MENINGITE

O exame do líquido cefalorraquidiano é um passo indispensável na diagnose da meningite bacteriana ou por fungos e o LCR deve ser sempre considerado como um exame prioritário que requer atenção imediata da equipe do laboratório.
O LCR normal é estéreo e claro, geralmente contém 3 ou menos leocócitos por mm3 e ausência de hemácias.
A composição química e citológica do LCR se altera com inflamações cerebrais ou de meninges, isto é, meningite ou encefalite.
Os mais importantes agentes causadores de meningite estão correlacionados com a idade do paciente, mas deve-se lembrar que existe alguma sobreposição.






MENINGITE
É uma infecção dentro espaço subaracnóide causada por processos infecciosos e não infecciosos.



MENINGITE BACTERIANA

Evolução Rápida
Aproximadamente 25% das meningites bacterianas em adultos são de evolução rápida e sem notável doença respiratória.

Evolução Lenta
Aproximadamente 33% dos pacientes com meningite bacteriana podem ter uma evolução lenta, freqüentemente com algum sintoma de infecção no trato respiratório superior

MENINGITE NÃO BACTERIANA

Nas meningites não bacterianas, os pacientes podem exibir sinais similares àqueles das meningites bacterianas. Doze por cento dos pacientes com meningite asséptica podem ter disfunções sérias no sistema nervoso central: coma e transtornos motores e sensoriais.
Pacientes com meningite por fungos e por M. tuberculosis tendem a ter sinais crônicos, lentamente progressivos. Contudo, rigidez de nuca e outros sinais neurológicos de doença avançada não são infreqüentes.
Virais: o período prodrômico usualmente é prolongado (vários dias).
Fungos e Micobactérias: possuem a mesma lentidão diagnóstica (de semanas a meses).
Algumas vezes o tratamento é instituído sem o resultado do laboratório.

ENCEFALITE

É uma inflamação do parênquema cerebral, usualmente é resultado de uma infecção viral.
Inflamação concomitante das meninges freqüentemente ocorrem nesta situação, às quais é então chamada de meningoencefalite. No passado, pacientes que apresentavam sintoma de meningite e o LCR não mostrava crescimento na cultura, era considerado um caso de meningite asséptica. Devemos nestes casos considerar o tratamento prévio.
Com novas tecnologias e disponibilidade de culturas virais podemos ter um diagnóstico de certeza.

DOENÇAS ASSOCIADAS À MENINGITE

Certos pacientes apresentam um risco maior para desenvolverem meningite. Esses incluem pacientes com:

Otite média e ou sinusite (freqüentemente recorrentes).
Infecção do trato respiratório superior.
Infecção do trato respiratório inferior.
Faringite
Recentes cirurgias neurológicas

....Outros fatores:

.... Alcoolismo
.... Diabetes
.... Quimioterapia para câncer


ACHADOS FÍSICOS

São úteis mas não estabelecem ou excluem um diagnóstico.

Rigidez de nuca e kernigs ou sinais de Brudzinski’s
......Ocorrem em 80% dos casos.
Sinais neurológicos (níveis de consciência)
......Aparecem em 50% dos casos.
Petéquias
......Ocorrem em cerca de 66% dos pacientes. A presença de Petéquias, embora sugerindo
......infecção meningocócica pode aparecer em outras etiologias: m. bacteriana, m. viral,
......bacteriermias e ou endocardites.
Outros rashes cutâneos
......M. meningocócica também pode se manifestar através de outros tipos de rashes, tais
......como púrpura ou lesões vasculíticas.

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

Definição
..... É um líquido aquoso, incolor e estéril, que contém 3 ou menos células por mm3 e
..... preenche o espaço subaracnóide e as cavidades ventriculares

Circulação
..... A circulação do LCR é extremamente lenta e são ainda discutidos os fatores que a
..... determinam:

..... A produção do LCR em uma extremidade e a sua absorção em outra já são
..... ... suficientes para causar a sua movimentação.
..... Pulsação das artérias intracranianas

..... Observação: o LCR é absorvido pelas vilosidades aracnóides; a reabsorção
.............................. ocorre por difusão.
Volume

..... O volume do LCR é de 0,3 mL por minuto ou 400 mL por dia.
..... Adulto: 90 - 150 mL
..... Primeira Infância: 40 - 60 mL

..... Observação: a quarta parte do LCR preenche a cavidade ventricular e o
...............................restante subaracnóide. O LCR é absorvido pelas vilosidades
...............................aracnóides; a.reabsorção ocorre por difusão.

