativados por despolarização da membrana. Os canais de Na+ apresentam algumas diferenças em função da espécie animal. No homem, estudos realizados nesta década em canais retirados do cérebro e corretamente purificados revelaram uma mega subunidade alfa (260,000 a 300,000 Dalton) e uma pequena subunidade beta (30,000 a 36,000 Dalton).
A função primária do canal de Na+ é promover um potencial de ação rápido. Quando ativado, ele propicia um fluxo de Na+ para o interior da célula, o que gera uma corrente elétrica detectável por processo eletrofisiológico. Os anestésicos locais bloqueiam a propagação do impulso nervoso por se ligarem a um sítio localizado no interior do canal de sódio.
Os canais de K+ são mais heterogêneos do que os canais de Na+ e, como corolário, são responsáveis por funções mais diversificadas. Assim, alguns desses canais, com alta condutância, são responsáveis pelo potencial de repouso da membrana. Outros estão envolvidos no processo de repolarização e são bloqueados, seletivamente, pelo tetra-etilamônio. Um terceiro tipo deve estar envolvido com a excitabilidade neuronal, sendo bloqueado, seletivamente, pela 4-aminopiridina. Quando esse bloqueio ocorre, o limiar de excitabilidade do neurônio é reduzido e descargas repetitivas podem ser observadas. Deve ser esclarecido que há canais de Ca+ controlados por neurotransmissores acoplados às proteínas F.
Os canais de Ca++ voltagem-dependentes se diferenciam em três tipos fundamentais: T, L e N. Os do tipo T têm um tempo de abertura muito rápido e uma condutância baixa, enquanto os do tipo L têm um tempo de abertura relativamente prolongado. Os do tipo N, encontrados principalmente ao longo dos neurônios, têm características intermediárias entre os dois primeiros. Mais recentemente, foi identificado um quarto tipo de canal de Ca++, que recebeu a designação de P por estar situado primordialmente na rede de Purking que é ativado por voltagem mais elevada do que os demais e cuja inativação se processa lentamente.
Há, também, uma discriminação farmacológica desses receptores. Os chamados bloqueadores dos canais de Ca++, principalmente os do grupo das diidroperidinas, representados pela nifidipina, bloqueiam, seletivamente, os canais do tipo L, não exercendo, praticamente, nenhuma atividade nos canais dos tipos T, N ou P. Essa discriminação é importante do ponto de vista terapêutico, dada a abundância desse tipo de canal no músculo cardíaco e na musculatura lisa vascular. O amiloride, embora seja usado como diurético por interferir com o transporte de Na+ no nefrom terminal (Goodman), bloqueia, seletivamente, os canais do tipo T. Os canais do tipo N são bloqueados pela w-cronotoxina, oriunda de um molusco marinho, e os do tipo P por uma toxina extraída da teia de aranha. Deve ser também ressaltado que, recentemente, foram apresentadas evidências de uma possível ativação dos canais de Ca++, mediada por proteínas G, seja diretamente ou por meio de um segundo mensageiro.
A importância dos canais de Ca++ deve ser ressaltada em função do papel fisiológico desse íon na contração, quer dos músculos lisos quer dos músculos esqueléticos, na liberação de neurotransmissores e na regulação da excitabilidade neuronal.
Os receptores ligados diretamente ao canal iônico são constituídos por macromoléculas contendo várias subunidades que, pelo modo como se distribuem, formam um canal central (ionoforo). Em pelo menos uma dessas subunidades encontra-se o local de reconhecimento de ligantes ou de fármacos. Conceitua-se como ligantes substâncias endógenas, tais como neurotransmissores e hormônios. Esses receptores participam da transmissão sináptica rápida, mediada por neurotransmissores. A ligação do neurotransmissor ao local de reconhecimento abre o canal iônico, permitindo a migração de íons .
Os principais neurotransmissores que se ligam a esse tipo de receptores são: a acetilcolina (receptores nicotínicos), o ácido g aminobutírico (GABAA), a glicina e o aspartato-glutamato (NMDA e AMPA). Várias drogas exercem suas ações farmacológicas atuando como agonistas ou antagonistas desses receptores. Assim, as substâncias ansiolíticas e hipnóticas, extensivamente utilizadas em clínica, interferem com a transmissão GABAérgica, modulando essa transmissão ao nível dos receptores GABAA. Derivados fenciclidínicos, como a quetamina, são antagonistas dos aminoácidos excitatórios nos receptores NMDA. Os bloqueadores neuromusculares e os bloqueadores ganglionares exercem seus efeitos competindo com a Ach ao nível dos receptores nicotínicos.
Os receptores vinculados às proteínas G, quando ativados, desencadeiam um processo de transdução e amplificação, cujo resultado final resulta de uma ativação em cascata de sistemas enzimáticos. Os principais neurotransmissores que atuam por intermédio desses receptores são a acetilcolina (receptores muscarínicos), adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina e os neuropeptídeos.
A estrutura dos receptores acoplados às proteínas G já foi convenientemente estudada tomando-se, como modelo, os adrenorreceptores. Foi evidenciada a presença de sete colunas helicoidais de aminoácidos hidrofóbicos que se estendem transversalmente ao longo da membrana e a ultrapassam, interna e externamente. Essas colunas são interconectadas por três alças, também constituídas de aminoácidos, nos dois lados da membrana. No extremo externo da seqüência de aminoácidos encontra-se um radical amina e na extremidade do prolongamento interno um radical carboxila. Como o prolongamento carboxílico é ancorado na superfície interna da membrana, forma-se uma quarta alça voltada para o interior da célula. A seqüência dos aminoácidos permite identificar os diversos receptores. Quando se comparam subtipos, a identidade na seqüência de aminoácidos supera 75%. Já, quando se comparam tipos diferentes de receptores, como um receptor adrenérgico com um receptor colinérgico muscarínico, essa identidade gira em torno de 35%. Para o acoplamento com as proteínas G são identificadas como regiões importantes a terceira alça intracelular, maior que as demais, e o término carboxílico.
As proteínas G são assim denominadas graças a sua ligação com nucleotídeos guanínicos (GDP-GTP) . Elas são responsáveis pela transdução do sinal. Entende-se por transdução o processo pelo qual um impulso é conduzido e amplificado para gerar uma resposta adequada. O impulso é desencadeado pelo acoplamento do ligante ou da droga ao receptor. As proteínas G promovem a transdução e as enzimas ativadas exercem o papel de amplificador. O segundo mensageiro, que surge como resultado dessa cascata de eventos, promove uma resposta adequada, geralmente por meio de reações de fosforilação.
As proteínas G são heterotrímeros e suas três subunidades já foram purificadas e clonadas. A subunidade a, ao contrário das subunidades b e g - caracterizadas pela homologia -, é capaz de diferenciar-se permitindo, desse modo, distinguir as diversas proteínas G que desencadeiam atividades estimulantes ou inibitórias. Essas proteínas têm a propriedade de se ligarem aos nucleotídeos guanílicos (guanosina difosfato-GDP/guanosina trifosfato-GTP) por meio da subunidade a. O GDP encontra-se ligado a essa subunidade quando a proteína G está em repouso. Uma vez ativada, graças ao acoplamento de um ligante ou droga com o receptor, o GDP é substituído pelo GTP.
Esse evento promove a dissociação da subunidade a do complexo bg. A subunidade a, que representa a forma ativada da proteína G, vai, por sua vez, promover a ativação de sistemas enzimáticos, cujo resultado é o surgimento dos segundos mensageiros. Esses segundos mensageiros, ativando cinases proteicas, promovem reações de fosforilação em canais iônicos, determinando a abertura ou o fechamento dos mesmos. Quando o GTP, na subunidade a, é hidrolisado graças à atividade GTPásica dessa subunidade, a aGDP é reconstituída e volta a associar-se ao conjunto bg. Assim sendo, a hidrólise da GTP é o evento que limita a duração do ciclo. Um importante ponto a ser considerado nos ciclos das proteínas G é o processo de amplificação.
O acoplamento de um agonista a um único receptor desencadeia a ativação de inúmeras proteínas G podendo cada uma delas, por sua vez, gerar numerosos segundos mensageiros.
Muitas são as drogas que exercem a sua ação por meio de receptores acoplados às proteínas G. Podem ser citados, como exemplos, os opióides (34), os agonistas adrenérgicos, dentre os quais se destacam, pelo uso clínico, as aminas vasopressoras, em especial a dopamina e os alfa2 agonistas, destacando-se a clonidina.
Deve ser levado em conta que muitos fármacos promovem dois ou mais efeitos por mecanismos de ação diferentes. Um exemplo a ser dado é o da quetamina, cujo efeito analgésico se deve ao bloqueio do MNDA e a uma possível interação com receptores de opióides, enquanto os efeitos circulatórios são explicados por bloqueio de captação do neurotransmissor adrenérgico e, possivelmente, por um aumento da concentração de Ca++ intracelular, justificando, pelo menos no rato, um efeito inotrópico positico. Por outro lado, há medicamentos que exercem duas ou mais ações voltadas para um mesmo efeito. Esse caso pode ser exemplificado com a aminofilina, que não só inibe as fosfodiesterases como competem com os receptores da adenosina exercendo, por esses mecanismos, seus efeitos estimulantes sobre o sistema nervoso central.
Em outros medicamentos um efeito adverso importante é explicado por um mecanismo de ação distinto daquele responsável pelo efeito principal. No caso do etomidato, por exemplo, o bloqueio da síntese de corticosteróides se deve à inibição da 11-betahidroxilase, enquanto o efeito hipnótico, que justifica a indicação clínica, é conseqüente a sua ação nos receptores GABAA. Como pode ser facilmente deduzido, pelo exposto, o conhecimento básico do mecanismo de ação das drogas se constitui num suporte importante para o emprego correto dos medicamentos na prática clínica.
* Escrito por Rachel Duarte Moritz, coordenadora do Programa de Residência em Medicina Intensiva HU/UFSC e professora do Departamento de Clínica Médica da UFSC, Danilo Freire Duarte e Sérgio G. Pederneiras
Fonte: http://www.anvisa.gov.br
VIOLÊNCIA REPRESENTA A TERCEIRA CAUSA DE MORTES NO BRASIL, SÓ PERDENDO PARA AS DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO E OS CÂNCERES
Violência é a terceira causa de morte no país - 06/11/2008
Em 2006, a taxa foi de 25,4 homicídios por 100 mil habitantes, uma redução de 12% comparada a 2003. Maior risco é no sexo masculino e por arma de fogo
As causas externas são responsáveis pelo terceiro lugar no ranking de mortalidade no Brasil em 2006, perdendo apenas para doenças circulatórias e para os cânceres. No período de 1980 a 2006, o país registrou 2.824.093 óbitos por causas externas: 850.559 (nos anos de 1980), 1.101.029 (nos anos de 1990) e 872.505 (entre 2000 e 2006).
Os dados são do Saúde Brasil 2007, estudo do Ministério da Saúde que aborda as diferentes dimensões da violência no Brasil, como homicídios, acidentes, inclusive os de trânsito, suicídios e outras violências, em especial, a doméstica e a sexual.
Dentre as mortes causadas pela violência em geral (causas externas), os homicídios ocupam primeiro lugar, seguido de acidentes de trânsito. A taxa de homicídios, entre 2003 e 2006, caiu de 28,6 por 100 mil habitantes para 25,4 homicídios por 100 mil habitantes (47.573 óbitos) – uma redução de 12%. Essa redução quebra a tendência do período de 1980 a 2003, onde a taxa subiu, variando de 13,3 a 28,6 homicídios por 100 mil habitantes.
HOMICÍDIOS - A recente diminuição do risco de morte de homicídios no Brasil caracteriza-se pela diminuição da taxa principalmente na região Sudeste, particularmente, nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro.
Além disso, houve diminuição da taxa nos municípios de 100 mil e mais habitantes, especialmente, nos de 500 mil e mais habitantes; diminuição das taxas nas faixas etárias com até 49 anos, de modo mais acentuado no grupo de 15 a 39 anos; e ainda redução do risco de homicídio na população branca. A Campanha do Estatuto do Desarmamento é associada a essa redução.
Para Marta Silva, técnica da Coordenação de Doenças e Agravos Não-Transmissíveis/Departamento de Análise da Situação de Saúde (CGDANT/Dasis), o desarmamento é apenas um dos fatores da redução da taxa de homicídios no Brasil. “Há várias hipóteses nesse sentido, como investimento maior em segurança pública, sobretudo no estado de São Paulo. Mas é importante destacar a migração da dinâmica da violência: ela está interiorizando e gerando outros tipos de violência em decorrência do crescimento desordenado das cidades do interior”.
ÁREA NÃO METROPOLITANA - Outra novidade apresentada nesta edição do Saúde Brasil é a análise comparada dos homicídios em municípios de região metropolitana e não metropolitana. Os principais resultados são uma tendência de queda dos homicídios nas regiões metropolitanas e aumento na área não metropolitana.
Nas regiões metropolitanas, predominam os homicídios por arma de fogo e as cinco regiões metropolitanas com os maiores riscos de morte por homicídios foram Maceió, Vitória, Recife, Petrolina/Juazeiro e Rio de Janeiro. Chama a atenção o fato de que Alagoas, a capital Maceió e a Região Metropolitana de Maceió apresentam os maiores riscos de homicídios do país quando comparados com os todos os demais estados, capitais e regiões metropolitanas, mostrando um provável deslocamento do crime organizado de grandes centros urbanos como São Paulo e Rio de Janeiro.
RISCO DE MORTE - O maior risco de morte por homicídio é no sexo masculino (92% dos homicídios) e por arma de fogo (70% dos homicídios). Entre as regiões, o Nordeste apresentou a maior taxa de homicídio total e por arma de fogo.
“Entre 1980 e 2003, tem-se uma série histórica onde a curva está sempre aumentando. Por causa da nossa cultura machista, o homem está mais exposto à violência, é mais intolerante, está mais vulnerável, não aceita desaforos, revida. Aqui há uma clara questão de gênero, dos papéis do que é ser homem. No caso da mulher, ela está mais vulnerável quando o assunto é violência doméstica”, explica a técnica.
Taxa da mortalidade de homicídios, segundo região, tipo de arma e sexo, 2006
Fonte: SIM/SVS
A região Norte apresentou a maior taxa por outros tipos de arma. A região Sul apresentou as menores taxas de homicídio total e por arma de fogo, enquanto o Sudeste apresentou as menores taxas por outros tipos de arma. Além da arma de fogo, o homicídio pode ser por arma branca (faca, peixeira, canivete) ou por outros meios, como asfixia, queimadura, envenenamento, estrangulamento, paulada etc.
Por isso, a importância de se estabelecer, de acordo com Marta, estratégias intersetoriais que dialoguem com os Direitos Humanos, investimento em infra-estrutura, segurança pública, geração de emprego e renda, aumento de escolaridade, controle da ingestão de bebida alcoólica e de drogas. “É preciso observar questões pessoais e não só coletivas. Tolerância, solidariedade, respeito à diversidade, às diferenças são valores que estão se perdendo e devem ser resgatados na nossa cultura que tradicionalmente prima pelo individualismo e competitividade, elementos que fomentam a violência”, diz Marta.
Os negros são as maiores vítimas de homicídios, apresentando as maiores taxas de homicídios em 2006, independente do sexo, região, porte populacional do município e tipo de arma.
“Isso ocorre por ser essa uma população que sofreu exclusão social durante um longo período histórico e que por causa disso, tem menos acesso ao serviço de saúde, menor escolaridade e os piores empregos. Mas, infelizmente, há também um grande quadro de racismo no nosso país. Estudos mostram que mesmo com níveis de escolaridade iguais, os negros morrem mais que os brancos. Ou seja, apesar do esforço em diminuir a diferença existente entre ambos com relação à classe social, renda e escolaridade, há por traz a questão racial”, enumera Marta.
Taxa de mortalidade por homicídio, segundo sexo, tipo de arma e raça/cor, 2006
Fonte: SIM/SVS
INTERNAÇÕES POR AGRESSÕES - O Sistema de Informações Hospitalares do SUS registra os atendimentos dos hospitais públicos e conveniados do Sistema Único de Saúde (SUS), permitindo um olhar sobre a ocorrência de cerca de 70% de todas as internações hospitalares que ocorrem no país. O sistema registrou 11.721.412 internações hospitalares, em 2006.
As internações hospitalares devido a agressões, no ano de 2006, representam 5,9% do total de internações por causas externas. O percentual de internações por agressão com uso de arma de fogo é maior em homens, na faixa etária de 15 a 29 anos, nas regiões metropolitanas, especialmente os municípios com 100 mil e mais habitantes. Sergipe, Alagoas e Rio de Janeiro foram os estados com maior percentual de internação por arma de fogo. Chama a atenção o fato de que 74% das internações por agressões são devidas a outros tipos de arma e 26% são devidas a armas de fogo. Isso se deve provavelmente ao grande poder de letalidade das armas de fogo que provocam a morte das vítimas no próprio local de ocorrência.
O risco de internação por agressão com uso de arma de fogo aumentou de 2002 a 2005, caindo em 2006. A internação por outros tipos de arma diminui após 2003. A região com o maior risco de internação por agressão foi a Região Nordeste, destacam-se os estados de Alagoas e Sergipe. O valor total gasto com internações por agressão foi de R$ 40 milhões, em 2006. O valor anual gasto com internações por agressão para cada 100 habitantes no Brasil aumentou de R$ 15,9 milhões para R$ 23,9 milhões, entre 2002 e 2005. Em 2006, diminuiu para R$ 21,4 milhões. Essa redução acompanha a redução de internações no período.
Valor gasto com internações por agressão no Brasil (R$), para cada 100 habitantes, 2002-2006:
Fonte: SIH/DATASUS/MS
AÇÕES DE ENFRENTAMENTO - “A violência já virou uma questão de saúde pública. Nesse contexto, o papel do Ministério da Saúde é de produzir informação, fazer vigilância, monitorar esses fatores, sensibilizar os gestores e a população, dar atenção às vítimas das violências e atuar no desenvolvimento de ações de promoção de saúde e cultura de paz por meio de estratégias intersetoriais. As políticas do ministério têm sido nesse sentido”, diz Otaliba Libânio, Diretor do Departamento de Análise de Situação de Saúde (DASIS).
