PARECERES DE EXCLUSÃO, INCLUSÃO E ALTERAÇÃO DE APRESENTAÇÃO E/OU
CONCENTRAÇÃO E/OU DOSE E/OU USOS TERAPÊUTICOS
I. PARECER DE EXCLUSÃO
MESILATO DE NELFINAVIR
O nelfinavir é um inibidor da protease (IP) usado em associação com outros anti-retrovirais
no tratamento da Aids. Os IP apresentam uma potente ação anti-HIV e a introdução clínica a partir
de 1996 foi uma das principais razões para as quedas substanciais na mortalidade e morbidade
associada com a infecção por HIV no mundo desenvolvido.1 Após a introdução da terapia à base de
inibidores da protease, relatórios sobre anormalidades no perfil lipídico começaram a aparecer na
literatura. Embora a etiologia da dislipidemia possa ser multifatorial, ficou claro que a terapia antiretroviral
desempenhou um papel importante aumentando a incidência de anomalias mais graves.2
Os IP são comumente associados a dislipidemia, lipohipertrofia e resistência à insulina, sendo que
parece haver diferenças quanto à gravidade da síndrome entre medicamentos da mesma classe.
3,4,5,6,7 Estudo duplo-cego comparando atazanavir com nelfinavir demonstrou aumento significativo
de todos os parâmetros lipídicos nos pacientes que receberam nelfinavir. O colesterol total, LDL e
triglicérides aumentaram 25%, 23% e 50%, respectivamente, naqueles que receberam nelfinavir;
enquanto os pacientes tratados com atazanavir obtiveram aumentos de 5 a 6% para o colesterol
total, 5 a 7% para LDL e 7 a 8% para os triglicérides. 8 Os riscos do tratamento de longo prazo
ainda não estão completamente esclarecidos, o que causa grande preocupação e evidencia a
necessidade de estudos a fim de desenvolver estratégias de prevenção e tratamento 5. As taxas de
transmissão vertical do HIV caíram para níveis de zero a 2% por meio de intervenções preventivas,
dentre elas o uso de anti-retrovirais combinados. As recomendações para profilaxia da transmissão
vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes mantinha como escolha o nelfinavir
combinado com zidovudina e lamivudina nas grávidas com idades gestacionais inferiores a 28
semanas, com imunodepressão mais acentuada e carga viral elevada.9 Em julho de 2007 o
Ministério da Saúde do Brasil, por meio de nota técnica no 109/07 divulgou o recolhimento pelo
laboratório Roche, na Europa e em outras regiões do mundo, de todos os lotes do mesilato de
nelfinavir, em pó e em comprimido e orientou a substituição deste fármaco.10 Em setembro do
mesmo ano, a Food and Drug Administration (FDA) e a fabricante americana do nelfinavir
emitiram um aviso (advertência) com respeito à presença de pequenas quantidades de
metanossulfonato de etila (EMS), uma impureza do mesilato de nelfinavir gerada durante o
processo de manufatura. O EMS é um carcinógeno animal, mutagênico e teratogênico. Não há
dados sobre esses efeitos em humanos e nem informações sobre sua habilidade de atravessar a
placenta. Por causa do risco desconhecido do EMS sobre o feto, a FDA está recomendando que
mulheres grávidas não se exponham ao fármaco durante a gravidez, enquanto o fabricante e a FDA
trabalham na redução dos níveis de EMS nos produtos do nelfinavir.11,12 Devido à indisponibilidade
do fármaco, efeitos adversos e potencial risco teratogênico recomenda-se a exclusão do nelfinavir.
Referências
1. WELLER, I. V.D.; WILLIAMS, I.G. ABC of AIDS: Antiretroviral drugs. BMJ, v. 322, p. 1410-1412, 2001.
2. DUBE, M.; STEIN, J.; ABERG, J. et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human
immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medicine
Association of the Infectious Disease Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group. Clin. Infect. Dis.,
v. 37, p.613-627, 2003.
3. CARR, A. HIV lipodystrophy: risk factors, pathogenesis, diagnosis and management. AIDS, v. 17, suppl 1, s141-
s148, 2003.
4. BARTLETT, J.; GALLANT, J. Medical management of HIV infection, 2003. Baltimore, MD: Johns Hopkins
University, 2003. p. 82-95.
5. MOYLE, G. J.; BALDWIN, C.; LANGROUD, B. et al. A 48-week, randomized, open-label comparison of three
abacavir-based substitution approaches in the management of dyslipidemia and peripheral lipoatrophy. J. Acquir.
Immune Defic. Syndr., v. 33, n. 1, p. 22-28, 2003.
6. GRUNFELD, C.; TIEN, P. Difficulties in understanding the metabolic complications of acquired immune deficiency
syndrome. Clin. Infect. Dis., v. 37, suppl 2, p. s43-s46, 2003.
7. DOMINGO, P.; SAMBEAT, M.A.; PEREZ, A. et al. Fat distribution and metabolic abnormalities in HIV-infected
patients on first combination antiretroviral therapy including stavudine or zidovudine: role of physical activity as a
protective factor. Antivir. Ther., v. 8, n. 3, p. 223-231, 2003.
8. CURRIER, J. Pathogenesis and epidemiology of metabolic abnormalities. HIV/AIDS Update. Disponivel em:
9. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Recomendações para profilaxia da transmissão
vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestante. Brasília, 2006. 160p.
10. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS, nota técnica
no. 109/07, de 11 de julho de 2007. Brasília, 2007.
11. PANEL on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in
HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January 29, 2008; 1-128.
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12. AIDSinfo. Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIVInfected
Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.
Revisions to the November 2, 2007. Disponivel em:
II. PARECERES DAS INCLUSÕES
ACETATO DE SÓDIO
Ver parecer sobre nutrição parenteral.
ALENDRONATO DE SÓDIO
A osteoporose ocorre freqüentemente em mulheres no período pós-menopausa e em
pacientes que usam corticosteróides por períodos prolongados. Os fatores de risco para a
osteoporose incluem o baixo peso corporal, tabagismo, excesso de ingestão de álcool, vida
sedentária, história familiar de osteoporose e menopausa precoce1. Segundo o Clinical Evidence2
existe um benefício definido do uso de alendronato, um bifosfonado, na prevenção de fraturas
osteoporóticas, assim como com o hormônio da paratireóide, risedronato e ranelato de estrôncio. O
British National Formulary1 estabelece que os bifosfonados sejam recomendados na prevenção
secundária de fraturas osteoporóticas em mulheres em período pós-menopausa suscetíveis a
fraturas, sendo que os outros fármacos devem ser usados quando a paciente não pode utilizar o
bifosfonado ou quando este não apresenta melhora no tratamento. Uma revisão sistemática de
20083 sobre o alendronato na prevenção primária e secundária de fraturas osteoporóticas na pósmenopausa
(n= 12.068 mulheres), concluiu que 10 mg/dia proporciona redução, estatisticamente
significativa, na prevenção secundária de fraturas vertebrais e não vertebrais (quadril e pulso) e na
prevenção primária de fraturas vertebrais. Da mesma forma, Wannmacher4 refere que em
prevenção primária de pessoas com baixo risco devem-se adotar medidas não medicamentosas,
porém em pacientes com risco mais grave indica-se a terapia com medicamentos mais eficazes. Os
efeitos adversos do alendronato são: reações esofágicas (esofagite, úlcera, erosão), distensão e dor
abdominal, dispepsia, regurgitação, diarréia ou constipação, flatulência, dor músculo-esquelética,
cefaléia; raramente tem-se rash cutâneo, prurido, eritema, fotossensibilidade, uveíte, diminuição
transitória do cálcio e fosfato sérico, náusea, vômito, gastrite, úlcera péptica, reações de
hipersensibilidade e mialgia1. Um estudo de 2008 alerta para o risco aumentado de fibrilação atrial
em mulheres que fizeram uso de alendronato5. O alendronato está presente em 57 produtos
farmacêuticos nas concentrações de 10 e 70 mg. Considerando a prevalência da osteoporose na
população e o grau de evidência do alendronato na prevenção e tratamento da osteoporose pósmenopausa,
recomenda-se a inclusão do alendronato de sódio comprimido 70 mg na Rename.
Referências
1. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN.
British National Formulary. 54th. ed. London: BMJ Publishing Group and Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain, 2007. Disponível em:
2. MOSEKILDE, L.; VERTESGAARD, P.; LANGDAHL, B. Clinical Evidence 2007. Disponível em:
3. WELLS, G. A.et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in
postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 1, 2008. DOI:
10.1002/14651858.CD001155.pub2
4. WANNMACHER, L. A eficácia de cálcio e vitamina D na prevenção de fraturas ósseas. URM: Temas Selecionados.
v. 2. n. 10. Brasília: OPAS/MS; setembro 2005. Disponível em:
5. HECKBERT, S. R.; LI, G.; CUMMINGS, S. R. et al. Use of alendronate and risk of incident atrial fibrillation in
women. Arch. Intern. Méd., v. 168, p. 826-831, 2008.
CARBONATO DE CÁLCIO + COLECALCIFEROL
Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia não existem dados de
prevalência da osteoporose no Brasil, mas nos EUA a osteopenia e a osteoporose atingem,
respectivamente, 40 e 72% das mulheres negras e brancas acima dos 50 anos1. A associação de
cálcio mais vitamina D tem benefício provável na prevenção de fraturas osteoporóticas2. Revisão de
20063 incluindo 10.376 idosos verificou que a suplementação de cálcio e vitamina D promoveu
redução marginal de fratura de quadril e de outras fraturas não vertebrais à exceção de pacientes
com história de fratura prévia de quadril. Houve benefício em pacientes institucionalizados (n =
3.853 idosos) tanto em fratura de quadril quanto em outras não-vertebrais, não evidenciado nos
pacientes vivendo em comunidade. Não foi observada eficácia preventiva em fraturas vertebrais. A
suplementação de cálcio e vitamina D tem um papel preventivo na redução de fraturas
osteoporóticas e para pacientes em risco, principalmente idosos institucionalizados4. Na prevenção
primária de pessoas com baixo risco deve-se adotar medidas não medicamentosas. Em pacientes
idosos institucionalizados, com estado de deficiência de vitamina D e sem história prévia de fratura,
a associação de cálcio e vitamina D deve ser considerada. Em pacientes com maior risco deve-se
indicar a terapia com outros medicamentos mais eficazes5. Em diversos estudos2 os análogos de
vitamina D, alfacalcidol e calcitriol mostraram-se superiores na prevenção de fraturas vertebrais e
não-vertebrais quando comparados ao uso isolado de cálcio ou de vitamina D. Os análogos de
vitamina D, alfacalcidol e calcitriol são derivados hidroxilados e devem ser usados nos casos de
insuficiência renal grave, pois a vitamina D requer hidroxilação por via renal para ser ativa4. Os
efeitos adversos da overdose de vitamina D (ergocalciferol e colecalciferol) incluem anorexia,
cansaço, náusea e vômito, diarréia, perda de peso, poliúria, transpiração, cefaléia, sede, vertigem e
aumento da concentração de cálcio e fosfato no plasma e urina4. Em revisão Cochrane3, calcitriol
comparado a colecalciferol, ambos associados a cálcio, aumentou a incidência de efeitos adversos
(hipercalcemia). Os sais de cálcio de uso oral têm como efeitos adversos distúrbios gastrointestinais,
bradicardia e arritmias4. A suplementação de cálcio e vitamina D na prevenção de
fraturas osteoporóticas, especialmente em pacientes institucionalizados, é benéfica e segura. Na
avaliação do custo, o mercado apresenta apenas a vitamina D em associação a doses fixas com
carbonato de cálcio e o custo do tratamento com esta associação é menor do que custo de
especialidades do análogo e do carbonato de cálcio. Dessa forma, considerando os dados de
eficácia, segurança e custo e, a necessidade de ofertar mais uma opção de tratamento, recomenda-se
a inclusão da combinação de dose fixa de carbonato de cálcio e vitamina D comprimido 500
mg/400 UI na Rename.
Referências
1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA. Disponível em:
2. MOSEKILDE, L.; VERTESGAARD, P.; LANGDAHL, B. Clinical Evidence 2007. Disponível em:
3. AVENELL A.; GILLESPIE, W. J.; GILLESPIE, L. D.; O’CONNELL, D. L. Vitamin D and vitamin D analogues for
preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis (Cochrane Review). Oxford:
Update Software. The Cochrane Library, n.1, 2006.
4. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN.
British National Formulary. 54th. ed. London: BMJ Publishing Group and Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain, 2007. Disponível em:
5. WANNMACHER, L. A eficácia de cálcio e vitamina D na prevenção de fraturas ósseas. URM: Temas Selecionados.
v. 2. n. 10. Brasília: OPAS/MS; setembro 2005. Disponível em:
CARVEDILOL
Carvedilol para terapêutica da insuficiência cardíaca
O succinato de metoprolol, na forma de comprimidos de liberação controlada com 25 e 100
mg, é o beta-bloqueador adrenérgico constante na Rename 2006 para tratamento de insuficiência
cardíaca e hipertensão em gestantes. Vários estudos demonstram superioridade do carvedilol sobre
o metoprolol em relação à efetividade, tolerância a efeitos adversos, melhor adesão2,5, redução do
número de hospitalizações1,3,4 por doenças cardiovasculares ou outras causas, redução no número de
mortes1 e melhoria na qualidade de vida na sobrevivência4,6. Análises dos desfechos reportados no
estudo COMET que compara o carvedilol com o tartarato de metoprolol mostraram ainda que o
carvedilol está associado a risco reduzido de novos episódios de diabetes comparado com o
metoprolol6. Análises de custo-efetividade demonstram que, embora o custo unitário do carvedilol
seja maior que o do metoprolol2, a redução do custo para o sistema de saúde compensa a utilização
do carvedilol1,2,3,4. Assim, recomenda-se a inclusão de carvedilol comprimidos 3,125 mg, 6,25 mg,
12,5 mg e 25 mg para terapêutica da insuficiência cardíaca em substituição ao metoprolol.
Referências
1. BROPHY, J. M.; JOSEPH, L.; ROULEAU. J. L. Beta-blockers in congestive heart failure: a Bayesian meta-analysis.
Ann. Inter. Med., v. 134, n. 7, p. 550-560, 2001.
2. KRUM, H.; LIM, S. Pharmacoeconomics of beta-blockers: effective and cost-effective therapy in chronic heart
failure. Eur. J. Heart Fail., v. 3, n. 4, p. 399-402, 2001. Editorial.
3. LUZIER, A. B. et al. Reimbursement claims analysis of outcomes with carvedilol and metoprolol. Ann.
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4. PACKER, M. et al. for the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group.
Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N. Engl. J. Med., v. 344, n. 22, p. 1651-1658, 2001.
