Anti-inflamatórios não esteróides(AINEs)

Verifica-se grande variabilidade individual na resposta aos AINEs. Com este conhecimento cada médico deve constituir o seu "formulário", sabendo que deve manusear 5 a 6 fármacos. Pode ser necessário o uso sequencial de vários AINEs, até encontrar o mais adequado, para cada doente num determinado momento, quer em eficácia terapêutica, quer em tolerabilidade.

É previsível que no termo de 1 a 2 semanas de terapêutica, com doses correctas de um anti-inflamatório, se possa concluir da adequação da escolha. Pode ser necessário ensaiar 3 a 4 fármacos até completar esta selecção. Esta deve ter em conta a experiência prévia do doente com o uso de anti-inflamatórios.

Estão contra-indicadas as associações de AINEs.

Os AINEs têm múltiplos mecanismos de acção, para além da inibição da síntese de prostaglandinas, que contribuem seguramente para o efeito terapêutico e eventualmente para o seu perfil de efeitos indesejáveis. Entre estas acções incluem-se a interferência com a adesão dos neutrófilos às células endoteliais, a interferência com a activação dos neutrófilos, a diminuição da expressão de moléculas sinalizadoras dos locais de migração leucocitária, a prevenção da expressão da sintetase induzível do monóxido de azoto, a facilitação da apoptose.

De qualquer modo, a sua acção principal é a que resulta da inibição da síntese das prostaglandinas. Esta inibição é também responsável por efeitos indesejáveis, fundamentalmente gastrintestinais e renais. Contudo, a sensibilidade das cicloxigenases aos AINEs é bastante variável de tecido para tecido.

Após a identificação das isoenzimas da cicloxigenase (tipo 1, constitutiva, interveniente na regulação fisiológica, nomeadamente digestiva e renal; tipo 2, induzível, interveniente nos processos inflamatórios) ressurgiu grande interesse científico por este campo, dada a possibilidade de inibir selectivamente a cicloxigenase tipo 2, poupando a de tipo 1 (estão em uso vários fármacos com estas características). Subsistem algumas dúvidas, que só a farmacovigilância permitirá esclarecer, quanto às eventuais consequências da inibição crónica da cicloxigenase de tipo 2 em órgãos onde ainda não é clara a sua função fisiológica. Estão disponíveis o celecoxib e o etoricoxib. É sabido que a incidência de complicações (hemorragia/perfuração gástrica) não é igual para todos os AINEs já disponíveis. Tem-se procurado explicar essas diferenças com base na "selectividade parcial" para a inibição da cicloxigenase tipo 2. Devem manter-se reservas sérias quanto a muitas dessas informações que se baseiam muitas vezes numa única determinação e em condições muito particulares de ensaio. De qualquer modo, de entre os anti-inflamatórios disponíveis há evidência de inibição preferencial da cicloxigenase tipo 2, para o meloxicam, a nabumetona e a nimesulida. Há no entanto outros AINEs que determinam baixa incidência de efeitos gastrintestinais e que não apresentam esta "selectividade relativa".

Não há nenhum AINE que permita evitar totalmente os riscos das complicações gástricas e duodenais. Nos doentes em risco pode ser justificado o recurso a fármacos para a prevenção (V. Grupo 6.).

O risco cardiovascular trombótico, dos inibidores selectivos da cicloxigenase de tipo 2, parece depender da dose e da duração do tratamento e pode ser variável de fármaco para fármaco. Enquanto não se concluem os estudos em curso devem respeitar-se as contra-indicações referidas e utilizar a menor dose eficaz e pelo menor período de tempo possível. Deve sublinhar-se que o risco cardiovascular dos anti-inflamatórios não esteróides clássicos é igualmente significativo, e para alguns eventualmente maior do que o dos inibidores selectivos, aguardando-se que se complete a sua reavaliação.

Como é usual na utilização de medicamentos com características semelhantes, são frequentemente invocados aspectos menores ou laterais como justificativos do estabelecimento de critérios de selecção. De entre estes os mais frequentemente invocados para os anti-inflamatórios: t½, "protecção" da cartilagem, acções específicas (por exemplo "inibição da produção de radicais livres"), características físico-químicas (acídico/não acídico, hidrossolúvel/lipossolúvel, sais sódicos/sais potássicos), novas formulações, correspondem quase todos a diferenças promocionais, sem real relevo clínico, não se justificando a escolha preferencial com base exclusiva nessas características.

