Nutrição Parenteral: Industrializada ou Personalizada?

Nutrição Parenteral: Industrializada ou Personalizada?
A Nutrição Parenteral (NP) é um método terapêutico que tem sido disponível a mais de 50 anos. Embora o êxito no desenvolvimento desta modalidade de terapia tenha tido início no final de 1930, somente a partir da década de 1960 com a contribuição de principalmente dois grandes cientistas, também chamados pais da NP (Arvid Wretlins e Stanley J. Dudrick) a sua utilização na prática clínica passou a ser realizada. Desde então, numerosos estudos têm contribuído para uma melhor prática da Terapêutica Nutricional Parenteral. (1)

Atualmente, uma nutrição parenteral completa e que atenda todas as necessidades de um indivíduo, necessita de água, carboidratos, gorduras, aminoácidos, vitaminas, eletrólitos e oligoelementos. É extremamente importante que esses nutrientes sejam administrados conjuntamente, visando seu melhor aproveitamento. (1)

A composição da NP deve atender as necessidades específicas do paciente, ou seja, de acordo com seu quadro clínico e pela vigência de rotina de eletrólitos, função dos órgãos, crescimento e desenvolvimento. (2)

Existem recomendações práticas promulgadas por profissionais de organizações mundiais, como a ASPEN (American Society Parenteral Enteral Nutrition); ASPH - American Society of Health System; ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), dentre outras.

Também, nos últimos anos, vários produtos para NP foram lançados no mercado farmacêutico. O conhecimento das propriedades desses novos insumos e suas aplicações em algumas situações clínicas, permitem que a NP tenha finalidades nutricionais e terapêuticas (farmaconutrientes). A NP contendo glutamina, ácidos graxos ômega 3 ou óleo de oliva, podem contribuir para uma melhor recuperação do paciente. Em alguns quadros clínicos a utilização desses insumos na NP personalizada tem eficácia comprovada. (3,4,5)

As fórmulas de NP industrializadas ou prontas para uso (ready-to-use, RTU), lançadas pelo mercado farmacêutico, possuem composição fixa, quanto ao volume, conteúdo de macronutrientes e eletrólitos. Além disto, não possuem em sua composição vitaminas e oligoelementos.

Portanto, a administração de RTU´s não permitem o fornecimento de todos os nutrientes necessários ao paciente. Devemos lembrar que, nestas formulações, também não é possível a utilização de tipos diferentes de lipídeos e aminoácidos, mais apropriados a determinadas faixas etárias e ou de acordo com quadro clínico do paciente, bem como a utilização dos farmaconutrientes.

Segundo a ASPEN (2) – “As formulações padronizadas não devem ser usadas em pacientes com as seguintes enfermidades: insuficiência renal, hepática, ou outro órgão com função comprometida; indivíduos em risco de síndrome de realimentação; intolerância à glicose; pacientes pediátricos e neonatos; adultos com composição corporal anormal; grandes perdas de fluidos gastrintestinais; doenças críticas; grandes volumes ou perdas de fluidos e eletrólitos”. O que nos parece incluir, a grande maioria daqueles que vão necessitar desta terapia.

A segurança e a viabilidade da TNP se dá através de um conjunto de ações da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional. Processos relativos à avaliação do paciente, indicação, preparo e/ou aquisição da formulação, sua administração e devidos acompanhamentos, precisam estar bem definidos.

Mesmo que haja “padrões de fórmula”, uma inadequação na sua indicação, seleção, acompanhamento ou uso, podem levar a desvios da qualidade. Reforçamos aqui, que segundo CDC e ASPEN (6), fórmulas, de qualquer natureza contendo lípides (individualizadas, RTU, frasco da emulsão) devem ter sua administração finalizada em 24 horas, para minimizar riscos de contaminação.

Deste modo, devemos sempre ter em mente que a Terapia de Nutrição Parenteral deve ser utilizada para, efetivamente, recuperar e/ou manter o estado nutricional do paciente e contribuir no tratamento das enfermidades.

Para que esta terapia seja eficaz e eficiente, torna-se necessário priorizar o paciente como indivíduo, com todas as suas especificidades. Do contrário, não será realizada Terapia Nutricional.


Referências:

1- Vinnars E., Wilmore D. History of parenteral nutrition. JPEN .2003; 27:225-230.

2- Kochevar M., Guenter P., Holcombe V., Malone A., Mirtalo J. A.S.P.E.N. Statement on parenteral nutrition standardization. JPEN. 2007;31:441-447.

