Sempre que leio que um consulente já tentou “tudo” o que conhecia, já visitou muitos endereços na net para saber se aquilo que tem é mesmo um problema, mas não foi ao médico, fico a pensar que deve haver algo errado conosco.
Como exemplo gosto de dizer que se seu carro ou computador quebrar, dificilmente, você abrirá o motor ou a caixa da CPU e se porá a “consertar”. Já usei como exemplo a confecção de uma camisa que teoricamente é simples, mas se eu me dispuser a fazer, sem treino específico, o resultado deixará muito a desejar. Por que com o tratamento médico seria diferente.
Já disse que para sair médico são necessárias mais de nove mil horas (9.000 horas) de treinamento. Se somarmos a especialização, no mínimo, mais três mil horas (3.000 horas). Transformado em anos são nove anos de treinamento direto. Isso para poder escrever um determinado medicamento num papel que chamamos de receita.
Não sei quanto tempo leva para formar um costureiro, nem vou dizer bom costureiro, mas não deve nem chegar perto disto ou para ser um técnico em mecânica ou eletrônica, sem nenhum demérito a qualquer profissão, não estou tratando de mérito ou capacidade individual. Estou abordando a necessidade de formação para fazer qualquer coisa e imagino que nem chegue perto do tempo necessário para sair médico.
Já pensaram que o curso médico demanda seis anos, em período integral, sem contar plantões que começamos a fazer por volta do quinto ano. Depois vem a residência médica, no mínimo três anos, com uma carga média de sessenta horas de trabalho/treinamento por semana. Os trabalhadores, em geral, acham 44 horas de jornada excessiva. Os médicos costumam fazer muito mais que isto, de forma regular desde o primeiro ano da faculdade.
Já disse também que entre o tempo/jornada de formação para se formar médico que é longo, exaustivo, nem computamos o tempo dedicado a livros, congressos, especializações, chats, blogs e, pasmem, viver.
Quando for se “tratar”, tomar algum medicamento que uma amiga “receitou”, que fez muito bem para seu vizinho, comprar aquele “remediozinho” com ou sem tarja, pense bem. Você consegue costurar a camisa que está vestindo?
Se não der certo quem vai resolver? Camisa você pode comprar outra. Saúde, nem sempre. Pense bem.
Saude da Mulher
Jefferson Delfino ]
Nao se automedique (boaspraticasfarmaceuticas)
1.02.2010
Anestesia
Muitas mulheres e até homens morrem de medo de anestesia, mas sempre acontece de em algum momento da vida ter de passar por uma cirurgia. Saiba que procedimentos sérios, que demandam dias de recuperação e vários cuidados prévios, no entanto, acabam recebendo menos atenção do que uma das etapas na hora de se submeter à operação: a anestesia. Há quem comece a tremer de medo só de pensar em “apagar” por algumas horas. Mas o medicamento é necessário para que os médicos possam trabalhar com segurança e sem causar nenhuma dor em você. Você deve saber que a função da anestesia é proteger o corpo contra os efeitos dos estímulos realizados numa cirurgia ou num exame mais invasivo. Ela também ajuda o paciente, e não causar nenhum tipo de medo ou ansiedade.
A anestesia pode ser prolongada pelo tempo que for necessário, através da administração do anestésico, sem interrupção. Na anestesia geral você adormece enquanto os médicos trabalham, ou parcial, também chamada regional (raquianestesia, peridural ou combinada), quando apenas uma região do corpo é anestesiada e o paciente pode ficar dormindo ou acordado, como for mais confortável. Neste tipo de anestesia, o bloqueio vai até a medula, por isso ela só é utilizada em cirurgias do umbigo para baixo e nos membros superiores. Na anestesia local, tipo doa dentista, ela é feita apenas no local da operação. Sempre são monitorados por aparelhos os sinais vitais, e se for notado uma superficialização da anestesia (taquicardia e aumento de pressão arterial, por exemplo) e a cirurgia não foi finalizada, é o momento de prolongar a dose.
Na anestesia geral são paralisado diversas funções do corpo para que não ocorra qualquer resposta inesperada à ação cirúrgica. Ocorre a redução de ações motoras, cardiocirculatórias e respostas hormonais por meio dos medicamentos utilizados. Geralmente a anestesia é realizada utilizando um analgésico potente (muitas vezes mais potente que morfina), um hipnótico (inibidor de consciência) e um bloqueador da junção neuromuscular que promove relaxamento da musculatura esquelética facilitando a respiração mecânica (obtida por aparelhos) e o acesso cirúrgico. Os neurônios não são paralisados com a aplicação da anestesia. Ocorre a redução da resposta do organismo ao trauma cirúrgico e, com isso, há a redução de descargas neuronais, não ocorrendo dor.
Agora você vai saber o procedimento e as precauções. Todo paciente antes de tomar anestesia geral, terá de fazer jejum de 8 horas e suspender medicações que interfiram no efeito da anestesia, daí a importância de comunicar o médico sobre quaisquer medicamentos que estejam em uso. Se por um exemplo o paciente utiliza um anticoagulante e durante a cirurgia, se o anestesiologista e o cirurgião não obtiverem esta informação poderá haver sangramento intenso e comprometer a vida do paciente.
Em crianças é diferente o período de jejum, por possuírem um metabolismo mais intenso e, como esvaziam o estômago para o intestino mais rapidamente, não correm risco de regurgitação e aspiração pulmonar após 4 horas de jejum. Assim temos escalas de orientação sobre tipos de alimentos e jejum.
A responsabilidade do procedimento é sempre do médico (em vez de pediatria, por exemplo, ele fez especialização em anestesia). Só ele tem condições de pedir e interpretar os exames necessários para a escolha da anestesia que será melhor para o procedimento.
É normal o paciente receber um medicamento que alivia o estresse e a ansiedade. E, uma vez na sala de operação, ele é monitorado por aparelhos específicos para avaliar seus sinais vitais (pulso, pressão, oxigenação). Também é instalado um soro para hidratação e administração dos medicamentos. Somente, após esses cuidados o paciente receberá a anestesia programada. A anestesia é diluída em soro fisiológico e aplicada pela veia. Para anestesia geral podem ser utilizados por via venosa o tiopental, propofol, etomidato, fentanil, remifentanil, sufentanil. Há os anestésicos inalatórios: isoflurarno, sevoflurano e os de anestesia local a lidocaína, bupivacaína e a ropivacaina.
Durante a aplicação da anestesia e no procedimento cirúrgico é recomendado não usar quaisquer metais. Diferente do que muita gente pensa, eles não interferem na ação da anestesia, mas podem dificultar na localização de algumas veias, como é o caso de pulseiras e anéis. Esmalte de cor escura nas unhas pode interferir na medida da oximetria de pulso, uma monitorização que quantifica a ligação da hemoglobina por oxigênio.
Durante a fase de recuperação da anestesia o paciente poderá apresentar alguns efeitos colaterais como dor, frio, tremores, náuseas, vômito, raciocínio confuso e dificuldades para urinar. Como os medicamentos anestésicos atuam inibindo a transmissão neuronal e, até estes serem eliminados do organismo, promovem uma diminuição desta transmissão. Existem novos medicamentos utilizados são eliminados rapidamente e os pacientes podem ter alta para casa no mesmo dia, sendo que a maior limitação é pelo tipo de procedimento cirúrgico.
Hoje acontecem muito raramente um acidentes ou complicações de uma anestesia. A anestesia é um procedimento com cerca de 160 anos. A proporção de que algo dê errado durante e após a aplicação da anestesia é de 1 para 200.000 pacientes. Se você considerar que um anestesiologista realiza de 50 a 60 anestesias por mês, com uma vida útil de trinta anos, realizará aproximadamente 20.000 anestesias, com chance mínima de ter um evento fatal de causa anestésica. Existe a possibilidade de os bloqueios localizados falharem, mas quando isso ocorre opta-se por outro tipo de bloqueio ou aplica-se anestesia geral.
É culpa da anestesia
A maioria das pessoas tem muito medo de anestesia, embora seja um procedimento muito seguro. Sem contar que é quase impossível operar sem anestesia. Já vimos que os primeiros experimentos de sucesso com anestésicos começaram com um dentista americano.
Tentou-se muito álcool, éter, até se chegar às drogas modernas. Os tipos mais comuns de anestesia são: a local, raqui e geral. A primeira restringe-se ao local (como a dos dentistas), a raqui interrompe a transmissão dos impulsos nervosos de um segmento da coluna. A geral é feita com gases inalatórios.
Usamos ainda um outro tipo chamado de analgesia (retira só a dor) e preserva, parcialmente a coordenação motora.
Muito se sabe sobre os efeitos anestésicos e sobre suas consequências. Algumas como as reações alérgicas são imprevisíveis.
Uma das dúvidas mais comuns que se ouve em consultório é que após a raquianestesia passou a ter problemas de coluna ou dores de cabeça.
Ledo engano. A raqui não deixa sequela desse nível. Os riscos deste tipo de anestesia são outros e os mais comuns são da raqui “subir” causando parada respiratória, as alergias medicamentosas, que como vimos são imprevisíveis, uma doença chamada de hipertermia (devido à droga utilizada e não ao procedimento) e queda de pressão arterial.
Uma consequência da raqui é a chamada cefaléia (dor de cabeça) pós-raqui e por isso causa a confusão. Muitos mecanismos parecem envolvidos no caso. As suspeitas recaem sobre uma reação alérgica, extravasamento de líquido céfalo-raquidiano, reação inflamatória e o próprio trauma.
O sintoma mais comum é uma dor de cabeça muito forte que ocorre quando ficamos em pé e que desaparece ao deitar. Costuma surgir entre 2 a 3 dias após a anestesia.
Como há muitas hipóteses, provavelmente, terá muitas causas ou a somatória delas. O tratamento é feito com repouso, analgésicos, hidratação (tomar bastante líquido) e medicação específica. Em alguns casos trata-se com a injeção de sangue no espaço peridural (entre a capa que recobre a medula e o osso da coluna).
Este acontecimento (cefaléia pós-raqui) não deixa sequelas, ou seja, não permanece, nem passa a causar dores de cabeça. É passageiro. Costuma se resolver com repouso em 3 a 4 dias. Os tratamentos são feitos para diminuir o desconforto ou por que nos casos de parto a paciente não consegue ficar deitada, pois tem que amamentar e precisa se levantar muitas vezes.
Não há possibilidade da raqui causar qualquer alteração na conformação da coluna, nem causar dores nas costas. Problemas de coluna são muito comuns e isto é o que mais causa dores nas costas, se pensarmos em gestantes fica mais comum ainda.
Se precisar de anestesia uma boa conversa pode desmistificar muito do que se ouve e que não tem respaudo científico.
Fonte
Potal Formosa
Saude da Mulher
Farmácia Popular do Brasil vai continuar garantindo o acesso à medicamentos
Farmácia Popular do Brasil garante o acesso à medicamentos
Programa
A Farmácia Popular do Brasil é um programa do Governo Federal para ampliar o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais.
A Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), órgão do Ministério da Saúde e executora do programa, adquire os medicamentos de laboratórios farmacêuticos públicos ou do setor privado, quando necessário, e disponibiliza nas Farmácias Populares, a baixo custo. Um dos objetivos do programa é beneficiar principalmente as pessoas que têm dificuldade para realizar o tratamento por causa do custo do medicamento.
Acesso
O acesso à unidade da Farmácia Popular é o mais simples possível. O consumidor pode ir até a Farmácia munida de uma receita médica atual.
A listagem dos medicamentos fornecidos pelo Programa está disponível no site www.saude.gov.br, por meio do link- Farmácia Popular do Brasil.