5. POOLE-WILSON, P.A. et al. Rationale and design of the carvedilol or metoprolol European trial in patients with
chronic heart failure: COMET. Eur. J. Heart Failure, v. 4, n. 3, p. 321-329, 2002.
6. STEVENSON, L. W.; LEWIS, E. Mapping the journey. J. Am. Coll. Cardiol., v. 47, n. 8, 2006. Editorial Comment.
CLORIDRATO DE PROPAFENONA
A propafenona bloqueia os canais rápidos de sódio e possui discreta ação bloqueadora dos
canais de cálcio e discreta ação beta-bloqueadora. Após o uso por via oral, a propafenona é muito
bem absorvida (em torno de 95%) atingindo o pico de concentração plasmático por volta de 2 a 3
horas. A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum das arritmias cardíacas. A propafenona
pode ser utilizada nesses pacientes tanto para restabelecer o ritmo sinusal como para mantê-lo após
a cardioversão. Uma das vantagens de utilizar a propafenona para a reversão a ritmo sinusal é que
sua utilização pode ser feita via oral, atingindo pico de concentração plasmático em 2 a 4 horas após
a sua administração. Diferentes ensaios clínicos sugerem que o uso de 600 mg de propafenona
administrada em bolus oral é capaz de reverter de 72% a 78% dos pacientes com coração normal e
FA num período de até 8 horas. Em dezembro de 2004, o New England Journal of Medicine
publicou um estudo multicêntrico de Alboni et al. acerca da reversão da FA paroxística fora do
ambiente hospitalar1. A propafenona obteve taxa de sucesso de 94% (pacientes incluídos
apresentavam FA de início recente inferior a 48 horas - e sem cardiopatia estrutural). O tempo
médio de reversão da arritmia foi de 113 minutos. O número de visitas a unidades de emergência
reduziu de 45,6-mês para 4,9-mês e de hospitalizações de 15-mês para 1,6 – mês com o esquema
Pill-in-the-Pocket. A propafenona está indicada para o tratamento de taquiarritmias
supraventriculares, particularmente na reversão da FA aguda (ou de recente começo, com duração
de sete dias) e manutenção do ritmo sinusal em pacientes sem cardiopatia estrutural. Inclusive este
esquema de tratamento é o atualmente recomendado pela American Heart Association, pelo
American College of Cardiology, pela European Society of Cardiology e pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia no manuseio clínico de pacientes com FA. Estudos comparativos que analisaram os
efeitos da reversão da FA aguda (duração menor que 14 dias) entre a propafenona por via oral (600
mg ao dia) e a amiodarona (30 mg/Kg dose) mostraram que a primeira reverte mais a FA (37%) que
a segunda (16%), num período de até 4 horas (p<0,0005). No período de 24 horas, entretanto, o
índice de reversão é semelhante. A grande vantagem da propafenona é seu emprego por via oral, o
que possibilita o tratamento ambulatorial da arritmia, ao contrário da amiodarona, em que o
paciente necessita de internação para infusão venosa2. Por essas razões, incluiu-se cloridrato de
propafenona nas apresentações de comprimidos 150 mg e 300 mg e solução injetável 3,5 mg/mL.
Referências
1. ALBONI, P. et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the `Pill-in-the-Pocket` approach. N.
Engl. J. Med., v. 351, p. 2384-2391, 2004.
2. MICROMEDEX Health Care Series. Drugdex evaluations. Propafenone. Disponível em:
DALTEPARINA
A eficácia e segurança das heparinas de baixo peso molecular (hbpm) como anticoagulantes
têm sido demonstrada1. Duas revisões sistemáticas comparando doses fixas de hbpm e doses
ajustadas de heparina não fracionada concluíram que após 3/6 meses de tratamento, a hbpm reduziu
significativamente a mortalidade geral, o tromboembolismo venoso recorrente, a trombose venosa
profunda recorrente e o embolismo pulmonar. Uma das revisões mostrou ainda que a hbpm reduziu
significativamente as complicações hemorrágicas maiores comparada à heparina não fracionada2. O
tratamento domiciliar com hbpm mostrou-se eficaz, seguro e custo-efetivo em uma revisão de 10
estudos3. A comparação entre anticoagulantes orais e hbpm no tratamento de longo prazo mostra
que ambos são eficazes para prevenir o tromboembolismo venoso sintomático após o episódio de
trombose venosa profunda sintomática. Entretanto, o tratamento com hbpm é mais inócuo, sendo
especialmente indicado para os pacientes que tenham contra-indicações ao uso de anticoagulantes
orais. Em pacientes submetidos a cirurgias em geral, a hbpm é efetiva na prevenção da trombose
venosa profunda e embolia pulmonar pós-operatórias em pacientes de alto risco (obesidade, câncer,
história de trombose venosa profunda e embolia, idade superior a 40 anos, complicações e grandes
cirurgias)4. Metanálises mostraram que em cirurgias ortopédicas a hbpm supera a heparina não
fracionada, reduzindo em 25% a incidência de trombose venosa e 50% a incidência de embolia
pulmonar1. As hbpm são usualmente preferidas em relação à heparina não fracionada na prevenção
de tromboembolismo venoso porque são efetivas e têm menor risco de induzir trombocitopenia4. Na
gravidez, para controle de distúrbios tromboembolíticos, as hbpm são utilizadas preferencialmente
em relação à heparina não fracionada porque não atravessam a placenta4. Em relação à segurança,
as hbpm apresentam menor risco de sangramento, o que tem sido atribuído a maior seletividade,
constância de antagonismo de fatores de coagulação e menor efeito sobre plaquetas1. Dessa forma,
considerando que uma revisão sistemática não encontrou evidência de que as hbpm difiram entre si
em termos de eficácia e segurança para o tratamento da trombose venosa profunda5; que outra
revisão concluiu que o número limitado de estudos não permite afirmar que há diferenças clínicas
relevantes entre as hbpm6; que uma avaliação econômica realizada nos EUA concluiu que
dalteparina supera a enoxaparina como primeira linha na profilaxia de trombose venosa profunda7 e
que no caso brasileiro, dalteparina domina enoxaparina e nadroparina em termo de custo para o
tratmento, recomenda-se a inclusão de dalteparina 12.500 UI/mL e 25.000 UI/mL para a profilaxia
da trombose venosa profunda proximal em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas e pacientes
clínicos gravemente doentes ou com imobilização prolongada, para tratamento da trombose venosa
profunda proximal e tratamento de síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento
ST8.
Referências
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Clínica. 3º edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.p.685-704.
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thrombosis after total hip or knee arthroplasty: a retrospective analysis. American Journal of Physical Medicine and
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8. Wannmacher L. Heparinas de baixo peso molecular: evidências que fundamentam indicações. Uso Racional de
Medicamentos: Temas Selecionados 2007;4(2):1-6.
HEMITARTARATO DE NOREPINEFRINA
Estudo clínico randomizado, avaliou os principais efeitos adversos da epinefrina,
dobutamina e norepinefrina1. Considerando-se os efeitos hemodinâmicos (pressão sangüínea,
freqüência cardíaca), a eficácia da epinefrina, norepinefrina e dobutamina é a mesma1. Dentre os
efeitos adversos principais da epinefrina destacam-se a acidez da mucosa gástrica e mudanças
metabólicas1. Comparando-se a perfusão na região esplâncnica da epinefrina, norepinefrina e
dobutamina, observa-se que a epinefrina diminuiu a perfusão sangüínea ocasionando aumento da
pressão de CO2 e diminuição da demanda de O2. Nos grupos tratados com norepinefrina e
dobutamina a modificação da pressão de CO2 esplâncnica não foi significativa2,3. Devido às
mudanças que a epinefrina pode causar no metabolismo da glicose e lactato, neonatos propensos às
disfunções metabólicas não devem receber epinefrina como 1ª escolha para o controle da
hipotensão4. A dobutamina, por sua vez, pode aumentar à contratilidade cardíaca em resposta a
demanda de O2 pelos cardiomiócitos5. Ao mesmo tempo, a estimulação cardíaca exarcebada pode
desencadear arritmias ventriculares6. Embora a epinefrina, norepinefrina e a dobutamina sejam
igualmente eficazes, as mudanças metabólicas e mudanças na circulação sangüínea esplâncnica
causadas pela epinefrina restringem o uso desta amina vasoativa como primeira escolha, já que os
fatores como síndrome metabólica e isquemias na região esplâncnica devem ser pesquisadas antes
da utilização desse fármaco2. Assim, levando-se em consideração que a norepinefrina é a amina
vasoativa de primeira escolha em neonatos, pacientes com acidose metabólica e em pacientes com
sepse, na forma de solução injetável 2,0 mg/mL, restrita a situações específicas.
Referências
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lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: a prospective, randomized study. Intensive Care
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descompensated congestive heart failure receiving dobutamina versus nesiritide therapy. Am. J. Cardiol.,v. 88, n. 1, p.
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septic shock: 2008. Crit. Care Med., v. 36, n. 1, p. 296-327, 2008.
LEVODOPA + INIBIDOR DE DOPADESCARBOXILASE
A terapia da doença de Parkinson com levodopa deve ser iniciada com doses baixas, seguida
de aumentos graduais, conforme resposta clínica e ocorrência de efeitos adversos; a dose final deve
ser a menor possivel.1,2. A dose típica, no inicio do tratamento com a associação levodopacarbidopa
é de 100 mg + 25 mg ou 100 mg + 10 mg, três a quatro vezes ao dia2-5. Flutuações
motoras e discinesias ocorrem na maioria dos pacientes em uso prolongado de levodopa. No início
da doença, os pacientes experimentam ação sustentada da levodopa, contudo, com o passar do
tempo, a duração da resposta após cada dose diminui, resultando em períodos sem cobertura
terapêutica (fenômeno “wearing off”). Pacientes com doença avançada também podem sofrer
interrupções súbitas da atividade terapêutica da levodopa (fenômeno on-off). As flutuações motoras
podem ser imprevisíveis e causam incapacidade. Uma das possibilidades de manejo consiste em
fracionar as doses de levodopa com maior número de administrações diárias.6,7 Portanto, as
apresentações de levodopa + inibidor da dopa-descarboxilase em doses baixas (100 mg + 25 mg;
100 mg + 10 mg; e 50 mg + 12,5 mg) são úteis na terapia inicial e nas fases avançadas da doença.
Quando tais apresentações não estão disponíveis, é comum o emprego de ¼ de comprimido de 250
mg + 25 mg.8 Nos poucos estudos comparativos entre os dois inibidores da dopa-descarboxilase
periférica disponíveis, não foram observadas diferenças clínicas significativas entre eles,9-11, por
isso, em geral, as diretrizes de tratamento não fazem distinção entre o inibidor da dopadescarboxilase
a ser empregado.1,7,12 Tais achados reforçam as observações na prática clínica, em
que ambas as apresentações de levodopa (com carbidopa ou benserazida) são clinicamente
equivalentes e intercambiáveis entre si.8 Com base nos dados apresentados, recomenda-se inclusão
da apresentação de menor concentração de levodopa disponível no mercado brasileiro (100 mg
levodopa + 25 mg benserazida) e disponibilização nacional das apresentações de levodopa +
carbidopa 100 mg + 25 mg, 100 mg + 10 mg e 50 mg + 12,5 mg, para futura inclusão na Rename.
Referências
1. MEHTA, D. K. (Ed.). British National Formulary: BNF. 55th. ed. London: BMJ Publishing Group RPS Publishing;
2008. Disponível em:
2. KLASCO, R. K. (Ed). USP DI® Drug Information for the Health Care Professional. Greenwood Village, Colorado:
Thomson Micromedex, 2007. v. 1.
3. HUTCHISON, T. A.; SHAHAN, D.R. (Ed). DRUGDEX® System. Greenwood Village, Colorado: MICROMEDEX,
2008. Disponível em:
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American Society of Health-System Pharmacists, 2007.
5. HARDMAN, J. G.; LIMBIRD, L. E. (Ed.). Goodman & Gilman: the pharmacological basis of therapeutics. 10th. ed.
New York: McGraw-Hill, 2001.
6. AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY. Diagnosis and treatment of Parkinson’s disease: a
systematic review of the literature. Rockville: Department of Health and Human Services, 2003. (Evidence
Report/Technology Assessment n. 57)
7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Model Formulary 2006. London: Royal Pharmaceutical Society of
Great Britain, 2006.
8. PARECER técnico sobre uso de levodopa + inibidor da dopa-descarboxilase no tratamento da doença de Parkinson.
Dr. Carlos Roberto de Mello Rieder. Apresentado à Comare em 19 de maio de 2008.
9. KORTEN, J. Et al. Madopar versus sinemet. A clinical study on their effectiveness. Eur. Neurol., v. 13, n. 2, p. 65-
71, 1975.
10. LIEBERMAN, A. et al. Comparative effectiveness of two extracerebral DOPA decarboxylase inhibitors in
Parkinson disease. Neurology, v. 28, p. 964-968, 1978.
11. PAKKENBERG, H. et al. Parkinson's disease treated with Sinemet or Madopar: A controlled multicenter trial. Acta
Neurol Scand., v. 53, n. 5, p. 376-385, 1976.
12. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais.
Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas: medicamentos excepcionais. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
LOSARTANA POTÁSSICA
Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) e os Antagonistas de
Receptores de Angiotensina (ARA II) são indicados no tratamento de hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca, disfunção do ventrículo esquerdo e nefropatia diabética. Todos pacientes que
apresentam nefropatia com proteinúria ou com microalbuminúria estabelecida, que não se
enquadrem em situações de contra-indicação, devem ser tratados com um IECA ou um ARA II,
mesmo se a pressão arterial for normal1-3. Os ARA II são considerados fármacos substitutivos aos
IECA para pacientes que apresentam intolerância.4 ARA II apresentam benefício para os desfechos
mortalidade e reinternações em pacientes com insuficiência cardíaca5-7 . Uso de IECA ou ARA II
deveria ser considerado para todos os pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente aqueles
com evidência de disfunção do ventrículo esquerdo4 . Contudo, a associação de ARA II com IECA
e beta-bloqueadores aumenta a mortalidade7. O uso de IECA por longo prazo, associado a ácido
acetilsalicílico, beta-bloqueadores e estatinas, ajuda a reduzir mortalidade após infarto do
miocárdio4. Em pacientes hipertensos e normotensos, o tratamento com um IECA, ou um ARA II,
pode ser iniciado no prazo de 24 horas após o infarto do miocárdio e continuado por pelo menos
cinco a seis semanas4. Considerando-se as evidências disponíveis, justifica-se a manutenção do
enalapril na Rename para tratamento de primeira linha para as situações clínicas ora apresentadas.
Salvo melhor juízo, os dados também justificam a inclusão de um ARA II, restrito a tratamento de
segunda linha nos casos de intolerância ao IECA. A losartana potássica, em comprimidos revestidos
de 50 mg, é selecionada por apresentar maior número de fabricantes, inclusive de genérico, e custo
de aquisição inferior aos demais ARA II.