3- Heyland D.& Dhaliwal R. Immunonutrition in the critically ill: fron old approaches to new paradigms. Intensive care med. 2005; 31:501-503.

4- Toigo et al. Consensus report, Clinical Nutrition. 2000; 19(3): 197-207.

5- Zheng Y.M., Zhang MM., Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Word J. Gastroenteral 2006; 12(46): 7537-7541.

6- Mirtallo J., Canada T., Johnson D, et al; A.S.P.E.N. Board of directors and Task Force for Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28:S39-S70.
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Dúvidas sobre Alimentação Parenteral
1- Como Conservar a formulação de Nutrição Parenteral?
Toda NP deve ser conservada sob refrigeração, em geladeira exclusiva para medicamento, com temperatura de 2ºC a 8ºC.
O transporte deve ser feito em recipientes térmicos exclusivos, em condições pré-estabelecidas e supervisionadas pelo farmacêutico responsável pela preparação, de modo a garantir que a temperatura da NP se mantenha na faixa de 2°C a 20°C durante o tempo de transporte que não deve ultrapassar de 12 h, além de protegidas de intempéries e da incidência direta da luz solar.
Uma vez congelada a formulação não deverá ser utilizada devendo ser desprezada.

2- Qual a validade da formulação de Nutrição Parenteral?

Toda Nutrição Parenteral deve apresentar no rótulo um apropriado prazo de validade com indicação das condições para sua conservação.
A determinação desta validade dependerá das condições de preparo, composição da formulação e avaliação da sua estabilidade físico química.
Qualquer mudança nas condições de preparação que possa afetar a estabilidade da formulação demandará novo estudo para determinação da validade.

3- O que é uma preparação extemporânea?

Toda Nutrição Parenteral para início de uso em até 24 horas após a sua preparação, sob prescrição médica, com formulação individualizada.

A quase totalidade das fórmulas comercializadas pela FAMAP atendem a este requisito. Sendo que mantidas as condições recomendadas de conservação e transporte sua administração deverá ocorrer num prazo de 24horas , totalizando 48 horas de validade.

4- A Nutrição Parenteral pode ser administrada gelada?

A NP deve ser retirada da geladeira com antecedência necessária para que a mesma atinja a temperatura ambiente, recomendada para sua administração.
Não é recomendado que se utilize fontes de calor (banho-maria, microondas ou outros) para aquecer a NP, pois o calor acelera a degradação da maioria dos componentes da NP.
Na prática observa-se que se a fórmula for deixada de uma a duas horas fora da geladeira (dependendo da temperatura do ambiente) atingirá uma temperatura para uma administração mais segura para paciente.

5- Como Manusear uma bolsa de NP?


01. Injetor Lateral: Feito de borracha autocicatrizante é utilizado para as aditivação de eletrólitos durante o preparo da nutrição parenteral (NP), após a bolsa estar pronta para a infusão esta via não deverá mais ser utilizada.

02. Via de preparo: Utilizada para a aditivação de grandes volumes, no preparo da N.P. em seguida será inutilizada por um lacre de metal.

03. Via de Infusão: Possui dois lacres protetores. O primeiro deverá ser retirado pouco antes do momento da infusão da N.P. O segundo só será rompido com a introdução do equipo no orifício da via, liberando a solução para que corra livremente através do equipo. Observar que a bolsa deve estar dependurada na posição vertical no momento da conexão do equipamento.

OBS: A Portaria 272, anexo IV, item 6.5.10 recomenda a utilização de filtros na linha de infusão da NP para maior segurança do procedimento.


6- Qual o limite de osmolaridade em NP é aceitável para administração em veia periférica?
A osmolaridade da Nutrição Parenteral Periférica (NPP) deve ser menor do que 1000mOsm/l para evitar flebite.
A NPP é usualmente indicada para períodos curtos (7 – 10 dias) porque normalmente ela não atinge as necessidades nutricionais do paciente. A quantidade de calorias administradas normalmente fica em torno de 1000 – 1500 cal/dia.

7- O equipo de administração pode ser utilizado para a infusão de mais de uma bolsa?

Existem considerações a serem avaliadas a este respeito, a saber:
- Garantir que a bolsa anterior é totalmente compatível com a que acaba de ser infundida;
- Considerar os riscos de contaminação, durante a troca do equipo X troca da bolsa;
- Considerar as recomendações do fabricante a respeito do tempo de utilização do equipo;
- Ter protocolo validado para a troca das bolsas.

Fonte FAMAP