Farmácia Popular do Brasil cumpre sua meta de acessibilidade
A Farmácia Popular do Brasil, sob gestão estadual, a cada ano registra contínuo crescimento de pessoas que procuram o serviço para aquisição de medicamentos listados na unidade.
A cada mês é computado um crescimento de 5%, as vendas dobraram se comparado ao primeiro ano de instalação, 2007, com o ano de 2009.
Conforme levantamento feito, os medicamentos mais procurados e mais vendidos são: Omeprazol 20mg, 14cap, um total de 45.740 caixas, Sinvastatina 20mg 10 cp, 32.970, Atenolol 25mg 10cp, um total de 25.364, Fluconazol 150mg 1cap, um total de 17.596, Enalapril 20 mg10cp, um total de 13.474, Metformina 850mg 10cp, um total de 13.251, AAS 100mg 10cp, um total de 11.337, Caprtopril 25mg20cp, um total de 8.384, Glibenclamida 5mg 10cp, um total de 5.313, Cefalexina 500mg 10cp, um total de 5.184, outros: 87.179 unidades.
Na Farmácia Popular são vendidos medicamentos da Atenção Básica e de uso contínuo, porém podem ser encontrados antibióticos e medicamentos para o tratamento da alta taxa de colesterol.
"O programa atende os usuários do SUS como também pessoas que possuem Planos de Saúde que não tem condições financeiras para manter a medicação exigida. Toda pessoa é atendida desde que tenha em mãos uma receita médica", disse ela. "O objetivo da farmácia é oferecer medicamentos essenciais a preços abaixo do mercado, acessíveis para todos da população que necessitarem do serviço".
Os medicamentos são vendidos mediante apresentação de receita médica, quer tenha sido prescrito por médico do SUS ou da Rede Particular, observados o prazo de validade do receituário e a negativa de receitas prescritas por veterinários.
Os medicamentos vendidos mesmo com a apresentação da receita seguem algumas regras. No caso de antibióticos e fungicidas somente são aceitas receitas com datas anteriores há 30 dias. Já para os medicamentos de uso continuo como diabetes, pressão alta e colesterol, as receitas podem ser usadas até um ano da data da prescrição, contudo esses medicamentos que são usados por longos períodos são vendidos apenas para um período de seis meses.
"Todo esse controle é necessário para manter a atenção farmacêutica, evitando que a pessoa fique tomando remédios sem necessidades, e evitando que possa se formar uma venda clandestina desses medicamentos, uma vez que o seu valor é muito mais baixo que o vendido nas farmácias e drogarias convencionais".
DESENVOLVIMENTO E AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DE UMA EMULSÃO PARA PREVENÇÃO DE ASSADURAS
Na população infantil a região das fraldas é localização de várias dermatoses, dentre as quais a dermatite das fraldas, um quadro de eczema de contato por irritante primário devido a presença de substâncias irritativas locais, é uma das mais comuns. O presente trabalho propõe o desenvolvimento e análise da estabilidade de uma emulsão com matérias-primas que possam prevenir assaduras em bebês. A formulação foi dividida em três amostras e cada uma foi armazenada em estufa, temperatura ambiente e geladeira durante um mês, período no qual foram avaliadas suas características organolépticas, pH, viscosidade, espalhabilidade e estabilidade frente a centrifugação. Apesar de os valores de pH apresentarem alterações estatisticamente significativas, os resultados mostraram que a emulsão se manteve estável (sem separação de fases) durante todo o período de teste, apresentando boa espalhabilidade contudo, elevada quando comparada com produtos de referência existentes no mercado.
A Dermatite das Fraldas, popularmente conhecida como assadura, é a designação dada à condição inflamatória localizada na zona da pele do bebe que está em contato com a fralda, abrangendo a região do períneo, nádegas, abdômen inferior e coxas.
Segundo o Dr. Calil Farhat, professor titular da disciplina de infectologia para tratamento de pediatria da Escola Paulista de Medicina/ UNIFESP a dermatite das fraldas é a lesão de pele mais comum em crianças pequenas, atingindo até 35% das crianças nos dois primeiros anos de vida, que correspondem ao período de utilização das fraldas. Essa dermatite se manifesta pelo aparecimento de vermelhidão, inchaço discreto da pele e pode evoluir com pequenas erosões na pele, bolha, ulceração (feridas), que causam mal estar e desconforto para o bebê.
De acordo com Rocha et al (2004), há uma série de fatores que podem contribuir para a dermatite das fraldas, dentre eles destacam-se: a oclusão causada pelo uso das fraldas, origem da maceração e irritação cutâneas; a fricção que confere à pele uma maior susceptibilidade à rupturadevido ao atrito gerado entre a superfície e a fralda e, paralelamente, ocorre contato prolongado da pele com a urina e/ou fezes.
O melhor tratamento para as assaduras é a prevenção: como mudança freqüente da fralda, usar fraldas descartáveis absorventes, transpiráveis e não oclusivas, uma higienização constante da área afetada e o uso de cremes ou pomadas com função secativa e de barreira protetora.
Como a pele infantil, possui características próprias, "os produtos cosméticos destinados à sua higiene e proteção requerem um cuidado especial na sua formulação" (MEIRELES et al, 2007, p. 78).
"É necessário selecionar cuidadosamente os tensoativos e utilizar a menor quantidade possível, uma vez que eles têm a capacidade de remover uma excessiva quantidade dos lipídeos da superfície da pele" (MEIRELES et al, 2007, p. 78).
Uma preparação eficaz contra assaduras, segundo Stulzer (2006), "precisa ser formulada para proporcionar boa barreira, juntamente com atividade antimicrobiana eficaz, de modo a proteger a pele e a evitar a proliferação de bactérias e fungos na área coberta pela fralda".
Zanini (2003) sugere o uso de cremes ou pomadas de óxido de zinco associado a substâncias cicatrizantes, como a Vitamina A. De acordo com o autor, estas formulações permitem uma maior proteção da pele do bebe, funcionando como uma barreira física entre a pele e os irritantes externos além de otimizarem o processo de cicatrização.
Diante dessa situação o desenvolvimento de uma emulsão para prevenção de assaduras se torna viável e a avaliação de sua estabilidade se faz necessária para comprovar a qualidade da formulação.
Desta forma, pretendeu-se com este trabalho desenvolver uma emulsão para prevenção de assaduras, bem como avaliar a estabilidade e características organolépticas da formulação proposta.
METODOLOGIA
A realização deste trabalho iniciou-se com a busca em obras que descrevessem a dermatite das fraldas nas suas dimensões de etiopatogenia, manifestações clínicas e tratamento.
Baseando-se nos dados da literatura, uma formulação foi proposta e preparada no Laboratório de Manipulação da Farmácia Universitária conforme Procedimento Operacional Padrão descrito no APÊNDICE A.
Após vinte e quatro (24) horas do preparo, a Emulsão foi submetida ao teste preliminar de centrifugação para avaliação prévia da estabilidade quanto à separação de fases.
De acordo com o resultado do teste de centrifugação, foram propostas alterações na formulação até que se chegou a uma formulação que apresentou estabilidade frente ao teste de centrifugação.
A emulsão aprovada no teste de centrifugação foi preparada em triplicata e as amostras foram armazenadas em geladeira (5 ºC), estufa (40-45 ºC) e temperatura ambiente (22-27 ºC) por 48 horas. A partir de então essas amostras foram submetidas aos ensaios descritos a seguir, sendo este considerado o tempo 0.
1 ENSAIOS DE ESTABILIDADE
1.1 Caracteres organolépticos
Neste ensaio foram analisadas aparência, alterações de cor e odor. As características das três amostras foram analisadas no Tempo 0 e a cada 48 horas durante 30 dias.
1.2 Ensaio de pH
Para realização deste ensaio foi utilizado pHmetro marca Hanna modelo pH 21 do laboratório de Farmacotécnica do UNIPAM, previamente calibrado, através de leitura direta da formulação já que o equipamento possui eletrodo de medição direta. As leituras foram realizadas a partir do Tempo 0 e nos tempos 5, 7, 9, 13, 15, 19, 21, 23, 27 e 29.
1.3 Centrifugação
Este ensaio visa avaliar a ocorrência ou não de separação de fases. Para realizá-lo, as amostras da formulação foram submetidas à centrifugação à uma velocidade de 3000 rpm por 30 minutos. Foi utilizada centrífuga marca Bio Eng, modelo BE – 6000 do laboratório de bioquímica do UNIPAM. As amostras foram submetidas a centrifugação no Tempo 0 e sete, quinze e trinta dias após a primeira leitura, correspondendo respectivamente aos Tempos 7, 15 e 30.
1.4 Ensaio de Viscosidade
Este ensaio foi realizado no laboratório de Controle de Qualidade do UNIPAM, utilizando-se o viscosímetro Visco Basic Plus da Fungilab. As medidas de viscosidade foram feitas nos tempos 0 e 30.
2ENSAIO DE ESPALHABILIDADE:
Para cálculo da espalhabilidade foi utilizado o método descrito por Stulzer (2006, p. 90-91) no qual se utiliza de um aparato composto por uma placa suporte de vidro sob uma folha de papel milimetrado e uma placa molde circular de vidro com 20 cm de diâmetro, 0,2 mm de espessura e com orifício central de 1,2 cm de diâmetro o qual serve para marcar o local para colocar a amostra. Sendo esta colocada no local pré-determinado, com auxílio de uma seringa descartável, sem agulha, de capacidade 5 mL e nivelada com uma espátula. Sobre a amostra foram colocadas 4 placas de Petri de pesos pré determinados sucessivamente em intervalos de um minuto, tendo os respectivos pesos: 87,64 gramas, 62,55 gramas, 36,61 gramas e 34,23 gramas . Após passados 1 minuto da adição de cada Placa calculou-se então o diâmetro em duas direções diferentes, através do papel milimetrado, para calcular a área de espalhabilidade. Para fins de comparação foram utilizadas duas emulsões comercialmente disponíveis, a Cetrilan® e a Dermodex®
Este ensaio foi realizado no Tempo 0 para a emulsão teste e para os produtos de referência Cetrilan® e Dermodex® e no tempo 30 para a emulsão Teste.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A escolha dos ativos para comporem a formulação da Emulsão Teste foi baseada na descrição de Stulzer (2006) que diz que uma preparação eficaz contra assaduras "precisa ser formulada para proporcionar uma boa barreira, juntamente com atividade antimicrobiana eficaz, de modo a proteger a pele e a evitar a proliferação de bactérias e fungos na área coberta pela fralda".
O efeito de barreira foi conseguido pela adição do silicone DC 200/350. Prista et al (2002) relata que o silicone DC 200/350, um dimeticone que apresenta uma viscosidade média, é ideal para permitir fácil espalhabilidade de formulações, toque leve, além de formador de um filme emoliente e protetor da pele.
Como emoliente utilizou-se o óleo de calêndula, que também possui ação cicatrizante nas lacerações de pele e tecido recentes e crônicas, estimulando o desenvolvimento do tecido de granulação e promove, ainda, a hemostasia, prevenindo a inflamação e favorecendo a cicatrização (PATRIOTAS, 2000).
O óxido de zinco, presente na maioria das formulações comerciais destinadas para a prevenção de assaduras,é adstringente e anti-séptico exercendo ação suavizante, cicatrizante e protetora da pele nas afecções que apresentam erupções superficiais.
As vitaminas A e E foram adicionadas à fórmula da emulsão esta, por atuar como reguladora do desenvolvimento da pele e por corrigir condições de secura e descamação e aquela, devido à sua atividade antioxidante e hidratante (MAGALHÃES, 2000).
Baseado na descrição de Stulzer (2006) a cetrimida, um bactericida indicado para formulações tópicas (GUYTON,1988) foi adicionada à formulação.