Referências
1. STRIPPOLI, G. F. M. et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for
preventing the progression of diabetic kidney disease (Cochrane Review). Oxford: Update Software. The Cochrane
Library, n. 3, 2007.
2. SHLIPAK, M. Diabetic nephropathy. BMJ Clin. Evid., n. 5, p.606, 2007.
3. STRIPPOLI, G. F. M. et al. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor
antagonists on mortality and renal outcomes in diabetic nephropathy: systematic review. BMJ, v. 329, n. 7470, p. 828-
838, 2004. Epub 2004 Sep 30.
4. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN.
British National Formulary. 55th. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing; 2008. Disponível em:
5. GUS, M.; ROHDE, L. E.; FUCHS, F. D. Fármacos usados em insuficiência cardiaca. In: FUCHS F. D,
WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Ed). Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 705-718.
6. PITT, B. et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure:
randomized trial – the Losartan Heart Failure Survival Study. Lancet, v. 355, p.1582-1587, 2000.
7. COHN, J.N.; TOGNONI, G. A randomized trial of the angiotensinreceptor blocker valsartan in chronic heart failure.
N. Engl. J. Med., v. 345, n. 23, p.1667-1675, 2001.
NUTRIÇÃO PARENTERAL
A desnutrição, nas diferentes caracterizações clínicas, configura-se como importante
problema de saúde pública. A instalação ou a deterioração do grau de desnutrição pode ser
incrementada pelo tempo prolongado de internação hospitalar seja no período pré-diagnóstico ou no
seguimento curativo. Cerca de 48% dos pacientes internados em hospitais públicos apresentam
desnutrição, destes, 36% com desnutrição moderada e 13% com a grave, não importando o tamanho
e tipo do hospital, a idade, a doença de base ou a classificação sócio-econômica dos mesmos1. O
suporte nutricional via parenteral está indicado sempre que o paciente esteja impossibilitado de usar
a via enteral por um tempo predefinido. Na nutrição parenteral completa, todos os nutrientes
essenciais devem ser fornecidos em quantidades adequadas, atendendo às necessidades do paciente
nas diferentes faixas etárias. Desse modo, o regime deve incluir carboidratos, lipídios, aminoácidos,
eletrólitos, minerais, oligoelementos e vitaminas2-4. Portanto, inclui-se na Rename 2008 os insumos
farmacêuticos para a produção de nutrição parenteral: oligoelementos, polivitamínicos, lipídios em
emulsão 20% com triglicerídeos de cadeia longa + triglicerídeos de cadeia média, glicose 10% e
fosfato de potássio 2 mEq/mL. Recomenda-se a produção dos eletrólitos: acetato de sódio 2
mEq/mL, sulfato de zinco 1 mg/mL e sulfato de zinco 200 μg/mL, cujos registros expiraram-se
junto à ANVISA.
Referências
1. CORREIA, M. I. T. D.; CAIAFFA, W. T.; WAITEZBERG, D.L. Inquérito brasileiro de avaliação nutricional
hospitalar (INBRANUT). Rev. Bras. Nutr.Clin., v.13, n.1, p. 30-40,1998.
2. BRITISH National Formulary BNF54. Intravenous nutrition. Disponivel em:
3. WAITZBERG, D. L. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998. p. 240-
243.
4. MARCHINI, J.S. et al. Nutrição parenteral: princípios gerais, formulários de prescrição e monitorização. Medicina,
Ribeirão Preto, v. 31, p. 62-72, jan./mar. 1998.
OXAMNIQUINA
Oxamniquina é um derivado 2-aminometiltetrahidroquinoeínico, produzido por síntese
biológica e possui importante efeito schistosomicida. Em função de efeito anti-colinérgico que
promove, aumenta a motilidade dos vermes; também inibe a síntese de ácidos nucléicos. Tem efeito
schistosomicida mais acentuado em vermes machos do que em fêmeas e seu uso no Brasil desde a
década de 1970 indica efetividade em termos de cura parasitológica em torno dos 80%, havendo
relatos de menor eficácia em tratamento de esquistossomose em outros países, com a utilização das
doses habitualmente recomendadas de 15 mg/kg de peso para adultos e de 20 mg/kg de peso para
crianças. É relativamente bem tolerado quando administrado por via oral, tendo como efeitos
colaterais comuns náuseas, vômitos, sonolência, tontura e, mais raramente, convulsões1,2.
Oxamniquina é disponibilizada em cápsulas com 250 mg, para uso adulto. A apresentação sob a
forma de suspensão oral 50 mg/mL é necessária para utilização em crianças que, freqüentemente,
têm dificuldade em ingerir cápsulas. Como, ao lado de outra entero-parasitoses, é infecção
diagnosticada com freqüência na faixa etária pediátrica, é fundamental a disponibilização dessa
forma de apresentação. Convém lembrar de que o praziquantel, outro fármaco esquistossomicida e,
atualmente, considerado como de primeira escolha para o tratamento da esquistossomose, não é
fabricado em apresentações líquidas. Isto torna difícil o tratamento da infecção em crianças. Desta
forma, recomenda-se a inclusão de oxamniquina na apresentação suspensão oral com 50 mg/mL.
Referências
1. FERRARI, M. L. A. et al. Efficacy of oxamniquine and praziquantel in the treatament of Schistosoma mansoni
infection: a controlled trial. Bull. WHO, v. 81, p.190-196.
2. SACONATO, H.; ATALLAH, A. Interventions for treating schistosomiasis mansoni. Cochrane Database of
Systematic Reviews, n. 3, 2008.
RISPERIDONA
Psicoses englobam esquizofrenia e síndromes relacionadas. As situações agudas
correspondem às crises psicóticas, tendo múltiplas causas. A doença crônica caracteriza-se pela
recorrência de surtos (em 75% dos indivíduos acometidos), intervalados por variados períodos de
tempo. O tratamento convencional é feito com antipsicóticos, tais como clorpromazina (mais
adequada em fase aguda por seus efeitos sedativos) haloperidol (no tratamento de manutenção).
Cerca de um terço dos pacientes com esquizofrenia é resistente ao tratamento convencional,
especialmente aqueles que apresentam sintomas negativos (embotamento afetivo, dificuldade de
julgamento, depressão e falta de motivação)1,2. Como os antipsicóticos convencionais induzem
importantes efeitos adversos, novos fármacos – antipsicóticos atípicos – foram desenvolvidos e
parecem ser mais eficazes em reduzir sintomas comparativamente aos antipsicóticos tradicionais,
mas causam também efeitos adversos significativos1. Para todos os antipsicóticos é necessário
balancear benefícios e riscos do tratamento continuado. Metanálise3 de 52 ensaios clínicos
randomizados, com um total de 12.649 pacientes esquizofrênicos, comparou antipsicóticos
convencionais a antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, amissulprida, quetiapina
e sertindol), demonstrando eficácia e segurança similares entre eles. A clozapina pode estar
associada à agranulocitose potencialmente fatal, miocardite, sedação, hipersalivação e hipertermia4.
A clozapina e a olanzapina podem induzir diabetes melito, sendo necessário monitorização da
glicemia5. A incidência de diabetes melito, ganho de peso, foi maior com a olanzapina quando
comparada à risperidona e após 18 semanas, não houve diferença na incidência de efeitos
extrapiramidais e de alterações eletrocardiográficas5. Estudos avaliando eficácia e segurança da
amissulpirida demonstraram que este antipsicótico atípico apresenta menos efeitos extrapiramidais e
maior adesão quando comparado aos antipsicóticos típicos5. Sulpirida, também da classe das
benzamidas, apresenta hiperprolactinemia como efeito adverso importante.6,7A risperidona em
relação à clozapina mostrou a mesma eficácia.5 A diferença está no fato da risperidona ter um início
mais rápido proporcionar menor sedação e ganho de peso5. Contudo, há relatos de síndrome
neuroléptica maligna com seu uso5. Em relação aos distúrbios metabólicos, um estudo retrospectivo
envolvendo adultos evidenciou que a risperidona aumentou menos a glicemia em jejum e colesterol
quando comparada à olanzapina8. Revisão sistemática em idosos com demência mostrou que 16,8%
dos pacientes em uso de risperidona (versus 8,8% no grupo placebo) apresentaram efeitos adversos
graves incluindo acidente vascular cerebral (AVC)9. O ganho de peso da risperidona foi menor do
que o da olanzapina e clozapina quando administrada durante 10 e 52 semanas10. Estudos
verificaram que a quetiapina tem boa resposta terapêutica em comparação com o placebo na
esquizofrenia, além de reduzir a acatisia, parkinsonismo e abandono do tratamento5.
Contraditoriamente, sobre os sintomas psicóticos associados à demência, as evidências são
limitadas e não demonstraram eficácia superior a do placebo9. Estudo de caso-controle mostrou que
ziprasidona e o aripiprazol não causaram aumento significante no peso, glicemia e colesterol10. O
que se observa é que não existe uniformidade em relação aos efeitos adversos entre os
antipsicóticos atípicos. Dessa forma, outro critério para definição da inclusão de fármaco dessa
classe na relação de medicamentos essenciais é a eficiência. Assim, levando-se em consideração o
perfil lipídico, glicêmico, o ganho de peso, a adesão e o custo do tratamento de manutenção,
recomenda-se a inclusão de risperidona nas doses de 1 mg, 3 mg e solução oral de 1 mg/mL, sendo
que este fármaco deve ser utilizado com precaução em idosos.
Referências
1. NADEEM, Z. et al. Schizophrenia. BMJ Clinical Evidence. 2006. Disponivel em:
2. MOREIRA, L. B.; COSTA, A..F.; FUCHS, F.D. Antipsicóticos. In: FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L.;
FERREIRA, M.B.C.(Ed.). Farmacologia Clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004. p. 577-586.
3. GEDDES, J. et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic review and meta-regression
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4. DAVIS, J. M. The choice of drugs for Schizophrenia. NEJM, v. 354, n. 5, p. 518-520, 2006.
5. WANNMACHER, L Antipsicóticos atípicos: mais eficazes, mais seguros? OPAS. Uso racional de medicamentos:
Temas Selecionados. v. 1, n. 12. Brasília, 2004.
6. GRAEFF, F. G.; GUIMARÃES, F. S. Fundamentos de psicofarmacologia. São Paulo: Atheneu, 1999.
7. KOROLKOVAS, A. Dicionário terapêutico Guanabara 2003/2004. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003.
8. DE SENA, E. P. et al. Diabetes mellitus e antipsicóticos atípicos. Rev. Bras. Psiquiatr., v. 25, n. 4, p. 253-257, 2003.
9. RAMOS, M.G.; ROCHA, F.L. Efficacy and safety of atypical antipsychotics in dementia: a systematic review. J.
Bras.Psiquiatr., v. 55, n. 3, 2006. Disponível em:
10. REIS, J..S. et. al. Diabetes mellitus associated with atypical antipsychotic medications: case report and review of
the literature. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. v. 51, n. 3, p. 488-493 .2007.
SULFATO DE ZINCO
As doenças diarréicas agudas (DDA), também conhecidas como diarréia, disenteria e
gastroenterites, constituem importante causa de morbidade e mortalidade, principalmente entre
crianças menores de 5 anos. No Brasil, no ano de 2004, a taxa de mortalidade atribuída à doença
diarréica aguda para esta faixa etária foi de 3,97% 1. Sais de reidratação oral e medidas dietéticas
são abordagens reconhecidamente eficazes para o manejo da diarréia infantil. Para o tratamento da
disenteria (fezes sangüinolentas), que é responsável por 20% das mortes por diarréia,
antimicrobianos são indicados2. Evidências provenientes de metanálises têm demonstrado que
suplementos de zinco tem efeito benéfico no tratamento da diarréia,3,4. Quando usados
concomitantemente com a terapia padrão (sais de reidratação oral e antimicrobianos, no caso das
disenterias) os suplementos de zinco reduzem a freqüência3, duração3,4 e gravidade3,4 da diarréia3
aguda e persistente4. Os sais sulfato, acetato e gliconato de zinco parecem ser igualmente eficazes
quando usados em doses entre 10 a 20 mg por dia, por 10 a 14 dias5. A adição de sais de zinco ao
tratamento padrão da diarréia tem apresentado relação de custo-efetividade favorável2. As reações
adversas relatadas resumem-se a distúrbios gastrintestinais como indigestão, vômitos e náuseas6.
Considerando os dados de eficácia, segurança e custo-efetividade, recomenda-se a inclusão de
sulfato de zinco na forma de comprimido dispersível 10 mg e xarope 4 mg/mL, por ser o sal de
menor custo5.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde/SVS. Sistema de Informações de Mortalidade (SIM). Brasília, 2001.
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countries. Bull. WHO, v. 82, n. 7, p. 523-531, 2004.
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4. BHUTTA, Z. A. et al. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing
countries: pooled analysis of randomized controlled trials. J Pediatric., v. 135, n.6, p. 689-697, 1999.
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6. KLASCO, R. K. (Ed). DRUGDEX® System. Greenwood Village, Colorado: Thomson MICROMEDEX, 2006.
Disponível em:
III. PARECERES DAS ALTERAÇÕES DE APRESENTAÇÃO E/OU
CONCENTRAÇÃO E/OU DOSE
ALBENDAZOL
O albendazol é um derivado benzimidazólico, que possui atividades ovicida, larvicida e
helminticida. Quimicamente, é [metil-5(propil-tio)-1H-benzimidazol-2-il] carbamato. O mecanismo
de ação está centrado na capacidade de inibir a polimerização dos túbulos, o que dificulta a
obtenção de energia pelo verme, promovendo sua imobilização e morte. A absorção intestinal do
albendazol é pequena (menos de 5% da dose administrada por via oral) e por isso sua ação é
fundamentalmente luminal. Seu principal metabólito, sulfóxido, tem vida média de 8 ½ horas e é
eliminado pela urina1. Albendazol é eficaz, em dose única de 400 mg, no tratamento da ascaridíase
e na enterobíase (100% de eficácia), ancilostomíase por A. duodenale (92% de eficácia) e por N.
americanus (75%), tricuríase (90% de eficácia). Alguns estudos revelam que, ministrado em dose
única diária de 400 mg, por três dias consecutivos, tem uma eficácia curativa de até 86 % nas
teníases e de 60% na estrongiloidíase. No tratamento da giardíase promove taxas de cura de 97%
em crianças devendo, nessa condição, ser administrado por cinco dias consecutivos na dose diária
de 400 mg. Não deve ser utilizado em mulheres grávidas, nem em crianças com idade inferior a 2
anos1,2. Recomenda-se a introdução da apresentação suspensão oral 40 mg/mL, tendo em vista a
prevalência de helmintíases intestinais e giardíase na populacão pediátrica.
