TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Dr. Aurelio Rodríguez Fernández

Las posibilidades terapéuticas que se pueden aplicar en una intoxicación
comprenden las medidas generales de mantenimiento con la corrección de las
alteraciones producidas por el tóxico y las medidas dirigidas a impedir la acción del
tóxico.
Medidas generales
La mayoría de las intoxicaciones agudas son controladas con las medidas de
apoyo general que persiguen la normalización de las alteraciones cardiovasculares,
respiratorias, renales, hepáticas, neurológicas, del equilibrio hidroelectrolítico y
metabólicas que puedan existir.
Como norma general debe señalarse que las medidas de apoyo a las funciones
vitales ( vía aérea libre, ventilación y oxigenación, soporte cardiovascular, etc)
también denominado método escandinavo, son suficientes para conseguir una
evolución favorable de las mayorías de las intoxicaciones agudas graves que se
realizarán con todo el rigor de una reanimación; sin embargo, deben recordarse
detalles de las medidas de actuación urgente, por ejemplo la duración de la
reanimación cardiorrespiratoria en las intoxicaciones por betabloquedores,
antidepresivos tricíclicos, dextropropoxifeno y antiarrítmicos debe ser muy superior
a la habitual ya que se han sido descritas supervivencias tras 2 - 3 horas de
masaje cardíaco y ventilación; en segundo lugar ante un coma de origen no
aclarado en una persona joven se ha propuesto un protocolo de actuación útil que a
continuación señalamos :
a) Colocar una buena vía venosa y administrar oxígeno con máscara al 50 %.
b) Extraer muestra de sangre antes de administrar solución salina 0,9 % para
analítica.
c) Administrar 0,8 mg IV o IM si no hay la vía de naloxona, dextrosa al 50 %,
tiamina 100 mg IM si se sospecha alcoholismo y considerar la necesidad o no de
flumacenilo a dosis de 0,25 mg cada minuto hasta 2 mg ( 4 ámpulas de 0,5 mg )
si se sospecha intoxicación por benzodiacepinas (contraindicado en la
intoxicación por antidepresivos tricíclicos, cocaína, carbamacepina, antecedentes
de epilepsia o dependencia grave a las benzodiazepinas)
d) Comenzar a perfundir solución salina al 0,9 %
CAPÍTULO 4. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS
INTOXICACIONES
Dr. Aurelio Rodríguez Fernández
25
Medidas propias de la intoxicación
􀂾 Impedir la absorción del tóxico
La mayoría de los pacientes intoxicados se presentan con el tóxico en la vía
digestiva, de ahí que se utilicen técnicas para prevenir una mayor absorción de
este. En la actualidad existe cierta controversia en cuanto a la utilidad de la emesis
forzada y del lavado gástrico, en el sentido de que algunos autores señalan que el
empleo únicamente del carbón activado es tan útil como hacer un lavado gástrico y
administrar posteriormente carbón activado, por lo que la tendencia actual es
administrar solo este último.
La emesis forzada suele ser una técnica para los niños, aunque en el adulto se
puede realizar cuando este se niega al lavado gástrico. Diferentes productos han
quedado obsoletos como inductores del vómito por el gran número de efectos
indeseables que producían, las soluciones ricas en sal son bastantes ineficaces y
peligrosas (riesgo de hipernatremias y en ocasiones de muerte), la apomorfina ya
desechada (muy tóxica), el sulfato de cobre y por supuesto algunos remedios
caseros como el uso de detergentes y jabones.
Métodos actuales para inducir el vómito
a). Estímulo mecánico de la faringe: Poco eficaz en adulto, puede ser útil en los
niños.
b). Jarabe de ipecacuana: Aunque algunos la cuestionan es el método más eficaz
para inducir el vómito, lo produce en 85 % de los casos. La dosis es de 30 mL
dosis que puede repetirse a los 20 minutos si no se ha producido el vómito,
una vez ingerido el jarabe debe administrarse 300 mL de agua , no suele ser
eficaz si previamente se ha administrado carbón activado, su eficacia
disminuye si ha transcurrido una hora del accidente tóxico.