As quantidades finais de cada componente foram baseadas nas concentrações usuais dos ativos citadas na literatura.
Para Ansel et al (2000, p. 299) emulsões são definidas como dispersões "cuja fase dispersa é composta por gotículas de um líquido, distribuídas num veículo no qual é imiscível". A fase dispersa é conhecida como fase interna, e o meio dispersante como fase externa ou contínua. As emulsões que tem fase interna oleosa e fase externa aquosa são conhecidas como emulsões de óleo em água, que podem ser designadas como "o/a".Ao contrário, as emulsões que tem fase interna aquosa e fase externa oleosa são chamadas de água em óleo, sendo indicadas por "a/o". Geralmente, para preparar uma emulsão estável, é necessário uma terceira fase, constituída por um emulsificante (ANSEL et al,2000, p. 299-300). O emulsificante é a substância que consegue reduzir a tensão que existe entre os dois líquidos imiscíveis, chamada de tensão interfacial. Esta força faz com que cada um dos líquidos resista àfragmentação em pequenas gotículas tornando-os imiscíveis. O emulsionante, portanto, ao reduzir a tensão interfacial, garante a emulsificação dos líquidos imiscíveis.
Para escolha dos emulsionantes utilizou-se os conceitos sobre o preparo de emulsões que tratam do Equilíbrio Hidrofílico Lipofílico (EHL).
Prista et al (2002) coloca que a preparação das emulsões deixou de ter caráter empírico e passou a ser feita embasada em dados racionais e bastante precisos com o emprego do sistema EHL que é definido pelo autor como um "sistema para classificar, numericamente, um composto determinado segundo as suas características de hidrofilia e lipofilia". Utiliza-se uma escala numérica, segundo a qual são atribuídos valores de E.H.L. que vão de 1 a 50 às substâncias tensoativas. O valor de E.H.L. é maior quanto mais hidrofílica for a substância (PRISTA et al, 2002).
Um cálculo é realizado baseando-se no fato de que cada emulsão apresenta um valor próprio de EHL e que o agente emulgente utilizado deve apresentar EHL igual a esse valor.
Prista ainda salienta que a associação de dois agentes emulsionantes, um de baixo valor de EHL e outro com elevado EHL, na prática, leva ao preparo de emulsões com melhor qualidade que aquelas obtidas com um único emulgente. Optou-se assim por associar os emulsionantes álcool cetoestearílico etoxilado (EHL= 15,4) e álcool oleílico etoxilado (EHL= 5,3). Os cálculos realizados conforme descrito pelo autorencontram-se descritos abaixo.
Dados: porcentagem da fase oleosa na formulação (17%)
Valores de EHL da Lanolina (8), do óleo mineral (10), do silicone (10,5)
Valor de EHL do álcool cetoestearílico etoxilado (15,4) e do álcool oleílico etoxilado (EHL= 5,3)
Calculou-se a concentração de cada uma das substâncias na fase oleosa:
17% ___ 100% de fase oleosa17% ___ 100% de fase oleosa
7%___ X5%___ X
X= 41,2 % de óleo mineral na fase oleosaX= 29,4 % de lanolina na fase oleosa
17% ___ 100% de fase oleosa
5%___ X
X= 29,4% de silicone na fase oleosa
Calculou-se o EHL da fase oleosa:
EHLfase oleosa = (C1 x EHL1) + (C2 x EHL2) + (C3 x EHL3)
C1 = a concentração de óleo mineral; C2 = concentração de lanolina; C3 = concentração do silicone
EHL fase oleosa = (0,412 x 10) + (0,294 x 8) + (0,294 x 10,5)
EHL fase oleosa = 9,559
Segundo Prista et al, (2002) o EHL da fase oleosa deve ser igual ao do sistema emulsionante, a quantidade de emulsionante na formulação deve corresponder a 25% da quantidade de fase oleosa e a soma da concentração dos emulsionantes deve ser 1 (100%). Calculou-se assim a quantidade de cada componente do sistema emulsionante:
Cálculo da quantidade de emulsionante na formulação
17% ___100%
X___25%X= 4,25 % (total de emulsionante)
Cálculo da quantidade de cada emulsionante
AOE = a concentração de álcool oleílico etoxilado; ACE = a concentração de álcool cetoestearílico etoxilado
AOE +ACE = 1AOE = 1 - ACE
(AOE x EHLAOE) + (ACE x EHLACE) = EHL fase oleosa
(AOE x 5,3) + (ACE x 15,4) = 9,559
(1 – ACE)x5,3 + 15,4ACE = 9,559
5,3 – 5,3ACE + 15,4ACE = 9,559
10,1ACE = 4,259
ACE = 0,422
AOE = 1- ACE
AOE = 1 – 0,422 = 0,578
Então:
4,25% ____ 100% da concentração do sistema emulsionante
X____ 42,2%X = 1,793% de álcool cetoestearílico etoxilado
4,25 % ____ 100%
X____ 57,8 %X = 2,457 % de álcool oleílico etoxilado
Os resultados do teste de centrifugação para a primeira formulação proposta apresentou separação de fases. Ricci (2008) considera que as emulsões são preparações termodinamicamente instáveis e, com o tempo apresentam sinais progressivos de instabilidade, com eventual separação de fases. Para Ansel et al (2000) uma emulsão em que todo o líquido ou parte do líquido da fase interna "desemulsifica" e forma uma camada distinta na superfície ou no fundo do recipiente, devido à coalescência dos glóbulos da fase interna é considerada fisicamente instável.
De acordo com o Guia de Estabilidade de Cosméticos, o teste de centrifugação é um teste de Estabilidade Acelerada que tem como objetivo auxiliar e orientar a escolha das formulações de emulsões já que permite fornecer dados para prever a estabilidade do produto. Durante a sua realização, a força da gravidade atua sobre a amostra fazendo com que suas partículas se movam no seu interior. O estresse produzido na amostra simula um aumento na força de gravidade, aumentando a mobilidade das partículas e antecipando possíveis instabilidades que, neste caso, foi observada na forma separação de fases.
Segundo Ansel et al (2000) a velocidade de separação de fases em uma emulsão pode ser representada pela equação da Lei de Stokes (figura 1).
V=2r2 g (D1-D2)
9η
V = velocidade de sedimentação das partículas dispersas
r = raios das partículas
D1 = densidade da fase dispersa
D2 = densidade da fase dispersante
g = aceleração da gravidade
η = viscosidade da fase dispersante
Como pode ser observado na equação a velocidade de separação de fases é maior quanto maiores forem as gotículas da fase interna, quanto maior for a diferença de densidade entre as duas fases e quanto menor for a viscosidade da fase externa. Sendo assim, propôs-se a elevação da concentração do agente de viscosidade, álcool cetoestearílico 30/70, de 5 para 8% com o intuito de solucionar a instabilidade observada. Esta elevação, contudo, não foi suficiente já que a formulação 2 também apresentou separação de fases. A concentração foi então aumentada para 10% e o teste de centrifugação apresentou resultado satisfatório. As diferentes formulações testadas encontram-se descritas na tabela 1.
A emulsão 3 foi então submetida aos ensaios de estabilidade.
As informações obtidas no estudo de estabilidade são particularmente importantes para os veículos emulsionados, pois quando estocados podem fornecer sinais de desestabilização como: cremeação, sedimentação, floculação, coalescência e, por fim, separação das fases e a inativação de substâncias ativas e ineficácia do sistema (BABY et al, 2008).
Quanto à aparência, a formulação apresentou-se estável nas três formas de armazenamento, sem presença de grumos, sem separação de fases, apresentando boa espalhabilidade na pele e com brilho. Quanto à coloração e odor, também permaneceram inalterados.
Tabela 1: Diferentes formulações propostas
Matérias-primaamas
Formulaçãoção1
Formulaçãoão 2
Formulação 3
Glicerina
5%
5%
5%
Óxido de Zinco
15%
15%
15%
EDTA
0,1%
0,1%
0,1%
Cetrimida
1,5%
1,5%
1,5%
Água destilada
Qsp 100%
Qsp 100%
Qsp 100%
Óleo mineral
7%
7%
7%
Silicone DC200/350
5%
5%
5%
Óleo de Calêndula
1%
1%
1%
Phenonip
0,4%
0,4%
0,4%
Lanolina Anidra
5%
5%
5%
Al. Cetoest. Etox.
1,793%
1,793%
1,793%
Al. Oleílico Etox.
2,457%
2,457%
2,457%
Al. Cetoestearílico
5%
8%
10%
Vitamina A
0,5%
0,5%
0,5%
Vitamina E
2%
2%
2%
Os valores de pH, descritos na tabela 2, apresentaram variações estatisticamente significativas quando submetidos à análise de variância (ANOVA) representada nas tabelas 3, 4 e 5. Para a análise de variância utilizou-se o software ASSISTAT versão 7.5 beta.
Os dados mostram que houve diferença estatisticamente significativa ao nível de 99% de confiança, confirmado pelo teste de T.
Variações de pH indicam incompatibilidade entre os constituintes da formulação. Contudo, como a metodologia utilizada (medição direta) não foi aquela sugerida no Guia de Estabilidade de Produtos Cosméticos (ANVISA, 2004), através da medição do pH da solução a 10% da emulsão preparada, sugere-se realizar um novo ensaio com a metodologia descrita no guia para posterior conclusão dos resultados.
Tabela 2: Resultados das análises de pH
Tempo
Ambiente
Geladeira
Estufa
Tempo 0
6,90
7,23
7,07
Tempo 5
6,97
7,37
7,10
Tempo 7
7,27
7,47
7,07
Tempo 9
6,97
7,47
6,87
Tempo 13
7,27
7,30
7,03
Tempo 15
7,17
7,23
6,73
Tempo 19
7,30
7,37
7,07
Tempo 21
7,30
7,57
7,10
Tempo 23
Tempo 27
Tempo 29
7,20
7,30
6,97
7,50
7,40
7,37
6,80
6,90
6,80
Tabela 3: Análise de variância aplicada nos valores de pH para as amostras armazenadas a temperatura ambiente
Fator de variação
Grau de liberdade
Soma dos quadrados
Quadrado médio
F
P
Tratamentos
Resíduo
10
22
0.78182
0.28000
0.07818
0.01273
6.1429 **
< .001
Total
32
1.06182
Média Geral = 7.15
** significativo ao nível de 1% de probabilidade (p < .01)
* significativo ao nível de 5% de probabilidade (.01 =< p < .05) ns não significativo (p >= .05)
Tabela 4: Análise de variância aplicada nos valores de pH para as amostras armazenadas em geladeira.
Fator de variação
Grau de liberdade
Soma dos quadrados
Quadrado médio
F
P
Tratamentos
Resíduo
10
22
0.34182
0.19333
0.03418
0.00879
3.8897**
= .00378
Total
32
0.53515
Média Geral = 7.39
** significativo ao nível de 1% de probabilidade (p < .01)
* significativo ao nível de 5% de probabilidade (.01 =< p < .05) ns não significativo (p >= .05)
Tabela 5: Análise de variância aplicada nos valores de pH para as amostras armazenadas em estufa.
Fator de variação
Grau de liberdade
Soma dos quadrados
Quadrado médio
F
P
Tratamentos
Resíduo
10
22
0.58061
0.08000
0.05806
0.00364
15.9667**
< .001
Total
32
0.66061
Média Geral = 6.96
** significativo ao nível de 1% de probabilidade (p < .01)
* significativo ao nível de 5% de probabilidade (.01 =< p < .05) ns não significativo (p >= .05)
As diferentes amostras foram submetidas ao ensaio de Centrifugação a 3.000 rpm durante 30 minutos nos tempos 0, 7, 15 e 30, não ocorrendo separação de fases em nenhuma delas, ou seja, apresentaram-se estáveis durante todo o estudo indicando eficiência do sistema emulsionante conforme já discutido acima.