Referências
1. THOMSON HEALTHCARE SERIES. Micromedex. DrugDex Evaluations. Albendazole. Disponível em:
2. CHIEFFI, P. P.; GRYSCHEK, R. C. B.; AMATO NETO. V. Parasitoses intestinais: diagnóstico e tratamento. São
Paulo: Lemos Editorial. 2001.
CLONAZEPAM
Clonazepam como anticonvulsivante de segunda escolha em pediatria
Metanálises e estudos randomizados consideram alguns fármacos indicados para diferentes
formas de epilepsia na infância, recomendando-se iniciar tratamento com monoterapia, sempre que
possível1. Em Epilepsia de Ausência na Infância (EAI) e crises de ausência associadas a ataques
tônico-clônicos, o valproato é fármaco de primeira escolha, uma vez que é eficaz em ambas as
condições 2-5. É também de escolha, como a lamotrigina, nas crises mioclônicas da epilepsia
mioclônica juvenil4. Em epilepsia mioclônica grave da infância, topiramato é considerado de
primeira escolha2-6. Clonazepam é considerado fármaco de segunda escolha, em epilepsia
mioclônica grave na infância, epilepsia mioclônica juvenil e na Síndrome de Gasteaut-Lennox 2,4-6.
Em EAI, não foram encontrados ensaios clínicos randomizados ou revisões sistemáticas que
avaliassem efetividade ou segurança de clonazepam7. Um pequeno ensaio clínico aberto, de
resultados pouco conclusivos8, e alguns estudos observacionais sugerem que o clonazepam seria
efetivo nessa condição, muito embora cause também efeitos adversos como ataxia, hiperatividade,
mudanças de personalidade e ganho de peso, não sendo recomendado como primeira escolha.
Efeitos hepáticos, fadiga, sonolência, hipotonia, salivação e aumento de secreção brônquica
sugerem cautela na sua utilização em pediatria9. Face às evidências que apontam, até o momento,
seu papel como anticonvulsivante de segunda escolha, em pediatria, recomenda-se a retirada de
clonazepam comprimido de 0,5 mg e 2,0 mg da Rename, mantendo-se apenas a forma de solução
oral 2,5 mg/mL.
Referências
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British National Formulary. 57th. London: British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great
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Disponível em:
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5. STEIN, D. J.; IPSER, J. C.; BALKOM, A. J. Pharmacotherapy for social anxiety disorder (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Oxford: Update Software, n. 4, 2007.
6. VAN BALKOM, A. J.; NAUTA, M. C.; BAKKER, A. Meta-analysis on the treatment of panic disorder with
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7. NOVO, I. P. N.; LIMA, M. S. Benzodiazepines for panic (Protocol for a Cochrane Review). The Cochrane Library,
Oxford: Update Software, n. 4, 2007.
8. IPSER, J. C.; SEEDAT, S.; STEIN, D. J. Pharmacotherapy for prevention of post-traumatic stress disorder (Protocol
for a Cochrane Review). The Cochrane Library, Oxford: Update Software, n. 4, 2007.
9. POSNER, E. Absense Seizures in Children. BMJ Clinical Evidence, London, BMJ Pub. Group, 2007. Disponível em:
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA
Estima-se em 350.000/ano o número de internações por asma no Brasil, constituindo-se na
quarta causa de hospitalização pelo SUS (2,3% do total) e na terceira causa entre crianças e adultos
jovens. Países em desenvolvimento têm apresentado aumento de mortalidade na última década,
contribuindo com 5 a 10% das mortes por causa respiratória1,2. Inalação é o método de
administração preferencial em antiasmáticos (Recomendação de Grau A)2. Corticóides inalantes são
de primeira escolha no tratamento de asma leve, moderada e grave2,3. Estudos clínicos e in vitro
sugerem que os corticóides inalantes disponíveis não são equivalentes; contudo, não estão claras as
implicações clínicas dessas diferenças, e há carência de estudos comparativos entre eles2,3. No
Brasil, estão disponíveis os corticóides inalantes beclometasona, budesonida e fluticasona4. O
dipropionato de beclometasona é o fármaco mais experimentado5, sendo empregadas doses diárias
de 400 μg a 2.000 μg em adultos, e de 100 μg a 400 μg para crianças3,6. Além disso, apresenta custo
estimado de tratamento diário inferior ao de budesonida e fluticasona. Considerando-se a
necessidade de cobertura dos regimes de doses recomendados de beclometasona no tratamento de
asma, torna-se essencial a apresentação na Rename 2008 de formas farmacêuticas de pó, solução
inalante ou aerossol que contemplem tais regimes. Desta forma, recomenda-se introdução da
apresentacão de 250 μg de beclometasona por dose.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde. Estatísticas de mortalidade. Brasília:
Ministério da Saúde, 2000.
2. AMARAL, R.; FUCHS, F.D. Antiasmáticos. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Ed.).
Farmacologia clínica. fundamentos da terapêutica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 769-787.
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British National Formulary. 55th ed. London: BMJ Publishing Group and Royal Pharmaceutical Society of Great
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Medicamento (CMED). Lista de medicamentos cujos preços estão em conformidade com a legislação da CMED
atualizada em 10/09/2008. Disponível em:
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6. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN.
British National Formulary. 52th ed. London: BMJ Publishing Group and Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain; 2006. Disponível em
FATOR II DE COAGULAÇÃO
O concentrado de complexo protrombínico é obtido por fracionamento de pool de plasmas e
contém os fatores II, VII, IX e X. É utilizado no tratamento de deficiências hereditárias e
adquiridas. Nas coagulopatias hereditárias está indicado nas deficiências de fator II (grau de
recomendação C)1, VII, X1 (grau de recomendação C) e nas deficiências congênitas do fator IX que
não apresentam risco de trombose, quando não se dispõe de concentrado de fator IX2. Utilizado,
também, para pacientes com hemofilia A e B com presença de inibidores de baixa resposta para os
fatores VIII e IX, respectivamente2,3. No cálculo da dose a ser administrada deve-se considerar o
nível hemostático de cada fator que se deve alcançar. Isso varia com o peso, tipo e a localização do
sangramento ou procedimento a ser realizado, devido às características moleculares (meia-vida e
recuperação plasmática do fator da coagulação). O produto é adquirido pelo Ministério da Saúde
para atender aos pacientes com coagulopatias hereditárias cadastrados no Programa de
Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saúde e em acompanhamento em Centros de
Hemofilias2. Portanto, a substituição do concentrado de fator II pelo complexo protrombínico (na
apresentação: pó para solução injetável, contendo fatores II, VII, IX e X, frascos de 500 a 600 UI de
fator IX. AE > 0,6 UI/mg; as concentrações dos fatores II, VII e X variam conforme lote e
fabricante do produto) é justificada por não existir produto puro de fator II, e pelo fato do complexo
protrombínico ser utilizado para a reposição em deficiência de fator II e nas situações referidas
acima.
Referências
1. UNITED KINGDOM HAEMOPHILIA CENTRE DOCTERS’ ORGANISATION (UKHCDO). Guidelines on the
selection and use of therapeutic products to treat haemophilia and hereditary bleeding disorders. Haemophilia, v. 9, p.
1-23, 2003.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Especializada. Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 76
p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
3. ANTUNES, S. V. Uso Clínico de crioprecipitado e concentrados de fatores da coagulação. In: COVAS, D. T.;
LANGHI JÚNIOR, D. M.; BORDIN, J. O. Hemoterapia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu, 2007. Cap. 30, p.
265-269.
FATOR IIA DE COAGULAÇÃO
O concentrado de complexo protrombínico parcialmente ativado é obtido por fracionamento
de pool de plasmas contendo os fatores II, IX e X na forma inativada e o fator VII na forma ativada.
É indicado para o tratamento de pacientes com hemofilia A e B com presença de inibidores de alto
título para os fatores VIII e IX, respectivamente1,2,3. No cálculo da dose a ser administrada deve-se
considerar o peso, tipo e a localização do sangramento ou procedimento a ser realizado1,2,3. O
produto é adquirido pelo Ministério da Saúde para atender aos pacientes com coagulopatias
hereditárias cadastrados no Programa de Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saúde e em
acompanhamento em Centros de Hemofilias1. O complexo protrombínico parcialmente ativado
deve ser prescrito por especialista e administrado em ambiente hospitalar. A alteração da
denominação “fator IIA de coagulação” (correspondente à Denominação Comum Brasileira
conforme lista DCB 2007) é justificada por não existir produto puro de fator IIa e pelo fato do
complexo protrombínico parcialmente ativado conter o fator II e é usado na situação descrita acima.
Dessa forma, a forma farmacêutica definida na Rename do complexo protrombínico parcialmente
ativado é o pó para solução injetável que contém os fatores II, VIIa (forma ativada) e os fatores IX e
X em combinação.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Especializada. Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 76
p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
2. UNITED KINGDOM HAEMOPHILIA CENTRE DOCTERS’ ORGANISATION (UKHCDO). Guidelines on the
selection and use of therapeutic products to treat haemophilia and hereditary bleeding disorders. Haemophilia, v. 9, p.
1-23, 2003.
3. ANTUNES, S. V. Uso Clínico de crioprecipitado e concentrados de fatores da coagulação. In: COVAS, D. T.;
LANGHI JÚNIOR, D. M.; BORDIN, J. O. Hemoterapia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu, 2007. Cap. 30, p.
265-269.
FATOR VIII DE COAGULAÇÃO
O concentrado de fator VIII é indicado no tratamento das manifestações hemorrágicas ou na
preparação para procedimentos invasivos em pacientes com deficiência hereditária do fator VIII –
hemofilia A (grau de recomendação C)1,2,3,4. Não existe consenso sobre a classificação dos
concentrados de fator VIII, de acordo com sua atividade específica, e não foi demonstrado que a
pureza interfira na segurança dos concentrados de fator VIII1,2. A denominação Fator VIII de
coagulação é a registrada na lista de Denominações Comuns Brasileiras (DCB) 2007. No cálculo da
dose deve-se considerar o nível hemostático do fator VIII que se deseja alcançar. Isso varia com o
peso, tipo e a localização do sangramento ou procedimento a ser realizado, devido às características
moleculares (meia-vida e recuperação plasmática do fator da coagulação). O produto é adquirido
pelo Ministério da Saúde para atender aos pacientes com coagulopatias hereditárias cadastrados no
Programa de Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saúde e em acompanhamento em Centros
de Hemofilias4. Recomenda-se a adoção do nome Fator VIII de coagulação e da forma farmacêutica
pó para solução injetável 250 e 500 UI, AE > 100 UI/mg, retirando-se as concentrações AE>2.000
UI/mg e AE>1UI/mg, uma vez que não apresentam característica de essencialidade e não compõem
a relação do programa do Ministério da Saúde para tratamento das coagulopatias hereditárias4.
Referências
1. ANTUNES, S. V. Uso Clínico de crioprecipitado e concentrados de fatores da coagulação. In: COVAS, D. T.;
LANGHI JÚNIOR, D. M.; BORDIN, J. O. Hemoterapia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu, 2007. Cap. 30, p.
265-269.
2. D’AMICO, E. A. Transfusão de concentrado de Fator VIII e IX. In: CHAMONE, D. A. F.; NOVARETTI, M. C. Z.;
DORLHIAC-LLACER.; P. H. Manual de transfusão sangüínea. São Paulo: Roca, 2001. Cap. 11, p.101-105.
3. UNITED KINGDOM HAEMOPHILIA CENTRE DOCTERS’ ORGANISATION (UKHCDO). Guidelines on the
selection and use of therapeutic products to treat haemophilia and hereditary bleeding disorders. Haemophilia, v. 9, p.
1-23, 2003.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de
tratamento das coagulopatias hereditárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 76 p. (Série A. Normas e Manuais
Técnicos).
NITRITO DE SÓDIO
A maior parte do manejo de intoxicações agudas é feita de forma sintomática e de suporte.
Em muitos casos nada mais é necessário1. No Brasil, estima-se que a maior parte das intoxicações
notificadas enseje manejo inespecífico2. No entanto, alguns antídotos são necessários em situações
específicas, requerendo manejo especializado para exercer seu efeito1. O nitrito de sódio é usado
por via parenteral, em adultos, complementado por tiossulfato injetável, para reversão dos efeitos da
intoxicação por cianeto. Seu manejo deve ser cuidadoso. A exposição a doses superiores às
recomendadas bem como a ingesta acidental podem causar metahemoglobinemia grave3,4. Em
função de seu perfil de segurança e de suas características quanto à indicação, recomenda-se a
substituição do nitrito de sódio oral pela solução injetável, 30 mg/mL.
Referências
1. THOMSON HEALTHCARE SERIES. MICROMEDEX. Micromedex. DrugDex Evaluations. Disponível em:
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas. (SINITOX.). Evolução dos
casos registrados de intoxicação humana por agente tóxico. Brasília, 2003.
3. SWEETMAN, S. (Ed.). Martindale: The Complete Drug Reference. London: Pharmaceutical Press; Greenwood
Village, Colorado: Thomson Micromedex, Disponível em:
4. CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION (CDC). Methemoglobinemia following unintentional
ingestion of sodium nitrite. MMWR, New York, v. 51, p. 639-642, 2002.
SUCCINATO DE METOPROLOL
Metoprolol para manejo da hipertensão em adultos
O succinato de metoprolol, na forma de comprimidos de liberação prolongada com 25 e 100
mg, é o beta-bloqueador adrenérgico constante na Rename 2006 para tratamento de insuficiência
cardíaca (item 13.1) e hipertensão em gestantes (item 13.4.2). No tratamento de insuficiência
cardíaca recomenda-se a dose inicial de 12,5-25 mg, uma vez ao dia, podendo ser aumentada,
gradativamente, até 200 mg1, 2. Para hipertensão leve e moderada, a faixa da dose e freqüência de
administração é de 50 -100 mg, uma vez ao dia 3. Recomenda-se, portanto, a alocação de
metoprolol 50 mg no manejo da hipertensão em adultos.
Referências
1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o
Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq. Brás. Cardiol., v. 79, supl. 4, 2002
2. HUNT, A. S. et al. Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation, v. 112, p. e154-e235, 2005 .
3. CHOBANIAN, A. V.; BAKRIS, G. L.; BLACK, H. R. et. al.The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. v. 42, n. 6, p. 1206–1252,
2003.
IV. PARECERES DAS ALTERAÇÕES DE USOS TERAPÊUTICOS
ATENOLOL
Substituído pelo succinato de metoprolol como antíarritmico(vide parecer) e pelo carvedilol
na insuficiência cardíaca (vide parecer).
CLONAZEPAM
Clonazepam para uso exclusivo como anticonvulsivante não como
ansiolítico.