Como parte do progresso e construção dos direitos à saúde pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde tem estabelecido e implementado políticas setoriais visando ao fortalecimento das redes de solidariedade, as famílias e os organismos comunitários, com a implantação nos Núcleos de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde. Há ainda o esforço institucional de ampliar a abrangência de informações das violências no campo da saúde.
Para isso, foi implantado o Sistema de Vigilância de Violência e Acidentes (Viva) com dois componentes: o primeiro, os inquéritos epidemiológicos (por amostragem, em 35 municípios) em emergências hospitalares e o segundo, as notificações da violência doméstica, sexual, suicídio e outras de natureza interpessoal em serviços de referência.
Mau humor faz mal à saúde
Querida, cheguei! São Paulo, a cidadezinha chata, onde as pessoas triplicam o R, saem com 5 camisas, 1 short por cima da calça, luvas, touca, ouvem Racionais MC ou como na maioria das vezes, o Funk promiscuo e idiota.
Mau humor faz mal à saúde
Rabugice pode ser patológica quando atinge as pessoas sem razão aparente
Se você é daqueles que resmunga porque o dia amanheceu chovendo, mas também reclama quando está quente demais, cuidado: você pode sofrer de distimia — um transtorno psiquiátrico que afeta até 5% da população mundial. Segundo o psiquiatra Antônio Egídio Nardi, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), a distimia pode ser explicada como aquele mau humor crônico e sem motivo aparente.
“Não é qualquer um que pode ser considerado distímico. Há quem fique mal-humorado porque o trânsito está parado ou porque está sem dinheiro. Já o distímico reclama até de ganhar na loteria. Ele vai ficar triste com a possibilidade de ser seqüestrado a qualquer momento”, observa Nardi.
Segundo especialistas, a baixa auto-estima, a sensação de fadiga e um pessimismo crônico são apenas alguns dos sintomas de quem sofre de distamia. “O distímico acredita que nada vai bem, mas também não faz nada para mudar o que julga estar errado. Por mais que se esforce, faz tudo por obrigação e não sente prazer em nada”, descreve a psiquiatra Fátima Vasconcelos, da Santa Casa da Misericórdia.
Incidência é maior entre as mulheres
Um dos mistérios que intriga especialistas é o fato de que, segundo estimativas, a incidência de distemia é maior entre o público feminino. A proporção é de três mulheres distímicas para cada homem com o mesmo transtorno. Na opinião do psiquiatra Luiz Alberto Hetem, da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), a variação hormonal do organismo feminino pode ajudar a explicar a desvantagem.
“Há outro aspecto cultural muito interessante: as mulheres se sentem mais à vontade para se queixar de crises de choro e depressão do que os homens. Eles tendem a se segurar mais. É como se pensassem que homem que é homem não pode ficar deprimido”, analisa.
Na maioria das vezes, os distímicos procuram atendimento médico mais por pressão da família do que por iniciativa própria. “Raramente, um distímico se reconhece como tal”, pondera o psiquiatra, acrescentando que o tratamento consiste em conciliar medicamentos antidepressivos com sessões de psicoterapia. No Rio, o Instituto de Psiquiatria da UFRJ, situado na Urca, oferece tratamento gratuito.
PROBLEMA CAUSA ATÉ QUEIXAS FÍSICAS
Isolamento social, distúrbios familiares e queda no rendimento profissional. Esses são alguns dos riscos que os distímicos correm se não receberem atendimento especializado. “Cerca de 80% dos distímicos sofrem de depressão leve. Na maioria dos casos, eles procuram orientação para a depressão e, durante o tratamento, descobrem que são portadores de distimia”, afirma Nardi.
Outro risco inerente à distimia, ressalva Nardi, é o de desenvolver dependência a drogas, como álcool e calmantes. Além disso, muitos portadores de mau humor crônico desenvolvem hipocondria. “Nestes casos, são freqüentes as queixas físicas, como mal-estar, enxaqueca e indisposição gastrointestinal”, descreve ele.
Para o psiquiatra, certos artifícios, como praticar atividades físicas, recorrer a sessões de massagem ou ouvir música relaxante podem surtir efeito contra crises de mau humor, mas são ineficazes quando o quadro é de distimia: “Em caso de dúvida, o melhor a fazer é procurar orientação médica”.
PARA ULUSTRAR O MAU HUMOR boaspraticasfarmaceuticas PUBLICA ALGUNS EXEMPLOS DE RABUGICE:
Sabemos quando não valemos uma pataca se quer.
Adquiri com o tempo, um defeito-defesa que manejo como copos de ácido sulfúrico em uma bandeja de alumínio, acho que eu gosto de destruição e discórdia, ver a cidade em chamas.
É tipo um espírito Lispectoriano que baixa no dia-a-dia, principalmente quando estou fudido e injustiçado. Pra ser mais sincero, um fracasso de poetizar a podridão do ser humano. Quase o mesmo tipo de arte que Nero procurava em Roma. hahaha viajei, lol.
E acho que justifica sim, dizer que estou indo contra a natureza do mesmo ser humano que quando fardado, quer humilhar os que não estão. Veja! Basta uma roupa e um nome pra que a hipocrisia seja levada a sério.
E aí? Vão ter a coragem de dizer que minha insanidade é de menos valor que humanos e suas fardinhas?
Paguem a vista para ver o que acontece, porque isso me persegue, onde quer que eu vá…
Mas também, vai que eu tenha algum perfil sociopático não muito bem definido e me aproveite bem das conversas e das atitudes dos outros, nas inclinações para algo maior, em proporção de desgraça.
Por puro prazer? SIM! Por puro prazer e vingança. (coisinha linda do çatanaiz.)
Sabe, o mundo anda tão chato com essa maldita concentração de aliens exclusivamente dedicados e decididos ao prazer do consumismo e não da vida em si, que preciso dar continuidade a minha vida de algum jeito. Tá, tudo bem que quando eu estou consciente de quem sou, quero me matar e tal… Mas todo maluco do tipo Tylan Durden (Fight Club) inventa métodos tirânicos pra se auto-analisar e tentar ser menos humano (devido o resultado em que esse ser se transformou ¬¬), e eu, de certa forma, não poderia deixar minha loucura passar batido, não?
Aquele sentimento de estar por cima e dizer: DANCEM MACACOS, DANCEM! É uma maravilha pro ego. haha
E quando você brinca com as palavras e as pessoas respondem a isso, como fossem controladas por comandos, as pessoas fazem exatamente o que você quer! Tudo bem, pessoas não são computadores, mas são programáveis e previsíveis demais.
Isso é tão perigoso, que essa semana quase ferrei meu pai, e eu tinha consciência disso.
É, eu sei, isso já me causou problemas demais.
Preciso me controlar não é?
Abel e Caim?
SANTO DEUS! COMO ODEIO MINHA IRMÃ!
Todo mundo diz: Irmã mais nova é terrivel!
Mas é claro que tem, também, um monte de gente que não agüenta irmã mais velha, que é o meu caso.
Estou cansado de sair por aí dizendo o que ela me apronta todo tempo, mas, francamente, agora já foi demais, preciso xingá-la de todas as formas e em todos os lugares, por isso esse blog é nostálgico pra mim, agora.
Ontem eu consegui uma passagem pra São Paulo e também consegui a autorização do meu pai, que mora lá, pra que eu vá… Tudo certo! Vou poder fugir daqui, vou correr da pedância irmã minha, vou poder arrumar um emprego que pague mais de 300 reais sem que pareça que é um preço absurdamente alto, vou poder finalmente focalizar minha mente nos estudos… Certo?
Não sei porque a vaca da minha irmã, sempre a vítima, agora está “pensando em ir também”.
Qualquer semelhança com a realidade será mera coincidência.
MORRA, MORRA, MORRA, MORRA!! AFFF
Pensando bem… Se ela morresse, seria um problema, pois minha mãe adora ela, e ela não ficaria nada bem sabendo que sua filha favorita morreu, né?
Além do mais… Nesses últimos meses que vou ficar em Arcoverde, vou morar no mesmo teto que ela, e como ela paga o aluguel, estou nas mãos dela… Se ela morresse, eu iria morar com minha avó, e isso eu não quero. ;B
Nossa, como sou um irmão cruel! Só não quero minha irmã morta porque se isso acontecer eu tenho problemas! Eu nem ligo pra vida dela, né?
ISSO MESMO! Podem me crucificar, citem algum parágrafo da bíblia ou me encham de sermões sobre família ou coisa assim, não importa a hipocrisia…
Dane-se. A vida é dura my friend, toda essa baboseira de amizade e ações bonitinhas só servem pra vender livro e filme. Desde quando existe amor recíproco? Desde quando existe amizade verdadeira? Desde quando sua vida não se baseia em arrumar emprego e se sustentar numa sociedade chata?
Pra mim, nem isso eu consigo! Arrumar emprego e estudar pra me sustentar numa sociedade chata é algo impossível com uma irmã como a minha do lado, aí é lasca.
São tantas coisas enormemente chatas da parte dela… Tantas… Mas… Pra falar a verdade, o que mais me irrita são aquelas pequenas coisas, ali e aqui, me enchem o saco!
Acabo de acordar… Vou escovar os dentes. Primeiro, a tampa da pasta ta bem longe de estar tampada, o que faz com que se crie uma camada dura no tubo. Depois a pia fica toda cheia de pasta de dente, fica toda suja, mas ok, dane-se a higiene do banheiro, vou pra cozinha comer algo.
Na cozinha, existem tantos pratos e talheres sujos na pia, que a pilha sobe até depois da torneira da mesma, assim eu nem posso lavar as mãos! LOL uhauhauahauah
Preparo meu Breakfast, vou pra sala, assistir TV enquanto como. OK, na sala existem dois copos, um no chão perto do sofá e outro que faz companhia a um prato cheio de restos de comida, NO MEIO DA SALA! ARGGH! Ódio repulsivo da falta de higiene/educação! Mas eu não posso reclamar de nada, porque senão, começa a cantarolar como se fosse uma criança de 10 anos que não quer aceitar um não como resposta da mãe assim que ela acaba de pedir dinheiro pra comprar confeito de esquina.
Tudo bem, ela me roubou 210 reais só nesse mês… Ela pegou o dinheiro da feira do mês e gastou pagando contas de roupas que ela compra… Mas e dai? Eu tenho que ser um bom irmão e aceitar… PORRA NENHUMA!
Sim! Eu escolhi ser um adolescente rebelde, mais um no mundo e que odeia sua irmã, Mas que saber? Eu aceito isso.
Cidade dos Empinadores de Pipa.
Pois bem, começando a escrever no blog a pedido do Zin, agradeço desde já.
Começo também afirmando que o 666 no meu nick é nada mais que um adereço para que eu pudesse confirmar meu cadastro no Rabugice Salva… Eu não sou um cara do tipo: “Yeah, rock na veia! Satã reina! Odeio minha família! Slipknot! Capeta! Drogas!” ou coisas do tipo…
Bem, moro em Arcoverde - PE, uma cidadezinha pequetucha, e eu estou sendo mais uma vítima da realidade. Tal realidade que atinge todo mundo, e alguns, creio eu, tem mais chances de se defender dela, eu chamo de “Firewall lv.5″. ;B
Meus amigos estão indo embora, estou desempregado, chegando ao terceiro ano do colégio, vestibular, trabalho… No Girls… No Friends…
Pois é, isso nos leva a um objetivo, e o meu é voltar pra São Paulo.
São Paulo, a cidadezinha chata, onde as pessoas triplicam o R, saem com 5 camisas, 1 short por cima da calça, luvas, touca, ouvem Racionais MC ou como na maioria das vezes, o Funk promiscuo e idiota.
“Tipo assim” é uma palavra que eu pensei que nunca ouviria, não com aquele sotaque de playboy da quinta série, mas eu ouvi muito em minha estadia por lá. Gente idiota por todos os lados, era só o que eu via, parecia que pra ter a chance de ser legal, você tinha que ter pelo menos 25 anos ou mais, e como eu só via pessoas com menos de 19, só conhecia gente imbecil.
Tinha medo de sair na rua; “Corta esse cabelo ou te espancam por se parecer com Emo!” dizia minha mãe. Os marmanjos de 30 anos andavam em grupos, todos pareciam maloqueiros do Brooklyn e todos empinavam pipa! Deus do céu, empinar pipa! Algo tão infantil… Bonito, ok! É legal reviver o passado e nossos tempos de criança.
Mas, se eu olhasse pro céu, não deixava de ver no mínimo 15 pipas no céu.
E a escola, como eu a odiava… Sempre no intervalo, eu sentava num banco mais afastado do resto do pessoal e ficava lá, sentado, sem abrir a boca e olhando pro chão, odiava aquelas pessoas, mas elas me viam sempre e com aqueles olhos acusadores.
Na sala de aula, o povo ouvia Funk nas rádios e os professores não falavam nada!
Maldita Inclusão Digital #1
E ainda dizem que eu sou chato…
OK, tudo bem, eu sou chato sim, mas é impossível não ser depois que aparece algum FDP me chamando pra dar uma “olhadinha” no seu PC às 9:30, noite de domingo.
Vão ser mala nos quintos do inferno!
Descobri o lado ruim da história de ser Geek e arrumar trabalho em loja de informática.
Ninguém vai te deixar em paz, pois sempre haverá um computador cujo os usuários são chatos.
Cara, tenho vontade de espancar alguém quando escuto “botar mais memória”, referindo-se ao espaço do HD e/ou a cara de cu que o povo fica, juntamente com a frase “tudo isso?!” quando informo o preço justo pela prestação de serviços de manutenção.
Eu estava tão puto no final de semana, que não aguentei. Fui infame nas respostas.
Vejam essa conversa que tive no Messenger… Leia o resto deste post »
Direto da Capitá
A vida é mesmo engraçada!
Nunca pensei que um dia iria pagar 13 reais para ver um filme.
E puta que pariu que filme ruim. “Liga da injustiça” é uma merda-foda, não tenho adjetivo para me expressar.
Estava em casa quando tive a infame idéia de ir pro Shopping (Matuto é foda).
30 minutos de metrô, 15 minutos de ônibus e 15 minutos de Pevette…
E pra que? Pra ver uma merda de um filme…rsrsrrs
Eu só me fodo nessa merda! ¬¬
Primeiro ódio, e só pra testar.
Dado o aviso ou ameaça, como queira, a única coisa a fazer é meter “pé na porta, soco na cara” e não tem conversa.
O início é bastante clicherento, você começa a gostar da garota, ela é legal, mas muito menina, mesmo assim você se apega, ela cresce, torna-se uma adolescente fútil, você aposta que ela vai se tornar um pokemon legal, mas não, ela se transforma numa merda ambulante e sem personalidade.
Personalidade essa, que certamente vai atingir você, você é culpado por isso.
Tentando transformar essa historinha “Malhação” em algo mais profundo, você mais uma vez percebe a porcaria de ser humano que você gostou e se sente um merda por isso.
A única coisa libertadora, é quando você fala tudo que tem pra falar, mesmo sabendo que a desgraça não vai entender nada, exatamente porque, além do cérebro mal formado, a TPM do caralho a 4 vai impedir de alguma forma, que a mensagem original chegue ao destino da mesma forma que foi transmitida.
Piadinha de mal gosto é dizer: Essa tá com problema de TPM/IP, hahaha engraçaralho. ¬¬
Fonte: Blog rabugencia
Mau humor faz mal à saúde
Rabugice pode ser patológica quando atinge as pessoas sem razão aparente
Se você é daqueles que resmunga porque o dia amanheceu chovendo, mas também reclama quando está quente demais, cuidado: você pode sofrer de distimia — um transtorno psiquiátrico que afeta até 5% da população mundial. Segundo o psiquiatra Antônio Egídio Nardi, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), a distimia pode ser explicada como aquele mau humor crônico e sem motivo aparente.
“Não é qualquer um que pode ser considerado distímico. Há quem fique mal-humorado porque o trânsito está parado ou porque está sem dinheiro. Já o distímico reclama até de ganhar na loteria. Ele vai ficar triste com a possibilidade de ser seqüestrado a qualquer momento”, observa Nardi.
Segundo especialistas, a baixa auto-estima, a sensação de fadiga e um pessimismo crônico são apenas alguns dos sintomas de quem sofre de distamia. “O distímico acredita que nada vai bem, mas também não faz nada para mudar o que julga estar errado. Por mais que se esforce, faz tudo por obrigação e não sente prazer em nada”, descreve a psiquiatra Fátima Vasconcelos, da Santa Casa da Misericórdia.
Incidência é maior entre as mulheres
Um dos mistérios que intriga especialistas é o fato de que, segundo estimativas, a incidência de distemia é maior entre o público feminino. A proporção é de três mulheres distímicas para cada homem com o mesmo transtorno. Na opinião do psiquiatra Luiz Alberto Hetem, da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), a variação hormonal do organismo feminino pode ajudar a explicar a desvantagem.
“Há outro aspecto cultural muito interessante: as mulheres se sentem mais à vontade para se queixar de crises de choro e depressão do que os homens. Eles tendem a se segurar mais. É como se pensassem que homem que é homem não pode ficar deprimido”, analisa.
Na maioria das vezes, os distímicos procuram atendimento médico mais por pressão da família do que por iniciativa própria. “Raramente, um distímico se reconhece como tal”, pondera o psiquiatra, acrescentando que o tratamento consiste em conciliar medicamentos antidepressivos com sessões de psicoterapia. No Rio, o Instituto de Psiquiatria da UFRJ, situado na Urca, oferece tratamento gratuito.
PROBLEMA CAUSA ATÉ QUEIXAS FÍSICAS
Isolamento social, distúrbios familiares e queda no rendimento profissional. Esses são alguns dos riscos que os distímicos correm se não receberem atendimento especializado. “Cerca de 80% dos distímicos sofrem de depressão leve. Na maioria dos casos, eles procuram orientação para a depressão e, durante o tratamento, descobrem que são portadores de distimia”, afirma Nardi.
Outro risco inerente à distimia, ressalva Nardi, é o de desenvolver dependência a drogas, como álcool e calmantes. Além disso, muitos portadores de mau humor crônico desenvolvem hipocondria. “Nestes casos, são freqüentes as queixas físicas, como mal-estar, enxaqueca e indisposição gastrointestinal”, descreve ele.
Para o psiquiatra, certos artifícios, como praticar atividades físicas, recorrer a sessões de massagem ou ouvir música relaxante podem surtir efeito contra crises de mau humor, mas são ineficazes quando o quadro é de distimia: “Em caso de dúvida, o melhor a fazer é procurar orientação médica”.