Os resultados dos ensaios de viscosidade também foram submetidos à análise de variância. Os dados descritos nas tabelas 6, 7 e 8 mostram que apenas a amostra armazenada em geladeira apresentou alteração de viscosidade estatisticamente significativa ao nível de 5% de probabilidade, indicando estabilidade da emulsão.
A espalhabilidade, definida como a expansão de uma formulação semi-sólida sobre uma superfície após um determinado período de tempo, é uma das características essenciais das formas farmacêuticas destinadas à aplicação tópica, pois está intimamente relacionada com a aplicação destas formulações no local de ação (KNORST,1991). A partir da figura 2 pode-se observar que a formulação Teste possui espalhabilidade superior se comparada com os produtos de referência Dermodex® e Cetrilan®. Uma espalhabilidade maior indica facilidade no momento da aplicação. Por outro lado, como o efeito protetor de barreira está associado à aderência da emulsão na pele, uma espalhabilidade aumentada pode interferir na eficiência do creme para assaduras. Sugere-se então que sejam realizadas alterações na fórmula para reduzir a espalhabilidade da formulação, tornando-a mais similar aos produtos disponíveis no mercado.
Com base no estudo feito, verificou-se que a emulsão teste permaneceu estável fisicamente durante o período de análise já que não foi observada separação de fases no teste de centrifugação. Porém, a estabilidade química não foi confirmada. Sugere-se a repetição das análises de pH utilizando-se a metodologia descrita no guia de estabilidade de cosméticos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Com relação à espalhabilidade, sugere-se alterar a formulação para reduzir a espalhabilidade da formulação.
REFERÊNCIAS
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BABY, André Rolim; et al. Estabilidade e estudo de penetração cutânea in vitro da rutina veiculada em uma emulsão cosmética através de um modelo de biomembrana alternativo. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v. 44, p. 233-248, 2008.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE PATOS DE MINAS. Manual para normalização de
trabalhos acadêmicos. 3. ed. rev. e ampl. Patos de Minas, 2009.
GUYTON, Arthur C. Fisiologia Humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
KNORST, Miriam Teresinha. Desenvolvimento Tecnológico de forma farmacêutica plástica contendo extrato concentrado de Achyrocline satureioides. Compositae, 228p. 1991.
MAGALHÃES, J. Cosmetologia. Rio de Janeiro: Rubio, 2000. 375p.
MEIRELES, Carlos; et al. Caracterização da pele infantil e dos produtos cosméticos destinados a esta faixa etária. Revista Lusófona de Ciências e Tecnologias da Saúde, p. 73-80, mai. 2007.
PATRIOTAS, Márcia Cristina. Tratamento de feridas utilizando Calendula officinalis. Artigo Original. v.6. 2000. Disponível em: < http: //www.ihb.org.br/BR/docs/revista > Acesso em Out. 2009.
PRISTA, Nogueira L., etal. Formas Farmacêuticas obtidas por preparações complexas ou múltiplas. In: ______. Tecnologia Farmacêutica. 4. ed. Porto: Fundação Calouste Gulbenkian, v. 2, 2002.
RICCI, Gislaine. Cosmetologia Aplicada. 2. ed. Buarque: Santa Isabel, 2008.
ROCHA, Natividade, et al. Dermatite das Fraldas. Nascer e Crescer, v. 13, p. 206-214, 2004.
ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia de Estabilidade de Produtos Cosméticos: Série Qualidade em Cosméticos. Brasília: ANVISA, v. 1, 2004.
STULZER, Hellen Karine; GONÇALVES, Rejane Maria; FERREIRA, Marilen Pires. Loção infantil para assaduras. Cosmetics & Toiletries (Edição em Português), v. 18, p. 90-93, mar./abr. 2006.
ZANINI, Maurício, et al. Erupção pápulo-ulcerativa na região da fralda: relato de um caso de dermatite de Jacquet. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 73, p. 355-359, mai./jun. 2003.
APÊNDICE A – Procedimento Operacional Padrão
1- Assunto:
Desenvolvimento de emulsão para prevenção de assaduras com oxido de zinco, vitaminas A e E, cetrimida e óleo de calêndula.
2- Objetivos:
Descrever e padronizar a metodologia de preparo da emulsão para prevenção de assaduras.
3- Responsabilidade:
A responsabilidade pela execução deste procedimento cabe à aluna orientada, sob a supervisão de sua orientadora.
4- Equipamentos e Materiais:
- 1 balança semi–analítica;
- Calculadora;
- Termômetro;
- Vidro de relógio;
- Chapa aquecedora;
-Bastão de vidro;
- Álcool a 70% p/v e papel toalha;
- Béqueres;
- Espátulas para pesagem;
- Agitador mecânico;
- Espátula tipo pão-duro;
- Graal e pistilo de porcelana;
- Equipamentos de proteção individual: sapato específico do local de trabalho, máscara, touca, luvas e jaleco.
Por
Maíra de Castro Novais
Ana Paula Nascentes de Deus Fonseca Siqueira
A Dermatite das Fraldas, popularmente conhecida como assadura, é a designação dada à condição inflamatória localizada na zona da pele do bebe que está em contato com a fralda, abrangendo a região do períneo, nádegas, abdômen inferior e coxas.
Segundo o Dr. Calil Farhat, professor titular da disciplina de infectologia para tratamento de pediatria da Escola Paulista de Medicina/ UNIFESP a dermatite das fraldas é a lesão de pele mais comum em crianças pequenas, atingindo até 35% das crianças nos dois primeiros anos de vida, que correspondem ao período de utilização das fraldas. Essa dermatite se manifesta pelo aparecimento de vermelhidão, inchaço discreto da pele e pode evoluir com pequenas erosões na pele, bolha, ulceração (feridas), que causam mal estar e desconforto para o bebê.
De acordo com Rocha et al (2004), há uma série de fatores que podem contribuir para a dermatite das fraldas, dentre eles destacam-se: a oclusão causada pelo uso das fraldas, origem da maceração e irritação cutâneas; a fricção que confere à pele uma maior susceptibilidade à rupturadevido ao atrito gerado entre a superfície e a fralda e, paralelamente, ocorre contato prolongado da pele com a urina e/ou fezes.
O melhor tratamento para as assaduras é a prevenção: como mudança freqüente da fralda, usar fraldas descartáveis absorventes, transpiráveis e não oclusivas, uma higienização constante da área afetada e o uso de cremes ou pomadas com função secativa e de barreira protetora.
Como a pele infantil, possui características próprias, "os produtos cosméticos destinados à sua higiene e proteção requerem um cuidado especial na sua formulação" (MEIRELES et al, 2007, p. 78).
"É necessário selecionar cuidadosamente os tensoativos e utilizar a menor quantidade possível, uma vez que eles têm a capacidade de remover uma excessiva quantidade dos lipídeos da superfície da pele" (MEIRELES et al, 2007, p. 78).
Uma preparação eficaz contra assaduras, segundo Stulzer (2006), "precisa ser formulada para proporcionar boa barreira, juntamente com atividade antimicrobiana eficaz, de modo a proteger a pele e a evitar a proliferação de bactérias e fungos na área coberta pela fralda".
Zanini (2003) sugere o uso de cremes ou pomadas de óxido de zinco associado a substâncias cicatrizantes, como a Vitamina A. De acordo com o autor, estas formulações permitem uma maior proteção da pele do bebe, funcionando como uma barreira física entre a pele e os irritantes externos além de otimizarem o processo de cicatrização.
Diante dessa situação o desenvolvimento de uma emulsão para prevenção de assaduras se torna viável e a avaliação de sua estabilidade se faz necessária para comprovar a qualidade da formulação.
Desta forma, pretendeu-se com este trabalho desenvolver uma emulsão para prevenção de assaduras, bem como avaliar a estabilidade e características organolépticas da formulação proposta.
METODOLOGIA
A realização deste trabalho iniciou-se com a busca em obras que descrevessem a dermatite das fraldas nas suas dimensões de etiopatogenia, manifestações clínicas e tratamento.
Baseando-se nos dados da literatura, uma formulação foi proposta e preparada no Laboratório de Manipulação da Farmácia Universitária conforme Procedimento Operacional Padrão descrito no APÊNDICE A.
Após vinte e quatro (24) horas do preparo, a Emulsão foi submetida ao teste preliminar de centrifugação para avaliação prévia da estabilidade quanto à separação de fases.
De acordo com o resultado do teste de centrifugação, foram propostas alterações na formulação até que se chegou a uma formulação que apresentou estabilidade frente ao teste de centrifugação.
A emulsão aprovada no teste de centrifugação foi preparada em triplicata e as amostras foram armazenadas em geladeira (5 ºC), estufa (40-45 ºC) e temperatura ambiente (22-27 ºC) por 48 horas. A partir de então essas amostras foram submetidas aos ensaios descritos a seguir, sendo este considerado o tempo 0.
1 ENSAIOS DE ESTABILIDADE
1.1 Caracteres organolépticos
Neste ensaio foram analisadas aparência, alterações de cor e odor. As características das três amostras foram analisadas no Tempo 0 e a cada 48 horas durante 30 dias.
1.2 Ensaio de pH
Para realização deste ensaio foi utilizado pHmetro marca Hanna modelo pH 21 do laboratório de Farmacotécnica do UNIPAM, previamente calibrado, através de leitura direta da formulação já que o equipamento possui eletrodo de medição direta. As leituras foram realizadas a partir do Tempo 0 e nos tempos 5, 7, 9, 13, 15, 19, 21, 23, 27 e 29.
1.3 Centrifugação
Este ensaio visa avaliar a ocorrência ou não de separação de fases. Para realizá-lo, as amostras da formulação foram submetidas à centrifugação à uma velocidade de 3000 rpm por 30 minutos. Foi utilizada centrífuga marca Bio Eng, modelo BE – 6000 do laboratório de bioquímica do UNIPAM. As amostras foram submetidas a centrifugação no Tempo 0 e sete, quinze e trinta dias após a primeira leitura, correspondendo respectivamente aos Tempos 7, 15 e 30.
1.4 Ensaio de Viscosidade
Este ensaio foi realizado no laboratório de Controle de Qualidade do UNIPAM, utilizando-se o viscosímetro Visco Basic Plus da Fungilab. As medidas de viscosidade foram feitas nos tempos 0 e 30.
2ENSAIO DE ESPALHABILIDADE:
Para cálculo da espalhabilidade foi utilizado o método descrito por Stulzer (2006, p. 90-91) no qual se utiliza de um aparato composto por uma placa suporte de vidro sob uma folha de papel milimetrado e uma placa molde circular de vidro com 20 cm de diâmetro, 0,2 mm de espessura e com orifício central de 1,2 cm de diâmetro o qual serve para marcar o local para colocar a amostra. Sendo esta colocada no local pré-determinado, com auxílio de uma seringa descartável, sem agulha, de capacidade 5 mL e nivelada com uma espátula. Sobre a amostra foram colocadas 4 placas de Petri de pesos pré determinados sucessivamente em intervalos de um minuto, tendo os respectivos pesos: 87,64 gramas, 62,55 gramas, 36,61 gramas e 34,23 gramas . Após passados 1 minuto da adição de cada Placa calculou-se então o diâmetro em duas direções diferentes, através do papel milimetrado, para calcular a área de espalhabilidade. Para fins de comparação foram utilizadas duas emulsões comercialmente disponíveis, a Cetrilan® e a Dermodex®
Este ensaio foi realizado no Tempo 0 para a emulsão teste e para os produtos de referência Cetrilan® e Dermodex® e no tempo 30 para a emulsão Teste.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A escolha dos ativos para comporem a formulação da Emulsão Teste foi baseada na descrição de Stulzer (2006) que diz que uma preparação eficaz contra assaduras "precisa ser formulada para proporcionar uma boa barreira, juntamente com atividade antimicrobiana eficaz, de modo a proteger a pele e a evitar a proliferação de bactérias e fungos na área coberta pela fralda".
