GRIPE SUINA: FORMULÁRIO PARA LIBERAÇÃO DO OSELTAMIVIR

GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
1
FORMULÁRIO PARA LIBERAÇÃO DO OSELTAMIVIR
(É obrigatório o preenchimento em letra de fôrma)
IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO
Nome: ___________________________________________________________________________
CRM: 52-_____________ CPF: ________________ Data de nascimento: ____/____/______
Telefone fixo: (___)___________________ Telefone celular: (___)____________________
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________
Nome da mãe: _____________________________________________________________________
Endereço domiciliar (rua, cidade, CEP): __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Telefone fixo: (___)___________________ Telefone celular: (___)____________________
Data de nascimento: ____/____/______ Idade: _____ Peso: _____
DADOS DO CASO CLÍNICO
Está internado? 􀁆 Não 􀁆 Sim. Se sim, preencher os dados do hospital:
Nome do hospital: __________________________________________________________________
Esfera: 􀁆 SUS 􀁆 Privado 􀁆 Contratado SUS
Endereço: _________________________________________________________________________
Cidade: _____________________ Telefone: (___)___________________
Início dos sintomas: 􀁆 < 48 horas 􀁆 >48 horas
Data do início dos sintomas: ____/____/______ Hora do início dos sintomas: _____:_____
Paciente com doença respiratória aguda grave? 􀁆 Não 􀁆 Sim
Indicação da medicação: ___________________________________________________________
Prescrição do Oseltamivir: 􀁆 10 cápsulas de 75mg (Obs. Como não há disponível no momento a
solução pediátrica, a cápsula de Oseltamivir 75mg pode ser dissolvida em leite achocolatado ou outro líquido e
administrada a quantidade correta calculada pelo médico de acordo com a tabela pediátrica por peso constante nos
protocolos da SESDEC e do Ministério da Saúde).
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2
OUTROS DADOS DO PACIENTE
Fatores de risco? 􀁆 Não 􀁆 Sim. Se sim, preencher um ou mais dos campos abaixo:
[ ] Gravidez: Idade Gestacional ________ semanas
[ ] Grande obesidade
[ ] Idade inferior a 2 anos
[ ] Idade superior a 65 anos
[ ] Imunodepressão medicamentosa ou por doença
[ ] Residente em instituição de repouso ou hospitais de doentes crônicos
[ ] Doenças crônicas. Quais? ______________________________________________________
Complicações? 􀁆 Não 􀁆 Sim. Se sim, preencher um ou mais dos campos abaixo:
[ ] Dispnéia
[ ] Pneumonia
[ ] Exacerbação de doença crônica
[ ] Outras. Quais? _______________________________________________________________
SOLICITAÇÃO
Data: ____/____/______ Assinatura do médico solicitante ____________________________
DISPENSAÇÃO
Dispensado: 􀁆 ___ Cápsulas 75 mg
Nome do Dispensador: ____________________________________________________________
Assinatura do Dispensador: ___________________________________
ENTREGA
Data: ____/____/______ Hora: _____:_____ Recebi o medicamento acima especificado.
Nome do portador: ________________________________________________________________
Assinatura do portador: ________________________ RG do portador: _____________________
Instruções e observações para o médico:
• Deverá haver prescrição pelo médico assistente que se responsabiliza pelo acompanhamento do paciente
durante todo o período de uso do medicamento.
• Para entrega do medicamento, será necessária a apresentação da cópia impressa deste formulário e de uma
cópia da receita médica assinada e carimbada pelo médico assistente, que ficará retida. Faça a receita médica
em duas vias, para que uma cópia fique com o paciente.
• Oriente seu paciente sobre como usar o medicamento.
• Se o atendimento for ambulatorial, oriente seu paciente sobre os sinais de agravamento da doença e a
necessidade de procurar assistência médica em caso de agravamento.
• A medicação será fornecida conforme disponibilidade de estoque dispensado pelo Ministério da Saúde e dentro
dos protocolos de tratamento.