La emesis forzada está contraindicada en la ingestión de cáusticos, barnices y
pulimentos de muebles, derivados del petróleo, objetos punzantes,
obnubilación, convulsiones o coma, en embarazadas e intoxicados menores
de 6 meses, puede tener como efectos adversos la taquicardia, diarrea, puede
tener el riesgo de aspiración pulmonar.
c). Lavado gástrico: Constituye en la gran mayoría el método preferido aunque
deben tenerse en cuenta algunos factores antes de su realización, por
ejemplo: si es una sustancia poco tóxica o la cantidad fue escasa no debe
realizarse, cuando el tóxico es una sustancia cáustica o un derivado del
petróleo se corre el riesgo de perforación y neumonía lipídica, si el fármaco
ingerido tiene actividad anticolinérgica o si el preparado es de acción
retardada o con cubierta entérica, se puede llevar a cabo el lavado hasta 4
horas después del accidente tóxico. Si el paciente está inconsciente se le
coloca un tubo endotraqueal con balón por el riesgo a la aspiración pulmonar,
en pacientes con convulsiones el lavado gástrico no debe realizarse, ya que la
introducción de la sonda puede desencadenarse o incrementarse, si fuera
muy necesario puede administrarse previamente diazepán, habitualmente el
26
lavado se considera útil en la 4 horas posteriores a la ingestión aunque como
ya dijimos antes ciertos fármacos este período puede prolongarse.
Para realizar un buen lavado gástrico se necesitará de sondas especiales
como la de Faucher de diámetro igual o superior al de 10 mm o en su defecto
escoger la sonda más gruesa y multiperforarla en su extremo distal para
facilitar una mayor irrigación y aspiración del tóxico, se utilizará agua tibia
(35o C) o suero hiposalino fisiológico al 0,45 % con la ayuda de un embudo o
jeringuilla. Se colocará al paciente en decúbito lateral izquierdo con la rodillas
flexionadas en posición de Trendelemburg, sobre una camilla, en esta
posición el píloro queda en un plano superior al cuerpo gástrico, se
levantarán los pies de la camilla unos 20 cm y se introducirá por la boca, de
manera cuidadosa, la sonda de Faucher, bien lubricada. Su presencia en el
estómago se confirmará al aspirar y auscultar, con la jeringuilla se aspirará el
contenido gástrico antes de llevar a cabo el lavado (este puede ser utilizado
para el examen toxicológico) y posteriormente se introducirá de 250 - 300 mL
del liquido escogido (agua o suero hiposalino tibio), cantidades superiores
puede favorecer el paso del contenido gástrico por el píloro, la operación se
repite hasta que el líquido extraído esté libre de partículas, de comprimidos o
de tóxicos, habitualmente es necesario repetirlo de 10 a 12 veces (unos 3 - 5
l) Todo este proceso dura de 30 a 40 minutos, una vez que el aspirado es
claro se puede utilizar para administrar el carbón activado y finalmente se
retira siempre ocluyendo su parte distal para que no se corra el riesgo de
broncoaspiración. Esta maniobrase realizará con el paciente sentado o en
decúbito lateral derecho, de esta manera se facilita el paso a través del píloro
hacia el intestino, las contraindicaciones serán casi las mismas para la emesis
forzada (convulsiones, coma, ingesta de cáustico y derivados del petróleo,
etc), quizá la única diferencia es que el lavado es posible realizarlo con las
condicionantes antes expuestas en los pacientes inconscientes.
Carbón activado
Es un polvo negro obtenido por pirólisis de materias orgánicas, su principal
característica es la de absorber gran multitud de sustancias químicas, se le han
sido demostrados numerosos mecanismos de acción, novedosas indicaciones en
la enfermedad tóxica; según como se administre, sus acciones serán diferentes.
􀂾 Formas de administración y dosificación
- Dosis única: de 50 a 100 g disueltos en 300 - 400 mL de agua ó 1 g /Kg. Se
utilizó durante mucho tiempo esta forma donde alrededor de diez parte de
carbón activado se unía y neutralizaba una parte del tóxico para formar un
complejo carbón - veneno (adsorción con “d“). Cuando se utiliza a dosis
única la máxima eficacia del carbón activado se presenta cuando se
administra antes de la primera hora, aunque puede ser útil hasta 4 horas
después.
- El carbón activado constituye la mejor forma de impedir la absorción del
tóxico.
27
- Dosis repetidas. La dosis en este caso un tanto menor, alrededor de 25 g de
carbón activado en 150 - 200mL de agua cada 2 h 10 veces, en la quinta y
décima dosis se añaden 30 g de sulfato de magnesio, hay quienes
recomiendan utilizar antieméticos como profilaxis de los vómitos que
pudieran ocurrir.
El carbón activado es útil aunque el tóxico ya no esté presente en el estómago o en
el intestino, los mecanismos por los que actuaría serían los siguientes:
- Interrupción por fijación de la circulación enterohepática de los tóxicos.
- Adsorción de medicamentos u otras sustancias que son excretadas activamente
al intestino o difunden de manera pasiva a la luz intestinal.