O efeito de barreira foi conseguido pela adição do silicone DC 200/350. Prista et al (2002) relata que o silicone DC 200/350, um dimeticone que apresenta uma viscosidade média, é ideal para permitir fácil espalhabilidade de formulações, toque leve, além de formador de um filme emoliente e protetor da pele.
Como emoliente utilizou-se o óleo de calêndula, que também possui ação cicatrizante nas lacerações de pele e tecido recentes e crônicas, estimulando o desenvolvimento do tecido de granulação e promove, ainda, a hemostasia, prevenindo a inflamação e favorecendo a cicatrização (PATRIOTAS, 2000).
O óxido de zinco, presente na maioria das formulações comerciais destinadas para a prevenção de assaduras,é adstringente e anti-séptico exercendo ação suavizante, cicatrizante e protetora da pele nas afecções que apresentam erupções superficiais.
As vitaminas A e E foram adicionadas à fórmula da emulsão esta, por atuar como reguladora do desenvolvimento da pele e por corrigir condições de secura e descamação e aquela, devido à sua atividade antioxidante e hidratante (MAGALHÃES, 2000).
Baseado na descrição de Stulzer (2006) a cetrimida, um bactericida indicado para formulações tópicas (GUYTON,1988) foi adicionada à formulação.
As quantidades finais de cada componente foram baseadas nas concentrações usuais dos ativos citadas na literatura.
Para Ansel et al (2000, p. 299) emulsões são definidas como dispersões "cuja fase dispersa é composta por gotículas de um líquido, distribuídas num veículo no qual é imiscível". A fase dispersa é conhecida como fase interna, e o meio dispersante como fase externa ou contínua. As emulsões que tem fase interna oleosa e fase externa aquosa são conhecidas como emulsões de óleo em água, que podem ser designadas como "o/a".Ao contrário, as emulsões que tem fase interna aquosa e fase externa oleosa são chamadas de água em óleo, sendo indicadas por "a/o". Geralmente, para preparar uma emulsão estável, é necessário uma terceira fase, constituída por um emulsificante (ANSEL et al,2000, p. 299-300). O emulsificante é a substância que consegue reduzir a tensão que existe entre os dois líquidos imiscíveis, chamada de tensão interfacial. Esta força faz com que cada um dos líquidos resista àfragmentação em pequenas gotículas tornando-os imiscíveis. O emulsionante, portanto, ao reduzir a tensão interfacial, garante a emulsificação dos líquidos imiscíveis.
Para escolha dos emulsionantes utilizou-se os conceitos sobre o preparo de emulsões que tratam do Equilíbrio Hidrofílico Lipofílico (EHL).
Prista et al (2002) coloca que a preparação das emulsões deixou de ter caráter empírico e passou a ser feita embasada em dados racionais e bastante precisos com o emprego do sistema EHL que é definido pelo autor como um "sistema para classificar, numericamente, um composto determinado segundo as suas características de hidrofilia e lipofilia". Utiliza-se uma escala numérica, segundo a qual são atribuídos valores de E.H.L. que vão de 1 a 50 às substâncias tensoativas. O valor de E.H.L. é maior quanto mais hidrofílica for a substância (PRISTA et al, 2002).
Um cálculo é realizado baseando-se no fato de que cada emulsão apresenta um valor próprio de EHL e que o agente emulgente utilizado deve apresentar EHL igual a esse valor.
Prista ainda salienta que a associação de dois agentes emulsionantes, um de baixo valor de EHL e outro com elevado EHL, na prática, leva ao preparo de emulsões com melhor qualidade que aquelas obtidas com um único emulgente. Optou-se assim por associar os emulsionantes álcool cetoestearílico etoxilado (EHL= 15,4) e álcool oleílico etoxilado (EHL= 5,3). Os cálculos realizados conforme descrito pelo autorencontram-se descritos abaixo.
Dados: porcentagem da fase oleosa na formulação (17%)
Valores de EHL da Lanolina (8), do óleo mineral (10), do silicone (10,5)
Valor de EHL do álcool cetoestearílico etoxilado (15,4) e do álcool oleílico etoxilado (EHL= 5,3)
Calculou-se a concentração de cada uma das substâncias na fase oleosa:
17% ___ 100% de fase oleosa17% ___ 100% de fase oleosa
7%___ X5%___ X
X= 41,2 % de óleo mineral na fase oleosaX= 29,4 % de lanolina na fase oleosa
17% ___ 100% de fase oleosa
5%___ X
X= 29,4% de silicone na fase oleosa
Calculou-se o EHL da fase oleosa:
EHLfase oleosa = (C1 x EHL1) + (C2 x EHL2) + (C3 x EHL3)
C1 = a concentração de óleo mineral; C2 = concentração de lanolina; C3 = concentração do silicone
EHL fase oleosa = (0,412 x 10) + (0,294 x 8) + (0,294 x 10,5)
EHL fase oleosa = 9,559
Segundo Prista et al, (2002) o EHL da fase oleosa deve ser igual ao do sistema emulsionante, a quantidade de emulsionante na formulação deve corresponder a 25% da quantidade de fase oleosa e a soma da concentração dos emulsionantes deve ser 1 (100%). Calculou-se assim a quantidade de cada componente do sistema emulsionante:
Cálculo da quantidade de emulsionante na formulação
17% ___100%
X___25%X= 4,25 % (total de emulsionante)
Cálculo da quantidade de cada emulsionante
AOE = a concentração de álcool oleílico etoxilado; ACE = a concentração de álcool cetoestearílico etoxilado
AOE +ACE = 1AOE = 1 - ACE
(AOE x EHLAOE) + (ACE x EHLACE) = EHL fase oleosa
(AOE x 5,3) + (ACE x 15,4) = 9,559
(1 – ACE)x5,3 + 15,4ACE = 9,559
5,3 – 5,3ACE + 15,4ACE = 9,559
10,1ACE = 4,259
ACE = 0,422
AOE = 1- ACE
AOE = 1 – 0,422 = 0,578
Então:
4,25% ____ 100% da concentração do sistema emulsionante
X____ 42,2%X = 1,793% de álcool cetoestearílico etoxilado
4,25 % ____ 100%
X____ 57,8 %X = 2,457 % de álcool oleílico etoxilado
Os resultados do teste de centrifugação para a primeira formulação proposta apresentou separação de fases. Ricci (2008) considera que as emulsões são preparações termodinamicamente instáveis e, com o tempo apresentam sinais progressivos de instabilidade, com eventual separação de fases. Para Ansel et al (2000) uma emulsão em que todo o líquido ou parte do líquido da fase interna "desemulsifica" e forma uma camada distinta na superfície ou no fundo do recipiente, devido à coalescência dos glóbulos da fase interna é considerada fisicamente instável.
De acordo com o Guia de Estabilidade de Cosméticos, o teste de centrifugação é um teste de Estabilidade Acelerada que tem como objetivo auxiliar e orientar a escolha das formulações de emulsões já que permite fornecer dados para prever a estabilidade do produto. Durante a sua realização, a força da gravidade atua sobre a amostra fazendo com que suas partículas se movam no seu interior. O estresse produzido na amostra simula um aumento na força de gravidade, aumentando a mobilidade das partículas e antecipando possíveis instabilidades que, neste caso, foi observada na forma separação de fases.
Segundo Ansel et al (2000) a velocidade de separação de fases em uma emulsão pode ser representada pela equação da Lei de Stokes (figura 1).
V=2r2 g (D1-D2)
9η
V = velocidade de sedimentação das partículas dispersas
r = raios das partículas
D1 = densidade da fase dispersa
D2 = densidade da fase dispersante
g = aceleração da gravidade
η = viscosidade da fase dispersante
Como pode ser observado na equação a velocidade de separação de fases é maior quanto maiores forem as gotículas da fase interna, quanto maior for a diferença de densidade entre as duas fases e quanto menor for a viscosidade da fase externa. Sendo assim, propôs-se a elevação da concentração do agente de viscosidade, álcool cetoestearílico 30/70, de 5 para 8% com o intuito de solucionar a instabilidade observada. Esta elevação, contudo, não foi suficiente já que a formulação 2 também apresentou separação de fases. A concentração foi então aumentada para 10% e o teste de centrifugação apresentou resultado satisfatório. As diferentes formulações testadas encontram-se descritas na tabela 1.
A emulsão 3 foi então submetida aos ensaios de estabilidade.
As informações obtidas no estudo de estabilidade são particularmente importantes para os veículos emulsionados, pois quando estocados podem fornecer sinais de desestabilização como: cremeação, sedimentação, floculação, coalescência e, por fim, separação das fases e a inativação de substâncias ativas e ineficácia do sistema (BABY et al, 2008).
Quanto à aparência, a formulação apresentou-se estável nas três formas de armazenamento, sem presença de grumos, sem separação de fases, apresentando boa espalhabilidade na pele e com brilho. Quanto à coloração e odor, também permaneceram inalterados.
Tabela 1: Diferentes formulações propostas
Matérias-primaamas
Formulaçãoção1
Formulaçãoão 2
Formulação 3
Glicerina
5%
5%
5%
Óxido de Zinco
15%
15%
15%
EDTA
0,1%
0,1%
0,1%
Cetrimida
1,5%
1,5%
1,5%
Água destilada
Qsp 100%
Qsp 100%
Qsp 100%
Óleo mineral
7%
7%
7%
Silicone DC200/350
5%
5%
5%
Óleo de Calêndula
1%
1%
1%
Phenonip
0,4%
0,4%
0,4%
Lanolina Anidra
5%
5%
5%
Al. Cetoest. Etox.
1,793%
1,793%
1,793%
Al. Oleílico Etox.
2,457%
2,457%
2,457%
Al. Cetoestearílico
5%
8%
10%
Vitamina A
0,5%
0,5%
0,5%
Vitamina E
2%
2%
2%
Os valores de pH, descritos na tabela 2, apresentaram variações estatisticamente significativas quando submetidos à análise de variância (ANOVA) representada nas tabelas 3, 4 e 5. Para a análise de variância utilizou-se o software ASSISTAT versão 7.5 beta.
Os dados mostram que houve diferença estatisticamente significativa ao nível de 99% de confiança, confirmado pelo teste de T.
Variações de pH indicam incompatibilidade entre os constituintes da formulação. Contudo, como a metodologia utilizada (medição direta) não foi aquela sugerida no Guia de Estabilidade de Produtos Cosméticos (ANVISA, 2004), através da medição do pH da solução a 10% da emulsão preparada, sugere-se realizar um novo ensaio com a metodologia descrita no guia para posterior conclusão dos resultados.
Tabela 2: Resultados das análises de pH
Tempo
Ambiente
Geladeira
Estufa
Tempo 0
6,90
7,23
7,07
Tempo 5
6,97
7,37
7,10
Tempo 7
7,27
7,47
7,07
Tempo 9
6,97
7,47
6,87
Tempo 13
7,27
7,30
7,03
Tempo 15
7,17
7,23
6,73
Tempo 19
7,30
7,37
7,07
Tempo 21
7,30
7,57
7,10
Tempo 23
Tempo 27
Tempo 29
7,20
7,30
6,97
7,50
7,40
7,37
6,80
6,90
6,80
Tabela 3: Análise de variância aplicada nos valores de pH para as amostras armazenadas a temperatura ambiente
Fator de variação
Grau de liberdade
Soma dos quadrados
Quadrado médio
F
P
Tratamentos
Resíduo
10
22
0.78182
0.28000
0.07818
0.01273
6.1429 **
< .001
Total
32
1.06182
Média Geral = 7.15
** significativo ao nível de 1% de probabilidade (p < .01)
* significativo ao nível de 5% de probabilidade (.01 =< p < .05) ns não significativo (p >= .05)
Tabela 4: Análise de variância aplicada nos valores de pH para as amostras armazenadas em geladeira.