Aspecto
.... Em condições normais o LCR apresenta-se límpido. À medida que haja partículas em
.... suspensão, o líquido pode apresentar uma leve opalescência, principalmente quando o
.... número de células está acima de 350 / m3 ou mesmo pela presença de grande bactérias
.... em grande quantidades.
....
.... O aspecto límpido pode ser encontrado em muitas condições patológicas:
.... Processos meta-sifilíticos
.... Encefalites
.... Doenças degenerativas, metabólicas e vasculares

.... À medida que os elementos em suspensão se elevam, podemos ter o LCR de aspecto
.... turvo ou purulento (M. bacteriana).
.... Pode se apresentar também como hemorrágico após acidentes vasculares hemorrágicos
.... ou em acidente de punção.


Cor
.... O LCR normalmente apresenta-se incolor, mas em certas ocasiões devido a presença
.... de pigmentos, principalmente derivados da hemoglobina, podemos ter líquidos:

.... Xantocrômicos
.... Eritrocrômicos ou Citrinos

.... Observação:
.... ..... A eritrocromia ocorre durante as primeiras horas do acidente hemorrágico, enquanto a
.... ..... xantocromia, que é a conseqüência da transformação da oxihemoglobina em bilirrubina
.... ..... aparece após algum tempo maior (mais ou menos 20 horas). A coloração do liquor
.... ..... deve ser observada no sobrenadante, após centrifugação.


COLETA E TIPO DE PUNÇÕES

Punção Lombar
.... Executada no fundo do saco lombar. É realizada com o paciente em decúbito lateral ou
.... sentado, entre a 3ª e 4ª , 4ª e 5ª vértebras lombares, ou ainda entre a 5ª e a 1ª sacra.

Punção Subocciptal
.... Executada na cisterna magna, entre a 1ª vértebra cervical e o osso occiptal, estando o
.... paciente em decúbito lateral.

Punção Ventricular
.... Executada até o 1º ano de vida, através da fontanela bregmática e após esta idade e no
.... adulto, por trepanação.

.... Observação:
.... ..... A quantidade de LCR a ser coletada, depende da pressão inicial, do
.... ..... aspecto do LCR e das necessidades de investigações. Nos casos em que a extração
.... ..... deve ser mínima, o clínico deve orientar o analista para as pesquisas mais objetivas
.... ..... com a suspeita ou hipótese diagnóstica do paciente.


INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DAS PUNÇÕES
O orifício produzido pela agulha na dura-máter, pode provocar extravasamento do LCR, ocasionando hipotensão intracraniana na posição ortostática. Nesses casos, deve-se manter o paciente deitado por algum tempo.
A punção subocciptal exige maior segurança de técnica, pelos riscos que pode apresentar (lesão do tronco cerebral), entretanto a flexibilidade da dura-máter, nesse ponto é maior.

Critérios para realização de uma boa punção

Lavagem da região lombar com água e sabão (se o paciente estiver sujo)
Desengorduramento da pele com éter se necessário; assepsia com álcool iodado (efeito
..... imediato) ou PVPI (efeito em 2 minutos).

..... Observação:
........... O uso de mercúrio, principalmente em excesso, pode elevar à introdução da
............substância no canal medular, resultando em alguns casos lesões neurológicas graves.