- A través de un posible gradiente de concentración entre la circulación
sanguínea del tubo digestivo y la luz intestinal.
Lo que aumentaría la eliminación de tóxicos que se encuentren en la circulación
sistémica aunque ya haya finalizado la absorción oral o fuese administrado por vía
endovenosa o inhalatoria, a este proceso se le conoce como diálisis intestinal.
Las indicaciones de las dosis únicas de carbón activado abarcan casi todos los
tóxicos con excepción de:
- Alcoholes (etanol, metanol, o etilenglicol),
- Cianuros
- Metales (hierro, litio, plomo)
- Potasio
- Ácido bórico
- Derivados del petróleo
- Ácidos y álcalis
Tampoco se utilizará si hay íleo paralítico o alguna alteración del tránsito intestinal,
con cierta frecuencia puede producir estreñimiento que se resuelve con laxante,
recordar que tiñe las heces de color negro.
􀂾 Laxantes
Su uso es controvertido, la mayoría de los autores apuntan hacia su ineficacia, solo
tiene interés de evitar el estreñimiento inducido por el carbón activado, el más
recomendado es el sulfato de magnesio (30 gr.).
􀂾 Lavado intestinal
Este proceder consiste en instilar volúmenes amplios (2 L/ hora) a través del píloro
con el fin de lavar completamente el tubo digestivo, utilizándose soluciones
electrolíticas con polietilenglicol. Este proceder nunca sustituirá al carbón activado,
pero sí se puede utilizar donde este no es eficaz, como: intoxicaciones graves por
litio, hierro, plomo, Body Packers, ingesta masiva de medicamentos Retard. Una
vez preparada la solución se administra a través de una sonda de levine, a razón
de 2 L/ hora, se deberá continuar su administración hasta la salida por el orificio
anal de un líquido limpio, durante su administración el paciente debe estar sentado
en la cama o con elevación de esta.
􀂾 Endoscopia y cirugía
28
La literatura ha publicado casos en los que se ha realizado una gastrotomía para
extraer masas radiopacas que no pudieron extraerse por otros métodos y cuya
absorción habría sido letal tales como hierro, arsénico, entre otros. El empleo de la
laparotomía de urgencia es de primera elección en los Body Packers o Body-Stuffer
sintomáticos.
TÉCNICAS PARA INCREMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Menos de 4 % de los intoxicados requieren estos tipos de maniobras, aunque
existe la errónea tendencia de forzar la diuresis (uso de diuréticos o
sobrehidratación); como norma general estas técnicas solo deben aplicarse a
enfermos críticos y cuando no existan antídotos específicos, siempre en un medio
adecuado y por un personal que garantice una vigilancia estricta.
A. Depuración renal: Se trata de un procedimiento que precisa experiencia, se
emplean técnicas de hidratación o alcalinización de la orina o ambas que hacen
que se incremente la eliminación del tóxico, está contraindicada en el choque,
hipotensión con oliguria, insuficiencia renal aguda o crónica, edema cerebral,
edema pulmonar, etc.
Se utilizará en intoxicaciones por medicamentos que se eliminen de forma
inalterada por la orina y que se encuentren parcialmente ionizados en solución,
es decir que se comporten como ácidos o bases débiles, por lo que la alcalinización
de la orina aumentará la eliminación de ácidos débiles y su acidificación lo hará con
las bases.
Los tóxicos deben tener las siguientes características
- Hidrosolubles
- Baja unión a las proteínas plasmáticas.
- Peso molecular inferior a 70 000.
- Volumen de distribución inferior a 1 L/Kg.
Complicaciones que puede originar
- Edema pulmonar.
- Alteraciones del potasio, sodio, calcio y magnesio.
- Alteraciones del equilibrio ácido - base.
Es por ello que antes de iniciar la técnica deben conocerse los valores de
electrolitos, glicemia, creatinina, estado ácido - base, ph urinario y de ser posible
los valores plasmáticos del tóxico. Deberá colocarse un catéter en una vena
central que permita medir la presión venosa central y monitorizar la diuresis de
forma horaria con la ayuda de catéter vesical que se utilizará, además para evaluar
el ph urinario.
Técnicas de depuración renal
29
a). Diuresis forzada alcalina: A su vez hay diferentes técnicas para su realización la
que proponemos facilita su aplicación por parte del personal de enfermería.
Restablecer una volemia adecuada, recordar muchas veces que estos pacientes
están hipovolémicos (presencia de vómitos, uso indiscriminado de diuréticos,
efecto de vasoplejia por acción del propio tóxico), este principio de mantendrá para
todo tipo de intoxicación que se quiera utilizar depurar a través del riñón.