Fator de variação
Grau de liberdade
Soma dos quadrados
Quadrado médio
F
P
Tratamentos
Resíduo
10
22
0.34182
0.19333
0.03418
0.00879
3.8897**
= .00378
Total
32
0.53515
Média Geral = 7.39
** significativo ao nível de 1% de probabilidade (p < .01)
* significativo ao nível de 5% de probabilidade (.01 =< p < .05) ns não significativo (p >= .05)
Tabela 5: Análise de variância aplicada nos valores de pH para as amostras armazenadas em estufa.
Fator de variação
Grau de liberdade
Soma dos quadrados
Quadrado médio
F
P
Tratamentos
Resíduo
10
22
0.58061
0.08000
0.05806
0.00364
15.9667**
< .001
Total
32
0.66061
Média Geral = 6.96
** significativo ao nível de 1% de probabilidade (p < .01)
* significativo ao nível de 5% de probabilidade (.01 =< p < .05) ns não significativo (p >= .05)
As diferentes amostras foram submetidas ao ensaio de Centrifugação a 3.000 rpm durante 30 minutos nos tempos 0, 7, 15 e 30, não ocorrendo separação de fases em nenhuma delas, ou seja, apresentaram-se estáveis durante todo o estudo indicando eficiência do sistema emulsionante conforme já discutido acima.
Os resultados dos ensaios de viscosidade também foram submetidos à análise de variância. Os dados descritos nas tabelas 6, 7 e 8 mostram que apenas a amostra armazenada em geladeira apresentou alteração de viscosidade estatisticamente significativa ao nível de 5% de probabilidade, indicando estabilidade da emulsão.
A espalhabilidade, definida como a expansão de uma formulação semi-sólida sobre uma superfície após um determinado período de tempo, é uma das características essenciais das formas farmacêuticas destinadas à aplicação tópica, pois está intimamente relacionada com a aplicação destas formulações no local de ação (KNORST,1991). A partir da figura 2 pode-se observar que a formulação Teste possui espalhabilidade superior se comparada com os produtos de referência Dermodex® e Cetrilan®. Uma espalhabilidade maior indica facilidade no momento da aplicação. Por outro lado, como o efeito protetor de barreira está associado à aderência da emulsão na pele, uma espalhabilidade aumentada pode interferir na eficiência do creme para assaduras. Sugere-se então que sejam realizadas alterações na fórmula para reduzir a espalhabilidade da formulação, tornando-a mais similar aos produtos disponíveis no mercado.
Com base no estudo feito, verificou-se que a emulsão teste permaneceu estável fisicamente durante o período de análise já que não foi observada separação de fases no teste de centrifugação. Porém, a estabilidade química não foi confirmada. Sugere-se a repetição das análises de pH utilizando-se a metodologia descrita no guia de estabilidade de cosméticos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Com relação à espalhabilidade, sugere-se alterar a formulação para reduzir a espalhabilidade da formulação.
REFERÊNCIAS
ANSEL, Howard. et al. Suspensões orais, emulsões, magmas e géis. In:______. Farmacotécnica: Formas Farmacêuticas e Sistemas de Liberação de Fármacos. 6. ed. São Paulo: Premier. 2000. cap. 7, p. 282-316.
BABY, André Rolim; et al. Estabilidade e estudo de penetração cutânea in vitro da rutina veiculada em uma emulsão cosmética através de um modelo de biomembrana alternativo. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v. 44, p. 233-248, 2008.
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE PATOS DE MINAS. Manual para normalização de
trabalhos acadêmicos. 3. ed. rev. e ampl. Patos de Minas, 2009.
GUYTON, Arthur C. Fisiologia Humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
KNORST, Miriam Teresinha. Desenvolvimento Tecnológico de forma farmacêutica plástica contendo extrato concentrado de Achyrocline satureioides. Compositae, 228p. 1991.
MAGALHÃES, J. Cosmetologia. Rio de Janeiro: Rubio, 2000. 375p.
MEIRELES, Carlos; et al. Caracterização da pele infantil e dos produtos cosméticos destinados a esta faixa etária. Revista Lusófona de Ciências e Tecnologias da Saúde, p. 73-80, mai. 2007.
PATRIOTAS, Márcia Cristina. Tratamento de feridas utilizando Calendula officinalis. Artigo Original. v.6. 2000. Disponível em: < http: //www.ihb.org.br/BR/docs/revista > Acesso em Out. 2009.
PRISTA, Nogueira L., etal. Formas Farmacêuticas obtidas por preparações complexas ou múltiplas. In: ______. Tecnologia Farmacêutica. 4. ed. Porto: Fundação Calouste Gulbenkian, v. 2, 2002.
RICCI, Gislaine. Cosmetologia Aplicada. 2. ed. Buarque: Santa Isabel, 2008.
ROCHA, Natividade, et al. Dermatite das Fraldas. Nascer e Crescer, v. 13, p. 206-214, 2004.
ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia de Estabilidade de Produtos Cosméticos: Série Qualidade em Cosméticos. Brasília: ANVISA, v. 1, 2004.
STULZER, Hellen Karine; GONÇALVES, Rejane Maria; FERREIRA, Marilen Pires. Loção infantil para assaduras. Cosmetics & Toiletries (Edição em Português), v. 18, p. 90-93, mar./abr. 2006.
ZANINI, Maurício, et al. Erupção pápulo-ulcerativa na região da fralda: relato de um caso de dermatite de Jacquet. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 73, p. 355-359, mai./jun. 2003.
APÊNDICE A – Procedimento Operacional Padrão
1- Assunto:
Desenvolvimento de emulsão para prevenção de assaduras com oxido de zinco, vitaminas A e E, cetrimida e óleo de calêndula.
2- Objetivos:
Descrever e padronizar a metodologia de preparo da emulsão para prevenção de assaduras.
3- Responsabilidade:
A responsabilidade pela execução deste procedimento cabe à aluna orientada, sob a supervisão de sua orientadora.
4- Equipamentos e Materiais:
- 1 balança semi–analítica;
- Calculadora;
- Termômetro;
- Vidro de relógio;
- Chapa aquecedora;
-Bastão de vidro;
- Álcool a 70% p/v e papel toalha;
- Béqueres;
- Espátulas para pesagem;
- Agitador mecânico;
- Espátula tipo pão-duro;
- Graal e pistilo de porcelana;
- Equipamentos de proteção individual: sapato específico do local de trabalho, máscara, touca, luvas e jaleco.
Por
Maíra de Castro Novais
Ana Paula Nascentes de Deus Fonseca Siqueira
Coração Humano
Enganoso é o coração, mais do que todas as coisas, e perverso; quem o conhecerá?' (Jeremias 17:9).
O coração humano e suas variações de alma e espírito ainda se configuram como um centro responsável pelas experiências com Deus e com o mundo. É o grande símbolo de nossos sentimentos e o centro de nossas emoções, mas limitado e desesperadamente corrupto.
Estamos enrolados numa luta cósmica nas unidades celestiais. O diabo luta com Deus, e o campo de batalha é o coração humano. Deus nos convida a encontrar nele aquilo que é a vida real. Honrando a nossa liberdade, ele nos exorta a resistir o engano e segurar a verdade.
No campo de batalha nosso coração é desafiado todos os dias e de todos os lados. Nele consiste sempre o conflito entre o certo e o errado, o bem e o mau, enfrentando escolhas cruciais entre a verdade e o engano, entre o amor e o ódio. 'O coração do homem é desesperadamente mau'. 'ele é enganoso, acima de todas as coisas';
O tentador procura nos destruir nos enganando e levando a nossa vontade para longe ao ponto de deixarmos nosso coração se virar contra o Criador, deixando o mal ganhar mais uma triste vitória. Assim, muitas pessoas têm se tornado mais um nome na longa lista de vítimas do maligno que veio para matar, roubar e destruir.
O diabo é o espírito da independência, da vontade própria, do orgulho e produto de toda descrença e iniqüidade que rapidamente se infiltraram nos corações de nossos primeiros pais no paraíso; Adão e Eva. Depois de eles terem comido da árvore do conhecimento, a maldade e miséria de todo tipo invadiram, como uma maré cheia, sobre a terra, alienando-nos de Deus, dando passagem para tudo o mais.
Criou-se entre o homem e Deus um profundo abismo. A terra está coberta pelo amor ao mundo, pelo ateísmo e a idolatria, pela felicidade nesta ou naquela criatura.
Hoje o homem já nasce sem coração e sem célebro, mas mesmo assim ainda respira com a cabeça e o peito aberto na mesa de cirurgia. O Grande Cirurgião, o Mestre de todos os médicos, está disposto a lhe transplantar com um novo coração, basta o homem querer.
Se você deseja ter um novo coração, então peça ao Senhor. Ele te escuta neste momento e como Pai quer te conduzir ao verdadeiro encontro de paz e felicidade. Peça que Deus te escuta neste momento. Se você sentir a necessidade de chorar, chore, pois ele prometeu secar toda a lágrima do teu rosto. Só nele você encontrará a verdadeira alegria de viver.
Que a Paz esteja com você.
Artigos.com
O coração humano e suas variações de alma e espírito ainda se configuram como um centro responsável pelas experiências com Deus e com o mundo. É o grande símbolo de nossos sentimentos e o centro de nossas emoções, mas limitado e desesperadamente corrupto.
Estamos enrolados numa luta cósmica nas unidades celestiais. O diabo luta com Deus, e o campo de batalha é o coração humano. Deus nos convida a encontrar nele aquilo que é a vida real. Honrando a nossa liberdade, ele nos exorta a resistir o engano e segurar a verdade.
No campo de batalha nosso coração é desafiado todos os dias e de todos os lados. Nele consiste sempre o conflito entre o certo e o errado, o bem e o mau, enfrentando escolhas cruciais entre a verdade e o engano, entre o amor e o ódio. 'O coração do homem é desesperadamente mau'. 'ele é enganoso, acima de todas as coisas';
O tentador procura nos destruir nos enganando e levando a nossa vontade para longe ao ponto de deixarmos nosso coração se virar contra o Criador, deixando o mal ganhar mais uma triste vitória. Assim, muitas pessoas têm se tornado mais um nome na longa lista de vítimas do maligno que veio para matar, roubar e destruir.
O diabo é o espírito da independência, da vontade própria, do orgulho e produto de toda descrença e iniqüidade que rapidamente se infiltraram nos corações de nossos primeiros pais no paraíso; Adão e Eva. Depois de eles terem comido da árvore do conhecimento, a maldade e miséria de todo tipo invadiram, como uma maré cheia, sobre a terra, alienando-nos de Deus, dando passagem para tudo o mais.
Criou-se entre o homem e Deus um profundo abismo. A terra está coberta pelo amor ao mundo, pelo ateísmo e a idolatria, pela felicidade nesta ou naquela criatura.
Hoje o homem já nasce sem coração e sem célebro, mas mesmo assim ainda respira com a cabeça e o peito aberto na mesa de cirurgia. O Grande Cirurgião, o Mestre de todos os médicos, está disposto a lhe transplantar com um novo coração, basta o homem querer.