PARA ULUSTRAR O MAU HUMOR boaspraticasfarmaceuticas PUBLICA ALGUNS EXEMPLOS DE RABUGICE:
Sabemos quando não valemos uma pataca se quer.
Adquiri com o tempo, um defeito-defesa que manejo como copos de ácido sulfúrico em uma bandeja de alumínio, acho que eu gosto de destruição e discórdia, ver a cidade em chamas.
É tipo um espírito Lispectoriano que baixa no dia-a-dia, principalmente quando estou fudido e injustiçado. Pra ser mais sincero, um fracasso de poetizar a podridão do ser humano. Quase o mesmo tipo de arte que Nero procurava em Roma. hahaha viajei, lol.
E acho que justifica sim, dizer que estou indo contra a natureza do mesmo ser humano que quando fardado, quer humilhar os que não estão. Veja! Basta uma roupa e um nome pra que a hipocrisia seja levada a sério.
E aí? Vão ter a coragem de dizer que minha insanidade é de menos valor que humanos e suas fardinhas?
Paguem a vista para ver o que acontece, porque isso me persegue, onde quer que eu vá…
Mas também, vai que eu tenha algum perfil sociopático não muito bem definido e me aproveite bem das conversas e das atitudes dos outros, nas inclinações para algo maior, em proporção de desgraça.
Por puro prazer? SIM! Por puro prazer e vingança. (coisinha linda do çatanaiz.)
Sabe, o mundo anda tão chato com essa maldita concentração de aliens exclusivamente dedicados e decididos ao prazer do consumismo e não da vida em si, que preciso dar continuidade a minha vida de algum jeito. Tá, tudo bem que quando eu estou consciente de quem sou, quero me matar e tal… Mas todo maluco do tipo Tylan Durden (Fight Club) inventa métodos tirânicos pra se auto-analisar e tentar ser menos humano (devido o resultado em que esse ser se transformou ¬¬), e eu, de certa forma, não poderia deixar minha loucura passar batido, não?
Aquele sentimento de estar por cima e dizer: DANCEM MACACOS, DANCEM! É uma maravilha pro ego. haha
E quando você brinca com as palavras e as pessoas respondem a isso, como fossem controladas por comandos, as pessoas fazem exatamente o que você quer! Tudo bem, pessoas não são computadores, mas são programáveis e previsíveis demais.
Isso é tão perigoso, que essa semana quase ferrei meu pai, e eu tinha consciência disso.
É, eu sei, isso já me causou problemas demais.
Preciso me controlar não é?
Abel e Caim?
SANTO DEUS! COMO ODEIO MINHA IRMÃ!
Todo mundo diz: Irmã mais nova é terrivel!
Mas é claro que tem, também, um monte de gente que não agüenta irmã mais velha, que é o meu caso.
Estou cansado de sair por aí dizendo o que ela me apronta todo tempo, mas, francamente, agora já foi demais, preciso xingá-la de todas as formas e em todos os lugares, por isso esse blog é nostálgico pra mim, agora.
Ontem eu consegui uma passagem pra São Paulo e também consegui a autorização do meu pai, que mora lá, pra que eu vá… Tudo certo! Vou poder fugir daqui, vou correr da pedância irmã minha, vou poder arrumar um emprego que pague mais de 300 reais sem que pareça que é um preço absurdamente alto, vou poder finalmente focalizar minha mente nos estudos… Certo?
Não sei porque a vaca da minha irmã, sempre a vítima, agora está “pensando em ir também”.
Qualquer semelhança com a realidade será mera coincidência.
MORRA, MORRA, MORRA, MORRA!! AFFF
Pensando bem… Se ela morresse, seria um problema, pois minha mãe adora ela, e ela não ficaria nada bem sabendo que sua filha favorita morreu, né?
Além do mais… Nesses últimos meses que vou ficar em Arcoverde, vou morar no mesmo teto que ela, e como ela paga o aluguel, estou nas mãos dela… Se ela morresse, eu iria morar com minha avó, e isso eu não quero. ;B
Nossa, como sou um irmão cruel! Só não quero minha irmã morta porque se isso acontecer eu tenho problemas! Eu nem ligo pra vida dela, né?
ISSO MESMO! Podem me crucificar, citem algum parágrafo da bíblia ou me encham de sermões sobre família ou coisa assim, não importa a hipocrisia…
Dane-se. A vida é dura my friend, toda essa baboseira de amizade e ações bonitinhas só servem pra vender livro e filme. Desde quando existe amor recíproco? Desde quando existe amizade verdadeira? Desde quando sua vida não se baseia em arrumar emprego e se sustentar numa sociedade chata?
Pra mim, nem isso eu consigo! Arrumar emprego e estudar pra me sustentar numa sociedade chata é algo impossível com uma irmã como a minha do lado, aí é lasca.
São tantas coisas enormemente chatas da parte dela… Tantas… Mas… Pra falar a verdade, o que mais me irrita são aquelas pequenas coisas, ali e aqui, me enchem o saco!
Acabo de acordar… Vou escovar os dentes. Primeiro, a tampa da pasta ta bem longe de estar tampada, o que faz com que se crie uma camada dura no tubo. Depois a pia fica toda cheia de pasta de dente, fica toda suja, mas ok, dane-se a higiene do banheiro, vou pra cozinha comer algo.
Na cozinha, existem tantos pratos e talheres sujos na pia, que a pilha sobe até depois da torneira da mesma, assim eu nem posso lavar as mãos! LOL uhauhauahauah
Preparo meu Breakfast, vou pra sala, assistir TV enquanto como. OK, na sala existem dois copos, um no chão perto do sofá e outro que faz companhia a um prato cheio de restos de comida, NO MEIO DA SALA! ARGGH! Ódio repulsivo da falta de higiene/educação! Mas eu não posso reclamar de nada, porque senão, começa a cantarolar como se fosse uma criança de 10 anos que não quer aceitar um não como resposta da mãe assim que ela acaba de pedir dinheiro pra comprar confeito de esquina.
Tudo bem, ela me roubou 210 reais só nesse mês… Ela pegou o dinheiro da feira do mês e gastou pagando contas de roupas que ela compra… Mas e dai? Eu tenho que ser um bom irmão e aceitar… PORRA NENHUMA!
Sim! Eu escolhi ser um adolescente rebelde, mais um no mundo e que odeia sua irmã, Mas que saber? Eu aceito isso.
Cidade dos Empinadores de Pipa.
Pois bem, começando a escrever no blog a pedido do Zin, agradeço desde já.
Começo também afirmando que o 666 no meu nick é nada mais que um adereço para que eu pudesse confirmar meu cadastro no Rabugice Salva… Eu não sou um cara do tipo: “Yeah, rock na veia! Satã reina! Odeio minha família! Slipknot! Capeta! Drogas!” ou coisas do tipo…
Bem, moro em Arcoverde - PE, uma cidadezinha pequetucha, e eu estou sendo mais uma vítima da realidade. Tal realidade que atinge todo mundo, e alguns, creio eu, tem mais chances de se defender dela, eu chamo de “Firewall lv.5″. ;B
Meus amigos estão indo embora, estou desempregado, chegando ao terceiro ano do colégio, vestibular, trabalho… No Girls… No Friends…
Pois é, isso nos leva a um objetivo, e o meu é voltar pra São Paulo.
São Paulo, a cidadezinha chata, onde as pessoas triplicam o R, saem com 5 camisas, 1 short por cima da calça, luvas, touca, ouvem Racionais MC ou como na maioria das vezes, o Funk promiscuo e idiota.
“Tipo assim” é uma palavra que eu pensei que nunca ouviria, não com aquele sotaque de playboy da quinta série, mas eu ouvi muito em minha estadia por lá. Gente idiota por todos os lados, era só o que eu via, parecia que pra ter a chance de ser legal, você tinha que ter pelo menos 25 anos ou mais, e como eu só via pessoas com menos de 19, só conhecia gente imbecil.
Tinha medo de sair na rua; “Corta esse cabelo ou te espancam por se parecer com Emo!” dizia minha mãe. Os marmanjos de 30 anos andavam em grupos, todos pareciam maloqueiros do Brooklyn e todos empinavam pipa! Deus do céu, empinar pipa! Algo tão infantil… Bonito, ok! É legal reviver o passado e nossos tempos de criança.
Mas, se eu olhasse pro céu, não deixava de ver no mínimo 15 pipas no céu.
E a escola, como eu a odiava… Sempre no intervalo, eu sentava num banco mais afastado do resto do pessoal e ficava lá, sentado, sem abrir a boca e olhando pro chão, odiava aquelas pessoas, mas elas me viam sempre e com aqueles olhos acusadores.
Na sala de aula, o povo ouvia Funk nas rádios e os professores não falavam nada!
Maldita Inclusão Digital #1
E ainda dizem que eu sou chato…
OK, tudo bem, eu sou chato sim, mas é impossível não ser depois que aparece algum FDP me chamando pra dar uma “olhadinha” no seu PC às 9:30, noite de domingo.
Vão ser mala nos quintos do inferno!
Descobri o lado ruim da história de ser Geek e arrumar trabalho em loja de informática.
Ninguém vai te deixar em paz, pois sempre haverá um computador cujo os usuários são chatos.
Cara, tenho vontade de espancar alguém quando escuto “botar mais memória”, referindo-se ao espaço do HD e/ou a cara de cu que o povo fica, juntamente com a frase “tudo isso?!” quando informo o preço justo pela prestação de serviços de manutenção.
Eu estava tão puto no final de semana, que não aguentei. Fui infame nas respostas.
Vejam essa conversa que tive no Messenger… Leia o resto deste post »
Direto da Capitá
A vida é mesmo engraçada!
Nunca pensei que um dia iria pagar 13 reais para ver um filme.
E puta que pariu que filme ruim. “Liga da injustiça” é uma merda-foda, não tenho adjetivo para me expressar.
Estava em casa quando tive a infame idéia de ir pro Shopping (Matuto é foda).
30 minutos de metrô, 15 minutos de ônibus e 15 minutos de Pevette…
E pra que? Pra ver uma merda de um filme…rsrsrrs
Eu só me fodo nessa merda! ¬¬
Primeiro ódio, e só pra testar.
Dado o aviso ou ameaça, como queira, a única coisa a fazer é meter “pé na porta, soco na cara” e não tem conversa.
O início é bastante clicherento, você começa a gostar da garota, ela é legal, mas muito menina, mesmo assim você se apega, ela cresce, torna-se uma adolescente fútil, você aposta que ela vai se tornar um pokemon legal, mas não, ela se transforma numa merda ambulante e sem personalidade.
Personalidade essa, que certamente vai atingir você, você é culpado por isso.
Tentando transformar essa historinha “Malhação” em algo mais profundo, você mais uma vez percebe a porcaria de ser humano que você gostou e se sente um merda por isso.
A única coisa libertadora, é quando você fala tudo que tem pra falar, mesmo sabendo que a desgraça não vai entender nada, exatamente porque, além do cérebro mal formado, a TPM do caralho a 4 vai impedir de alguma forma, que a mensagem original chegue ao destino da mesma forma que foi transmitida.
Piadinha de mal gosto é dizer: Essa tá com problema de TPM/IP, hahaha engraçaralho. ¬¬
Fonte: Blog rabugencia
Espionagem cerebral
Cientistas dão o primeiro passo para a 'espionagem cerebral'
Cérebro ouvinte registra "assinatura" da identidade de quem fala.
Num sistema paralelo, interpreta o que esse orador está dizendo.
Ao ouvir alguém, regiões azuis do cérebro identificam o falante; área vermelha interpreta conteúdo da fala.
Em várias brincadeiras infantis, como a chamada cabra-cega, mesmo com os olhos fechados a criança sabe quem está falando e o que a pessoa diz. Mas descobrir o que se fala e quem discorre, a partir apenas da análise da atividade cerebral, era uma incógnita para os cientistas. Em busca de uma resposta o pesquisador Elia Formisano, da Universidade de Maastricht, na Holanda, e sua equipe descobriram como o cérebro consegue realizar essa proeza. O estudo foi publicado na edição desta semana da revista “Science”.
A partir dos dados e das imagens da ressonância magnética, os pesquisadores descobriram que o córtex auditivo, localizado atrás da orelha -- no lobo temporal --, é a parte do cérebro que descobre quem está dizendo e o que essa pessoa fala. E constataram que os circuitos cerebrais responsáveis por identificar as vogais faladas e os oradores não são necessariamente as mesmas. A mente utiliza maior atividade cerebral para entender os sons do que reconhecer as pessoas.
A equipe de Formisano também notou que existem outras partes do cérebro responsáveis por essa função. Elas se dão nos locais de processamento neuronais mais sofisticados, como as áreas do entendimento e da razão. E percebeu que certos padrões se repetem e podem ser identificados, dependendendo de quem está falando e o que está sendo dito.
“Como impressões digitais, o traço neural de uma palavra não muda dependendo de quem fala. O traço neural do falante não muda dependendo do que ele diz”.
Dessa maneira, a pesquisa mostra que é possível construir um “sistema de reconhecimento vocal” com base nas medições dos sinais do cérebro de um ouvinte.
Para verificar como seria possível realizar esse “grampo cerebral” -- uma alusão biológica à escuta telefônica --, sete voluntários fizeram ressonância magnética cerebral funcional -- aquela que observa a atividade do cérebro -- enquanto ouviram três pessoas diferentes pronunciarem as vogais “a”, “i” e “u”. Assim, o grupo de cientistas observou quais partes do cérebro eram ativadas. Em seguida fez uma análise das imagens obtidas utilizando um algoritmo -- fórmula matemática freqüentemente usada em computação -- criado por eles. Com isso, conseguiram identificar os padrões associadas a cada uma das vogais ou a cada um dos falantes.
A próxima etapa dos pesquisadores será a tentativa de reproduzir resultados semelhantes em situações mais complexas e realistas. “No atual experimento, as vozes e as pessoas falando foram apresentadas de forma isolada”, explica. “No entanto, na vida real, estamos rodeados por muitos sons que são sobrepostos uns aos outros”, completa. Como o nosso cérebro trabalha tão bem para separá-los e como esse órgão tem a noção de que som é mais relevante ainda um mistério. “Pense em uma conversa em uma estação ferroviária que é perturbada pela chegada de um trem ruidoso. Como você pode ainda reconhecer o que seu amigo está dizendo?”, reflete Formisano.
Aplicações para valer
À primeira vista, o estudo parece mais uma curiosidade do que qualquer outra coisa. Afinal, ouvir e reconhecer o que e quem fala são tarefas cotidianas. As pessoas que não possuem problemas neurológicos ou alguma doença relacionada à audição conseguem executar a tarefa. Porém, nos casos de derrame cerebral, esclerose múltipla ou lesões causadas por doenças, o estudo ajudará a descobrir que área do cérebro foi afetada.
“Esse conhecimento pode ser relevante para a engenharia criar dispositivos mais eficientes de reconhecimento automático de voz e fala ou aparelhos auditivos com um desempenho melhor do que os atualmente existentes, problemáticos especialmente em ambientes ruidosos”, explica o pesquisador. E, quem sabe no futuro, o estudo servirá como base para corrigir esses problemas usando a robótica ou as células-tronco.
Também, daqui muitos anos, será possível grampear cerebralmente suspeitos de crimes graças à descoberta? Benito Damasceno, professor de neurologia e neuropsicologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), acredita que isso é inviável. “Descobrir o que as pessoas ouvem e quem fala com elas por meio da atividade cerebral seria uma maravilha para as polícias mundiais”, diz.
Já o pesquisador holandês é mais otimista: “Em princípio, será possível descobrir a identidade e fala pelo cérebro do ouvinte, apesar de que precisamos trabalhar muito mais para isso”.
Dificuldades em estudar o cérebro
Aumento de complexidade levou cérebro a ter dois hemisférios Respostas do cérebro a comida prevêem risco de engordar Internet melhora desempenho do cérebro, diz estudo Exercício na esteira ajuda a reprogramar cérebro após derrame
Damasceno explica que, hoje em dia, é impossível descobrir o conteúdo das frases que uma pessoa ouve a partir da sua atividade cerebral. “Nós podemos supor sobre o que a pessoa fala, mas não o pensamento”, diz. De forma geral, em todas as pessoas, do lado esquerdo do órgão se processam os fonemas. E do lado direito, o som de maneira geral, como o canto dos pássaros.
Estudar o cérebro -- e fazer mais descobertas -- é complexo. Segundo o neurologista, as principais dificuldades se dão porque é inviável separar registros da fala de outras emoções e lembranças que possam estar associadas a ela. Ao reconhecer a voz de alguém, independente do que é dito, o cérebro “liga” determinadas áreas. “Além disso, as atividades cerebrais podem variar de acordo com cada pessoa. O cérebro de um analfabeto pode reproduzir ‘caminhos’ de atividades ou ligações diferentes de alguém mais culto, por exemplo.”
Fonte:Globo.com
11.07.2008
Manual contra infecção
Manual contra infecção
Documento feito pela Anvisa pretende facilitar diagnóstico do problema que atinge mais de 30% dos recém-nascidos no País
Rio - Cerca de 60% dos casos de mortalidade infantil ocorrem no período neonatal, de acordo com estimativa do Ministério da Saúde. Para auxiliar o trabalho de médicos e enfermeiros, na identificação de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (Iras) — como pneumonia, bronquite, sinusite, meningite e gastroenterite —, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) está lançando o primeiro manual para identificação de infecções hospitalares em recém-nascidos. Segundo estudos, as infecções afetam mais de 30% dos bebês que nascem em todo o País.
“Esperamos que os profissionais de saúde tenham mais facilidade em realizar o diagnóstico a partir de um padrão homogêneo sobre infecções neonatais”, disse Leandro Queiroz Santi, gerente de Investigação e Prevenção de Infecções e Eventos Adversos da Anvisa.
O ‘Manual de Definições de Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde’ será apresentado durante o Congresso Brasileiro de Infecção Hospital, que será realizado entre os dias 20 e 23, no Rio de Janeiro. Um dos objetivos é sistematizar a vigilância das infecções para evitar que o problema atinja os recém-nascidos. De acordo com especialistas, a partir da definição de critérios adaptados à realidade nacional, construídos com base em padrões internacionalmente aceitos, o atendimento nas unidades de todo o País passará a contar com um padrão único, harmonizado à realidade local — o que garante mais segurança.