• O antiviral Tamiflu®(Oseltamivir) é indicado para: a) casos de síndrome gripal (Influenza) em pacientes com
fatores de risco, depois de avaliação por seu médico assistente; b) casos de doença respiratória aguda grave
secundária à síndrome gripal.GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
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FORMULÁRIO PARA LIBERAÇÃO DO OSELTAMIVIR
(É obrigatório o preenchimento em letra de fôrma)
IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO
Nome: ___________________________________________________________________________
CRM: 52-_____________ CPF: ________________ Data de nascimento: ____/____/______
Telefone fixo: (___)___________________ Telefone celular: (___)____________________
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________
Nome da mãe: _____________________________________________________________________
Endereço domiciliar (rua, cidade, CEP): __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Telefone fixo: (___)___________________ Telefone celular: (___)____________________
Data de nascimento: ____/____/______ Idade: _____ Peso: _____
DADOS DO CASO CLÍNICO
Está internado? 􀁆 Não 􀁆 Sim. Se sim, preencher os dados do hospital:
Nome do hospital: __________________________________________________________________
Esfera: 􀁆 SUS 􀁆 Privado 􀁆 Contratado SUS
Endereço: _________________________________________________________________________
Cidade: _____________________ Telefone: (___)___________________
Início dos sintomas: 􀁆 < 48 horas 􀁆 >48 horas
Data do início dos sintomas: ____/____/______ Hora do início dos sintomas: _____:_____
Paciente com doença respiratória aguda grave? 􀁆 Não 􀁆 Sim
Indicação da medicação: ___________________________________________________________
Prescrição do Oseltamivir: 􀁆 10 cápsulas de 75mg (Obs. Como não há disponível no momento a
solução pediátrica, a cápsula de Oseltamivir 75mg pode ser dissolvida em leite achocolatado ou outro líquido e
administrada a quantidade correta calculada pelo médico de acordo com a tabela pediátrica por peso constante nos
protocolos da SESDEC e do Ministério da Saúde).
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OUTROS DADOS DO PACIENTE
Fatores de risco? 􀁆 Não 􀁆 Sim. Se sim, preencher um ou mais dos campos abaixo:
[ ] Gravidez: Idade Gestacional ________ semanas
[ ] Grande obesidade
[ ] Idade inferior a 2 anos
[ ] Idade superior a 65 anos
[ ] Imunodepressão medicamentosa ou por doença
[ ] Residente em instituição de repouso ou hospitais de doentes crônicos
[ ] Doenças crônicas. Quais? ______________________________________________________
Complicações? 􀁆 Não 􀁆 Sim. Se sim, preencher um ou mais dos campos abaixo:
[ ] Dispnéia
[ ] Pneumonia
[ ] Exacerbação de doença crônica
[ ] Outras. Quais? _______________________________________________________________
SOLICITAÇÃO
Data: ____/____/______ Assinatura do médico solicitante ____________________________
DISPENSAÇÃO
Dispensado: 􀁆 ___ Cápsulas 75 mg
Nome do Dispensador: ____________________________________________________________
Assinatura do Dispensador: ___________________________________
ENTREGA
Data: ____/____/______ Hora: _____:_____ Recebi o medicamento acima especificado.
Nome do portador: ________________________________________________________________
Assinatura do portador: ________________________ RG do portador: _____________________
Instruções e observações para o médico:
• Deverá haver prescrição pelo médico assistente que se responsabiliza pelo acompanhamento do paciente
durante todo o período de uso do medicamento.
• Para entrega do medicamento, será necessária a apresentação da cópia impressa deste formulário e de uma
cópia da receita médica assinada e carimbada pelo médico assistente, que ficará retida. Faça a receita médica
em duas vias, para que uma cópia fique com o paciente.
• Oriente seu paciente sobre como usar o medicamento.
• Se o atendimento for ambulatorial, oriente seu paciente sobre os sinais de agravamento da doença e a
necessidade de procurar assistência médica em caso de agravamento.
• A medicação será fornecida conforme disponibilidade de estoque dispensado pelo Ministério da Saúde e dentro
dos protocolos de tratamento.
• O antiviral Tamiflu®(Oseltamivir) é indicado para: a) casos de síndrome gripal (Influenza) em pacientes com
fatores de risco, depois de avaliação por seu médico assistente; b) casos de doença respiratória aguda grave
secundária à síndrome gripal.