Se você deseja ter um novo coração, então peça ao Senhor. Ele te escuta neste momento e como Pai quer te conduzir ao verdadeiro encontro de paz e felicidade. Peça que Deus te escuta neste momento. Se você sentir a necessidade de chorar, chore, pois ele prometeu secar toda a lágrima do teu rosto. Só nele você encontrará a verdadeira alegria de viver.
Que a Paz esteja com você.
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Comece ano cuidando da saúde
Para começar o ano cuidando da saúde
Exames preventivos podem salvar vidas, livrando os pacientes de infarto, doenças infecciosas e câncer
Rio - Um novo ano começando e é o momento de fazer um balanço do tempo que passou, e começar a traçar as metas para os próximos 365 dias, tanto na área profissional e pessoal, mas sem esquecer também dos cuidados com a saúde. E adotar novos hábitos e providenciar um check-up são atitudes que podem fazer a diferença na hora de garantir saúde e bem-estar ao longo do ano.
O paciente Rômulo Fritscher faz check-up com a médica Ana BarreiraExames preventivos podem ser fundamentais para salvar a vida. “Identificar a existência de insuficiência coronariana, por exemplo, pode evitar o infarto e complicações cardiovasculares graves. Doenças infecciosas, renais, metabólicas, hepáticas e câncer são problemas que podem ser detectados e mapeados pelo check-up. O ideal é fazer esta prevenção anualmente ou, no máximo, a cada dois anos”, explica a cardiologista e geriatra Ana Cristina Barreira, membro da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
“Fumo, maus hábitos alimentares, doenças genéticas, sedentarismo, estresse, aumento de peso, hipertensão arterial e diabetes são alguns dos fatores de risco que podem predispor a uma doença. Então, é muito importante que a pessoa não se descuide e providencie logo um check-up completo”, destaca.
ALIMENTOS SAUDÁVEIS
Outra questão importante é adotar uma dieta equilibrada. “Para incorporar mais alimentos saudáveis no cardápio diário, o jeito mais fácil é comer mais frutas, verduras e cereais integrais. A maioria desses alimentos não tem gordura, colesterol, sódio e possui poucas calorias. Assim, é possível garantir ingestão de fibras, cálcio, ferro, magnésio e vitaminas, elementos essenciais para manter o corpo funcionando da melhor forma possível em 2010 e nos anos seguintes”, recomenda a médica ortomolecular Luciana Granja.
CHECK-UP
ANÁLISE LABORATORIAL
Hemograma, Grupo Sanguineo e Fator Rh, Creatinina , Ureia, Ácido Úrico, HIV, Hepatite C e B, TSH, PSA (homens acima de 40 anos), parasitológico de fezes e urina.
ULTRASSONOGRAFIAS
Abdomen (análise dos órgãos abdominais, presença e grau de gordura no fígado); Transvaginal e Mamografia, e Próstata (saúde dos órgãos genitais).
SISTEMA CARDÍACO
Ecodopplercardiograma,Teste Ergométrico, e US de Carotidas e Vertebrais (sistema cadiológico e cerebral).
COLONOSCOPIA
Doenças intestinais, para pacientes acima de 50 anos.
DOSAGEM HORMONAL
Detecta distúrbios menstruais ou da tireoide.
O Dia
Exames preventivos podem salvar vidas, livrando os pacientes de infarto, doenças infecciosas e câncer
Rio - Um novo ano começando e é o momento de fazer um balanço do tempo que passou, e começar a traçar as metas para os próximos 365 dias, tanto na área profissional e pessoal, mas sem esquecer também dos cuidados com a saúde. E adotar novos hábitos e providenciar um check-up são atitudes que podem fazer a diferença na hora de garantir saúde e bem-estar ao longo do ano.
O paciente Rômulo Fritscher faz check-up com a médica Ana BarreiraExames preventivos podem ser fundamentais para salvar a vida. “Identificar a existência de insuficiência coronariana, por exemplo, pode evitar o infarto e complicações cardiovasculares graves. Doenças infecciosas, renais, metabólicas, hepáticas e câncer são problemas que podem ser detectados e mapeados pelo check-up. O ideal é fazer esta prevenção anualmente ou, no máximo, a cada dois anos”, explica a cardiologista e geriatra Ana Cristina Barreira, membro da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
“Fumo, maus hábitos alimentares, doenças genéticas, sedentarismo, estresse, aumento de peso, hipertensão arterial e diabetes são alguns dos fatores de risco que podem predispor a uma doença. Então, é muito importante que a pessoa não se descuide e providencie logo um check-up completo”, destaca.
ALIMENTOS SAUDÁVEIS
Outra questão importante é adotar uma dieta equilibrada. “Para incorporar mais alimentos saudáveis no cardápio diário, o jeito mais fácil é comer mais frutas, verduras e cereais integrais. A maioria desses alimentos não tem gordura, colesterol, sódio e possui poucas calorias. Assim, é possível garantir ingestão de fibras, cálcio, ferro, magnésio e vitaminas, elementos essenciais para manter o corpo funcionando da melhor forma possível em 2010 e nos anos seguintes”, recomenda a médica ortomolecular Luciana Granja.
CHECK-UP
ANÁLISE LABORATORIAL
Hemograma, Grupo Sanguineo e Fator Rh, Creatinina , Ureia, Ácido Úrico, HIV, Hepatite C e B, TSH, PSA (homens acima de 40 anos), parasitológico de fezes e urina.
ULTRASSONOGRAFIAS
Abdomen (análise dos órgãos abdominais, presença e grau de gordura no fígado); Transvaginal e Mamografia, e Próstata (saúde dos órgãos genitais).
SISTEMA CARDÍACO
Ecodopplercardiograma,Teste Ergométrico, e US de Carotidas e Vertebrais (sistema cadiológico e cerebral).
COLONOSCOPIA
Doenças intestinais, para pacientes acima de 50 anos.
DOSAGEM HORMONAL
Detecta distúrbios menstruais ou da tireoide.
O Dia
1.01.2010
Infidelidade masculina para salvar o casamento
Psicóloga francesa defende infidelidade masculina para ajudar o casamento
da BBC Brasil
Uma das mais famosas psicólogas francesas causou polêmica ao defender, em um livro recém-lançado, que a infidelidade masculina é boa para o casamento.
No livro Les hommes, l'amour, la fidélité ("Os homens, o amor, a fidelidade"), Maryse Vaillant diz que a maioria dos homens precisa de "seu próprio espaço" e que para eles "a infidelidade é quase inevitável".
Segundo a autora, as mulheres podem ter uma experiência "libertadora" ao aceitarem que "os pactos de fidelidade não são naturais, mas culturais" e que a infidelidade é "essencial para o funcionamento psíquico" de muitos homens que não deixam por isso de amar suas mulheres.
Para Vaillant, divorciada há 20 anos, seu livro tem o objetivo de "resgatar a infidelidade". Segundo ela, 39% dos homens franceses foram infiéis às mulheres em algum momento de suas vidas.
Fraqueza de caráter
"A maioria dos homens não faz isso por não amar mais suas mulheres, pelo contrário, eles simplesmente precisam de um espaço próprio", diz a psicóloga.
"Para esses homens, que são na verdade profundamente monógamos, a infidelidade é quase inevitável", afirma.
Para Vaillant, os homens que não têm casos extraconjugais podem ter "uma fraqueza de caráter".
"Eles são normalmente homens cujo pai era fisicamente ou moralmente ausente. Esses homens têm uma visão completamente idealizada da figura do pai e da função paternal. Eles não têm flexibilidade e são prisioneiros de uma imagem idealizada das funções do homem", afirma ela.
Folha de Sao Paulo
da BBC Brasil
Uma das mais famosas psicólogas francesas causou polêmica ao defender, em um livro recém-lançado, que a infidelidade masculina é boa para o casamento.
No livro Les hommes, l'amour, la fidélité ("Os homens, o amor, a fidelidade"), Maryse Vaillant diz que a maioria dos homens precisa de "seu próprio espaço" e que para eles "a infidelidade é quase inevitável".
Segundo a autora, as mulheres podem ter uma experiência "libertadora" ao aceitarem que "os pactos de fidelidade não são naturais, mas culturais" e que a infidelidade é "essencial para o funcionamento psíquico" de muitos homens que não deixam por isso de amar suas mulheres.
Para Vaillant, divorciada há 20 anos, seu livro tem o objetivo de "resgatar a infidelidade". Segundo ela, 39% dos homens franceses foram infiéis às mulheres em algum momento de suas vidas.
Fraqueza de caráter
"A maioria dos homens não faz isso por não amar mais suas mulheres, pelo contrário, eles simplesmente precisam de um espaço próprio", diz a psicóloga.
"Para esses homens, que são na verdade profundamente monógamos, a infidelidade é quase inevitável", afirma.
Para Vaillant, os homens que não têm casos extraconjugais podem ter "uma fraqueza de caráter".
"Eles são normalmente homens cujo pai era fisicamente ou moralmente ausente. Esses homens têm uma visão completamente idealizada da figura do pai e da função paternal. Eles não têm flexibilidade e são prisioneiros de uma imagem idealizada das funções do homem", afirma ela.
Folha de Sao Paulo
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
As reações adversas a medicamentos constituem um problema importante na prática do profissional da área da saúde. Sabe-se que essas reações são causas significativas de hospitalização, de aumento do tempo de permanência hospitalar e, até mesmo, de óbito. Além disso, elas afetam negativamente a qualidade de vida do paciente, influenciam na perda de confiança do paciente para com o médico, aumentam custos, podendo também atrasar os tratamentos, uma vez que podem assemelhar-se à enfermidades7,31.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem definido reação adversa a medicamentos (RAM), como: "qualquer efeito prejudicial ou indesejável, não intencional, que aparece após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento de uma enfermidade"2,6,8.
Assim, não são consideradas reações adversas a medicamentos os efeitos adversos que aparecem depois de doses maiores do que as habituais (acidentais ou intencionais).
De acordo com Laporte e Capellá, 1989, os termos "reação adversa", "efeito indesejável" e "doença iatrogênica" são equivalentes e corresponde ao conceito anterior. No entanto, diversos termos são empregados provocando confusões resultantes da própria dificuldade conceitual e de problemas de traduções.
Na literatura encontramos os termos "side effects", "secondary effects", "adverse reactions", "untoward reactions", "unwanted reactions", "drug induced diseases" e outros, variedade de termos normalmente mal utilizados em inglês, que leva quase sempre a uma má utilização em outros idiomas42.
Independente do termo, deve-se diferenciar deste conceito o de evento adverso, considerado uma injúria sofrida pelo paciente resultante de erros no uso de medicamentos e que resultam em falha terapêutica. O evento pode ser devido a vários fatores relacionados com o tratamento: dose do medicamento incorreta, dose omitida, via de administração não especificada, horário de administração incorreto e outros. Deve-se lembrar que uma superdose de medicamento não poderia ser considerada como uma reação adversa de acordo com a definição, mas pode ser considerada um evento adverso2,24. Complicações ou alguns eventos não previstos na admissão hospitalar, relacionados à assistência médica, de enfermagem ou de outras áreas de suporte, que ocorrem com o paciente durante a internação, são considerados também como evento adverso.
CLASSIFICAÇÃO E MECANISMOS DE PRODUÇÃO DE REAÇÕES ADVERSAS
É difícil fazer uma classificação das reações adversas conforme o seu mecanismo de produção, uma vez que considerações relevantes sobre mecanismos farmacocinéticos ou farmacodinâmicos (do tipo de lesão anatômica, bioquímica, funcional, da localização da lesão, do subgrupo da população afetada) se sobrepõem6. Uma classificação que auxilia o entendimento dos principais mecanismos de produção seria a que propõe seis diferentes tipos de reações indesejáveis:
Superdosagem relativa – Quando um fármaco é administrado em doses terapêuticas mas apesar disso suas concentrações são superiores às habituais, fala-se em superdosagem relativa. Dois exemplos ilustram bem esse conceito: a maior incidência de surdez entre pacientes com insuficiência renal tratados com antibióticos aminoglicosídeos e a intoxicação digitalíca em paciente com insuficiência cardíaca tratados com doses usuais de digoxina, uma vez que este paciente pode apresentar hipocalemia concomitante ou uma reduzida massa muscular, ou ainda, apresentar a função renal diminuída o que diminui a excreção do glicosídeo. Ambas as situações se devem à alterações funcionais, que podem aumentar o risco de concentrações elevadas do fármaco no organismo6,11 .