Se administrará 1000 mL de suero glucosado al 5 % + 500 mL de solución salina al
0,9 % + ClK 10 meq según valores del K inicial a cada frasco de 500 mL, este
volumen a pasar en hora y media si no hay contraindicación. Continuar con:
- 500 mL de solución de bicarbonato 1/6 molar (500 mL de suero glucosado al 5 %
+ bicarbonato de Na al 8 % 100 meq).
- 500 mL de suero glucosado al 5 % + 10 meq de ClK.
- 500 mL de solución salina al 0,9 % + 10 meq de ClK.
- 500 mL de manitol al 10 % (250 mL de Manitol al 20 % + 250 mL de suero
glucosado al 5 %).
Esta pauta a durar 4 horas (cada frasco de 500 mL en una hora), se repetirá el ciclo
las veces que sea necesario añadir bolos de 20 meq de bicarbonato de sodio al 8
% si el Ph urinario es menor de 7,5. Suspender si aparece alcalosis metabólica
grave y vigilar el K. Se aconseja su uso en la intoxicación por salicilatos, herbicidas
clorofenólicos (2,4D; 2, 4,5 T, MCPP, MCPA), metrotexate y fenobarbital.
b). Diuresis forzada neutra: Consiste en incrementar la producción de ésta
mediante el aporte de líquidos y diuréticos, para lo cual se podrá seguir la
siguiente pauta:
- 500 mL de solución salina al 0,9 % + ClK 10 meq.
- 500 mL de suero glucosado al 5 % + ClK 10 meq.
- 500 mL de solución salina al 0,9 % + ClK 10 meq.
- 500 mL de manitol al 10 %.
Repetir el ciclo las veces que sea necesario y vigilar el K. Se puede utilizar en la
intoxicación por litio, bromo, talio, y con cierta controversia en las primeras
horas de la intoxicación por paraquat.
c). Diuresis forzada ácida
La diuresis forzada ácida ya no se utiliza, se recomendó antiguamente en la
intoxicación por fenciclidina y en algunos casos de anfetaminas y fenfluramina,
pero en todos ellos logrando una sedación adecuada y buen estado de
hidratación era suficiente, el riesgo a que se expone el paciente con esta
técnica ha hecho que se deseche.
B. Depuración extrarrenal: Las técnicas aquí son múltiples: diálisis (peritoneal o
hemodiálisis), hemoperfusión, hemofiltración, plasmaféresis y
exanguineotransfusión. Sus indicaciones se señalan a continuación, pero deben
emplearse cuando han fallado otras medidas, que la situación del enfermo sea muy
crítica o que los valores plasmáticos del tóxico así lo recomiende; esta debe ser
una decisión bien razonada entre el colectivo de médicos que trate a este enfermo
y nunca ser un proceder de primera opción.
30
- Diálisis peritoneal: Hubo una época en que se utilizó en las intoxicaciones por
litio, metanol, isopropanol y etilenglicol; sin embargo, hoy en día ha sido
superada por la hemodiálisis y no tiene ninguna indicación en toxicología aguda.
- Hemodiálisis: Para que el tóxico se hemodialice debe tener características, en
ocasiones difíciles de encontrar: alta hidrosolubilidad, peso molecular menor de
600, unión a las proteínas plasmáticas inferior a 60 %, volumen de distribución
inferior a 1 L/Kg. Sus principales indicaciones son las intoxicaciones graves por
metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo, talio, isopropanol y
procainamida.
- Hemoperfusión: Consiste en pasar la sangre del paciente a través de filtros que
contienen sustancias absorbentes, como el carbón activado, resinas aniónicas y
amberlita. Es eficaz en la intoxicación por barbitúricos de acción corta y media,
meprobamato, teofilina, quinidina, carbamacepina, y metrotexato. Se usará en
intoxicaciones muy graves.
- Hemofiltración, hemodiafiltración y hemodiálisis continua. Su uso es muy
limitado, pero hay buenos resultados en el caso del litio (hemodiadiltración y
hemofiltración), procainamida (hemodiafiltración y hemofiltración) y metrotexato.
- Plasmaféresis y exanguineotransfusión. Su empleo suele ser excepcional; sin
embargo, la primera de ella ha sido exitosa en las intoxicaciones por tiroxina y
digitoxina donde hay una gran unión a las proteínas plasmáticas de estos
tóxicos y la segunda en los casos graves de intoxicaciones por
metahemoglobinizantes.