Benzodiazepínicos são os sedativos mais utilizados e considerados os mais eficazes e
seguros. Podem causar dependência física e psíquica, além de tolerância, razão pela qual seu uso
deve ser reservado para situações agudas, assim que as causas subjacentes da ansiedade tenham sido
esclarecidas1. Não há evidências que avaliem uso prolongado de benzodiazepínicos para sedação2.
Tanto estudos clínicos randomizados (ECR) quanto estudos observacionais evidenciaram que os
benzodiazepínicos aumentam o risco de dependência, acidentes (de trabalho e de trânsito), efeitos
adversos em neonatos (quando usados ao final da gestação)3. Não são relatados ECR, revisões
sistemáticas, metanálises ou estudos observacionais que ofereçam evidências específicas para uso
de clonazepam, em adultos ou crianças, em tratamento primário da ansiedade, tratamento resgate da
ansiedade, tratamento de fobias sociais ou de pânico associado a agorafobia3,4,5,6. Protocolos para
avaliar efetividade (e segurança) de benzodiazepínicos, incluindo clonazepam, no pânico e no stress
pós-traumático, estão ainda em análise7,8. Não foram encontrados ECR ou revisões sistemáticas que
avaliassem efetividade ou segurança de clonazepam para tratamento de episódios de ausência em
crianças9; apenas alguns estudos observacionais sugerem que o clonazepam seria efetivo nessa
condição, muito embora cause também efeitos adversos como ataxia, hiperatividade, mudanças de
personalidade e ganho de peso, não sendo recomendado como primeira escolha10.Uma vez que o
diazepam já está alocado nesta categoria e na ausência de evidências que substanciem sua
permanência, recomenda-se a retirada do clonazepam como ansiolítico e hipnosedativo na Rename,
permanecendo como anticonvulsivante.
Referências
1. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN.
British National Formulary. 57th. London: British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain, 2007. Disponível em:
2. HIRST A.; SLOAN R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Oxford: Update Software. N. 4, 2007.
3. CHRISTOPHER, G. Generalized Anxiety Disorder. BMJ Clinical Evidence, London, BMJ Pub. Group, 2007.
Disponível em:
4. IPSER, J. C. et al. Pharmacotherapy augmentation strategies in treatment-resistant anxiety disorders. Cochrane
Database of Systematic Reviews, n. 4, 2006.
5. STEIN, D. J.; IPSER, J. C.; BALKOM, A. J. Pharmacotherapy for social anxiety disorder (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Oxford: Update Software, n. 4, 2007.
6. VAN BALKOM, A. J.; NAUTA, M. C.; BAKKER, A. Meta-analysis on the treatment of panic disorder with
agoraphobia: review and re-examination. Clinical Psychology & Psychotherapy, Chichester, v. 2, n.1, p.1-14, 1995.
7. NOVO, I. P. N.; LIMA, M. S. Benzodiazepines for panic (Protocol for a Cochrane Review). The Cochrane Library,
Oxford: Update Software, n. 4, 2007.
8. IPSER, J. C.; SEEDAT, S.; STEIN, D. J. Pharmacotherapy for prevention of post-traumatic stress disorder (Protocol
for a Cochrane Review). The Cochrane Library, Oxford: Update Software, n. 4, 2007.
9. POSNER, E. Absense Seizures in Children. BMJ Clinical Evidence, London, BMJ Pub. Group, 2007. Disponível em:
10. DREIFUSS, F. E.; PENRY, J. K.; ROSE, S.W. et al. Serum clonazepam concentrations in children with absence
seizures. Neurology, Minneapolis, v. 25, p. 255–258, 1975.
CLORIDRATO E LACTATO DE BIPERIDENO
Essencialidade do biperideno no tratamento dos distúrbios motores
decorrentes do uso de neurolépticos
Doença de Parkinson (DP) é uma enfermidade crônica, neurodegenerativa e progressiva com
prevalência mundial estimada de 31 a 328 por 100.000 pessoas. Anticolinérgicos (biperideno e
triexifenidil) já foram o principal tratamento da DP. Possuem eficácia comprovada no controle do
tremor em repouso quando comparado ao placebo, mas não controlam outros sintomas como rigidez
e bradicinesia2,3. É freqüente a ocorrência de efeitos adversos inaceitáveis, como falha de registro de
memória de curto-prazo, confusão mental aguda, alucinações e psicoses, exacerbação de disfunção
de lóbulo frontal, boca seca, dificuldade urinária e constipação intestinal. Além disso, causam efeito
rebote com marcada deterioração do parkinsonismo (crise colinérgica) decorrente da retirada
abrupta desses agentes 1-4. Eles não são recomendados a pacientes com 65 anos e mais de idade,
além de precipitar psicoses em pacientes com DP avançada1. Ocasionalmente, os anticolinérgicos
podem ser benéficos quando o tremor de repouso fica proeminente e não responsivo aos agentes
dopaminérgicos. Desta forma, os anticolinérgicos poderiam ser utilizados em pacientes jovens, com
cognição intacta e cujo sintoma predominante seja o tremor de repouso1,2,5. Não há dados que
permitam concluir se existe diferença interindividual, de eficácia e segurança, entre os vários
agentes anticolinérgicos4. A levodopa tem sido o principal tratamento farmacológico para a DP.
Ensaios clínicos demonstram não haver diferenças qualitativas no controle dos diversos sintomas da
DP inicial, quando foram comparados anticolinérgicos, bromocriptina e levodopa. Substâncias
dopaminérgicas são tão efetivas quanto os anticolinérgicos em pacientes com tremor de repouso,
além de melhorarem outros sintomas da DP6, 7. Outro estudo mostrou que a levodopa tem um bom
efeito sobre a amplitude do tremor de repouso, enquanto que o efeito do biperideno foi
insatisfatório. Tanto levodopa quanto biperideno têm menor efeito no tremor postural com
movimentos lentos, entretanto o efeito da levodopa se sobressai. Ou seja, o impacto dos
anticolinérgicos nos sintomas da DP é bem menor do que da levodopa 7, 8. Ressalta-se que diretrizes
mundialmente aplicadas no tratamento da Doença de Parkinson não incluem biperideno, ou outro
anticolinérgico, em seus protocolos farmacoterapêuticos1,5,7. Para o tratamento do parkinsonismo
farmacológico, a medida mais eficaz é a retirada do antipsicótico clássico, ou a substituição por um
antipsicótico atípico. A clozapina parece ser o fármaco que possivelmente não produza
parkinsonismo, tanto que é o fármaco de escolha para o tratamento de psicoses em pacientes com
doença de Parkinson9,10,11,12. Se nenhuma das medidas citadas seja possível, introduz-se um
antiparkinsoniano, preferencialmente anticolinérgico, que é eficaz também no tratamento da
distonia aguda 9,16,17. O biperideno, por ter ação predominantemente central, o que evita efeitos
adversos periféricos, é o fármaco de escolha para contornar os efeitos extrapiramidais dos
antipsicóticos, em pacientes abaixo de 65 anos, possuindo evidência de nível BIIa, correspondente à
comprovacão de eficácia, na falta de outras alternativas terapêuticas. O uso profilático do
biperideno ao tratamento antipsicótico não impede o surgimento dos efeitos extrapiramidais, porém
reduz a intensidade dos mesmos. Como último recurso ao tratamento do parkinsonismo
farmacológico, ou em pacientes idosos podem ser empregadas amantadina e levodopa10, 13-17.
Considerando o apresentado, recomenda-se a exclusão do biperideno, nas formas cloridrato e
lactato do item 12.3 da Rename 2006, que passa a se denominar “Medicamentos para doença de
Parkinson”. Considerando ainda a essencialidade do biperideno no tratamento dos distúrbios
motores decorrentes do uso de neurolépticos, recomenda-se sua alocação no item 12.4 da Rename
2008, sendo esta seção renomeada para ”Antipsicóticos e adjuvantes”.
1. LEVINE, C. B. et al. Diagnosis and treatment of Parkinson’s disease: a systematic review of the literature.
Evid. Rep.Technol. Assess., n. 57, p. 1-4, 2003. (AHRQ Publication No. 03-E040).
2. FUNG, V.S.C. et al. Drugs for Parkinson’s disease. Aust Prescr ., v. 24, p. 92-95, 2001.
3. KATZENSCHLAGER, R. et al. Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson´s disease
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.
4. NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR CHRONIC CONDITIONS. Parkinson’s disease: national
clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians,
2006.
5. SCHRAG, A.et al. Reduction of Parkinsonian signs in patients with Parkinson's disease by dopaminergic
versus anticholinergic single-dose challenges. Mov Disord., v. 14, n. 2, p. 252-255, 1999.
6. HORSTINK, M. et al. Review of the therapeutic management of Parkinson's disease. Report of a joint task
force of the European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder Society-European Section. Part
I: early (uncomplicated) Parkinson's disease. Eur. J. Neurol., v. 13, n. 11, p. 1170-1185, 2006.
7. MILANOV, I. A cross-over clinical and electromyographic assessment of treatment for parkinsonian tremor.
Parkinsonism Relat Disord., v. 8, n. 1, p. 67-73, 2001.
8. MacMAHON, D. et. al. Parkinson’s disease: ageism and prescribing. (Roundtable). REQ/ART/06/24990/1
Supported by an educational grant from GlaxoSmithKline. Geriatric Medicine midlife and beyond, May, 2006. p. 1-4.
9. PEREIRA, J. G. et al. Estudo do perfil clínico-epidemiológico e farmacoterapêutico da doença de Parkinson
num grupo de pacientes no estado do Paraná. s.n.t. 2007. (mimeo).
10. HADDAD, P. M.; DURSUN, S. M. Neurological complications of psychiatric drugs: clinical features and
management. Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp., v. 23, p. 15–26, 2008.
11. KULIOZEVISK, J.; OTERMIN, P. Antipsicóticos y efectos extrapiramidales. Neurologia, v. 18, n.5, p. 262-
68, 2003,
12. MARDER, S. R. et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am. J. Psychiatr., v. 161, p.
1334-1349, 2004.
13. CONLEY, R. R.; KELLY, D. L. Second-generation antipsychotics for schizophrenia: a review of clinical
pharmacology and medication-associated side effects. Isr. J. Psychiatr. Relat. Sci., v. 42, n.1, p. 51–60, 2005
14. SOARES, K. V. S.; MCGRATH, J. J. Anticholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia
(Cochrane Review). Oxford: Update Software. The Cochrane Library, n. 4, 2007.
15. JOY, C. B.; ADAMS, C. E.; LAWRIE, S. M. Haloperidol versus placebo for schizophrenia. Oxford: Update
Software. The Cochrane Library, n. 3, 2005.
16. BURGYONE, K. et al.The use of antiparkinsonian agents in the management of drug-induced extrapyramidal
symptoms. Curr. Pharm. Des., v. 10, n. 18, p. 2239-2248, 2004.
17. KLASCO, R. K. Extrapyramidal symptoms: drug therapy (Drug Consults). In: KLASCO, R. K. (Ed).
DRUGDEX® System. Greenwood Village, Colorado: Thomson MICROMEDEX. 2007. Disponível em:
SUCCINATO DE METOPROLOL
Metoprolol como antiarrítmico em substituição ao atenolol.
A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum com prevalência estimada em 0,4% a 1% da
população mundial (1) aumentando para 8% em pacientes maiores de 80 anos. Estudos relatam que
os betabloqueadores como antiarrítmicos são indicados como classe I e grau de evidência C, ou
seja, opiniões de especialistas ou estudos de caso apontam para beneficios e efetividade (2). Esses
estudos fazem referência ao metoprolol e ao propranolol na forma farmacêutica injetável e oral.
Não foram encontradas evidências científicas recentes que sustente o atenolol na arritmia
cardíaca. Esse fato, aliado aos estudos recentes que questionam o risco de atenolol para idosos e
gestantes (grau de risco D) (3-4) recomendamos a substituição do atenolol por metoprolol na
indicação como antiarrítmico.
Referências:
1- Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults:
national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and
Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA , v.285, p. 2370 –5, 2001.
2- ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and Fibrillation—
Executive Summary: A Report of the American College of the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation): Developed in Collaboration With the European
Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.
3- Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of
hypertension: a meta-analysis. CMAJ, v. 174, p. 737-42, 2006.
4- Elsik, M. Should beta blockers remain first-line drugs for hypertension? Aust Prescr., v.30,
p.5–7, 2007.
ANEXO D
PARECERES QUE SUBSIDIARAM A MANUTENÇÃO OU A NÃO INCLUSÃO DE
MEDICAMENTOS NA RENAME 2008
I. NÃO INCLUSÃO
ACETATO DE DESMOPRESSINA
O acetato de desmopressina, também chamado DDAVP, é um fármaco empregado na
doença de von Willebrand. Trata-se de uma coagulopatia hereditária que ocorre por deficiência do
fator de von Willebrand (FvW), proteína responsável pela aderência de plaquetas ao endotélio
lesado1. No Brasil, 5% dos casos de hemofilia estão relacionados às formas clinicamente
significativas da doença de von Willebrand e a outras deficiências de fatores de coagulação2. De
acordo com dados preliminares do Cadastro Nacional de Coagulopatias Hereditárias, de 2006,
existem 2.270 pacientes diagnosticados com a doença de von Willebrand. Comparado ao cadastro
anterior, de 2000, do próprio Ministério da Saúde, que listava 866 pacientes, este número representa
um aumento de 61,9% no número de casos3. A doença é classificada em tipos 1, 2 e 3, sendo que o
tipo 2 apresenta ainda 4 subtipos: 2A, 2B, 2M, 2N. A forma mais leve e mais comum da doença é o
tipo 1 (60 a 80% dos casos). O FvW se encontra no plasma, formando um complexo com o fator
VIII da coagulação (FVIII), e servindo de ponte entre plaquetas e estruturas subendoteliais,
favorecendo a aderência plaquetária4. Nos pacientes com doença de von Willebrand pode ocorrer
também a deficiência de fator VIII da coagulação. Nesses casos, é necessário promover aumento
nos níveis sanguíneos de ambos os fatores, o que pode ser obtido com o uso da desmopressina, que
promove a liberação desses fatores dos locais de armazenamento no organismo5. Este é o fármaco
de escolha para tratamento de pacientes com doença de von Willebrand tipo 1 nas formas leve e
moderada, principalmente quando nesses pacientes os níveis de fator VIII estiverem acima de 5%.
Nessas formas da doença, a desmopressina (intranasal ou parenteral) é indicada para cessar
sangramentos espontâneos ou induzidos por trauma leve6. Desmopressina também é administrada
parenteralmente em processos cirúrgicos ou pós-operatórios para manter a homeostasia, evitando
sangramentos. É contra-indicada para paciente com doença de von Willebrand tipo 1 na forma
grave, bem como para aqueles que apresentam anormalidade molecular no antígeno do fator VIII.
