Prevenção da cegueira pelo glaucoma.

Glaucoma: Novos Horizontes
Paulo Augusto de Arruda Melo

Recentemente, novas e valiosas informações fornecidas por importantes estudos prospectivos e multicêntricos trouxeram mudanças conceituais. Seus resultados têm alterado paradigmas e modificado aprática oftalmológica, colaborando na prevenção da cegueira pelo glaucoma.
Tudo teve início com as descobertas sobre o processo secundário de morte autopropagável das células ganglionares
da retina, conhecido como apoptose. Além disso, os recentes conhecimentos de genética e biologia molecular
iniciam o difícil esclarecimento da patogênese dessa doença que é um grave problema de saúde pública. O glaucoma é a segunda maior causa de cegueira no mundo.
Para o tratamento do glaucoma está revalorizada, consistentemente, a importância da redução da pressão intra-ocular (PIO) e da sua manutenção em níveis bem baixos e constantes. Aqui, cabe ressaltar que a aferição da
PIO pela tonometria de aplanação de Goldmann está sujeita a influências da curvatura, espessura e citoarquitetura da córnea. Quanto a espessura, já está razoavelmente estabelecida a sua influência, apesar de ainda não existir uma
fórmula para correção universalmente aceita; já o último fator ainda é difícil de ser considerado na prática clínica.
Hoje, somos mais agressivos no tratamento do portador de glaucoma e muito mais rigorosos nos métodos empregados para avaliar o seu sucesso 1-3.
Os exames seriados com fotos estereoscópicas da papila, as avaliações quantitativas do nervo óptico e da camada de fibras nervosas da retina e o estudo das subpopulações de células ganglionares da retina proporcionam
melhor avaliação de hipertensos oculares e de portadores de glaucoma. Os novos softwares dos modernos equipamentos
trazem algoritmos cada vez mais elaborados e eficientes para a detecção do glaucoma 4. Os testes
eletrofisiológicos (por exemplo, o potencial evocado multifocal), que demonstram boa concordância com a perimetria,
começam a ser estudados rotineiramente e parecem fornecer diagnósticos ainda mais precoces e objetivos.
O diagnóstico precisa ser precoce, a terapêutica prescrita tem que ser eficiente, mas o paciente também precisa ter fidelidade ao tratamento 5. Para isso ele precisa ser educado 6. No atual sistema vigente de sáude pública
no país não podemos ter o luxo de dar “aulas particulares” aos nossos doentes. A Associação Brasileira de Portadores
de Glaucoma,Amigos e Familiares (ABRAG) presta um importante trabalho social na luta para a preservação da visão em portadores de glaucoma (www.abrag.com.br). O custo da efetividade das ações dessa instituição é constantemente
analisado e tem proporcionado resultados muito animadores.
Na escolha da PIO que irá preservar a função visual do portador de glaucoma (PIO-Alvo), consideramos os seus fatores de risco prognóstico. Iniciamos com o tratamento clínico e, se necessário, indicamos a laserterapia ou a
cirurgia. Constantemente novos fatores de risco prognóstico são discutidos na comunidade científica, como, por
exemplo, a importância da pressão arterial, sistólica e diastólica, na variação diurna da PIO 7.
A trabeculoplastia a laser, atualmente, é indicada nos casos de glaucoma primário de ângulo aberto não muito avançados, nos quais o tratamento clínico não é possível; nos casos de glaucoma na síndrome de esfoliação e nos casos de glaucoma pigmentar. É necessário lembrar que ela pode reduzir, em média, até 30% da PIO inicial,
com perda da eficácia de 10% ao ano. A trabeculoplastia seletiva é muito promissora, porém requer equipamento de alto custo e com uso restrito.
A cirurgia do glaucoma também está evoluindo?
Procuramos constantemente, novos procedimentos cirúrgicos com menor número e gravidade de complicações a longo prazo, porém que sejam capazes de controlar adequadamente a PIO. O procedimento ideal deve preservar a função visual, mantendo a PIO constantemente em valores entre 8 a 10 mmHg, em casos de glaucoma em estadios avançados, sem medicação complementar, e não promovendo riscos de complicações a longo prazo.
A trabeculectomia é ainda a cirurgia mais indicada para o tratamento do GPAA. O uso de drogas antimetabólitas, com ação antifibrótica (mitomicina C e 5-fluorouracil (5-FU) já está sedimentado8-10, devendo ser considerado na maior parte dos pacientes que serão submetidos à TREC, devendo-se pesar o risco estimado de fibrose e de complicações pós-operatórias11. O adequado pós-operatório, com intervenções como a lise de sutura, o agulhamento e injeções de 5-FU, faz com que muitos casos não necessitem de tratamento clínico complementar.
Não podemos adotar no pós-operatório condutas padrões para todos os casos. As técnicas não podem ser “congeladas” e sim adequadas a cada paciente.

E os procedimentos não-penetrantes, como a esclerotomia profunda? A Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG) em seu Consenso de 2005 fez a seguinte referência:“Esta técnica tem sido recentemente indicada em casos
selecionados de glaucoma primário de ângulo aberto, contudo sua eficácia não foi comprovada em estudos de longo prazo” . O consenso da Association of International Glaucoma Societies (AIGS) sobre cirurgia do GPAA concluiu que essa é uma técnica alternativa à TREC para redução moderada da PIO e que sua falência pode comprometer o sucesso de uma TREC subseqüente.O consenso da SBG faz a seguinte indicação para os procedimentos ciclodestrutivos: “Quando não existe
possibilidade da realização das cirurgias filtrantes (trabeculectomia, cirurgias não-penetrantes e implantes de drenagem)”.
Os implantes de drenagem também têm evoluído muito. Hoje, os novos dispositivos de drenagem são efetivos para o tratamento de glaucomas refratários 13.
Porém, as complicações continuam a existir e o cirurgião deve estar preparado para resolvê-las. As possíveis intercorrências das cirurgias incisionais não devem retardar a sua indicação. Em muitos casos, é a única possibilidade
de preservarmos a visão do enfermo. Em casos avançados dessa doença, que promove danos irreversíveis e piora a qualidade de vida do paciente, o prognóstico cirúrgico é mais reservado. Não devemos ser precipitados, nem tampouco retardar a indicação cirúrgica.
Temos que desejar aprender sempre e mudar constantemente, pois há novos horizontes na constante luta contra a cegueira promovida pelo glaucoma.