FUNÇÕES DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

Proteção mecânica do sistema nervoso central, formando um verdadeiro coxim líquido
..... entre este e o estojo ósseo.
Proteção contra agentes infecciosos pela presença de leucócitos e anticorpos.
Age metabolicamente como vetor de catabólitos.
É condutor dos hormônios da hipófise.
Função laboratorial: pelo fato de ser o espécime usado como meio diagnóstico das
..... afeccções do sistema nervoso central


CRITÉRIOS PARA BAIXA PROBABILIDADE DE SIGNIFICÂNCIA DE UM ISOLADO NO LCR

Múltiplos isolados no espécime.
Isolamento de difteróides.
Isolamento de anaeróbios.
Isolamento de Streptococcus outros do que o Streptococcus pneumoniae e o Streptococcus
..... agalactieae.
Isolamento de Bacillus ou micélios de fungos.
Isolamento de Staphylococcus epidermidis após 48 horas de incubação. afeccções do
..... sistema nervoso central


MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS AGENTES INFECCIOSOS

Coloração de Gram.
Coloração de Ziehl-Neelsen.
Exame a fresco (tinta da China).
Procedimentos culturais: semeadura primária e provas de identificações bioquímicas
Aglutinação pelo látex (AL).
Contraimunoeletroforese (CIE)
Reação em cadeia da polimerase (PCR)

COLORAÇÃO DE GRAM .............

A clássica coloração de Gram deve ser desenvolvida em todos os sedimentos do LCR. Após misturar completamente todo o sedimento, uma alçada é colocada em uma lâmina nova desengordurada. Aplicar uma segunda alçada sobre a primeira já seca. Isso aumentará a concentração do liquor. O sedimento nunca deverá ser espalhado sobre a superfície da lâmina, já que este procedimento aumentará as dificuldades de visualizar pequenos números de microorganismos. Falsos resultados podem ocorrer pelo uso de lâmina contaminada.


DISCUSSÕES E CONSIDERAÇÕES:

A coloração de Gram mostra resultados positivos em somente 60/80% dos casos de cultura
..... positiva em meningite bacteriana.
Resultados falsos positivos podem ser devidos as precipitações de corantes e presença
..... de restos bacterianos provenientes de esfregaços anteriores (lâminas mal lavadas. Outras
..... causas de erros são devidas a restos bacterianos e fungos nos tubos de coleta e reagentes.
O Gram é um método insensível e ineficiente para àqueles liquores com contagem baixas.
A presença de bactéria ou fungo em um Gram de um paciente clinicamente suspeito, é
..... fortemente sugestivo de meningite.




GRAM - CONSIDERAÇÕES:

A falta de familiaridade com o procedimento ou com a aparência morfológica dos
.....microorganismos pode levar a erros na interpretação.
Algumas bactérias se desdobram mais prontamente do que outras e podem parecer
.....gram-negativas, embora sejam gram-positivas.
Quando bactérias gram-positivas morrem, podem perder sua habilidade de reter o
.....cristal-violeta e portanto aparecerem gram-negativa.
Bactérias mortas podem também diminuírem de tamanho levando o microscopista a
.....conclusões errôneas.


UTILIDADES DA COLORAÇÃO DE GRAM

Características diferenciais.
..... Está baseada no conteúdo lipídico da parede celular e na diminuição da permeabilidade
......da parede aos corantes orgânicos.

Usos
Ajuda diagnóstica
Controle de qualidade da amostra
Presença de pus no espécime
Quantificação de bactérias


FATORES QUE AFETAM NA INTERPRETAÇÃO DO ESFREGAÇO

Incompleta descolorização
.... Resultará em uma excessiva gram-positividade da célula e da batéria. Estes aparecerão
.... escuros e os organismos gram-negativos poderão ser confundidos com gram-positivos. Se
.... houver inadequada descolorização, preparar novo esfregaço. Se o espécime clínico não
.... estiver mais disponível, remover o óleo de imersão com xilol e repetir a descolorização e
.... contracorar.

Descolorização Excessiva
.... Pode levar organismos gram-positivos parecerem gram-negativos.

Precipitação de corantes
.... Pode levar à interpretações errôneas. Normalmente os precipitados são de tamanho
.... irregular.

Variações gram-lábeis
.... Os organismos gram-positivos podem aparecerem gram-negativos, ou ambos, gram-
.... positivos e gram-negativos. Isso acontece quando os organismos são velhos ou expostos a
.... um ambiente ácido e ou antibióticos. Alguns são naturalmente gram-lábeis.

Morfologia (arranjo)
.... A presença de cocos gram-positivos pode dificultar um específico diagnóstico etiológico.
.... Estafilocos podem não aparecerem agrupados, mas podem serem vistos isolados e aos
.... pares.