Mostra-se ineficiente em pacientes com o tipo 3 de von Willebrand, pelo desenvolvimento de
aloanticorpos, após múltiplas infusões3,6,7. Pacientes que apresentam os tipos 1 e 3 da doença de von
Willebrand podem necessitar de reposição intravenosa de FvW e FVIII. Aqueles pacientes não
responsivos à desmopressina, ou que necessitarem prevenção ou controle de sangramentos (isso
envolve pacientes tipos 2A, 2M, 2N, 2B e 3), podem receber preparações de fator anti-hemofílico
(humano) ricas em FvW6. A administração de desmopressina a um paciente responsivo após trauma
leve ou antes de cirurgia dentária eletiva pode reduzir a necessidade de tratamento de reposição do
fator de von Willebrand1. Entretanto, considerando que o tratamento da doença de von Willebrand
pode ser feito com o uso de outros fatores e que desmopressina não atende aos critérios de
essencialidade, recomenda-se a sua não inclusão na Rename.
Referências
1. MANUAL Merck. Disponível em:
2. CAIO, V. M.; PAIVA E SILVA, R. B.; MAGNA, L. A. Genética comunitária e hemofilia em uma população
brasileira. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 595-605, mai-jun, 2001.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Manual de
diagnóstico e tratamento da doença de von Willebrand., 006. 41 p. ( Normas e Manuais Técnicos, Série A.).
4. DIEZ DE EWALD, M.; VIZCAÍNO, G. Enfermedad de Von Willebrand: revisión. Invest. Clin., v. 27, n. 2, p. 111-
148, 1986. Disponível em:
5. BRUNTON, L.; LAZO, J.; PARKER, K. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th. ed,
New York: McGraw-Hill, 2006.
6. McEVOY, G. K. (Ed.). ASHF Drug information. Bethesda: ASHF, 2006.
7. KLASCO, R. K. (Ed.). DRUGDEXâ System. [Database on the Internet]. Greenwood Village, Colorado: Thomson.
MICROMEDEX, 1974-2006. Disponível em:
ÁCIDO AMINOCAPRÓICO E ÁCIDO TRANEXÂMICO
O tratamento da hemofilia, doença mais comum dentre as coagulopatias hereditárias, baseiase
principalmente, na reposição do fator de coagulação deficiente (concentrados de fatores de
coagulação VIII ou IX), normalmente obtido a partir de plasma humano. Concentrados
recombinantes, desenvolvidos por modernas técnicas de biologia molecular e altamente purificados
também são utilizados em diversos países. Os produtos derivados do plasma humano
(hemoderivados) são os mais comumente utilizados no tratamento da hemofilia no Brasil1. Contudo,
a hemofilia, tanto A quanto a B, é uma doença que requer tratamento de situações clínicas especiais
tais como: epistaxe, hematroses, hemorragia intramuscular, hemorragia em pescoço, assoalho da
língua ou face; hematúria; hemorragia gastrointestinal; trauma craniano; cirurgias de pequeno porte;
cirurgias de médio porte; cirurgias de grande porte; procedimentos invasivos; procedimentos
odontológicos. Para algumas destas situações preconiza-se a utilização dos chamados
antifibrinolíticos. As estratégias farmacológicas com antifibrinolíticos para reduzir o sangramento
levam em conta as alterações da hemostasia provocadas pela CEC (Circulação Extra Corpórea) e o
mecanismo de ação dos fármacos. Os antifibrinolíticos inibem a fibrinólise e, conseqüentemente,
impedem ou diminuem a formação dos produtos de degradação da fibrina e do fibrinogênio, que
têm ação deletéria sobre a função plaquetária. Além dessa ação, diminuem a conversão do
plasminogênio em plasmina, que tem atividade proteolítica nos receptores plaquetários.
Atualmente, são três os agentes antifibrinolíticos mais empregados: um inibidor de proteases séricas
de amplo espectro, a aprotinina, e dois análogos do aminoácido lisina, o ácido aminocapróico
(AAC) e o ácido tranexâmico (AT), que inibem a fibrinólise, pois atuam inibindo a proteína
ativadora do plasminogênio, impedindo a formação da plasmina, proteína responsável pela lise da
fibrina (componente essencial do coágulo). A diminuição do sangramento com esses fármacos
varia, na maioria dos estudos, entre 30% e 50%2. O AT é de seis a dez vezes3 mais potente que o
AAC. Apresenta maior afinidade pelo plasminogênio, sua atividade antifibrinolítica é mais
sustentada e tem tempo de ação mais prolongado. Protocolo canadense para tratamento da hemofilia
e doença de Willebrand’s prevê como agente hemostático adjuvante4: a) AAC 75 mg/Kg (até 4 g) a
cada 6 horas por 5 dias e b) AT 25 mg/Kg a cada 8 horas por 5 dias. O fato do AT ser mais potente
faz com que possa ser usado em menor concentração menos vezes ao dia. Mas como é mais caro
que o AAC, no Brasil, o resultado final é que o custo de tratamento com ele é maior. A diferença de
custo/tratamento entre AAC e AT é de 1,7 vezes. Porém, a comodidade posológica e seu impacto na
adesão ao tratamento pode ser mais importante que esse pequeno ganho em termos de redução de
custo do tratamento com AAC, pois não está sendo considerado o custo da falha terapêutica pelo
uso inadequado do medicamento. Entretanto, ainda que a eficácia e segurança desses dois fármacos
esteja demonstrada, o tratamento da hemofilia já está contemplado na Rename com a oferta dos
fatores de coagulação. Além disso, tanto o AT quanto o AAC não atendem aos critérios de
essencialidade. Dessa forma, não se recomenda a inclusão desses fármacos na Rename.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias.
Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 76 p.
2. SANTOS, A. T. L.; SPLETTSTOSSER, J. C.; WARPECHOWSKI, P. Antifibrinolíticos y cirugía cardíaca con
circulación extracorpórea. Rev. Bras. Anestesiol., v. 57, n. 5, p. 315-324, 2007
3. LEVY, J. H. Hemostatic agents and their safety. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., v. 13, Suppl 1, 6-11, 1999.
4. ASSOCIATION OF HEMOPHILIA CLINIC DIRECTORS OF CANADÁ. Hemophilia and Von Willebrand’s
Disease: management. Can. Med. Assoc., v. 153, n. 2, p. 147-157, 1995.
ANÁLOGOS DE INSULINA
A diabetes melittus é um grupo de transtornos heterogêneos caracterizados por
hiperglicemia e intolerância à glucose. No Brasil, estima-se a prevalência em 7% da população.1
Dentre as principais complicações, destacam-se neuropatia, nefropatia, retinopatia, angiopatia,
doenças cardiovasculares e acidentes vasculares encefálicos. Com o objetivo de manter o controle
glicêmico adequado e de evitar as conseqüências decorrentes da doença, o uso de insulina exógena
é indicado no tratamento da diabetes mellitus devido à deficiência de insulina (tipo 1) e para alguns
casos em que a diabetes não é dependente de insulina (tipo 2). Na RENAME, estão disponíveis a
insulina humana NPH e a insulina humana regular. Recentemente, com o advento da tecnologia de
DNA recombinante, foi desenvolvido um grupo de insulinas análogas à humana, com alteração de
suas características farmacocinéticas. Destas, estão disponíveis no mercado as insulinas lispro,
aspart, glargina e detemir.2 Até o momento, não existem evidências de redução total da mortalidade
e morbidade com o uso de insulina lispro ou aspart em comparação a outros tipos de insulina.3,4,5,6
As evidências provenientes de ensaios clínicos aleatorizados duplo-cegos são insuficientes para
assegurar alguma vantagem terapêutica da insulina lispro e aspart em comparação à insulina regular
no tratamento da diabetes mellitus tipo 1. Em pacientes com diabetes melittus tipo 2, não foram
encontrados estudos da insulina lispro em comparação à insulina regular e, as evidências são
insuficientes com o uso da insulina aspart. Além disso, são insuficientes em assegurar que o
esquema de administração da insulina lispro ou aspart, imediatamente antes das refeições, provê
alguma vantagem terapêutica adicional ao esquema recomendado para formas alternadas de insulina
humana, 30 minutos antes das refeições.7 Entre as insulinas glargina e NPH e entre as insulinas
detemir e NPH não são encontradas diferenças estatísticas ou clínicas significativas na mensuração
de hemoglobina glicosilada e na incidência de hipoglicemia grave.8,9 Foram encontrados resultados
variados de hipoglicemia noturna e total entre os estudos que avaliaram a insulina glargina; com o
uso de insulina detemir, não são encontradas diferenças estatisticamente significativas. No caso da
insulina glargina, a mensuração da qualidade de vida é inconsistente em pacientes com diabetes
melittus tipo 1 e não significativa em pacientes com diabetes melittus tipo 2. A avaliação integrada
da hemoglobina glicosilada e de episódios hipoglicêmicos revela que a redução da hemoglobina
glicosilada causada pela insulina glargina ou pela insulina determir não está acompanhada de menor
incidência de hipoglicemia grave em comparação aos demais tipos de insulina. Os ensaios clínicos
aleatorizados que avaliaram a insulina glargina e a insulina determir foram abertos, o que pode ter
gerado viés nos resultados; como potencial variável de confusão, ressalta-se que nesses ensaios foi
usada insulina em bolus de ação-rápida. Considerando os achados encontrados, não se recomenda a
inclusão de qualquer insulina análoga à humana na RENAME.
Referências
1. KING, H.; AUBERT, R. E.; HERMAN, W. H. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical
estimates, and projections. Diabetes Care. v. 21, n. 9, p. 1414-1431, 1998.
2. SWEETMAN, S. (Ed.). Martindale: The Complete Drug Reference . Insulin. London : Pharmaceutical Press.
Electronic version, Greenwood Village, Colorado: Thomson Healthcare. Updated periodically. Disponível em:
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with Type 1 diabetes on intensified insulin therapy. Diabetic Med., v.. 17, n. 3, p. 209-214, 2000.
4. ZINMAN, B. et al.Insulin lispro in CSII: Results of a double-blind crossover study. Diabetes, v. 46, n. 3, p. 440-
443, 1997.
5. HELLER, S. R. et al. Hypoglycaemia with insulin aspart: a double-blind, randomised, crossover trial in subjects with
Type 1 diabetes. Diabetic Med.. v. 21, n. 7, p. 769-75, 2004.
6. HOME, P. D.; LINDHOLM, A.; HYLLEBERG, B. Insulin Aspart Study Group. Improved Glycemic Control with
Insulin Aspart. A multicenter randomized double-blind crossover trial in type I diabetic patients. Diabetes Care, v. 21,
n. 11, p. 1904-1909, 1998.
7. GALLAGHER, A.; HOME P. D. The effect of improved post-prandial blood glucose control on post-prandial
metabolism and markers of vascular risk in people with Type 2 diabetes. Diabetes Res. Clin. Pract., v. 67, n. 3, p. 196-
203, 2005.
8. INSULIN glargine. Canadian Agency for Drug and Technologies in Health. Disponível em:
INSULIN detemir. Canadian Agency for Drug and Technologies in Health. Disponível em:
http://www.cadth.ca/media/cdr/complete/cdr_complete_Levemir_August2_2006.pdf. Acesso em: 9 set. 2008.
ANTIINFLAMATÓRIO NÃO ESTERÓIDE PARA USO PARENTERAL
Os agentes antiinflamatórios não-esteróides (AINE) têm lugar no tratamento da dor de leve a
moderada. Os AINE injetáveis disponíveis no Brasil, extensivamente conhecidos e comumente
utilizados no tratamento da dor aguda são: cetoprofeno, cetorolaco, e diclofenaco 1,2. A eficácia e
segurança da dipirona parenteral foram avaliadas e comparadas com as dos outros AINE
parenterais, de acordo com a evidência científica disponível. Em ensaio clínico randomizado (ECR)
duplo-cego, a dipirona 2 g intravenoso apresentou eficácia similar ao dexcetoprofeno 50 mg
intravenoso no alívio da dor em pacientes com cólica renal. Embora a comparação seja com o Sisômero
do cetoprofeno, não há evidências de que o dexcetoprofeno apresente eficácia clínica
superior ao cetoprofeno3. Em ensaio clínico não-randomizado e aberto, a dipirona 2500
mg intravenoso foi mais eficaz no controle da febre em pacientes com câncer do que o diclofenaco
75 mg intravenoso1. Em cinco ECR4,5,6,7,8, comparando a eficácia de dipirona e diclofenaco, na
redução de episódios de dor, a dipirona (intramuscular ou intravenoso) 1 g obteve eficácia similar
ao diclofenaco 75 mg (intramuscular e intravenoso) e a dipirona 2 g ou 2,5 g apresentou eficácia
superior, em alguns desfechos de dor, ao diclofenaco 75 mg e não houve diferenças estatisticamente
significativas na necessidade de medicamento de resgate entre os grupos recebendo dipirona 1 e 2
g intramuscular e diclofenaco sódico intramuscular. Em um ECR2 não houve diferenças
estatisticamente significativas na analgesia pós-operatória e na freqüência de eventos adversos entre
os grupos recebendo cetorolaco 30 mg intramuscular (a cada 8 horas) e dipirona 2 g intramuscular
(a cada 8 horas). A dipirona sódica 2 g intramuscular cada 12 horas obteve eficácia similar ao
cetorolaco 30 mg intramuscular cada 6 horas no tratamento da dor de moderada a grave em
cirurgias ortopédicas. Em EC não‐randomizado (IIb) o diclofenaco mostrou eficácia no controle da
febre em pacientes com câncer, porém menor que dipirona4. Não foram encontrados nas bases
pesquisadas estudos de eficácia e segurança do uso de cetoprofeno, diclofenaco e cetorolaco, nas
suas formas injetáveis, para o tratamento da febre em crianças9. No perfil de segurança dos AINE
consideram‐se efeitos adversos importantes: disfunção de coagulação (aumento no tempo de
sangramento), toxicidade gastrintestinal (sangramento, perfuração e úlcera), falência renal aguda e
reações alérgicas (anafilaxia, reações imunológicas)2,10. Raramente ocorrem reações anafiláticas
com o uso de diclofenaco sódico; no entanto, algumas particularidades sobre efeitos adversos aos
AINE em questão2: o aumento do tempo de sangramento é o efeito adverso mais freqüente ao uso
do cetorolaco; a incidência de trombose local seguida da administração intravenosa de diclofenaco
sódico ultrapassa 60% e muitos casos de necrose tissular seguidos da administração intramuscular
de diclofenaco sódico têm sido relatados. Não foram encontradas evidências estabelecidas sobre
eficácia e segurança comparativa entre cetorolaco, cetoprofeno e diclofenaco, de uso parenteral para
o tratamento da dor de leve a moderada, quando se consultou Clinical Evidence e Cochrane Library.