C. Tratamiento antidótico: La administración de estos ante algunas
intoxicaciones puede mejorar espectacularmente estos cuadros; sin embargo, en
contra a la creencia popular y de algunos médicos de que todos los tóxicos tienen
antídotos, sólo existe para un pequeño número, además ciertos antídotos producen
efectos secundarios tanto o más graves que el tóxico al que se quiere antagonizar.
Debe recordarse que un antídoto específico aunque es evidentemente útil no es
algo inocuo y deben vigilarse las complicaciones.
A continuación resumimos algunos de los antídotos más frecuentemente usados,
su dosificación puede estar sujeta a cambios según el laboratorio de fabricación y
de la experiencia clínica.
31
ANTÍDOTOS
TÓXICOS
4 – aminopiridina
Anticuerpos anticolchicina
Anticuerpos antidigital
Atropina
Azul de metileno
Azul de prusia
Deferoxamina
Dimercaprol (BAL)
D - penicilamina
EDTA cálcico - disódico
EDTA dicobáltico
Etanol.
Fisostigmina o eserina
Flumacenilo
Folinato cálcico
Fomepizol o 4- metilpirazol
Glucagón
Gluconato cálcico
Glucosa
N - Acetilcisteína
Naloxona
Neostigmina
Obidoxima
Oxígeno
Pralidoxima
Protamina
Succímero (DMSA)
Tierra de Fuller
Vitamina B6
Vitamina B12
Vitamina K y plasma
Antagonista del calcio
Colchicina
Digoxina, digitoxina y lanatósido C.
Insecticidas (organofosforados y carbamatos) y
Sustancias colinérgicas
Sustancias metahemoglobinizantes
Talio
Hierro
Arsénico, níquel, oro, bismuto, mercurio, plomo,
Antimonio
Arsénico, cobre, oro, mercurio, zinc, plomo
Plomo, cadmio, cobalto y zinc
Ácido cianhídrico, sales de cianuro, ácido sulfídrico
Metanol, etilenglicol
Sustancias anticolinérgicas
Benzodiacepinas
Metrotexato y otros antagonistas del ácido folínico
Metanol, etilenglicol
Betabloqueadores y antagonistas del calcio
Ácido oxálico y antagonistas del calcio
Hipoglicemiantes orales e insulina, coma de origen
desconocido
Paracetamol, tetracloruro de carbono
Opiáceos, coma de origen desconocido
Sustancias anticolinérgicas
Insecticidas organofosforados
Monóxido de carbono y otros gases
Insecticidas organofosforados
Heparina.
Plomo
Paraquat y diquat
Isoniacida
Cianuro
Anticoagulantes orales
ERRORES QUE SE OBSERVAN EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
INTOXICADO
- La leche no es un antídoto universal, por su contenido en grasa puede
incrementar la absorción de distintos medicamentos en el tracto digestivo.
32
- La furosemida y un suero no logran acelerar la excreción de medicamentos y
del alcohol, provocan trastornos electrolíticos y de hidratación, por lo que no
debe usarse en el tratamiento rutinario.
- El pan tostado o quemado no sustituye al carbón activado.
- Los analépticos están contraindicados para el tratamiento de la hipoventilación
porque puede provocar convulsiones.
- Es un error lavar el estómago con bicarbonato de sodio (excepto en la
intoxicación por hierro), puede incrementar la absorción de salicilatos.
- Es un error no proteger las vías aéreas en el momento del lavado gástrico en el
enfermo con coma y está contraindicado inducir el vómito en enfermos con
toma sensorial.
- Es un error no administrar naloxona, glucosa y tiamina en los pacientes en
coma presumiblemente tóxico o de causa desconocida.
- Es un error no administrar oxígeno en los pacientes expuestos a incendios,
combustión incompleta, gases de escape de motor.
- Es un error intentar neutralizar con ácido (limón, vinagre) la ingestión de álcalis
y viceversa, pues la reacción exotérmica que se produce aumenta el daño, lo
que debe hacerse es diluirlo.
- No siempre que el paciente esté intoxicado debe hacerse lavado gástrico, éste
tiene algunas contraindicaciones, igualmente debe evaluarse el tiempo
transcurrido.
- Es un error hacer el lavado gástrico con el paciente en una posición
inadecuada, como en sedestación o en decúbito lateral derecho, pues de esta
forma facilita el paso del tóxico ingerido al intestino delgado, al igual que
practicarlo con sondas de pequeño diámetro (4 - 5 mm de luz).
- Es un error desconocer que el carbón activado es tan útil o más que el lavado
gástrico.