Com base no que orienta o manual, a rede neonatal brasileira passará a fornecer dados mais confiáveis e padronizados, que poderão ser utilizados para fazer comparações entre as diversas instituições nacionais. Os dados que serão gerados na rede nacional de assistência neonatal servirão para que sejam elaboradas estratégias de prevenção e controle das infecções em recém-nascidos, priorizando os bebês classificados como de alto risco, como os prematuros.
A padronização também facilita a notificação das ocorrências de infecções neonatal nos sistemas informatizados. As maternidades e redes de atendimento a recém-nascidos terão um critério único para inserir seus dados no Sistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde.
O manual é resultado de um ano de trabalho de uma comissão formada por especialistas em neonatologia do Ministério e da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Documento feito pela Anvisa pretende facilitar diagnóstico do problema que atinge mais de 30% dos recém-nascidos no País
Rio - Cerca de 60% dos casos de mortalidade infantil ocorrem no período neonatal, de acordo com estimativa do Ministério da Saúde. Para auxiliar o trabalho de médicos e enfermeiros, na identificação de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (Iras) — como pneumonia, bronquite, sinusite, meningite e gastroenterite —, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) está lançando o primeiro manual para identificação de infecções hospitalares em recém-nascidos. Segundo estudos, as infecções afetam mais de 30% dos bebês que nascem em todo o País.
“Esperamos que os profissionais de saúde tenham mais facilidade em realizar o diagnóstico a partir de um padrão homogêneo sobre infecções neonatais”, disse Leandro Queiroz Santi, gerente de Investigação e Prevenção de Infecções e Eventos Adversos da Anvisa.
O ‘Manual de Definições de Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde’ será apresentado durante o Congresso Brasileiro de Infecção Hospital, que será realizado entre os dias 20 e 23, no Rio de Janeiro. Um dos objetivos é sistematizar a vigilância das infecções para evitar que o problema atinja os recém-nascidos. De acordo com especialistas, a partir da definição de critérios adaptados à realidade nacional, construídos com base em padrões internacionalmente aceitos, o atendimento nas unidades de todo o País passará a contar com um padrão único, harmonizado à realidade local — o que garante mais segurança.
Com base no que orienta o manual, a rede neonatal brasileira passará a fornecer dados mais confiáveis e padronizados, que poderão ser utilizados para fazer comparações entre as diversas instituições nacionais. Os dados que serão gerados na rede nacional de assistência neonatal servirão para que sejam elaboradas estratégias de prevenção e controle das infecções em recém-nascidos, priorizando os bebês classificados como de alto risco, como os prematuros.
A padronização também facilita a notificação das ocorrências de infecções neonatal nos sistemas informatizados. As maternidades e redes de atendimento a recém-nascidos terão um critério único para inserir seus dados no Sistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde.
O manual é resultado de um ano de trabalho de uma comissão formada por especialistas em neonatologia do Ministério e da Sociedade Brasileira de Pediatria.
11.06.2008
Novo aliado contra o câncer
Exame detecta lesões causadas pelo vírus HPV logo no início, o que aumenta as chances de cura
Nova técnica de detecção do papilomavírus humano (HPV) — responsável por 70% dos casos de câncer de colo de útero, um dos mais temidos tipos de câncer feminino — acaba de chegar ao Brasil. Ao contrário dos métodos já disponíveis, que identificam se o vírus é de baixo ou alto risco, a nova técnica ajuda a tranqüilizar as mulheres com diagnóstico positivo para HPV, ao revelar que o vírus pode não oferecer risco de câncer.
Segundo o ginecologista José Focchi, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), apenas 25% das portadoras do vírus HPV podem vir a desenvolver câncer de colo de útero. “O diagnóstico precoce vai permitir uma melhor avaliação do tratamento a ser adotado em cada caso. Dependendo do resultado, o tratamento pode ser mais ou menos agressivo ou, ainda, o médico pode apenas adotar uma postura de monitoramento do paciente”.
Segundo estimativas do Ministério da Saúde, surgem cerca de 20 mil casos de câncer de colo de útero por ano. O novo método de detecção do vírus HPV pode ser solicitado por ocasião da coleta do Papanicolau. O procedimento é feito por meio da biologia molecular, ramo da medicina diagnóstica que estuda, em especial, a estrutura e a função do material genético das células.
“Na verdade, esse novo tipo de exame não exclui os demais. Toda e qualquer forma de prevenção é importante”, garante o ginecologista Ismael Guerreiro, da Escola Paulista de Medicina, acrescentando que, a partir do início da atividade sexual, as mulheres já devem fazer o exame Papanicolau pelo menos uma vez por ano. O exame permite a identificação das lesões causadas pelo HPV ainda no início. “Se houver câncer, o diagnóstico precoce torna possível um tratamento com sucesso”, pondera.
Portal Terra
Nova técnica de detecção do papilomavírus humano (HPV) — responsável por 70% dos casos de câncer de colo de útero, um dos mais temidos tipos de câncer feminino — acaba de chegar ao Brasil. Ao contrário dos métodos já disponíveis, que identificam se o vírus é de baixo ou alto risco, a nova técnica ajuda a tranqüilizar as mulheres com diagnóstico positivo para HPV, ao revelar que o vírus pode não oferecer risco de câncer.
Segundo o ginecologista José Focchi, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), apenas 25% das portadoras do vírus HPV podem vir a desenvolver câncer de colo de útero. “O diagnóstico precoce vai permitir uma melhor avaliação do tratamento a ser adotado em cada caso. Dependendo do resultado, o tratamento pode ser mais ou menos agressivo ou, ainda, o médico pode apenas adotar uma postura de monitoramento do paciente”.
Segundo estimativas do Ministério da Saúde, surgem cerca de 20 mil casos de câncer de colo de útero por ano. O novo método de detecção do vírus HPV pode ser solicitado por ocasião da coleta do Papanicolau. O procedimento é feito por meio da biologia molecular, ramo da medicina diagnóstica que estuda, em especial, a estrutura e a função do material genético das células.
“Na verdade, esse novo tipo de exame não exclui os demais. Toda e qualquer forma de prevenção é importante”, garante o ginecologista Ismael Guerreiro, da Escola Paulista de Medicina, acrescentando que, a partir do início da atividade sexual, as mulheres já devem fazer o exame Papanicolau pelo menos uma vez por ano. O exame permite a identificação das lesões causadas pelo HPV ainda no início. “Se houver câncer, o diagnóstico precoce torna possível um tratamento com sucesso”, pondera.
Portal Terra
Gestão da Qualidade Total na Saúde (artigo)
Gestão da Qualidade Total na Saúde
Qualidade Total é o novo instrumento que a sociedade, em geral, e as organizações públicas e privadas, em particular, dispõem para ingressar na nova era marcada pelo advento do Terceiro Milênio. A atual década de 90 é o fermentário, o laboratório, o cadinho onde se cristaliza a compreensão profunda do significado daquele conceito.
Qualidade Total, como toda idéia importante, não pode ser enclausurada numa definição fechada. Ela é - por sua própria natureza - dinámica, multifacetada, expansiva. Seu significado está sempre aberto, incorporando novos desenvolvimentos, novas abrangências, novos desafios.
Contudo, é necessário colocar a idéia da Qualidade Total em termos concretos, para que possa ser compreendida. A melhor forma de fazer isso talvez seja partir da linguagem técnica, mostrando assim o primeiro círculo do assunto; nessa abordagem, Qualidade Total seria uma ferramenta, um instrumento, uma metodologia ou, como diz o Prof. Falconi, uma estratégia para resolver problemas.
Mas também será necessário perceber um segundo círculo, onde os aspectos humanos têm primazia; desse ángulo, Qualidade Total é um modo de viver, de forma que o centro dela é deslocado do seio de cada organização específica para o seio da sociedade humana. Propomos, assim, uma abordagem holística da Qualidade Total, onde os métodos e as técnicas fornecem um caminho definido e seguro. Mas esses caminhos precisam ser percorridos e, dessa forma, perpassar pela pele, pela mente, pelo coração e pela alma dos seres humanos que habitam este planeta.
Assim, a idéia de que, por meio da Qualidade Total, as organizações sejam capazes de assegurar sua sobrevivência e construir sua prosperidade é o edifício visível de uma concepção mais elevada: iniciar o resgate do homem através de um modo de viver assentado na coerência, na transparência e na cooperação como caminho para atingir o cume das aspirações humanas que é auto-realização. Isso, é verdade, representa a visão antipódica da sociedade humana como ela hoje se apresenta: atolada no egoísmo, no fisiologismo, na gananciosidade e na exploração.
Os dados e as pesquisas nos dizem, entretanto, que o mundo está mudando. Os fatos existem e são irretorquíveis: o segundo país do mundo sumiu de repente, a opinião pública é cada vez mais atuante e poderosa, as negociatas começam a aparecer à luz do dia. As pesquisas, especialmente na área neurobiológica, informam-nos que estão ocorrendo mudanças drásticas na atividade de nossos hemisférios cerebrais.
Com efeito, a predomináncia do hemisfério esquerdo (frio, analítico, linear, cartesiano), necessária para que o homem pudesse desenvolver seu atual patamar científico e tecnológico, está começando a ser equilibrada pelo desenvolvimento do hemisfério direito (integrador, intuitivo, ecossitêmico). Isso leva a uma aceleração rápida da conscientização do ser humano, que se está processando atualmente e que é o alicerce básico das mudanças que estão acontecendo no mundo todo.
Cabe acrescentar que a predomináncia do hemisfério esquerdo, por ter natureza linear, leva a ter medo ou, pelo menos, desconfiança das mudanças. Já o direito, integrador, compreende a essência das mudanças e, por isso, não só não as teme, como também as considera imprescindíveis. Isso parece, talvez, um pequeno detalhe teórico, mas será a fonte de energia que dará força e poder de expansão aos novos conceitos da Qualidade Total.
A abordagem holística nos ensina que o Universo está equilibrado por dois grandes princípios que se manifestam em todos o níveis e dimensões. São eles o princípio auto-afirmativo, que busca a sobrevivência das partes, e o princípio integrativo, que assegura a sobrevivência do todo. (Os chineses já sabiam disto há vários milhares de anos antes que a moderna Física sub-atômica fornecesse base científica para estes conceitos; eles chamam esses princípios de Yang e Yin).
Assim sendo, o princípio auto-afirmativo, cria do hemisfério esquerdo, conduz ao modo de vida que hoje nos asfixia. Já o princípio integrativo, que está começando a desenvolver um novo ciclo, conduz à solidariedade humana, à relação prazerosa com o trabalho, à paz com os outros e consigo mesmo. é esta trilha que a comunidade humana está começando a percorrer lentamente, ancorada na Qualidade Total considerada holisticamente: como metodologia de sobrevivência (princípio auto-afirmativo) e como modo de viver (princípio integrativo). Ambos os princípios são opostos, mas complementares; precisamos trabalhar com eles simultaneamente. Isso também foi demonstrado cientificamente através do princípio da complementareidade elaborado por Niels Böhr por volta de 1920, o que lhe valeu o Prêmio Nobel de Física. Sem querer entrar em polêmicas filosóficas ou religiosas é bom lembrar que o princípio integrativo foi apresentado ao mundo há quase 2000 anos, apenas que com um nome diferente: amor.
O QUE é QUALIDADE TOTAL?
1.1 CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Gestão da Qualidade Total (GQT), ou Total Quality Control (TQC), corresponde a um modelo gerencial aperfeiçoado no Japão, onde sobressai a figura de Ishikawa (1968), a partir de idéias norte-americanas, especialmente devidas a Deming e Juran, introduzidas durante a ocupação aliada naquele país depois de 1945. A sigla TQC é usada internamente no Japão, mas eles no contato com países estrangeiros preferem outra: CWQC (Company Wide Quality Control), ou seja Controle de Qualidade por toda a Empresa, para diferenciá-la de outro sistema, também chamado TQC, proposta por Feigenbaum (1983), nos EUA.
O TQC está baseado em diferentes fontes, que abrangem duas linhas básicas: uma de natureza técnica, que nasce com Taylor, se desenvolve com os métodos de controle estatístico de Shewhart (1931) e se consolida com todo o conhecimento científico dos últimos 40 anos, através do trabalho dos grandes mestres: Feigenbaum (1983), Deming (1990) e Juran (1980) e outra, de natureza humana, apoiada nas pesquisas sobre comportamento desenvolvidas por Mac Gregor (1960), Herzeberg (1966) e Maslow (1970) e, mais recentemente, na abordagem holística representada, entre outros, por Capra (1982) e Ferguson (1980). A montagem básica do TQC foi feita pela JUSE (Japanese Union of Scientists and Engineers). O autor (Bonilla, 1993) introduziu o conceito de Qualidade Total Autêntica.
Um aspecto fundamental do TQC é o conceito de rompimento, que implica uma mudança de forma de pensar, de estilo e de postura, envolvendo todos os integrantes da empresa, desde o principal executivo até o mais modesto trabalhador. Em particular, a figura do principal da organização assume dimensões decisivas, pois é ele, de forma intransferível, quem tem em suas mãos o detonador do sucesso ou do insucesso. Com efeito, TQC é um programa dele; portanto, ou ele rompe com o modo de pensar, sentir e agir antigo, através da assunção e comprometimento pessoal com a implantação do programa, transformando-se, assim, num dinámico agente de mudanças, ou o abandona a suas próprias forças, inviabilizando-o.
O conceito de Qualidade Total é amplo e dinámico. Em princípio, ele está ligado à satisfação total do consumidor, procurada tanto de forma interna (eliminando os fatores que não agradam ao mesmo, segundo pesquisas de mercado feitas), como externas (através da antecipação das necessidades do consumidor, incorporando-se as características detectadas nos produtos e serviços).
AS CINCO DIMENSÕES DA QUALIDADE TOTAL
a) Qualidade intrínseca do produto (ou serviço) - Em sentido amplo, refere-se especificamente às características inerentes ao produto (ou serviço) e daí o nome de intrínsecas, capazes de fornecer satisfação ao cliente. Isto implica uma série de aspectos tais como: ausência de defeitos, adequação ao uso, características agradáveis ao consumidor, confiabilidade, previsibilidade, etc. No caso da saúde, esta dimensão da qualidade pode ser refletida através de indicadores tais como taxa de incidência de complicações, tempo médio de cirurgias, índice de exames radiológicos, índice de pacientes por médico etc.
b) Custo do produto ou serviço - Naturalmente que, quanto menor o preço do produto ou serviço, maior será a satisfação do consumidor. Mas isso não implica numa relação linear perfeita. Acontece que um elemento fundamental é o conceito de valor, ou seja, o que o consumidor estaria disposto a pagar pelo produto (ou serviço). Portanto, seu preço deverá levar em conta o valor que o produto ou serviço tem para o usuário. O ideal é que o preço seja igual ou algo menor ao valor estabelecido.
c) Entrega - O cliente deve receber o produto ou serviço no prazo certo, no local certo e na quantidade certa. Um indicador poderia ser o percentual de atraso de cirurgias.
d) Segurança - é fundamental que o produto ou serviço não ameace a saúde mental ou física do usuário. Um indicador da segurança de um hospital pode ser representado pela taxa de infecção hospitalar.
e) Moral - Refere-se à disposição e motivação que os empregados da empresa manifestam. Para que isto aconteça, a empresa deve se esforçar para pagar-lhes bem, respeitando-os como seres humanos e dando-lhes a oportunidade de crescer como pessoas e no trabalho, vivendo uma vida feliz (Campos, 1992). Uma das formas de avaliar o moral é através do nível de absenteísmo.
A Qualidade Total implica explorar as profundezas, as raízes, as bases, onde a qualidade é elaborada. Muitos pensam que o grande peso da responsabilidade na obtenção da Qualidade depende - quase exclusivamente - da área fim. Não é verdade. TQC(*) refere-se à qualidade em toda a organização. O que ocorre é que a área operacional é o ponto terminal visível da qualidade. Isto é um modo de dizer porque a qualidade, na realidade, é um processo circular e, portanto, sem começo nem fim. Com efeito, nela se acumulam: insumos defeituosos, mão-de-obra não treinada, projetos inadequados, imperfeitos ou incompletos, falta de comunicação com cliente, etc. Nesse sentido, o TQC amplia o conceito clássico de controle de qualidade (conformidade com as especificações, por exemplo: um parafuso deve ter um diámetro entre 9,5 e 10,5 milímetros), desenvolvendo uma idéia básica e fundamental: a do cliente interno, isto é, cada empregado é cliente do processo anterior. Desse modo, dimensões da qualidade são revertidas também para dentro da organização. Exemplos simplificados disso na saúde seriam: o motorista da ambuláncia é cliente interno do encarregado; por sua vez, o cirurgião é cliente interno do anestesista e o gerente do subordinado que lhe entrega um relatório.
Essa percepção integrada - verdadeiramente holística - leva então a uma cadeia de relações que deve ser entendida e atendida. Assim, o setor de planejamento deve formular projetos, que possam ser executados em tempo hábil pelo setor operacional; o setor de compras terá que se preocupar muito com os insumos, de forma que eles tenham qualidade intrínseca adequada e prazos de entrega apropriados, fora de cuidar o vital aspecto dos custos. Do mesmo modo, as áreas administrativas, deverão se organizar coordenadamente para que o setor médico possa cumprir suas funções de forma inteiramente satisfatória.
1.2. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL EM GERAL?
Há três tipos de motivos:
a) MOTIVOS PASSADOS - Eles podem se resumir em um: as organizações estão perdendo muitíssimo dinheiro já há muito tempo e perderão mais cada ano que passa, até fecharem suas portas, se não mudarem sua ótica a tempo. Esta perda está representada, basicamente, pelo custo da má qualidade. Voltaremos daqui a pouco a este conceito. é importante salientar que estas perdas ocorrem tanto na área privada, com redução crescente de lucros até chegar à falência, como no serviço público, onde o intenso grau de ineficiência acaba esbanjando os poucos recursos disponíveis, oferecendo um serviço de baixa qualidade à comunidade, remunerando pessimamente os funcionários e desagradando a todos.
b) MOTIVOS ATUAIS - A pressão social está aumentando sobre as organizações. Os sintomas são: a) lei de defesa do consumidor; b) redução das tarifas alfandegárias; c) leis de proteção ambiental; d) projetos de leis de distribuição de lucros; e) exigências de padrões internacionais; f) adoção de Qualidade Total em empresas concorrentes - nacionais e internacionais - fazendo-as mais competitivas, etc.
c) MOTIVOS FUTUROS(*) - Eles são também de variada natureza, tais como: a) desenvolvimento acelerado de mercados comuns, nos quais as organizações que não se adaptarem às novas modalidades de mercado não terão vez; b) aplicação acelerada da filosofia e das técnicas da Qualidade Total nas organizações concorrentes, reduzindo seus custos de forma drástica e tornando-as cada vez mais e mais competitivas; c) aumento acelerado da conscientização do ser humano, devido ao rápido desenvolvimento de seu hemisfério cerebral direito, sendo que até agora apenas usamos o esquerdo.