Considerando que para o tratamento da febre, por via parenteral, não foram encontrados estudos
comparativos de eficácia e segurança entre a dipirona e cetoprofeno ou cetorolaco, e que
diclofenaco mostrou menor efeito antipirético que a dipirona; considerando o perfil equiparado de
eficácia e segurança comparativa entre cetorolaco, cetoprofeno e diclofenaco de uso parenteral no
tratamento da dor aguda11, que a dipirona possui eficácia igual ou superior ao diclofenaco nas suas
formas injetáveis para esta finalidade e que uma avaliação mostrou do maior custo comparativo dos
AINE analisados em relação a dipirona injetável, o parecer é desfavorável à inclusão de um AINE
solução injetável no item analgésicos e antipiréticos da Rename 2008.
Referências
1. REGISTERED NURSES ASSOCIATION OF ONTARIO (RNAO). Assessment and
management of pain. Toronto (ON): Registered Nurses Association of Ontario, 2002.
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3. SÁNCHEZ-CARPENA J. et al. Comparison of intravenous dexketoprofen and dipyrone in
acute renal colic. Eur. J. Clin. Pharmacol. , v. 63, n. 8, p. 751-760, 2007.
4. OBORILOVÁ, A. et al. Symptomatic intravenous antipyretic therapy: efficacy of
metamizol, diclofenac, and propacetamol. J. Pain Symptom Manage, v. 24, n. 6, p. 608-
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5. SARAY, A. et al. Diclofenac and metamizol in postoperative analgesia in plastic
surgery.Acta Chir. Plast., v. 43, n. 3, p. 71-76, 2001.
6. MURIEL-VILLORIA, C. et al. Comparison of the onset and duration of the analgesic
effect of dipyrone, 1 or 2 g, by the intramuscular or intravenous route, in acute renal colic.
Eur. J. Clin. Pharmacol., v. 48, n. 2, p. 103-107, 1995.
7. MURIEL, C.; ORTIZ, P. Efficacy of two different intramuscular doses of dipyrone in
acute renal colic. Methods Find Exp. Clin. Pharmacol., v. 15, n. 7, p. 465-469, 1993.
8. BABEJ-DÖLLE, R. et al. Parenteral dipyrone versus diclofenac and placebo in patients
with acute lumbago or sciatic pain: randomized observer-blind multicenter study. Int. J.
Clin. Pharmacol. Ther., v. 32, n. 4, p. 204-209, 1994.
9. KOKKI, H. Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on
children. Paediatr. Drugs, 2003; v. 5, n. 2, p. 103-123, 2003.
10. TARKKILA, P.; SAARNIVAARA, L. Ketoprofen, diclofenac or ketorolac for pain after
tonsillectomy in adults. Br. J. Anaesth., v. 82, n. 1, p. 56-60, 1999.
11. FORREST, J. B.; CAMU, F.; GREER, I. A. et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen
are equally safe for pain relief after major surgery. Br. J. Anaest., v. 88, n. 2, p. 227-233,
2002.
ANTIINFLAMATÓRIO NÃO ESTERÓIDE NO TRATAMENTO DA GOTA
Um antiinflamatório não-esteróide (AINE) em dose terapêutica usual é apropriado para o
tratamento de gota para maioria dos pacientes1. Todos os AINE, incluindo os inibidores da
ciclooxigenase 2 - COX2, são empregados na gota aguda. Estudos de comparação duplo cego entre
AINE (incluindo AINE versus inibidores da COX2) não mostraram diferença significante na
eficácia, mas estes ensaios tinham pouco poder estatístico para identificar qualquer diferença1. O
tipo de AINE empregado depende das opções disponíveis e da possibilidade de efeitos
gastrintestinais2. No entanto, vale ressaltar que os tratamentos usualmente empregados na gota
(colchicina oral, corticosteróides, hormônio adrenocorticotrópico e AINE) permanecem
classificados como de efetividade desconhecida, o que torna o tratamento de ataques de gota
largamente empírico. Quando aplicação de gelo e paracetamol falham no alívio da dor, é melhor
usar um AINE com efeitos adversos bem documentados, tal como ibuprofeno em dose moderada3.
Quando a terapia com AINE é inadequada, insuficientemente tolerada ou causadora de dano, a
colchicina e esteróides podem ser considerados3. Os pacientes com gota devem ser informados que
os tratamentos disponíveis não estão bem avaliados, só fornecem benefícios limitados, e têm efeitos
adversos bem conhecidos. Esta informação deve reforçar a importância de uma dieta saudável3.
Deve-se assim manter ibuprofeno 600mg como consta na seção 3.1 da Rename.
Referência
1. McGILL, N. Management of acute gout. Aust. Prescr., v. 27, n. 1, p. 10-13, 2004. Disponível em:
2. BMJ CLINICAL EVIDENCE. Treating acute gout. NSAIDs. Disponível em:
3. TREATMENT of gout attacks. Prescrire Int., v. 17, n. 95, p. 123, 2008.
BETA-2 AGONISTA DE LONGA DURAÇÃO
O tratamento de primeira escolha para o controle da asma crônica leve a moderada é o
corticosteróide inalante (CI). Nos casos de persistência dos sintomas com o uso desse medicamento,
recomenda-se o aumento de sua dose ou associação com β2-agonistas de longa duração (β2-ALD).
Essa associação é recomendada como primeira linha de tratamento apenas em pacientes com asma
grave1, mas não há dados de segurança suficientes, principalmente sobre mortalidade, para
considerá-lo efetivo para essa indicação. Além disso, há controvérsias e especulações sobre o
benefício dos β2-ALD em pacientes com asma leve a moderada. A evidência científica disponível
atualmente (três revisões sistemáticas2,3,4) não mostra diferença significativa entre a associação β2-
ALD + CI comparado ao CI isolado no que diz respeito a: a) incidência de exacerbações com
necessidade de uso de corticosteróide oral; b) exacerbação com necessidade de hospitalização; c)
efeitos adversos; e d) abandono do tratamento. A associação foi relacionada apenas à melhora na
função pulmonar, verificada pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo, e a maior
incidência de tremores. Portanto, até o momento não há evidências disponíveis de que a associação
de β2-ALD à corticoterapia inalante seja indicada como primeira linha de tratamento para pacientes
virgens de tratamento com CI, que apresentem asma leve a moderada persistente. Nem mesmo em
pacientes que não respondem a doses baixas de corticoterapia isolada, uma vez que a associação
não se mostrou superior às altas doses de corticosteróides. Contudo, o uso de β2-ALD favorece a
diminuição da dose de corticosteróide, o que poderia reduzir os efeitos adversos relacionados a esse
fármaco, como diminuição no crescimento, supressão adrenal e osteopenia. Porém, nenhum estudo
avaliou esses efeitos. Além disso, os estudos não consideraram o desfecho mortalidade. Outro ponto
importante a ser ressaltado é que o uso regular e constante de β2-ALD pode levar a tolerância dos
receptores β2-adrenérgicos, prejudicando a ação broncodilatadora do medicamento5. Dessa forma,
conclui-se que os β2-ALD não são essenciais para o tratamento de pacientes com asma leve a
moderada persistente e que sua associação a CI não é superior a altas doses de CI. Nesse caso, não
se recomenda a inclusão dos β2-ALD para essas indicações na Rename.
Referências
1. CATES, C. Chronic asthma. Extracts from Clinical Evidence. BMJ, v. 323, p. 976-979, 2000.
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inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naïve adults. The Cochrane Library, 2004.
3. GIBSON, P. G.; POWELL, H.; DUCHARME, F. Long-acting beta2-agonists as an inhaled corticosteroid-sparing
agent for chronic asthma in adults and children. The Cochrane Library, 2005.
4. GREENSTONE, I. R. et al. Combination of inhaled long-acting beta2-agonists and inhaled steroids versus higher
dose of inhaled steroids in children and adults with persistent asthma. The Cochrane Library, 2005.
5. SALPETER, S. R.; ORMISTON, T. M.; SALPETER, E. E. Meta-Analysis: Respiratory Tolerance to Regular _2-
Agonist Use in Patients with Asthma. Ann. Intern. Med., v. 140, p. 802-813, 2004.
CARBONATO DE CÁLCIO
A síndrome hipertensiva está entre as causas mais freqüentes de óbito materno.1 A hipertensão
arterial sistêmica incide em cerca de 10% das gestações, sendo uma das principais causas de
morbimortalidade materna e perinatal.1, 2 Pré-eclâmpsia é doença hipertensiva específica da
gestação e caracteriza-se pela manifestação após a vigésima semana (exceção para quando houver
mola hidatidiforme), associada à proteinúria significativa, podendo persistir no máximo até a
sexta semana após o parto.1 A prevenção da pré-eclâmpsia com suplementação de cálcio foi
inicialmente proposta pelo fato de que gestantes com pré-eclâmpsia apresentam hipocalciúria e
porque em populações com baixa renda, mas com ingesta elevada de cálcio a pré-eclâmpsia é
menos freqüente 1,2. Ensaios clínicos 3, 4, 5, 6, metanálise7 e revisão sistemática 8 foram realizados
nas últimas décadas com o objetivo de correlacionar a suplementação de cálcio e as quantidades
ingeridas na dieta com os níveis pressóricos e pré-eclâmpsia. Estudos que incluíram gestantes com
baixa ingesta de cálcio apresentaram resultados favoráveis à suplementação 3, 4, 7, 8. Entre eles
destaca-se a revisão sistemática que avaliou 12 ensaios clínicos randomizados totalizando 15.206
mulheres 8. A maioria dos estudos utilizou de 1,5 a 2,0g/cálcio/dia, com no mínimo 1,0g/dia. Os
resultados encontrados foram: redução modesta da pressão arterial e do risco de pré-eclampsia,
com efeito maior em mulheres com alto risco de hipertensão e para aquelas com baixa ingestão de
cálcio; e redução do risco de parto prematuro, somente entre as mulheres com maior risco de
hipertensão. Não houve evidência de qualquer efeito da suplementação sobre o óbito fetal. Nesta
revisão não foram detectados efeitos adversos com a suplementação de cálcio8. Considerando o
benefício demonstrado, o baixo risco e custo da suplementação, a presença do carbonato de cálcio
na Rename se justifica para uso em gestantes com risco elevado de hipertensão e ingesta pobre em
cálcio.
Referências:
1. DUNCAN BB; SCHMIDT MI; GIUGLIANI ERJ. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas
em evidências. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
2. BELIZAN LM, VILLAR J. The relationship between calcium intake and edema, proteinuria and hypertensiongestosis:
A hypothesis. Am J Clin Nutr, v. 33, p. 2202–2210, 1980.
3. VILLAR J, et al World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake
pregnant women. Am J Obstet Gynecol, v. 194, p. 639-49, 2006.
4. LOPEZ-JARAMILLO P, et al. Calcium Supplementation and the Risk of Preeclampsia in Ecuadorian Pregnant
Teenagers Obstet Gynecol, v. 90, p.162-7, 1997.
5 SANCHEZ-RAMOS L, ADAIR D, KAUNITZ AM, BRIONES DK, DEL VALLE G, DELKE I, Calcium
Supplementation in Mild Preeclampsia Remote From Term: A Randomized Double-Blind Clinical Trial. Obstet
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6. LEVINE RJ, et al. Trial of Calcium to Prevent Preeclampsia. The New England Journal of Medicine, v. 337, n.2,
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7. BUCHERH C, et al. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a
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8. ATALLAH NA, HOFMEYR GJ, DULEY L. Suplementação com cálcio durante a gravidez para prevenir hipertensão
e problemas relacionados (Revisão Cochrane) (Cochrane Review). In: Resumos de Revisões Sistemáticas em
Português, Issue 4, 2007.Oxford: Update Software.
DERIVADOS DO ÁCIDO VALPRÓICO COMO ANTICONVULSIVANTES
O ácido valpróico está disponível, além da forma de ácido, como derivados valproato de
sódio e divalproato de sódio – composto estável de partes iguais de ácido valpróico e valproato de
sódio1,2. As três substâncias se convertem in vivo na mesma forma ativa (ânion valproato) e
compartilham o mecanismo de ação e tolerabilidade, embora o tipo de formulação influencie a
incidência de efeitos adversos gastrointestinais1,3. As reações adversas mais freqüentes ao uso do
ácido valpróico são aumento de peso, sintomas gastrointestinais, alopécia e tremor; sedação,
declínio cognitivo leve, pancreatite e hepatotoxicidade (casos fatais são relatados) também podem
ocorrer3. Observa-se que o uso de divalproato de sódio em formulações de liberação retardada reduz
os efeitos do trato gastrointestinal, em alguns pacientes4, mas o risco não é de todo eliminado1.
Esses efeitos podem ser minimizados com a administração do valproato de sódio junto às refeições
ou início da terapia com a menor dose possível, aumentando-a muito gradativamente1,3. Não há
ensaios clínicos que avaliem as diferenças clinicamente relevantes, no que diz respeito à eficácia e
tolerabilidade, entre divalproato de sódio, ácido valpróico e valproato de sódio5,6. No Brasil, as
preparações contendo valproato de sódio estão disponíveis na forma de comprimidos revestidos e
xaropes; as com ácido valpróico como comprimidos revestidos, xaropes e cápsulas gelatinosas; e o
divalproato de sódio como comprimidos de liberação retardada7. Como conclusão, não se vê
necessidade de alteração do valproato de sódio para o ácido valpróico ou divalproato, uma vez que
não há estudos que comparem sua eficácia e tolerabilidade. Ademais, o perfil de reações adversas
entre eles é similar, com alguma exceção relativa aos efeitos gastrointestinais menores ao
divalproato; contudo, essa diferença pode ser relacionada à formulação farmacêutica, e esse efeito
adverso pode ser minimizado com a ingestão do valproato de sódio junto às refeições.
Referências
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American Society of Health-System Pharmacists, 2007.
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abr. 2008.
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1965. Disponível em:
7. HIS-PROD Medicamentos-Online: Histórico de Registro de Produtos e Medicamentos. São Paulo: Optionline.
Disponível em:
PROSTAGLANDINAS E BRIMONIDINA
A terapia inicial da hipertensão ocular é feita com beta-bloqueadores tópicos e está associada à
cerca de 30 a 40% de falha terapêutica após dois anos de tratamento regular 1. Nestes casos, e
quando a cirurgia não está indicada, um segundo medicamento pode ser associado ou optar-se
pela monoterapia, trocando-se por um agente tópico de segunda linha. Dentre as alternativas a
serem utilizadas como monoterapia de segunda linha para o tratamento do Glaucoma, destacam-se
as protaglandinas (latanoprosta, bimatoprosta e travoprosta) e a brimonidina, um agonista alfaadrenérgico
2. De acordo com os trabalhos analisados, como segunda linha de tratamento, a
brimonidina e a latanoprosta revelaram ser igualmente eficazes no controle da pressão intraocular,
destacando-se a necessidade de individualização do tratamento3,4. É importante ressaltar que a
taxa de prevalência de Hipertensão Ocular é de aproximadamente 2% da população acima de 45
anos, destes uma parcela menor ainda irá necessitar de modificação do tratamento inicial para
controle da pressão intra-ocular 1. Considerando as razões apresentadas anteriormente, o
tratamento de segunda linha para hipertensão ocular não possui caráter essencial.