Indicações: As acções antipirética, analgésica e anti-inflamatória próprias destes fármacos requerem concentrações crescentes, por esta ordem, para se manifestarem. Por essa razão é mais fácil utilizar variações posológicas adequadas a cada um destes usos com AINEs pouco potentes (peso por peso). No entanto, sempre que não haja contra-indicações e não seja necessário o efeito anti-inflamatório, é preferível usar como antipiréticos e/ou analgésicos outros fármacos. Exemplo típico é o do recurso ao paracetamol como antipirético ou analgésico.

Em conclusão, no uso racional dos anti-inflamatórios deve estar presente que não há diferenças importantes na eficácia terapêutica. O uso é empírico, devendo o médico avaliar periodicamente a eficácia e a tolerabilidade, não esquecendo medidas complementares ("tratamento de fundo" nas doenças inflamatórias reumatismais, terapêutica analgésica, correcções posturais, fisioterapia, intervenções ortopédicas, etc), escolhendo os fármacos com o conhecimento da história pregressa da terapêutica e tendo em conta o custo/benefício. A este propósito é norma elementar valorizar o custo/dia de tratamento e não simplesmente o "preço por embalagem".

Reacções adversas: Variam em intensidade e frequência, dependendo do fármaco ou classe de fármacos, bem como das reacções individuais de cada doente. A sintomatologia digestiva (náuseas, dispepsia, diarreia) é frequente. Mais raras, as úlceras e hemorragias digestivas são preocupantes. As reacções de hipersensibilidade, a toxicidade renal e hepática têm também incidência variável.

Contra-indicações e precauções: Os anti-inflamatórios não devem ser utilizados em doentes com úlcera péptica activa. A sua prescrição a doentes com história de úlcera ou hemorragia digestiva obriga a precauções adicionais. Estão contra-indicados em doentes com hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico. Podem agravar a IR, IC ou IH bem como dificultar o controlo da pressão arterial em doentes hipertensos. Devem ser evitados durante a gravidez e aleitamento.

Interacções: São usualmente clínicamente relevantes as interacções com os anti-hipertensores (diuréticos, bloqueadores beta, IECAs), com os anticoagulantes, com o lítio e com o metotrexato.



Uso tópico

São escassos os ensaios clínicos controlados destinados a avaliar o uso tópico dos AINEs. Teoricamente os lipossolúveis seriam preferíveis por permearem melhor a barreira cutânea (melhor biodisponibilidade transcutânea). Há no entanto documentação, para muitos dos AINEs comercializados, da obtenção de concentrações eficazes nos tecidos inflamados subjacentes ao local da aplicação e mesmo na sinóvia e líquido sinovial de articulações (por exemplo no joelho).

Não deve ser esquecido que se o objectivo do uso tópico é o de evitar efeitos sistémicos dos AINEs, este deve ser ponderado na usual relação custo/benefício. Por outras palavras, a boa tolerabilidade só é importante se se acompanhar de eficácia terapêutica.

O efeito placebo e mesmo o alívio antiálgico provocado pela massagem durante a aplicação não devem ser ignorados (efeito de "encerramento do portão da dor" por convergência de estímulos na região medular de processamento da dor).

Uso parentérico

A administração parentérica visa dois objectivos - obtenção mais rápida e de maior magnitude de efeitos terapêuticos com menor incidência de efeitos indesejáveis gastrintestinais. Em relação a estes não devemos esquecer-nos de que com o recurso à via parentérica apenas se evitam os efeitos "irritantes" directos sobre a mucosa mas não os que resultam da inibição da síntese de prostaglandinas na parede digestiva, que são usualmente os mais importantes. Por outro lado, os AINEs de t½ muito longa têm um início de acção lento, pelo que a instalação do efeito analgésico após a primeira injecção não satisfaz o objectivo enunciado da obtenção rápida de efeitos.

O uso de AINEs hidrossolúveis por via IV ou IM no tratamento da dor da cólica renal é racional.

A utilização empírica de miorrelaxantes injectáveis em associação com AINEs previamente misturados numa mesma seringa, não tem suporte em ensaios clínicos controlados, não sendo pois defensável.

PS. NÃO A AUTOMEDICAÇÃO

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