Vamos voltar agora aos custos de má qualidade. Eles são da mais variada natureza. Na verdade, toda empresa deveria fazer uma auditoria para saber quanto é que ela perde por continuar seu modo rotineiro de administrar. Só para se ter uma idéia, estas perdas alcançam de 20% a 40% do faturamento, quando os custos necessários da qualidade não deveriam passar de 3% ou até, excepcionalmente, 5% daquele. Isto representa a fantástica soma de mais de 100 bilhões de dólares anuais.
Outro problema de fundamental importáncia é o dos números tangíveis e dos números intangíveis. Os primeiros são bem conhecidos por todo administrador e os outros são ignorados, porque fazem parte do futuro, mas eles são construídos com nossa ação presente. Um destes números intangíveis tem relação com o que acontece quando um cliente está satisfeito com o nosso produto ou serviço (e nessa satisfação deve estar envolvidos todos os setores da organização, agindo com elevados padrões de qualidade, de modo que por isso se fala em Qualidade Total). Outro número intangível está relacionado ao que acontece quando o cliente está insatisfeito com nosso produto ou serviço (e esta insatisfação não pode atribuir-se, mais uma vez, a uma exclusiva incapacidade do setor operacional de fabricar um produto bom ou entregar um produto satisfatório; o que está em jogo é a capacidade do Executivo principal e da Diretoria toda, para fazer da organização um empreendimento viável). Da dinámica desses números intangíveis dependerá não só a prosperidade de cada organização e sim a sua própria sobrevivência, incluindo aqui o serviço público.
1.3. COMO IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL?
Não há um conceito único, dogmático e imodificável para implementar a Qualidade Total. Cada consultor tem seu próprio esquema, mas existem, sem dúvida, alguns pontos essenciais que não podem ser omitidos. Eles são apresentados em uma concentrada relação de nove assuntos, a saber:
a) O Executivo principal deve assumir publicamente a implantação da Qualidade Total na organização, dirigindo-a como um processo gradual, mas definitivo, parecido com uma bola de neve que têm dificuldades de atingir sua massa crítica durante o período inicial, mas que, depois, uma vez alcançada esta, se transforma num processo irreversível. (Para formar esta massa crítica precisa-se de um mínimo de três anos, e nas empresas públicas, cinco; por isso, não há tempo a perder).
b) Definição das diretrizes básicas, sustentadas na abordagem ecossistêmica (ou holística).
c) Criação de Comitê de Qualidade Total, com sua Secretaria Executiva, responsável pela implantação e desenvolvimento da nova tecnologia gerencial.
d) Desenvolvimento de um Programa de Educação e Treinamento, gradual, mas que inclua todos os integrantes da empresas, desde o Principal executivo até o último funcionário, com ênfase no crescimento do ser humano.
e) Deslanchar a instalação de identificação e um subsistema de Rotinas, começando pelo processo de identificação de problemas a todos os níveis da empresa, com um duplo objetivo: poder descobrir onde concentrar os esforços de aperfeiçoamento; e levar à empresa todo um processo de auto-análise cooperativo, como germe para criação de um futuro pensamento (e ação) comum.
f) Deslanchar o processo de solução de problemas, mediante metodologias específicas que serão ensinadas a todos os membros da empresa, e que os capacitarão - cada um em seu nível - a encontrar as soluções adequadas para que a Qualidade Total se transforme numa autêntica realidade.
g) Instalação do Subsistema de Melhorias, através do qual os padrões estabelecidos pela Rotina são melhorados continuamente, numa demonstração de aplicabilidade plena dos princípios de Qualidade Total. é neste ponto que a empresa amadurece para essa nova abordagem e onde os retornos dos primeiros tempos de esforço e dedicação começam a oferecer os magníficos frutos da produtividade, competitividade e lucratividade.
h) Promoção do crescimento do ser humano, incluindo a instalação de círculos de controle de qualidade.
i) Implantação de auditorias de qualidade, necessárias para monitorar o andamento do processo.
1.4. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL NA SAÚDE?
As organizações privadas da saúde estão submetidas a quase todos os fatores mencionados no item 1.2. Já as públicas tem uma pressão um pouco menor, devido a não estarem enfrentadas a processos de concorrência com seus pares. Acrescenta-se a isto o fato de que seus usuários são, em geral, pessoas de nível econômico baixo e muito baixo, as quais não têm condições de fazer muitas exigências. Para eles, obter algum tipo de assistência médica, embora medíocre, já é satisfatório.
Entretanto, os organismos públicos da saúde têm como perspectiva uma pesada responsabilidade, qual seja a prevenção, o tratamento e a curação de muitos milhões de pessoas. Para que os recursos recebidos (sempre escassos) não sejam desperdiçados é necessário um trabalho eficiente, eficaz e efetivo. Para conseguir esses resultados, as técnicas do TQC podem fornecer uma contribuição decisiva através do instrumental oferecido neste texto (itens de controle, avaliação de processos, padronização, metodologia de solução de problemas etc) assim como a moldura conceitual também exposta no mesmo. Como se usa cada milhão de reais repassado pelo Ministério da Saúde? Como evitar o esbanjamento numa área tão carente? Ou seja existe uma grande responsabilidade social pairando sobre as entidades públicas de saúde. Parece-nos que este é o momento de iniciar o resgate de uma problemática vital para nossa sociedade.
Por outro lado, do mesmo modo que para as organizações privadas, a conscientização dos usuários, apoiados pelo Código do Consumidor, pode levar a estes a entrar na justiça com reclamações até milionárias devido a diagnósticos mal feitos, tratamentos inadequados ou demoras fatais na adoção das medidas médicas necessárias etc, ainda quando esses efeitos não sejam oriundos - necessariamente - de imperícia profissional e sim da estrutura do sistema - meio: a organização administrativa correspondente.
As deficiências na estrutura administrativa de apoio aos profissionais da saúde podem ser da mais variada natureza, entre elas:
a) Desperdício de materiais por falta de armazenagem e distribuição adequada.
b) Falta de padronização das tarefas repetitivas.
c) Falta de metodologia para identificar os verdadeiros problemas e mais ainda: desconhecimento de como atacá-los.
d) Falta de clareza no tocante a metas, objetivos, estratégias e controle dos resultados obtidos.
e) Falta de clareza, e muitas vezes desinteresse, em relação com as necessidades dos usuários e como atendê-las.
f) Desaproveitamento de grande parte do potencial de trabalho dos funcionários.
g) Falta de seleção adequada de fornecedores.
O conjunto destas carências acaba se manifestando na forma de incompetência gerencial que leva a altos custos, desmotivação, falta de cumprimento das responsabilidades da organização, imagem pobre frente à opinião pública etc.
1.5. ALGUNS CONCEITOS ESSENCIAIS EM QUALIDADE TOTAL
1.5.1. Aspectos introdutórios
Nas últimas décadas a sociedade humana tem sofrido numerosas mudanças, envolvendo áreas econômicas, tecnológicas, políticas, culturais etc que levaram a uma transformação radical da sociedade humana. Algumas das mudanças mais significativas são as seguintes:
a) De uma demanda superior à oferta de produtos e serviços, passou-se hoje ao extremo oposto: há, via de regra, uma oferta superior à demanda real (não à demanda reprimida). Portanto, a competitividade passa a ser um fator fundamental.
b) De uma concorrência escassa (pela oferta reduzida e por limitações oriundas do protecionismo comercial) se passou à globalização da economia.
c) De poucas opções (às vezes só uma) para um determinado produto ou serviço, passou-se a grande número de opções.
d) De informação restrita, controlada apenas por uns poucos, passou-se, pelo menos potencialmente, a um nível de informação quase ilimitado.
e) O preço dos produtos e serviços era formado somando os custos aos lucros; portanto não existia nenhum interesse em reduzir aqueles, já que quanto maior fosse o custo melhor, pois o lucro (estimado como uma percentagem daquele custo) seria mas alto. Hoje a situação mudou radicalmente, sendo o preço fixado pelo mercado, de modo que a equação: Preço = Custo + Lucro, passou para Custo = Preço - Lucro. Deste modo, a redução de custos passa a ser uma ferramenta fundamental para o sucesso de qualquer organização.
No serviço público propriamente dito, não existe a variável lucros, mas deve existir um equilíbrio entre recursos investidos e benefícios recebidos pela comunidade. As organizações públicas que fiquem afastadas deste equilíbrio terão tendência a desaparecer, engolidas pela onda privatizante e pelo seu obsoletismo social.
A resposta global a estas mudanças, as quais - por outra parte - são geradas a alta velocidade e que implicam, sobretudo, em usuários mais exigentes é fornecida pela Gestão da Qualidade Total, sendo que alguns de seus conceitos essenciais precisam ser apresentados em forma cuidadosa, antes de passar para assuntos mais específicos. Estes conceitos são: Controle, Processos, Produtos, Clientes.
1.5.2. Controle
A palavra controle tem vários sentidos, mas geralmente eles estão centrados na idéia de dominar, inspecionar ou supervisionar e ainda são, geralmente, acompanhados de uma visão coercitiva. Em Qualidade Total, porém, controlar significa simplesmente gerenciar ou administrar.
De acordo com V. F. Campos (1990), o controle de uma empresa em termos de Qualidade Total implica execução de duas ações fundamentais: Rotina e Melhorias, lembrando que quando essas palavras são iniciadas com maiúsculas elas deixam de ter o significado genérico com o qual estão normalmente relacionadas e passam a representar ações administrativas específicas.
No Capítulo 2 faremos uma abordagem mais detalhada acerca do significado das palavras Rotina e Melhorias, mas antes é necessário apresentar alguns esclarecimentos básicos.
Rotina implica na conservação do modo atual de fazer as coisas, depois que estas passaram por um processo de padronização. Isto significa que não é qualquer modo atual que será uma Rotina. Com efeito, ela implica um processo estável; portanto, se ele for de natureza instável, será necessário primeiramente colocá-lo sob controle (estatístico) e só a partir daí é que a Rotina poderá ser instalada.
Em resumo, manter a Rotina é uma salvaguarda contra mudanças negativas em qualidade intrínseca, custo, quantidade ou prazo de produção e segurança, assim como de motivação dos funcionários, que no caso de acontecerem poderá trazer sérios problemas para a empresa. Desse modo, as principais vantagens que surgem da rotinização dos processos são que estes se tornam estáveis e previsíveis (Estes conceitos serão estudados detalhadamente na Parte III deste texto: Avaliação de Processos). Mas isto sendo necessário, não é suficiente, pois vivemos num mundo muito dinámico: tanto pode acontecer que um concorrente desenvolva um processo mais adequado (melhor), como que o próprio cliente se torne mais exigente.
Nesses casos, a Rotina se apresenta como insuficiente. Assim, um novo patamar deve ser erigido. Esse novo patamar recebe o nome de Melhorias, as quais envolvem níveis de desempenho nunca atingidos antes na empresa.
A gama de ações que pode envolver o gerenciamento das Melhorias é quase infinito: criação de novos produtos, serviços e mercados; aumento de produtividade e lucratividade; redução dos custos; aumento do moral dos empregados por redução de abstenteísmo, rotatividade, etc; aumento da durabilidade e confiabilidade dos produtos; aumento do nível de atendimento dos clientes, fazendo cair o número de reclamações e devoluções, etc.
Para utilizar a linguagem de Deming (1990), a Rotina, que envolve a criação e manutenção de padrões, ataca as causas especiais. Já as Melhorias correspondem a uma modificação das causas comuns (esclarecimentos sobre o significado de ambos os tipos de causas serão dados na Parte III deste texto).
Na saúde, por exemplo, manter uma taxa de ocupação hospitalar em torno de 65 - 70% implica numa Rotina do respectivo serviço. Já aumentar esta taxa a 75 - 80% devido a uma estratégia mercadológica ou a aumento de eficiência, corresponderia a uma Melhoria. Do mesmo modo, no setor administrativo, manter uma produtividade de 2,5 - 3 páginas por hora no serviço de reprografia implicaria numa Rotina. Entretanto, passar o rendimento para 3,5 - 4 páginas por hora, devido ao uso de digitação seria uma Melhoria.
Campos (1990) relembra alguns princípios básicos que regulam o gerenciamento por Rotina e por Melhorias. Os importantes são:
a) Rotina é equivalente a manutenção de padrões. Melhorias têm relação com a modificação desses padrões. São validos aqui os exemplos apresentados anteriormente.
b) A Rotina deve ser implantada antes de pensar em Melhorias, pois primeiro é necessário estabilizar o processo. Isto é responsabilidade do gerenciamento por Rotinas. Já a melhoria da capacidade do processo (através da redução da dispersão e/ou alinhamento da média) é um assunto típico para a gerência das Melhorias (estabilidade e capacidade de processos.
c) Deve existir um processo seqüencial entre Rotina e Melhorias, de modo que quando alguma destas últimas aconteça, a Rotina a fixe e assim sucessivamente. Em nosso exemplo, uma vez que a Melhoria na taxa de ocupação hospitalar atingiu 75% devido à modificação do processo, ela deve ser estabilizada pela Rotina. Mas, depois de um certo tempo, uma nova Melhoria deve ser tentada . Se formos bem sucedidos, essa nova Melhoria deverá ser, por sua vez, rotinizada.
d) O estabelecimento de dois subsistemas gerenciais para administrar a Rotina e as Melhorias deve-se a que a atitude, a organização e a metodologia utilizadas em cada caso são completamente diferentes. Aqui, registra-se uma das grandes contribuições de Juran, o que tem levado a uma revolução administrativa. Segundo a nova visão, a administração deixa de ser considerada apenas como uma seqüência de atividades, o que representa só a percepção básica e passa a ser considerada como um edifício de dois andares, no qual no térreo o enfoque é dirigido a manter e preservar os processos, mas no andar superior a ênfase é completamente diferente: inovar.
Campos (1990) desenvolve algumas comparações acerca das diferenças de enfoque entre Rotinas e Melhorias que facilitam grandemente a compreensão destes dois conceitos básicos:
a) Atitude gerencial. Na Rotina, supõe-se que o nível de desempenho é suficiente, ou, seja se isto não for verdade, ele dificilmente poderá ser melhorado. Ou seja, não temos um problema e sim uma sina. Já nas Melhorias compreende-se que, se o processo atual não é satisfatório, algo deve ser feito; temos, portanto, um problema a resolver.
b) Objetivo gerencial. Na Rotina, através de seus procedimentos próprios, o que se visa é manter o desempenho atual no nível registrado. Já nas Melhorias, o que se persegue é alcançar um melhor desempenho.
c) Plano gerencial. Na Rotina, o grande objetivo é identificar e eliminar desvios eventuais (causas especiais) do desempenho atual; já no caso das Melhorias, o esforço deve ser direcionado aos problemas de natureza crônica que impedem a efetivação de um melhor desempenho.
1.5.2. Processo
A palavra processo significa algo que está em movimento permanente, que se está transformando gradualmente de um estado a outro. Isto implica uma sucessão de tarefas realizadas com uma certa finalidade; assim cada tarefa cumprida, de um certo modo, influi na seguinte, de forma que, usando o linguajar da Qualidade Total, podemos entender o processo como um conjunto de causas operando sobre certos insumos, objetivando o desfecho de um certo efeito final.
Por outro lado, os processos correspondem a diversos níveis, de modo que uma Secretaria de Saúde, um hospital ou um consultório médico podem ser identificados como um processo global. Mas dentro dele existem processos menores, digamos departamentos ou seções e ainda dentro destes, processos menores ainda até chegar aos processos básicos, por exemplo vacinar, receitar, anestesiar, intervir cirurgicamente, comprar ou elaborar um relatório.
Assim a palavra processo tem natureza holística, ela é profundamente dinámica podendo envolver o todo e as partes, simultaneamente ou não. Estes processos, independente de sua natureza, se caracterizam por dois aspectos: eles produzem efeitos e são ativados por causas. Por exemplo: o processo "realização de uma cirurgia" implica em vários efeitos, um deles é a duração da cirurgia; sendo que ele responde a uma multidão de causas tais como disponibilidade de roupa, de sala, de material esterilizado, do atraso do cirurgião e/ou do anestesista, da habilidade destes, do tipo de cirurgia etc.
O fato é que os processos sejam divisíveis em processos menores é extremamente vantajoso, pois o gerenciamento dos mesmos fica muito facilitado. Por exemplo: controlar ordens de compra de remédios, controlar a limpeza dos leitos, controlar a qualidade das comidas etc, são ações perfeitamente possíveis se comparadas ao processo global "atendimento da saúde". Portanto, controlando os processos menores ou micro-processos é possível descobrir rapidamente os problemas e agir sobre as suas causas, de modo que eles funcionem de maneira harmônica. Finalmente, a integração de todos estes macro-processos a nível da Diretoria poderá levar o super-macro-processo (a organização) a um patamar de excelência.
Cada processo precisa ser identificado através de um fluxograma, sendo que ele poderá ter vários efeitos, mas só alguns realmente nos interessam. Estes efeitos, verdadeiras características da qualidade, serão escolhidos como indicadores recebendo um nome muito definido e muito importante em Qualidade Total: itens de controle. Por sua vez, cada processo é, normalmente, afetado por várias causas, algumas das quais se reconhecidas como importantes, podem desempenhar também o papel de indicadores agora num segundo nível. Estes indicadores são denominados itens de verificação.
Todo processo tem 3 elementos: entrada, processamento e saída (Ver Fig. 2).