Referência
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results from France and the United Kingdom. International Journal of Technology Assessment in
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brimonidine on intraocular pressure in the treatment of glaucoma. Clinical Therapeutics v.22,
n.12, p. 1502-1515, 2000.
VACINA HPV
O câncer do colo uterino é atualmente o segundo tipo de câncer mais prevalente entre as
mulheres brasileiras. A infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV) está presente em
mais de 99% dos casos, sendo a infecção pelos subtipos 16 e 18 responsável por 70% deles.1,2 Duas
revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, com tempo máximo de seguimento de 5,5
anos, avaliaram a eficácia e segurança da vacina contra HPV. Os resultados foram favoráveis contra
os subtipos 16 e 18, com eficácia de 86% (IC95% RRR= 79-91%)3 para prevenção da lesão
precursora de neoplasia intra-epitelial uterina graus 2 e 3, e eficácia de 87% (IC95% RRR= 80-
91%)4 para prevenção de infecção persistente por HPV. Não houve relatos de reações adversas
graves relacionadas à vacina. Apesar de apresentar alta eficácia para os desfechos citados, não há
resultados para prevenção do câncer do colo uterino devido ao curto período de seguimento dos
estudos. Além disso, alguns aspectos precisam ser esclarecidos, como o tempo de duração da
imunidade, necessidade de reforço da vacina, possibilidade de desequilíbrio da prevalência de
outros tipos oncogênicos de HPV, impacto da vacinação em saúde pública e riscos em grupos
específicos, como gestantes e imunodeprimidos. Assim, recomenda-se a não inclusão da vacina
contra HPV na Rename, sendo mais relevante o fortalecimento das ações de controle do câncer do
colo do útero, como estruturação dos serviços de saúde e da rede de laboratórios para identificação
e monitoramento da infecção pelo HPV, realização de estudos sobre prevalência do HPV no Brasil
e custo-efetividade da vacina na perspectiva do SUS.
Referências
1. FOERSTER, V.; MURTAGH, J. Vaccines for prevention of human papillomavirus infection [Issues in emerging
health technologies issue 75]. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 2005.
2. DANISH CENTRE FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (DACEHTA). Reduction in the risk of cervical
cancer by vaccination against human papillomavirus (HPV) – a health technology assessment. Health Technol. Assess.,
v. 9, 1, p. 4-14, 2007.
3. RAMBOUT, L.; HOPKINS, L.; HUTTON, B. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and
disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ. v. 177, n. 5, p. 469-479, 2007.
4. LA TORRE, G.; DE WAURE, C.; CHIARADIA G. et al. HPV vaccine efficacy in preventing persistent cervical
HPV infection: A systematic review and meta-analysis. Vaccine, v. 25, p. 8352–8358, 2007.
II. MANUTENÇÃO
CIPIONATO DE TESTOSTERONA
De acordo com Handelsman1, a testosterona é clinicamente empregada de modo apropriado
sob dois modos distintos: terapêutica de reposição androgênica (TRA) e terapêutica androgênica
farmacológica (TAF). O primeiro caso (TRA) é a principal indicação para correção de deficiência
androgênica em razão de distúrbios do testículo, da pituitária ou do hipotálamo, de etiologia
genética ou adquirida. No segundo caso (TAF) usam-se androgênios sem consideração a priori de
dose ou classe farmacológica, pretendendo-se atingir efeitos androgênicos salutares no homem com
doença crônica, não obstante a falta de prova de que esta terapêutica adjunta melhoraria a
sobrevivência pela mudança na história natural da doença subjacente fatal (anemia decorrente de
insuficiência da medula óssea ou de insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou respiratória
crônica, doença autoimune dependente de esteróides, definhamento pela síndrome de
imunodeficiência adquirida, prevenção de ataques de urticária ou angioedema hereditários e
tratamento paliativo de câncer de mama terminal). O uso impróprio é a prescrição excessiva e
sistemática para indicações médicas não comprovadas como no processo de velhice masculina
(“andropausa”) e para homens infectados pelo vírus da imunodeficiência humana, mas sem a
síndrome correspondente. Pesquisa-se também a testosterona como método contraceptivo para o
homem, e uma revisão sistemática2 concluiu que: “nenhuma contracepção hormonal para o homem
está disponível para uso clínico”. O uso ilícito, para aumentar a potência nos esportes e o aumento
de compleição, é generalizado1. Na terapêutica de reposição androgênica deve-se dar preferência
aos ésteres de testosterona (enantato, propionato ou undecilato, ou mistura de ésteres3; enantato ou
cipionato4), sob preparação de depósito por via intramuscular, ou implantes, para o tratamento de
hipogonadismo. Apesar de mais de 50 anos de uso clínico, a segurança a longo prazo de reposição
de testosterona ainda não foi demonstrada em ensaios clínicos controlados4. O Ministério da Saúde5
não dispõe nenhum éster de testosterona no Programa de Medicamentos de Dispensação
Excepcional, até porque não há protocolo clínico e diretriz terapêutica definidos. Assim, em razão
da falta de acesso nas listas especiais do Ministério da Saúde, deve-se manter na Rename o
cipionato de testosterona solução injetável 100 mg/mL para tratamento de hipogonadismo, com a
restrição de prescrição por especialista.
Referências
1. HANDELSMAN, D. J. Testosterone:use, misuse and abuse. MJA, v. 185, n. 8, p. 436-439, 2006. Disponível em:
2. GRIMES, D. A.; LOPEZ, L. M.; GALLO, M. F. et al. Steroid hormones for contraception in men. Cochrane
Review). The Cochrane Library, n. 4, 2007. Oxford: Update Software.Disponível em:
3. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION . ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. BNF. 6.
4. 2. Male sex hormones and antagonists. 55th. ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical
Society of Great Britain, 2007. Disponível em:
4. MINER, M. M.; SADOVSKY, R. Evolving issues in male hypogonadism: evaluation, management, and related
comorbidities. Cleve. Clin. J. Med., v. 74, Suppl 3, p. S38-46, 2007. Disponível em:
5. BRASIL Ministério da Saúde. Programa. Medicamentos de dispensação excepcional. Disponível em:
CLORIDRATO DE NORTRIPTILINA
Segundo o British National Formulary (BNF)1, a escolha de um antidepressivo tricíclico ou
relacionado a ele, de um inibidor seletivo de recaptação da serotonina (ISRS) ou de inibidores da
monoaminaoxidase, considerando-se também que vários antidepressivos não podem ser facilmente
acomodados a essa classificação, deveria observar, entre outros aspectos, que: a) a escolha de um
antidepressivo deve ter por base as necessidades do paciente, incluindo a existência de doença
concomitante, terapêutica empregada, risco de suicídio e resposta prévia à terapêutica
antidepressiva; b) os antidepressivos tricíclicos podem ser adequados para muitos pacientes
deprimidos, entretanto, se os efeitos adversos, em potência, dos tricíclicos mais antigos são objeto
de preocupação, um ISRS ou uma das novas classes de antidepressivos pode ser apropriada.
Embora os ISRS pareçam ser melhor tolerados que os fármacos mais antigos, a diferença é muito
pequena para justificar sempre a escolha de um ISRS como tratamento de primeira escolha; c)
comparado com os tricíclicos mais antigos (por exemplo, amitriptilina), os fármacos relacionados
aos tricíclicos (por exemplo, trazodona) têm menor freqüência de efeitos adversos antimuscarínicos,
tais como boca seca e obstipação. Os fármacos relacionados aos tricíclicos podem estar associados
com menor risco de cardiotoxicidade em doses excessivas, mas têm alguns efeitos adversos
adicionais. O BNF1 ainda considera que os fármacos antidepressivos tricíclicos e relacionados a eles
podem ser divididos aproximadamente entre aqueles com propriedades sedativas adicionais
(amitriptilina, clomipramina, trazodona, e outros) e aqueles com menores propriedades sedativas
(imipramina e nortriptilina). De acordo com Baldessarini2 “os tricíclicos aminosecundários com
efeitos anticolinérgicos um pouco mais suaves, principalmente a nortriptilina e a desipramina,
podem ser considerados como alternativa ou segunda opção para pacientes idosos ou portadores de
outras doenças clínicas, especialmente se forem administrados em doses moderadas fracionadas”.
Afirma ainda que em comparação com a amitriptilina, a nortriptilina teria menos efeitos colaterais
(convulsões, sedação, hipotensão, efeitos anticolinérgicos, ganho ponderal e efeitos cardíacos).
Ainda o BNF1, com relação à amitriptilina, assim como com dosulepina (dotiepina) diz que são
efetivos mas particularmente perigosos em doses excessivas e não são recomendadas para o
tratamento da depressão. Wannmacher3 em conclusão sobre a seleção de antidepressivos tricíclicos
e atípicos conclui, depois de considerar a tolerabilidade e eficácia de amitriptilina com as de outros
antidepressivos tricíclicos, heterocíclicos e ISRS que: “pacientes hospitalizados responderam
melhor à amitriptilina (NNT = 24) do que pacientes ambulatoriais (NNT = 200) em comparação a
outros tricíclicos” e que “se há necessidade de efeito sedativo, a preferência recai sobre
amitriptilina; sendo a sedação um problema, é preferível usar agentes mais ativadores”. O National
Prescriber Service4 em monografia sobre o tratamento da depressão afirma que: “os tricíclicos não
são a primeira preferência em idosos porque seus efeitos adversos de sedação aumentam o risco de
quedas. Eles não deveriam ser usados em pacientes com doença cardíaca em razão de seus efeitos
pró-arrítmicos e anticolinérgicos. De todos os tricíclicos, a nortriptilina é o menos provável de
causar hipotensão, sedação ou efeitos ainticolinérgicos". Desse modo, é pertinente a manutenção do
cloridrato de nortriptilina na Rename, por ser mais adequado, entre os tricíclicos, para uso em
pacientes de ambulatório, e entre estes os idosos.
Referências
1. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION . ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British
National Formulary. 54th. ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain,
2007.
2. BALDESSARINI, R. J. Tratamento farmacológico da depressão e dos transtornos de ansiedade. In: BRUNTON, L.
L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. (Ed). Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 11. ed. Revisão de
contéudo Almir Lourenço da Fonseca. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006. p. 383-410.
3. WANNMACHER, L. Fármacos usados nos distúrbios afetivos. In: FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L.;
FERREIRA, M. B. C. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2004. p. 593
4. NATIONAL PRESCRIBER SERVICE. Managing depression. Prescr. Pract. Rev., 27. August 2004. Disponível em:
REFLEXÕES QUANTO A ESSENCIALIDADE DOS BETA BLOQUEADORES NAS
DIVERSAS INDICAÇÕES
Os estudos disponíveis, em 2005, durante a preparação da Rename 2006, levaram a
Comissão a incluir o atenolol como antiarrítmico, na cardiopatia isquêmica e como antihipertensivo1,2
e o succinato de metoprolol no tratamento da insuficiência cardíaca. Esses dois
betabloqueadores têm mecanismos de atuação mais seletivos, apresentam menores efeitos
adversos e melhor comodidade em relação aos não seletivos como o propranolol 3. Manteve-se o
cloridrato de propranolol como antiarrítmico, na cardiopatia isquêmica e como anti-hipertensivo
no caso de indicação pediátrica 4. Com relação ao uso na gravidez, o propranolol e o metoprolol
são classificados na categoria de risco C e o atenolol como risco D (mais grave). Assim,
recomendou-se o propranolol na Rename 2006 em indicação pediátrica e o metoprolol para
pacientes grávidas.
Depois do lançamento da Rename 2006, sob múltiplas informações quanto aos
betabloqueadores, o primeiro aspecto revisto foi o emprego na insuficiência cardíaca, em que
estudos sistemáticos de comparação entre metoprolol e carvedilol mostraram que o carvedilol
apresentava maiores benefícios, incluindo econômicosl5,6.
Revisão Cochrane7, em que 13 ensaios clínicos controlados foram incluídos, e que
compararam betabloqueadores com placebo ou nenhum tratamento, diuréticos, bloqueadores de
canal de cálcio, e inibidores do sistema renina-angiotensina, concluiu que as provas disponíveis
não apoiavam o uso de betabloqueadores como fármacos de primeira escolha no tratamento da
hipertensão, pois tinham um efeito relativamente fraco para reduzir o acidente vascular cerebral e
a ausência de efeito na doença cardíaca coronariana quando comparado a placebo ou nenhum
tratamento, e além disso havia tendência de desfechos piores em comparação com bloqueadores
de canal de cálcio, inibidores do sistema renina-angiotensina e diuréticos tiazídicos; a maioria das
provas para estas conclusões vieram de ensaios em que o atenolol foi o betabloqueador usado (em
75% dos participantes desta revisão). Outros estudos assinalam risco maior de mortalidade e
acidentes cerebrovasculares com o uso de atenolol para a população idosa8-10. Desse modo, não
se aconselha o atenolol, como anti-hipertensivo, para pacientes idosos ou grávidas.
As discussões sobre este tema prosseguem e esta comissão estará atenta aos novos
estudos conclusivos.
Referências
1-Gottlieb SS, McCarter RJ. Comparative effects of three beta blockers (atenolol, metoprolol and
propranolol) on survival after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2001; 87:823-826.
2-Miller JM, Zipes DP. Therapy for Cardiac Arrhythmias.In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO,
Braunwald E (eds.). Braunwald’s Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 7 ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: 727.
3-Klasco RK (Ed). USP-DI System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado,
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4- Taketomo CK, Hodding JH & Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook. 9 ed. 2002.
5- Krum H, Lim S. Pharmacoeconomics of beta-blockers: effective and cost-effective therapy in
chronic heart failure. European Journal of Heart Failure 2001; 3:399-402.
6- Poole-Wilson PA, Cleland JGF, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, Metra M et al.
Rationale and design of the carvedilol or metoprolol European trial in patients with chronic heart
failure: COMET. European Journal of Heart Failure. 2002 Jun; 4 (3):321-329.
7- Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM, Maroney R, Mbewu A, Opie LH, Volmink J. Betablockers
for hypertension (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford:
Update Software. Disponível em:
http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=CD002003&lang=pt
8- Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet
2004, 364(9446):1684-89.
9- Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of
hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006; 174:1737-42. Disponível em:
http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/174/12/1737
10- Schumann S-A, Hickner J. When not to use beta-blockers in seniors with hypertension. J Fam
Pract. 2008 Jan; 57 (1): 18-21. Disponível em: http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=5835
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