IDENTIFICAÇÃO PRELIMINAR

Crescimento em placas de ágar MacConkey sugere a presença de enterobactérias e
.... deve-se prosseguir a identificação usando os métodos recomendados para patógenos
.... entéricos.

Colônias de cocos gram-positivos com uma estreita zona de ?-hemólise pode ser S.
.... agalactiae (estreptococos do grupo B). Isto deve ser confirmado pelo teste CAMP.

Colônias achatadas com um centro côncavo e uma pequena zona de hemólise verde (alfa)
.... provavelmente são de S. pneumoniae. Para a confirmação, usar discos de 6 mm de
.... optoquina. Devem ser colocados em placa de ágar sangue inoculada com uma cultura pura
.... da cepa suspeita. Após uma incubação de um dia para outro, os pneumococos exibirão
.... uma zona de inibição de mais de 14 mm ao redor do disco de optoquina.

Colônias de H. influenzae crescerão somente em ágar chocolate e em ágar sangue como
.... colônias satélites aos traços de estafilococos. A identificação mais detalhada pode ser
.... feita usando-se anti-soro anti-H. influenzea tipo b.

Os diplococos gram-negativos que crescem em ágar sangue chocolate e evidenciam teste
.... positivo de oxidase, podem ser considerados meningococos. A confirmação é feita por
.... tipificação como o teste de aglutinação em lâmina, usando-se anti-soros apropriados contra
.... N. meningitidis (A, B, C). Um teste de aglutinação negativo não exclui os meningococos, pois
.... existem pelo menos mais quatro grupos adicionais. Se o teste de aglutinação for negativo, o
.... teste de consumo de carboidratos deve ser realizado e as culturas enviadas para o laboratório
.... central de referência. Um relatório preliminar deve ser fornecido ao médico a cada estágio de
.... identificação (coloração de Gram, crescimento, aglutinação, etc...) comunicando que seguirá
.... um relatório final.

Colônias de bastonetes gram-positivos em ágar sangue com uma zona estreita de
.... ß- hemólise podem ser Listeria monocytogenes. São sugeridos os seguintes testes para
.... confirmação: positividade de catalase, motilidade em MIO, e bíli-esculina positivo.


COLORAÇÃO DE ZIEHL-NEELSEN

Mesmo que sua sensibilidade não seja grande, o exame do sedimento ou do tecido de fibrina pela coloração de Ziehl-Neelsen deve ser indicado quando o médico suspeita de meningite tuberculose. A positividade em LCR é bastante rara e isto deve-se principalmente a seguinte explicação:
Na meningite tuberculosa os bacilos tendem à penetração no tecido nervoso formando focos encistados, chamados tuberculomas.


EXAME A FRESCO (TINTA DA CHINA)

O Cryptococcus neoformans, em virtude da larga cápsula de polissacarídeos que servem como mecanismo de virulência na patogênese da meningite pode freqüentemente ser visualido pelo uso da tinta da China.
A nigrosina pode ser protegida contra contaminação adicionando 0,05 ml de thimerosal.


CONTRAIMUNOELETROFORESE

É um método imunológico para a detecção de antígenos solúveis ou anticorpos em vários líquidos.

Empregos:
Detecção de antígenos microbianos em fluídos corporais
Titulação de anticorpos
Identificação microbiana

Reações Cruzadas
..... O teste é bastante específico, mas reações cruzadas têm sido observadas somente
..... quando uma grande carga antigênica está presente. Também reações cruzadas têm sido
..... observadas com certos organismos:

Neisseria meningitedis tipo b com Eschirichia coli k1
Streptococcus do grupo b com eschirichia coli (raça easter)

Vantagens
..... Uma vantagem adicional da CIE é que o diagnóstico etiológico pode ser feito mesmo em
..... pacientes que tenham sido parcialmente tratados com antibióticos e cujas culturas foram
..... negativas.

..... Comparada com a microscopia direta e cultural, contraimunoeletroforese detecta 55% dos
..... agentes etiógicos.
..... A microscopia direta 77%
..... A microscopia + CIE = 85%