- O PROCESSO BÁSICO "EXAME DE COLESTEROL NO SANGUE"
Na Parte II deste texto, itens de controle e itens de verificação serão discutidos detalhadamente, pelo que aqui em lugar de colocar um exemplo da área da saúde, colocaremos um mais genérico para fazer compreender seu significado de uma forma mais leve.
Por exemplo, uma dona de casa pode ter como objetivo preparar um bolo de certo tipo. Neste caso, itens de controle são características que ela testará em ocasião do produto (bolo) acabado. Assim estes itens poderão ser: consistência, sabor, aroma, aspecto visual etc. Eles devem satisfazer ao cliente, mas uma vez o produto pronto, nada pode ser feito para melhorá-lo (salvo levar em conta contra os problemas acontecidos para uma futura experiência), de modo que se ele ficou ruim poderá ser colocado no lixo. Entretanto, a dona de casa durante o processo de preparação do bolo fez tudo o que estava a seu alcance para produzir um bolo ótimo: assim ela mexeu com a temperatura do forno, com a intensidade da exposição ao fogo, quantidade de leite, tempo de amassado, proporção de ingredientes etc. Essas são suas causas em relação ao efeito final: bolo. Portanto correspondem aos itens de verificação. Naturalmente que a dona de casa trabalhará em vários aspectos de forma subjetiva e sem padronização escrita. Isto não é válido para a aplicação da Qualidade Total que exige fatos e dados e portanto valores numéricos específicos. Mas a parte conceitual é perfeitamente aplicável.
Em resumo, os itens de controle correspondem a efeitos e se medem no produto acabado; já os itens de verificação correspondem a causas e se medem durante o processo.
Traduzindo as idéias anteriores em termos de Qualidade Total, temos o conceito de controle de processo, cujo significado é: Primeiro, manter estável uma série de causas (itens de verificação) que afetam os efeitos do processo (itens de controle) relativos ao produto a ser gerenciado. Isto é: manter a Rotina. Segundo, melhorar a Rotina (Melhorias) agindo sobre aquelas causas.
Esse controle de processo deve seguir a seqüência Q (qualidade intrínseca), C (custo), E (entrega), M (moral) e S (segurança). Esse é o significado de um conceito muito difundido no Japão: primeiro a qualidade.
Padronização.
1.5.3. Produto
Ele pode ser definido como o resultado de um processo. Naturalmente que o produto não necessita ser de natureza física, tangível como um carro, um pacote de manteiga ou uma caixa de parafusos. Ele pode ser de natureza intangível, com é o caso de uma idéia capaz de melhorar um processo, um diagnóstico médico ou um aconselhamento psicológico. Nestes casos, em lugar de produto muitas vezes utiliza-se a palavra serviço.
Há neste ponto um aspecto muito importante que deve ser comentado explicitamente. Quais são os produtos (ou serviços) de uma organização, por exemplo de um hospital? A resposta parece fácil: atendimento a saúde, recuperação da saúde, cirurgias, prevenção de doenças etc.
Mas se olharmos com maior detalhe a definição de produto, perceberemos que o escopo da pergunta é bem mais amplo. Vejamos: Produto ou serviço é o resultado de um processo. Assim, se tivermos o processo "atendimento à saúde da população" qual o produto? Uma resposta rápida seria a seguinte: o produto é "recuperação ou melhoramento da saúde dos pacientes"! Mas se voltarmos à definição perceber-se-á que o assunto é mais complexo, pois teríamos que responder não só em função daquilo que procuramos melhorar ou recuperar (saúde) e sim dos resultados do processo deflagrado.
A grande novidade aqui contida é que os resultados obtidos podem corresponder a produtos desejáveis ou indesejáveis. é claro que o produto desejável é melhorar ou recuperar a saúde, mas podemos ter junto dele vários indesejáveis, tais como poluição devida ao lixo hospitalar, infecção hospitalar etc.
Em definitivo, torna-se vital separar os produtos desejáveis dos indesejáveis. Os primeiros terão que ser constantemente aprimorados através do gerenciamento das melhorias. Os segundos constituem problemas a serem resolvidos, através de sua eliminação definitiva, ou pelo menos atenuando seus efeitos de forma gradual até atingir uma meta razoável.
1.5.4. Clientes
Este ponto necessita uma análise especial, pois são vários os tipos de clientes que uma organização deve considerar. Eles são basicamente de três tipos: clientes externos (usuários, aqueles que recebem, compram e/ou utilizam o produto); clientes internos (os funcionários da empresa, que são clientes dos processos anteriores àqueles nos quais eles estão trabalhando) e clientes em sentido amplo (aqueles que são afetados de alguma forma pelos produtos ou serviços da organização, embora não sejam usuários dos mesmos).
Das dimensões da qualidade, qualidade intrínseca, custo, entrega e segurança tem a ver com o cliente externo; moral com o cliente interno (funcionário), custo com o cliente interno (acionista, proprietário); segurança com o cliente em sentido amplo.
A definição cuidadosa do cliente e do produto específico para cada nível de empresa não é uma mera curiosidade acadêmica. é em função dela que será possível definir a forma em que cada nível deverá se instrumentalizar para satisfazer os seus clientes específicos.
A identificação nos leva a um ponto fundamental: conhecer os fatores que os clientes gostariam que fossem levados em conta no produto, assim como saber quais fatores são considerados prejudiciais.
é necessário deter-se com certo detalhe nestes assuntos, pois uma identificação errada de produtos e clientes pode afetar severamente a qualidade de desempenho no setor específico e, portanto, da empresa, como um todo.
No caso de uma organização de saúde, alguns dos clientes são: pacientes, familiares, funcionários, médicos, comunidade, fontes pagadoras etc.
1.6 - O CICLO PDCA
Existe um método geral de modelo gerencial em Qualidade Total. Ele foi conhecido inicialmente - em 1930 - como Ciclo Shewart, depois quando o Deming o levou ao Japão em 1950 ficou conhecido lá como o ciclo Deming. Hoje é conhecido como Ciclo PDCA, sigla correspondente às iniciais P de plan (planejar); D de do (fazer, executar); C de check (conferir) e A de action (ação corretiva).
O Ciclo PDCA é representado normalmente por um círculo com quatro quadrantes.
O CICLO PDCA
Explicitando um pouco mais tem-se:
- Planejar (P). Consiste basicamente no estabelecimento de um plano composto de metas, assim como pelos meios que permitirão atingi-los, acompanhados do respectivo cronograma.
- Executar, fazer (D). Nesta fase, o plano é executado através de tarefas específicas, devendo-se colher dados com o propósito de posterior controle do processo. Antes da execução do plano há uma etapa fundamental: o treinamento decorrente daquelas. Obviamente ele será iniciado previamente.
A execução, o fazer, corresponde ao processo. Aqui é onde as causas começam a agir sobre os efeitos. Portanto é o momento que corresponde ao monitoramento dos itens de verificação. No exemplo da dona de casa preparando o bolo, é durante a elaboração deste (execução) que os itens de verificação são testados.
- Conferir, checar (C). Agora o processo acabou; tem-se o produto pronto, já elaborado, manifestando-se nele uma série de efeitos. Portanto é a oportunidade adequada para comparar as metas definidas em P com os resultados obtidos, medidos através dos itens de controle.
- Ação corretiva (A). No caso de serem comprovados desvios entre as metas estabelecidas e os resultados obtidos, a gerência deverá fazer correções tendentes a sua neutralização.
é interessante salientar que dando uma olhada rápida no Ciclo PDCA parece que corresponde a ferramentas já antigas na área gerencial. Pode até ser. Mas a análise precisa ser mais profunda e mais sutil.
Por exemplo: um atendente pode pedir ao encarregado que seja feito um ajuste num certo equipamento; um auxiliar de depósito pode pedir ao chefe que se modifique a forma de empilhar o material recebido; um empregado de escritório pode pedir que seja modificado um certo procedimento; um médico pode pedir à Diretoria que se modifiquem os critérios relativos às compras dos insumos etc. Parece que está tudo bem. Planeja-se definindo as metas e os meios para atingi-los. Mas o drama vem depois, na segunda fase, a fase D de execução, pois os responsáveis pela decisão prometem resolver o mais pronto possível, e como geralmente não cumprem suas promessas, o ciclo fica quebrado.
Se realmente desejamos trabalhar com Qualidade Total, deve se considerar o ciclo PDCA como cerne do sistema, de modo que todas as ações desenvolvidas terão como orientação básica o cumprimento do ciclo, de maneira que se houve uma etapa inicial de planejamento, necessariamente haverá uma de execução e depois o controle, com ação corretiva, se for o caso. (Naturalmente que se houve algum erro no planejamento a chefia pode percebê-lo e não fornecer os meios para o andamento do Ciclo PDCA. Mas nesse caso, ele comunicará ao subordinado a natureza do impedimento para que seja feito um novo planejamento).
O Ciclo PDCA é o método central da Gestão da Qualidade Total. Sua aplicação é muito vasta e generalizada. Dentre de suas principais utilizações se destaca: a trilogia Juran (planejamento, manutenção e melhoria da Qualidade); padronização, 5 S, metodologia de análise e solução de problemas (MASP) etc. Elas serão discutidas em próximos capítulos.
1.7 - BIBLIOGRAFIA
1. BERWICK D.M, A.B GODFREY e J. ROESSNER. Melhorando a Qualidade dos Serviços
Médicos Hospitalares e da Saúde. São Paulo: Makron Books. 1995, 296 p.
2. BONILLA, J. A. - Calidad Total: la nueva orientación empresarial. Montevidéu: Estratégia. Fev. 1991. p. 28-33.
3. BONILLA, J. A. - Conceitos básicos sobre qualidade e produtividade. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 269, p. 9-10, 1991.
4. BONILLA, J. A. - Qualidade Total: o que significa, porque e como implantá-la. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 270. p. 56-59, 1991.
5. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura. Belo Horizonte: Informe Agropecuário. n0 170, p. 56-59, 1991.
6. BONILLA, J. A. - A crise das organizações humanas e a grande oportunidade de sua superação através da Qualidade Total Autêntica. Anais do XV Encontro da ANPAD, Belo Horizonte, 1991.
7. BONILLA, J. A. - Resposta à crise: Qualidade Total Autêntica em Bens e Serviços. São Paulo: Makron Books. 1993, 239 p.
8. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura: Fundamentos e Aplicações. Belo Horizonte: Secretaria de Agricultura. 1994. 344 p.
9. CAMPOS, V. F. - Gerência da Qualidade Total. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni. 1980. 187 p.
10. CAMPOS, V. V. - TQC. Controle da Qualidade Total (no estilo japonês). Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, 1992, 220 p.
11. CAPRA, F. - O Ponto de Mutação. São Paulo: Ed. Cultrix. 1982. 440 p.
12. DEMING, W. E. - Qualidade: a Revolução da Administração. Rio de Janeiro: Marquês Saraiva, 1990, 367 p.
13. FEIGENBAUM, A. V. - Total Quality Control. Nova Iorque: Mc Graw-Hill Book Company, 1983, 851 p.
14. FERGUSON, M. - A Conspiração Aquariana. Rio de Janeiro: Record, 1980, 427 p.
15. HERZBERG, F. - Work and the Nature of the Man. Nova Iorque: Word Publishing, 1966.
16. ISHIKAWA, K. - TQC - Total Quality Control: estratégia e administração de qualidade, São Paulo: IM e C Internacional, 1986, 278 p.
17. JURAN, J. M. - Juran Planejando a Qualidade. São Paulo: Pioneira, 1990, 394 p.
18. MASLOW, A. H. - Motivation and Personality. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.
19. Mc GREGOR D. The Human Side of Enterprise. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.
DEDICATÓRIA do autor:
Dedico este texto a todas as pessoas - homens e mulheres - que desejam uma vida mais plena e feliz. Independente de sua natureza espiritual, o homem encarnado precisa atender seu corpo físico, e nessa perspectiva sobressai o atendimento a sua saúde, pois é evidente que aquela plenitude não poderá ser obtida através de sofrimento e dor física, oriundos de indivíduos e populações doentes.
Para que o ser humano possa desenvolver sem restrições as altas potencialidades que guarda no ámago de seu coração, o gerenciamento técnico e administrativo da saúde precisa ser de alta qualidade.
Este é o grande desafio para todos os que tem a ver com uma nova visão das organizações de saúde; nesse desafio o cliente - paciente deve ser reconhecido como o Rei, pois sem ele a organização não teria razão de existir.
Nesse marco referencial, só a Gestão da Qualidade Total terá condições de fornecer as respostas que precisamos com urgência.
é por isto que esta contribuição lhe está sendo dedicada com muito carinho.
Obrigado.
José A. Bonilla
Qualidade Total é o novo instrumento que a sociedade, em geral, e as organizações públicas e privadas, em particular, dispõem para ingressar na nova era marcada pelo advento do Terceiro Milênio. A atual década de 90 é o fermentário, o laboratório, o cadinho onde se cristaliza a compreensão profunda do significado daquele conceito.
Qualidade Total, como toda idéia importante, não pode ser enclausurada numa definição fechada. Ela é - por sua própria natureza - dinámica, multifacetada, expansiva. Seu significado está sempre aberto, incorporando novos desenvolvimentos, novas abrangências, novos desafios.
Contudo, é necessário colocar a idéia da Qualidade Total em termos concretos, para que possa ser compreendida. A melhor forma de fazer isso talvez seja partir da linguagem técnica, mostrando assim o primeiro círculo do assunto; nessa abordagem, Qualidade Total seria uma ferramenta, um instrumento, uma metodologia ou, como diz o Prof. Falconi, uma estratégia para resolver problemas.
Mas também será necessário perceber um segundo círculo, onde os aspectos humanos têm primazia; desse ángulo, Qualidade Total é um modo de viver, de forma que o centro dela é deslocado do seio de cada organização específica para o seio da sociedade humana. Propomos, assim, uma abordagem holística da Qualidade Total, onde os métodos e as técnicas fornecem um caminho definido e seguro. Mas esses caminhos precisam ser percorridos e, dessa forma, perpassar pela pele, pela mente, pelo coração e pela alma dos seres humanos que habitam este planeta.
Assim, a idéia de que, por meio da Qualidade Total, as organizações sejam capazes de assegurar sua sobrevivência e construir sua prosperidade é o edifício visível de uma concepção mais elevada: iniciar o resgate do homem através de um modo de viver assentado na coerência, na transparência e na cooperação como caminho para atingir o cume das aspirações humanas que é auto-realização. Isso, é verdade, representa a visão antipódica da sociedade humana como ela hoje se apresenta: atolada no egoísmo, no fisiologismo, na gananciosidade e na exploração.
Os dados e as pesquisas nos dizem, entretanto, que o mundo está mudando. Os fatos existem e são irretorquíveis: o segundo país do mundo sumiu de repente, a opinião pública é cada vez mais atuante e poderosa, as negociatas começam a aparecer à luz do dia. As pesquisas, especialmente na área neurobiológica, informam-nos que estão ocorrendo mudanças drásticas na atividade de nossos hemisférios cerebrais.
Com efeito, a predomináncia do hemisfério esquerdo (frio, analítico, linear, cartesiano), necessária para que o homem pudesse desenvolver seu atual patamar científico e tecnológico, está começando a ser equilibrada pelo desenvolvimento do hemisfério direito (integrador, intuitivo, ecossitêmico). Isso leva a uma aceleração rápida da conscientização do ser humano, que se está processando atualmente e que é o alicerce básico das mudanças que estão acontecendo no mundo todo.
Cabe acrescentar que a predomináncia do hemisfério esquerdo, por ter natureza linear, leva a ter medo ou, pelo menos, desconfiança das mudanças. Já o direito, integrador, compreende a essência das mudanças e, por isso, não só não as teme, como também as considera imprescindíveis. Isso parece, talvez, um pequeno detalhe teórico, mas será a fonte de energia que dará força e poder de expansão aos novos conceitos da Qualidade Total.
A abordagem holística nos ensina que o Universo está equilibrado por dois grandes princípios que se manifestam em todos o níveis e dimensões. São eles o princípio auto-afirmativo, que busca a sobrevivência das partes, e o princípio integrativo, que assegura a sobrevivência do todo. (Os chineses já sabiam disto há vários milhares de anos antes que a moderna Física sub-atômica fornecesse base científica para estes conceitos; eles chamam esses princípios de Yang e Yin).
Assim sendo, o princípio auto-afirmativo, cria do hemisfério esquerdo, conduz ao modo de vida que hoje nos asfixia. Já o princípio integrativo, que está começando a desenvolver um novo ciclo, conduz à solidariedade humana, à relação prazerosa com o trabalho, à paz com os outros e consigo mesmo. é esta trilha que a comunidade humana está começando a percorrer lentamente, ancorada na Qualidade Total considerada holisticamente: como metodologia de sobrevivência (princípio auto-afirmativo) e como modo de viver (princípio integrativo). Ambos os princípios são opostos, mas complementares; precisamos trabalhar com eles simultaneamente. Isso também foi demonstrado cientificamente através do princípio da complementareidade elaborado por Niels Böhr por volta de 1920, o que lhe valeu o Prêmio Nobel de Física. Sem querer entrar em polêmicas filosóficas ou religiosas é bom lembrar que o princípio integrativo foi apresentado ao mundo há quase 2000 anos, apenas que com um nome diferente: amor.
O QUE é QUALIDADE TOTAL?
1.1 CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Gestão da Qualidade Total (GQT), ou Total Quality Control (TQC), corresponde a um modelo gerencial aperfeiçoado no Japão, onde sobressai a figura de Ishikawa (1968), a partir de idéias norte-americanas, especialmente devidas a Deming e Juran, introduzidas durante a ocupação aliada naquele país depois de 1945. A sigla TQC é usada internamente no Japão, mas eles no contato com países estrangeiros preferem outra: CWQC (Company Wide Quality Control), ou seja Controle de Qualidade por toda a Empresa, para diferenciá-la de outro sistema, também chamado TQC, proposta por Feigenbaum (1983), nos EUA.
O TQC está baseado em diferentes fontes, que abrangem duas linhas básicas: uma de natureza técnica, que nasce com Taylor, se desenvolve com os métodos de controle estatístico de Shewhart (1931) e se consolida com todo o conhecimento científico dos últimos 40 anos, através do trabalho dos grandes mestres: Feigenbaum (1983), Deming (1990) e Juran (1980) e outra, de natureza humana, apoiada nas pesquisas sobre comportamento desenvolvidas por Mac Gregor (1960), Herzeberg (1966) e Maslow (1970) e, mais recentemente, na abordagem holística representada, entre outros, por Capra (1982) e Ferguson (1980). A montagem básica do TQC foi feita pela JUSE (Japanese Union of Scientists and Engineers). O autor (Bonilla, 1993) introduziu o conceito de Qualidade Total Autêntica.
Um aspecto fundamental do TQC é o conceito de rompimento, que implica uma mudança de forma de pensar, de estilo e de postura, envolvendo todos os integrantes da empresa, desde o principal executivo até o mais modesto trabalhador. Em particular, a figura do principal da organização assume dimensões decisivas, pois é ele, de forma intransferível, quem tem em suas mãos o detonador do sucesso ou do insucesso. Com efeito, TQC é um programa dele; portanto, ou ele rompe com o modo de pensar, sentir e agir antigo, através da assunção e comprometimento pessoal com a implantação do programa, transformando-se, assim, num dinámico agente de mudanças, ou o abandona a suas próprias forças, inviabilizando-o.
O conceito de Qualidade Total é amplo e dinámico. Em princípio, ele está ligado à satisfação total do consumidor, procurada tanto de forma interna (eliminando os fatores que não agradam ao mesmo, segundo pesquisas de mercado feitas), como externas (através da antecipação das necessidades do consumidor, incorporando-se as características detectadas nos produtos e serviços).
AS CINCO DIMENSÕES DA QUALIDADE TOTAL
a) Qualidade intrínseca do produto (ou serviço) - Em sentido amplo, refere-se especificamente às características inerentes ao produto (ou serviço) e daí o nome de intrínsecas, capazes de fornecer satisfação ao cliente. Isto implica uma série de aspectos tais como: ausência de defeitos, adequação ao uso, características agradáveis ao consumidor, confiabilidade, previsibilidade, etc. No caso da saúde, esta dimensão da qualidade pode ser refletida através de indicadores tais como taxa de incidência de complicações, tempo médio de cirurgias, índice de exames radiológicos, índice de pacientes por médico etc.
b) Custo do produto ou serviço - Naturalmente que, quanto menor o preço do produto ou serviço, maior será a satisfação do consumidor. Mas isso não implica numa relação linear perfeita. Acontece que um elemento fundamental é o conceito de valor, ou seja, o que o consumidor estaria disposto a pagar pelo produto (ou serviço). Portanto, seu preço deverá levar em conta o valor que o produto ou serviço tem para o usuário. O ideal é que o preço seja igual ou algo menor ao valor estabelecido.
c) Entrega - O cliente deve receber o produto ou serviço no prazo certo, no local certo e na quantidade certa. Um indicador poderia ser o percentual de atraso de cirurgias.
d) Segurança - é fundamental que o produto ou serviço não ameace a saúde mental ou física do usuário. Um indicador da segurança de um hospital pode ser representado pela taxa de infecção hospitalar.
e) Moral - Refere-se à disposição e motivação que os empregados da empresa manifestam. Para que isto aconteça, a empresa deve se esforçar para pagar-lhes bem, respeitando-os como seres humanos e dando-lhes a oportunidade de crescer como pessoas e no trabalho, vivendo uma vida feliz (Campos, 1992). Uma das formas de avaliar o moral é através do nível de absenteísmo.
A Qualidade Total implica explorar as profundezas, as raízes, as bases, onde a qualidade é elaborada. Muitos pensam que o grande peso da responsabilidade na obtenção da Qualidade depende - quase exclusivamente - da área fim. Não é verdade. TQC(*) refere-se à qualidade em toda a organização. O que ocorre é que a área operacional é o ponto terminal visível da qualidade. Isto é um modo de dizer porque a qualidade, na realidade, é um processo circular e, portanto, sem começo nem fim. Com efeito, nela se acumulam: insumos defeituosos, mão-de-obra não treinada, projetos inadequados, imperfeitos ou incompletos, falta de comunicação com cliente, etc. Nesse sentido, o TQC amplia o conceito clássico de controle de qualidade (conformidade com as especificações, por exemplo: um parafuso deve ter um diámetro entre 9,5 e 10,5 milímetros), desenvolvendo uma idéia básica e fundamental: a do cliente interno, isto é, cada empregado é cliente do processo anterior. Desse modo, dimensões da qualidade são revertidas também para dentro da organização. Exemplos simplificados disso na saúde seriam: o motorista da ambuláncia é cliente interno do encarregado; por sua vez, o cirurgião é cliente interno do anestesista e o gerente do subordinado que lhe entrega um relatório.
Essa percepção integrada - verdadeiramente holística - leva então a uma cadeia de relações que deve ser entendida e atendida. Assim, o setor de planejamento deve formular projetos, que possam ser executados em tempo hábil pelo setor operacional; o setor de compras terá que se preocupar muito com os insumos, de forma que eles tenham qualidade intrínseca adequada e prazos de entrega apropriados, fora de cuidar o vital aspecto dos custos. Do mesmo modo, as áreas administrativas, deverão se organizar coordenadamente para que o setor médico possa cumprir suas funções de forma inteiramente satisfatória.
1.2. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL EM GERAL?
Há três tipos de motivos:
a) MOTIVOS PASSADOS - Eles podem se resumir em um: as organizações estão perdendo muitíssimo dinheiro já há muito tempo e perderão mais cada ano que passa, até fecharem suas portas, se não mudarem sua ótica a tempo. Esta perda está representada, basicamente, pelo custo da má qualidade. Voltaremos daqui a pouco a este conceito. é importante salientar que estas perdas ocorrem tanto na área privada, com redução crescente de lucros até chegar à falência, como no serviço público, onde o intenso grau de ineficiência acaba esbanjando os poucos recursos disponíveis, oferecendo um serviço de baixa qualidade à comunidade, remunerando pessimamente os funcionários e desagradando a todos.
b) MOTIVOS ATUAIS - A pressão social está aumentando sobre as organizações. Os sintomas são: a) lei de defesa do consumidor; b) redução das tarifas alfandegárias; c) leis de proteção ambiental; d) projetos de leis de distribuição de lucros; e) exigências de padrões internacionais; f) adoção de Qualidade Total em empresas concorrentes - nacionais e internacionais - fazendo-as mais competitivas, etc.
c) MOTIVOS FUTUROS(*) - Eles são também de variada natureza, tais como: a) desenvolvimento acelerado de mercados comuns, nos quais as organizações que não se adaptarem às novas modalidades de mercado não terão vez; b) aplicação acelerada da filosofia e das técnicas da Qualidade Total nas organizações concorrentes, reduzindo seus custos de forma drástica e tornando-as cada vez mais e mais competitivas; c) aumento acelerado da conscientização do ser humano, devido ao rápido desenvolvimento de seu hemisfério cerebral direito, sendo que até agora apenas usamos o esquerdo.
Vamos voltar agora aos custos de má qualidade. Eles são da mais variada natureza. Na verdade, toda empresa deveria fazer uma auditoria para saber quanto é que ela perde por continuar seu modo rotineiro de administrar. Só para se ter uma idéia, estas perdas alcançam de 20% a 40% do faturamento, quando os custos necessários da qualidade não deveriam passar de 3% ou até, excepcionalmente, 5% daquele. Isto representa a fantástica soma de mais de 100 bilhões de dólares anuais.
Outro problema de fundamental importáncia é o dos números tangíveis e dos números intangíveis. Os primeiros são bem conhecidos por todo administrador e os outros são ignorados, porque fazem parte do futuro, mas eles são construídos com nossa ação presente. Um destes números intangíveis tem relação com o que acontece quando um cliente está satisfeito com o nosso produto ou serviço (e nessa satisfação deve estar envolvidos todos os setores da organização, agindo com elevados padrões de qualidade, de modo que por isso se fala em Qualidade Total). Outro número intangível está relacionado ao que acontece quando o cliente está insatisfeito com nosso produto ou serviço (e esta insatisfação não pode atribuir-se, mais uma vez, a uma exclusiva incapacidade do setor operacional de fabricar um produto bom ou entregar um produto satisfatório; o que está em jogo é a capacidade do Executivo principal e da Diretoria toda, para fazer da organização um empreendimento viável). Da dinámica desses números intangíveis dependerá não só a prosperidade de cada organização e sim a sua própria sobrevivência, incluindo aqui o serviço público.
1.3. COMO IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL?
Não há um conceito único, dogmático e imodificável para implementar a Qualidade Total. Cada consultor tem seu próprio esquema, mas existem, sem dúvida, alguns pontos essenciais que não podem ser omitidos. Eles são apresentados em uma concentrada relação de nove assuntos, a saber:
a) O Executivo principal deve assumir publicamente a implantação da Qualidade Total na organização, dirigindo-a como um processo gradual, mas definitivo, parecido com uma bola de neve que têm dificuldades de atingir sua massa crítica durante o período inicial, mas que, depois, uma vez alcançada esta, se transforma num processo irreversível. (Para formar esta massa crítica precisa-se de um mínimo de três anos, e nas empresas públicas, cinco; por isso, não há tempo a perder).
b) Definição das diretrizes básicas, sustentadas na abordagem ecossistêmica (ou holística).
c) Criação de Comitê de Qualidade Total, com sua Secretaria Executiva, responsável pela implantação e desenvolvimento da nova tecnologia gerencial.
d) Desenvolvimento de um Programa de Educação e Treinamento, gradual, mas que inclua todos os integrantes da empresas, desde o Principal executivo até o último funcionário, com ênfase no crescimento do ser humano.
e) Deslanchar a instalação de identificação e um subsistema de Rotinas, começando pelo processo de identificação de problemas a todos os níveis da empresa, com um duplo objetivo: poder descobrir onde concentrar os esforços de aperfeiçoamento; e levar à empresa todo um processo de auto-análise cooperativo, como germe para criação de um futuro pensamento (e ação) comum.
f) Deslanchar o processo de solução de problemas, mediante metodologias específicas que serão ensinadas a todos os membros da empresa, e que os capacitarão - cada um em seu nível - a encontrar as soluções adequadas para que a Qualidade Total se transforme numa autêntica realidade.
g) Instalação do Subsistema de Melhorias, através do qual os padrões estabelecidos pela Rotina são melhorados continuamente, numa demonstração de aplicabilidade plena dos princípios de Qualidade Total. é neste ponto que a empresa amadurece para essa nova abordagem e onde os retornos dos primeiros tempos de esforço e dedicação começam a oferecer os magníficos frutos da produtividade, competitividade e lucratividade.
h) Promoção do crescimento do ser humano, incluindo a instalação de círculos de controle de qualidade.
i) Implantação de auditorias de qualidade, necessárias para monitorar o andamento do processo.
1.4. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL NA SAÚDE?
As organizações privadas da saúde estão submetidas a quase todos os fatores mencionados no item 1.2. Já as públicas tem uma pressão um pouco menor, devido a não estarem enfrentadas a processos de concorrência com seus pares. Acrescenta-se a isto o fato de que seus usuários são, em geral, pessoas de nível econômico baixo e muito baixo, as quais não têm condições de fazer muitas exigências. Para eles, obter algum tipo de assistência médica, embora medíocre, já é satisfatório.
Entretanto, os organismos públicos da saúde têm como perspectiva uma pesada responsabilidade, qual seja a prevenção, o tratamento e a curação de muitos milhões de pessoas. Para que os recursos recebidos (sempre escassos) não sejam desperdiçados é necessário um trabalho eficiente, eficaz e efetivo. Para conseguir esses resultados, as técnicas do TQC podem fornecer uma contribuição decisiva através do instrumental oferecido neste texto (itens de controle, avaliação de processos, padronização, metodologia de solução de problemas etc) assim como a moldura conceitual também exposta no mesmo. Como se usa cada milhão de reais repassado pelo Ministério da Saúde? Como evitar o esbanjamento numa área tão carente? Ou seja existe uma grande responsabilidade social pairando sobre as entidades públicas de saúde. Parece-nos que este é o momento de iniciar o resgate de uma problemática vital para nossa sociedade.
Por outro lado, do mesmo modo que para as organizações privadas, a conscientização dos usuários, apoiados pelo Código do Consumidor, pode levar a estes a entrar na justiça com reclamações até milionárias devido a diagnósticos mal feitos, tratamentos inadequados ou demoras fatais na adoção das medidas médicas necessárias etc, ainda quando esses efeitos não sejam oriundos - necessariamente - de imperícia profissional e sim da estrutura do sistema - meio: a organização administrativa correspondente.
As deficiências na estrutura administrativa de apoio aos profissionais da saúde podem ser da mais variada natureza, entre elas:
a) Desperdício de materiais por falta de armazenagem e distribuição adequada.
b) Falta de padronização das tarefas repetitivas.
c) Falta de metodologia para identificar os verdadeiros problemas e mais ainda: desconhecimento de como atacá-los.
d) Falta de clareza no tocante a metas, objetivos, estratégias e controle dos resultados obtidos.
e) Falta de clareza, e muitas vezes desinteresse, em relação com as necessidades dos usuários e como atendê-las.
f) Desaproveitamento de grande parte do potencial de trabalho dos funcionários.
g) Falta de seleção adequada de fornecedores.
O conjunto destas carências acaba se manifestando na forma de incompetência gerencial que leva a altos custos, desmotivação, falta de cumprimento das responsabilidades da organização, imagem pobre frente à opinião pública etc.
1.5. ALGUNS CONCEITOS ESSENCIAIS EM QUALIDADE TOTAL
1.5.1. Aspectos introdutórios
Nas últimas décadas a sociedade humana tem sofrido numerosas mudanças, envolvendo áreas econômicas, tecnológicas, políticas, culturais etc que levaram a uma transformação radical da sociedade humana. Algumas das mudanças mais significativas são as seguintes:
a) De uma demanda superior à oferta de produtos e serviços, passou-se hoje ao extremo oposto: há, via de regra, uma oferta superior à demanda real (não à demanda reprimida). Portanto, a competitividade passa a ser um fator fundamental.
b) De uma concorrência escassa (pela oferta reduzida e por limitações oriundas do protecionismo comercial) se passou à globalização da economia.
c) De poucas opções (às vezes só uma) para um determinado produto ou serviço, passou-se a grande número de opções.
d) De informação restrita, controlada apenas por uns poucos, passou-se, pelo menos potencialmente, a um nível de informação quase ilimitado.
e) O preço dos produtos e serviços era formado somando os custos aos lucros; portanto não existia nenhum interesse em reduzir aqueles, já que quanto maior fosse o custo melhor, pois o lucro (estimado como uma percentagem daquele custo) seria mas alto. Hoje a situação mudou radicalmente, sendo o preço fixado pelo mercado, de modo que a equação: Preço = Custo + Lucro, passou para Custo = Preço - Lucro. Deste modo, a redução de custos passa a ser uma ferramenta fundamental para o sucesso de qualquer organização.
No serviço público propriamente dito, não existe a variável lucros, mas deve existir um equilíbrio entre recursos investidos e benefícios recebidos pela comunidade. As organizações públicas que fiquem afastadas deste equilíbrio terão tendência a desaparecer, engolidas pela onda privatizante e pelo seu obsoletismo social.
A resposta global a estas mudanças, as quais - por outra parte - são geradas a alta velocidade e que implicam, sobretudo, em usuários mais exigentes é fornecida pela Gestão da Qualidade Total, sendo que alguns de seus conceitos essenciais precisam ser apresentados em forma cuidadosa, antes de passar para assuntos mais específicos. Estes conceitos são: Controle, Processos, Produtos, Clientes.
1.5.2. Controle
A palavra controle tem vários sentidos, mas geralmente eles estão centrados na idéia de dominar, inspecionar ou supervisionar e ainda são, geralmente, acompanhados de uma visão coercitiva. Em Qualidade Total, porém, controlar significa simplesmente gerenciar ou administrar.
De acordo com V. F. Campos (1990), o controle de uma empresa em termos de Qualidade Total implica execução de duas ações fundamentais: Rotina e Melhorias, lembrando que quando essas palavras são iniciadas com maiúsculas elas deixam de ter o significado genérico com o qual estão normalmente relacionadas e passam a representar ações administrativas específicas.
No Capítulo 2 faremos uma abordagem mais detalhada acerca do significado das palavras Rotina e Melhorias, mas antes é necessário apresentar alguns esclarecimentos básicos.
Rotina implica na conservação do modo atual de fazer as coisas, depois que estas passaram por um processo de padronização. Isto significa que não é qualquer modo atual que será uma Rotina. Com efeito, ela implica um processo estável; portanto, se ele for de natureza instável, será necessário primeiramente colocá-lo sob controle (estatístico) e só a partir daí é que a Rotina poderá ser instalada.
Em resumo, manter a Rotina é uma salvaguarda contra mudanças negativas em qualidade intrínseca, custo, quantidade ou prazo de produção e segurança, assim como de motivação dos funcionários, que no caso de acontecerem poderá trazer sérios problemas para a empresa. Desse modo, as principais vantagens que surgem da rotinização dos processos são que estes se tornam estáveis e previsíveis (Estes conceitos serão estudados detalhadamente na Parte III deste texto: Avaliação de Processos). Mas isto sendo necessário, não é suficiente, pois vivemos num mundo muito dinámico: tanto pode acontecer que um concorrente desenvolva um processo mais adequado (melhor), como que o próprio cliente se torne mais exigente.
Nesses casos, a Rotina se apresenta como insuficiente. Assim, um novo patamar deve ser erigido. Esse novo patamar recebe o nome de Melhorias, as quais envolvem níveis de desempenho nunca atingidos antes na empresa.
A gama de ações que pode envolver o gerenciamento das Melhorias é quase infinito: criação de novos produtos, serviços e mercados; aumento de produtividade e lucratividade; redução dos custos; aumento do moral dos empregados por redução de abstenteísmo, rotatividade, etc; aumento da durabilidade e confiabilidade dos produtos; aumento do nível de atendimento dos clientes, fazendo cair o número de reclamações e devoluções, etc.
Para utilizar a linguagem de Deming (1990), a Rotina, que envolve a criação e manutenção de padrões, ataca as causas especiais. Já as Melhorias correspondem a uma modificação das causas comuns (esclarecimentos sobre o significado de ambos os tipos de causas serão dados na Parte III deste texto).
Na saúde, por exemplo, manter uma taxa de ocupação hospitalar em torno de 65 - 70% implica numa Rotina do respectivo serviço. Já aumentar esta taxa a 75 - 80% devido a uma estratégia mercadológica ou a aumento de eficiência, corresponderia a uma Melhoria. Do mesmo modo, no setor administrativo, manter uma produtividade de 2,5 - 3 páginas por hora no serviço de reprografia implicaria numa Rotina. Entretanto, passar o rendimento para 3,5 - 4 páginas por hora, devido ao uso de digitação seria uma Melhoria.
Campos (1990) relembra alguns princípios básicos que regulam o gerenciamento por Rotina e por Melhorias. Os importantes são:
a) Rotina é equivalente a manutenção de padrões. Melhorias têm relação com a modificação desses padrões. São validos aqui os exemplos apresentados anteriormente.
b) A Rotina deve ser implantada antes de pensar em Melhorias, pois primeiro é necessário estabilizar o processo. Isto é responsabilidade do gerenciamento por Rotinas. Já a melhoria da capacidade do processo (através da redução da dispersão e/ou alinhamento da média) é um assunto típico para a gerência das Melhorias (estabilidade e capacidade de processos.
c) Deve existir um processo seqüencial entre Rotina e Melhorias, de modo que quando alguma destas últimas aconteça, a Rotina a fixe e assim sucessivamente. Em nosso exemplo, uma vez que a Melhoria na taxa de ocupação hospitalar atingiu 75% devido à modificação do processo, ela deve ser estabilizada pela Rotina. Mas, depois de um certo tempo, uma nova Melhoria deve ser tentada . Se formos bem sucedidos, essa nova Melhoria deverá ser, por sua vez, rotinizada.
d) O estabelecimento de dois subsistemas gerenciais para administrar a Rotina e as Melhorias deve-se a que a atitude, a organização e a metodologia utilizadas em cada caso são completamente diferentes. Aqui, registra-se uma das grandes contribuições de Juran, o que tem levado a uma revolução administrativa. Segundo a nova visão, a administração deixa de ser considerada apenas como uma seqüência de atividades, o que representa só a percepção básica e passa a ser considerada como um edifício de dois andares, no qual no térreo o enfoque é dirigido a manter e preservar os processos, mas no andar superior a ênfase é completamente diferente: inovar.
Campos (1990) desenvolve algumas comparações acerca das diferenças de enfoque entre Rotinas e Melhorias que facilitam grandemente a compreensão destes dois conceitos básicos:
a) Atitude gerencial. Na Rotina, supõe-se que o nível de desempenho é suficiente, ou, seja se isto não for verdade, ele dificilmente poderá ser melhorado. Ou seja, não temos um problema e sim uma sina. Já nas Melhorias compreende-se que, se o processo atual não é satisfatório, algo deve ser feito; temos, portanto, um problema a resolver.
b) Objetivo gerencial. Na Rotina, através de seus procedimentos próprios, o que se visa é manter o desempenho atual no nível registrado. Já nas Melhorias, o que se persegue é alcançar um melhor desempenho.
c) Plano gerencial. Na Rotina, o grande objetivo é identificar e eliminar desvios eventuais (causas especiais) do desempenho atual; já no caso das Melhorias, o esforço deve ser direcionado aos problemas de natureza crônica que impedem a efetivação de um melhor desempenho.
1.5.2. Processo
A palavra processo significa algo que está em movimento permanente, que se está transformando gradualmente de um estado a outro. Isto implica uma sucessão de tarefas realizadas com uma certa finalidade; assim cada tarefa cumprida, de um certo modo, influi na seguinte, de forma que, usando o linguajar da Qualidade Total, podemos entender o processo como um conjunto de causas operando sobre certos insumos, objetivando o desfecho de um certo efeito final.
Por outro lado, os processos correspondem a diversos níveis, de modo que uma Secretaria de Saúde, um hospital ou um consultório médico podem ser identificados como um processo global. Mas dentro dele existem processos menores, digamos departamentos ou seções e ainda dentro destes, processos menores ainda até chegar aos processos básicos, por exemplo vacinar, receitar, anestesiar, intervir cirurgicamente, comprar ou elaborar um relatório.
Assim a palavra processo tem natureza holística, ela é profundamente dinámica podendo envolver o todo e as partes, simultaneamente ou não. Estes processos, independente de sua natureza, se caracterizam por dois aspectos: eles produzem efeitos e são ativados por causas. Por exemplo: o processo "realização de uma cirurgia" implica em vários efeitos, um deles é a duração da cirurgia; sendo que ele responde a uma multidão de causas tais como disponibilidade de roupa, de sala, de material esterilizado, do atraso do cirurgião e/ou do anestesista, da habilidade destes, do tipo de cirurgia etc.
O fato é que os processos sejam divisíveis em processos menores é extremamente vantajoso, pois o gerenciamento dos mesmos fica muito facilitado. Por exemplo: controlar ordens de compra de remédios, controlar a limpeza dos leitos, controlar a qualidade das comidas etc, são ações perfeitamente possíveis se comparadas ao processo global "atendimento da saúde". Portanto, controlando os processos menores ou micro-processos é possível descobrir rapidamente os problemas e agir sobre as suas causas, de modo que eles funcionem de maneira harmônica. Finalmente, a integração de todos estes macro-processos a nível da Diretoria poderá levar o super-macro-processo (a organização) a um patamar de excelência.
Cada processo precisa ser identificado através de um fluxograma, sendo que ele poderá ter vários efeitos, mas só alguns realmente nos interessam. Estes efeitos, verdadeiras características da qualidade, serão escolhidos como indicadores recebendo um nome muito definido e muito importante em Qualidade Total: itens de controle. Por sua vez, cada processo é, normalmente, afetado por várias causas, algumas das quais se reconhecidas como importantes, podem desempenhar também o papel de indicadores agora num segundo nível. Estes indicadores são denominados itens de verificação.
Todo processo tem 3 elementos: entrada, processamento e saída (Ver Fig. 2).
- O PROCESSO BÁSICO "EXAME DE COLESTEROL NO SANGUE"
Na Parte II deste texto, itens de controle e itens de verificação serão discutidos detalhadamente, pelo que aqui em lugar de colocar um exemplo da área da saúde, colocaremos um mais genérico para fazer compreender seu significado de uma forma mais leve.
Por exemplo, uma dona de casa pode ter como objetivo preparar um bolo de certo tipo. Neste caso, itens de controle são características que ela testará em ocasião do produto (bolo) acabado. Assim estes itens poderão ser: consistência, sabor, aroma, aspecto visual etc. Eles devem satisfazer ao cliente, mas uma vez o produto pronto, nada pode ser feito para melhorá-lo (salvo levar em conta contra os problemas acontecidos para uma futura experiência), de modo que se ele ficou ruim poderá ser colocado no lixo. Entretanto, a dona de casa durante o processo de preparação do bolo fez tudo o que estava a seu alcance para produzir um bolo ótimo: assim ela mexeu com a temperatura do forno, com a intensidade da exposição ao fogo, quantidade de leite, tempo de amassado, proporção de ingredientes etc. Essas são suas causas em relação ao efeito final: bolo. Portanto correspondem aos itens de verificação. Naturalmente que a dona de casa trabalhará em vários aspectos de forma subjetiva e sem padronização escrita. Isto não é válido para a aplicação da Qualidade Total que exige fatos e dados e portanto valores numéricos específicos. Mas a parte conceitual é perfeitamente aplicável.
Em resumo, os itens de controle correspondem a efeitos e se medem no produto acabado; já os itens de verificação correspondem a causas e se medem durante o processo.
Traduzindo as idéias anteriores em termos de Qualidade Total, temos o conceito de controle de processo, cujo significado é: Primeiro, manter estável uma série de causas (itens de verificação) que afetam os efeitos do processo (itens de controle) relativos ao produto a ser gerenciado. Isto é: manter a Rotina. Segundo, melhorar a Rotina (Melhorias) agindo sobre aquelas causas.
Esse controle de processo deve seguir a seqüência Q (qualidade intrínseca), C (custo), E (entrega), M (moral) e S (segurança). Esse é o significado de um conceito muito difundido no Japão: primeiro a qualidade.
Padronização.
1.5.3. Produto
Ele pode ser definido como o resultado de um processo. Naturalmente que o produto não necessita ser de natureza física, tangível como um carro, um pacote de manteiga ou uma caixa de parafusos. Ele pode ser de natureza intangível, com é o caso de uma idéia capaz de melhorar um processo, um diagnóstico médico ou um aconselhamento psicológico. Nestes casos, em lugar de produto muitas vezes utiliza-se a palavra serviço.
Há neste ponto um aspecto muito importante que deve ser comentado explicitamente. Quais são os produtos (ou serviços) de uma organização, por exemplo de um hospital? A resposta parece fácil: atendimento a saúde, recuperação da saúde, cirurgias, prevenção de doenças etc.
Mas se olharmos com maior detalhe a definição de produto, perceberemos que o escopo da pergunta é bem mais amplo. Vejamos: Produto ou serviço é o resultado de um processo. Assim, se tivermos o processo "atendimento à saúde da população" qual o produto? Uma resposta rápida seria a seguinte: o produto é "recuperação ou melhoramento da saúde dos pacientes"! Mas se voltarmos à definição perceber-se-á que o assunto é mais complexo, pois teríamos que responder não só em função daquilo que procuramos melhorar ou recuperar (saúde) e sim dos resultados do processo deflagrado.
A grande novidade aqui contida é que os resultados obtidos podem corresponder a produtos desejáveis ou indesejáveis. é claro que o produto desejável é melhorar ou recuperar a saúde, mas podemos ter junto dele vários indesejáveis, tais como poluição devida ao lixo hospitalar, infecção hospitalar etc.
Em definitivo, torna-se vital separar os produtos desejáveis dos indesejáveis. Os primeiros terão que ser constantemente aprimorados através do gerenciamento das melhorias. Os segundos constituem problemas a serem resolvidos, através de sua eliminação definitiva, ou pelo menos atenuando seus efeitos de forma gradual até atingir uma meta razoável.
1.5.4. Clientes
Este ponto necessita uma análise especial, pois são vários os tipos de clientes que uma organização deve considerar. Eles são basicamente de três tipos: clientes externos (usuários, aqueles que recebem, compram e/ou utilizam o produto); clientes internos (os funcionários da empresa, que são clientes dos processos anteriores àqueles nos quais eles estão trabalhando) e clientes em sentido amplo (aqueles que são afetados de alguma forma pelos produtos ou serviços da organização, embora não sejam usuários dos mesmos).
Das dimensões da qualidade, qualidade intrínseca, custo, entrega e segurança tem a ver com o cliente externo; moral com o cliente interno (funcionário), custo com o cliente interno (acionista, proprietário); segurança com o cliente em sentido amplo.
A definição cuidadosa do cliente e do produto específico para cada nível de empresa não é uma mera curiosidade acadêmica. é em função dela que será possível definir a forma em que cada nível deverá se instrumentalizar para satisfazer os seus clientes específicos.
A identificação nos leva a um ponto fundamental: conhecer os fatores que os clientes gostariam que fossem levados em conta no produto, assim como saber quais fatores são considerados prejudiciais.
é necessário deter-se com certo detalhe nestes assuntos, pois uma identificação errada de produtos e clientes pode afetar severamente a qualidade de desempenho no setor específico e, portanto, da empresa, como um todo.
No caso de uma organização de saúde, alguns dos clientes são: pacientes, familiares, funcionários, médicos, comunidade, fontes pagadoras etc.
1.6 - O CICLO PDCA
Existe um método geral de modelo gerencial em Qualidade Total. Ele foi conhecido inicialmente - em 1930 - como Ciclo Shewart, depois quando o Deming o levou ao Japão em 1950 ficou conhecido lá como o ciclo Deming. Hoje é conhecido como Ciclo PDCA, sigla correspondente às iniciais P de plan (planejar); D de do (fazer, executar); C de check (conferir) e A de action (ação corretiva).
O Ciclo PDCA é representado normalmente por um círculo com quatro quadrantes.
O CICLO PDCA
Explicitando um pouco mais tem-se:
- Planejar (P). Consiste basicamente no estabelecimento de um plano composto de metas, assim como pelos meios que permitirão atingi-los, acompanhados do respectivo cronograma.
- Executar, fazer (D). Nesta fase, o plano é executado através de tarefas específicas, devendo-se colher dados com o propósito de posterior controle do processo. Antes da execução do plano há uma etapa fundamental: o treinamento decorrente daquelas. Obviamente ele será iniciado previamente.
A execução, o fazer, corresponde ao processo. Aqui é onde as causas começam a agir sobre os efeitos. Portanto é o momento que corresponde ao monitoramento dos itens de verificação. No exemplo da dona de casa preparando o bolo, é durante a elaboração deste (execução) que os itens de verificação são testados.
- Conferir, checar (C). Agora o processo acabou; tem-se o produto pronto, já elaborado, manifestando-se nele uma série de efeitos. Portanto é a oportunidade adequada para comparar as metas definidas em P com os resultados obtidos, medidos através dos itens de controle.
- Ação corretiva (A). No caso de serem comprovados desvios entre as metas estabelecidas e os resultados obtidos, a gerência deverá fazer correções tendentes a sua neutralização.
é interessante salientar que dando uma olhada rápida no Ciclo PDCA parece que corresponde a ferramentas já antigas na área gerencial. Pode até ser. Mas a análise precisa ser mais profunda e mais sutil.
Por exemplo: um atendente pode pedir ao encarregado que seja feito um ajuste num certo equipamento; um auxiliar de depósito pode pedir ao chefe que se modifique a forma de empilhar o material recebido; um empregado de escritório pode pedir que seja modificado um certo procedimento; um médico pode pedir à Diretoria que se modifiquem os critérios relativos às compras dos insumos etc. Parece que está tudo bem. Planeja-se definindo as metas e os meios para atingi-los. Mas o drama vem depois, na segunda fase, a fase D de execução, pois os responsáveis pela decisão prometem resolver o mais pronto possível, e como geralmente não cumprem suas promessas, o ciclo fica quebrado.
Se realmente desejamos trabalhar com Qualidade Total, deve se considerar o ciclo PDCA como cerne do sistema, de modo que todas as ações desenvolvidas terão como orientação básica o cumprimento do ciclo, de maneira que se houve uma etapa inicial de planejamento, necessariamente haverá uma de execução e depois o controle, com ação corretiva, se for o caso. (Naturalmente que se houve algum erro no planejamento a chefia pode percebê-lo e não fornecer os meios para o andamento do Ciclo PDCA. Mas nesse caso, ele comunicará ao subordinado a natureza do impedimento para que seja feito um novo planejamento).
O Ciclo PDCA é o método central da Gestão da Qualidade Total. Sua aplicação é muito vasta e generalizada. Dentre de suas principais utilizações se destaca: a trilogia Juran (planejamento, manutenção e melhoria da Qualidade); padronização, 5 S, metodologia de análise e solução de problemas (MASP) etc. Elas serão discutidas em próximos capítulos.
1.7 - BIBLIOGRAFIA
1. BERWICK D.M, A.B GODFREY e J. ROESSNER. Melhorando a Qualidade dos Serviços
Médicos Hospitalares e da Saúde. São Paulo: Makron Books. 1995, 296 p.
2. BONILLA, J. A. - Calidad Total: la nueva orientación empresarial. Montevidéu: Estratégia. Fev. 1991. p. 28-33.
3. BONILLA, J. A. - Conceitos básicos sobre qualidade e produtividade. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 269, p. 9-10, 1991.
4. BONILLA, J. A. - Qualidade Total: o que significa, porque e como implantá-la. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 270. p. 56-59, 1991.
5. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura. Belo Horizonte: Informe Agropecuário. n0 170, p. 56-59, 1991.
6. BONILLA, J. A. - A crise das organizações humanas e a grande oportunidade de sua superação através da Qualidade Total Autêntica. Anais do XV Encontro da ANPAD, Belo Horizonte, 1991.
7. BONILLA, J. A. - Resposta à crise: Qualidade Total Autêntica em Bens e Serviços. São Paulo: Makron Books. 1993, 239 p.
8. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura: Fundamentos e Aplicações. Belo Horizonte: Secretaria de Agricultura. 1994. 344 p.
9. CAMPOS, V. F. - Gerência da Qualidade Total. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni. 1980. 187 p.
10. CAMPOS, V. V. - TQC. Controle da Qualidade Total (no estilo japonês). Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, 1992, 220 p.
11. CAPRA, F. - O Ponto de Mutação. São Paulo: Ed. Cultrix. 1982. 440 p.
12. DEMING, W. E. - Qualidade: a Revolução da Administração. Rio de Janeiro: Marquês Saraiva, 1990, 367 p.
13. FEIGENBAUM, A. V. - Total Quality Control. Nova Iorque: Mc Graw-Hill Book Company, 1983, 851 p.
14. FERGUSON, M. - A Conspiração Aquariana. Rio de Janeiro: Record, 1980, 427 p.
15. HERZBERG, F. - Work and the Nature of the Man. Nova Iorque: Word Publishing, 1966.
16. ISHIKAWA, K. - TQC - Total Quality Control: estratégia e administração de qualidade, São Paulo: IM e C Internacional, 1986, 278 p.
17. JURAN, J. M. - Juran Planejando a Qualidade. São Paulo: Pioneira, 1990, 394 p.
18. MASLOW, A. H. - Motivation and Personality. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.
19. Mc GREGOR D. The Human Side of Enterprise. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.
DEDICATÓRIA do autor:
Dedico este texto a todas as pessoas - homens e mulheres - que desejam uma vida mais plena e feliz. Independente de sua natureza espiritual, o homem encarnado precisa atender seu corpo físico, e nessa perspectiva sobressai o atendimento a sua saúde, pois é evidente que aquela plenitude não poderá ser obtida através de sofrimento e dor física, oriundos de indivíduos e populações doentes.
Para que o ser humano possa desenvolver sem restrições as altas potencialidades que guarda no ámago de seu coração, o gerenciamento técnico e administrativo da saúde precisa ser de alta qualidade.
Este é o grande desafio para todos os que tem a ver com uma nova visão das organizações de saúde; nesse desafio o cliente - paciente deve ser reconhecido como o Rei, pois sem ele a organização não teria razão de existir.
Nesse marco referencial, só a Gestão da Qualidade Total terá condições de fornecer as respostas que precisamos com urgência.
é por isto que esta contribuição lhe está sendo dedicada com muito carinho.
Obrigado.
José A. Bonilla