2. Efeitos colaterais – São os inerentes à própria ação farmacológica do medicamento, porém, o aparecimento é indesejável num momento determinado de sua aplicação. É considerado um prolongamento da ação farmacológica principal do medicamento e expressam um efeito farmacológico menos intenso em relação à ação principal de uma determinada substância. Alguns exemplos: o broncoespasmo produzido pelos bloqueadores b -adrenérgicos, o bloqueio neuromuscular produzido por aminoglocosídeos, sonolência pelos benzodiazepínicos, arritmias cardíacas com os glicosídios 6,11,42.
3. Efeitos secundários – São os devidos não à ação farmacológica principal do medicamento, mas como consequência do efeito buscado. Por exemplo, a tetraciclina, um antimicrobiano de ação bacteriostática poderá depositar em dentes e ossos, quando utilizada na pediatria, estas deposições podem descolorir o esmalte dos dentes decíduos assim como dos permanentes. A deposição óssea pode provocar redução do crescimento ósseo6,36.
4. Idiossincrasia – Reações nocivas, às vezes fatais, que ocorrem em uma minoria dos indivíduos. Definida como uma sensibilidade peculiar a um determinado produto, motivada pela estrutura singular de algum sistema enzimático. Em geral considera-se que as respostas idiossincrásicas se devem ao polimorfismo genético. Um exemplo seria a anemia hemolítica por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), um traço herdado na forma recessiva ligada ao sexo, esse tipo de anemia pode acontecer, por exemplo, em determinados indivíduos que utilizam a droga antimalárica primaquina. Esta droga é bem tolerada pela maioria dos indivíduos, no entanto, em 5 a 10% dos negros do sexo masculino, a droga causa hemólise, que conduz a grave anemia39.
5. Hipersensibilidade alérgica – Para sua produção é necessária a sensibilização prévia do indivíduo e a mediação de algum mecanismo imunitário. Trata-se de reação de intensidade claramente não relacionada com a dose administrada. Um exemplo seria a hipersensibilidade do tipo I- anafilaxia, uma resposta súbita e potencialmente letal, provocada pela liberação de histamina e de outros mediadores. As principais características incluem erupções urticariformes, edema dos tecidos moles, broncoconstricção e hipotensão39.
6. Tolerância – É fenômeno pelo qual a administração repetida, contínua ou crônica de um fármaco ou droga na mesma dose, diminui progressivamente a intensidade dos efeitos farmacológicos, sendo necessário aumentar gradualmente a dose para poder manter os efeitos na mesma intensidade. A tolerância é um fenômeno que leva dias ou semanas para acontecer. Exemplo, tolerância produzido pelos barbitúricos reduzindo seu efeito anticonvulsivante 39.
Esta classificação não tem muita aplicabilidade clínica e epidemiológica. Alguns efeitos de importância clínica e sanitária são difíceis de serem enquadrados nesta classificação, sendo a teratogenia, um bom exemplo6.
De acordo com alguns autores42, a classificação proposta por Rawlins e Thompson, é considerada a mais adequada e tem sido a mais empregada 42. Segundo ela, as reações adversas produzidas por medicamentos poderiam subdividir-se em dois grandes grupos: as que resultam de efeitos farmacológicos normais, no entanto aumentados, essas reações seriam o resultado de uma ação e um efeito farmacológico exagerado de um fármaco administrado em doses terapêuticas habituais (tipo A). E as reações que possuem efeitos farmacológicos totalmente anormais e inesperados (bizarras), ainda que considerando as propriedades farmacológicas de um medicamento administrado em doses habituais (tipo B)6,11,41,42.
As reações do tipo A são farmacologicamente previsíveis, geralmente dependem da dose, têm alta incidência e morbidade, baixa mortalidade e podem ser tratadas ajustando-se as doses. São reações produzidas por mecanismos de superdosagem relativa, efeito colateral, citotoxicidade, interações medicamentosas, alterações na forma farmacêutica11,41,42.
As do tipo B não são farmacologicamente previsíveis, nem dose-dependentes, têm incidência e morbidade baixas, e sua mortalidade pode ser alta Devem ser tratadas com a suspensão do fármaco e são produzidas por mecanismos de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerância e até mesmo por alterações na formulação farmacêutica11,41,42.
Alguns exemplos de reações do tipo A : O efeito colateral, que é caracterizado por um prolongamento do efeito farmacológico da droga, tais como: hemorragia com os anticoagulantes, hipoglicemia com antidiabéticos, sonolência produzida por ansiolíticos, hipotensão com antihipertensivos41. Existem situações nas quais o efeito indesejável parece, a princípio, não estar relacionado com a ação farmacológica básica do fármaco, mas corresponde, na verdade, a uma consequência direta dessa ação principal. É o caso do sangramento gástrico produzido pela aspirina. Na maioria dos casos, esse tipo de efeito indesejável é reversível e, com frequência, é possível lidar com o problema mediante a redução da dose ou a substituição da droga. Outros exemplos de reações adversas a medicamentos que ocorrem graças a propriedade da substância e que não estão relacionadas com o efeito terapêutico: algumas fenotiazinas, muitos anti-histamínicos e a maioria dos antidepressivos tricíclicos têm propriedades anticolinérgicas que resultam numa reação tipo atropina levando a sintomas como boca seca, dificuldade de acomodação visual e retenção urinária42. São consideradas também, reações do tipo A, os efeitos dependentes da forma farmacêutica, reações que podem ocorrer por exemplo devido a natureza da partícula (irritante), é o caso da flebite causada pelo uso de cefradina utilizada por via endovenosa, o que não acontece quando este antibiótico é utilizado por via oral11. Do mesmo modo, as interações medicamentosas, respostas não usuais, consequência da administração concomitante de dois ou mais medicamentos, podem também ser classificadas como tipo A, sendo este o caso dos anticoagulantes orais, medicamentos altamente ligados à albumina plasmática, e que podem ser deslocados da sua ligação pelo uso concomitante de sulfonamidas e, consequentemente, pode ter seu efeito anticoagulante aumentado11. Uma outra reação é o efeito citotóxico direto que ocorre quando o medicamento se liga a componentes celulares podendo lesar as celúlas diretamente, alterando o funcionamento normal do orgão, como é o caso da nefrotoxicidade com os aminoglicosídeos11.
As reações do tipo B podem ocorrer por alteração na formulação farmacêutica como decomposição de constituintes ativos, solubilizantes, estabilizantes, corantes e excipientes, efeito de produtos secundários aos constituintes ativos, provenientes do processo de fabricação. A tetraciclina, por exemplo, quando armazenada em temperaturas elevadas, degrada-se transformando-se em uma massa viscosa marrom e produz uma síndrome do tipo Fanconi, com aminoacidúria, glicosúria, acetonúria, albuminúria, piúria, elevação do nitrogênio amínico plasmático e fotossensibilidade41,42.
As principais reações adversas do tipo B são as que ocorrem por polimorfismo genético e as reações imunológicas (idiossincrasias) tais, como a granulocitopenia induzida por sulfonamida e o lupus eritematoso sistêmico induzido por hidralazina. Outro mecanismo que caracteriza reações do tipo B é a intolerância a medicamentos, caracterizada por uma resposta exagerada à doses usuais do medicamento, a qual também, possui base genética. Um exemplo é a síndrome de Riley-Day, que ocorre em certas famílias judias originárias de determinadas áreas da Europa oriental e se caracteriza por ser uma herança autossômica recessiva que produz distúrbios no sistema nervoso autonômo e perda de neurônios sensoriais. Pacientes com essa síndrome respondem de forma exagerada a medicamentos que agem no sistema nervoso autonômo, como por exemplo drogas parassimpaticomiméticas do tipo metacolina levando a um aumento da pressão arterial durante a anestesia, estes pacientes são também intolerantes ao halotano e metoxiflurano41. Com respeito às reações carcinogênicas e as teratogênicas, que são respostas qualitativamente anormais a determinados fármacos, não se enquadram nessa classificação42.
Em 1999, Simon Wills e David Brown propuseram uma nova classificação de reações adversas a medicamentos, argumentando que há problemas na classificação original Tipo A ou Tipo B. Certas reações não se enquadram nesta classificação. Como exemplo: câncer em pacientes tomando imunosupressores 50.
Um segundo problema dessa classificação é o fato de que as reações do tipo B são aquelas caracterizadas como "tudo que não é tipo A". Esta é a "imagem" das reações do tipo B, um grupo altamente heterogêneo com muito pouco em comum, abrangendo desde reações alérgicas até aquelas provocadas por algumas formulação farmacêutica.
Uma terceira limitação é que Rawlins e Thompson não estabelecem claramente quais reações não poderiam estar incluídas dentro de sua classificação.
Tendo tais questionamentos como orientação, oito novas categorias foram propostas por Wills e Brown, 1999, modificando a classificação de Rawlins e Thompson, conforme segue:
TIPO A
São reações adversas relacionadas com a dose do medicamento, a qual pode ser previsível com o conhecimento do mecanismo de ação da droga ou excipiente. Ocorrem somente enquanto o indivíduo está usando a medicação e desaparecem com a retirada da mesma, acontecem com alta incidência. Exemplo: taquicardia com o uso de broncodilatador b agonista não seletivo.
TIPO B
Reações farmacologicamente previsíveis, envolvem interação do microorganismo com o hospedeiro e desaparecem com a retirada do medicamento. Exemplos: antibióticos selecionando cepas resistentes, superinfecção, açucares contido nos medicamentos causando cárie dentária.
TIPO C
Causada por características químicas e pela concentração do agente agressor e não pelo efeito farmacológico da droga. Exemplos: Flebite com injetáveis, queimadura por ácidos, lesão gastrointestinal por irritante local.
TIPO D
Reações que acontecem em consequência do método de administração da droga ou pela natureza física da preparação (formulação). Retirada a droga ou alterada a formulação cessa a reação adversa.Exemplos: inflamação ou fibrose em torno de implantes ou infecção no sítio de uma injeção.
TIPO E
São reações adversas que se caracterizam por manifestações de retirada. Ocorrem após a suspensão da droga ou redução da dose, a reintrodução da droga pode melhorar o sintoma, são farmacologicamente previsíveis. Exemplos: opióides, benzoadiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, nicotina, beta-bloqueadores e clonidina. São alguns dos medicamentos que desencadeiam alterações características após retirada abrupta.
TIPO F
São reações que ocorrem somente em indivíduos susceptíveis, geneticamente determinada. Desaparecem com a retirada do medicamento. Exemplos: hemólise com o uso de sulfonamidas em indivíduos com deficiência de G6PD, porfiria.
TIPO G
São reações adversas genotóxicas, causadas por medicamentos que promovem danos genéticos irreversíveis. Exemplo: talidomida provocando focomelia.
TIPO H
Reações adversas decorrente da ativação do sistema imune, não são farmacologicamente previsíveis, não são relacionadas à dose. Desaparecem com a retirada da droga. Exemplo: choque anafilático por penicilina.
Tipo U (não classificadas)
Reações adversas por mecanismos não entendidos, e que não se enquadram nas demais categorias, até que se saiba mais sobre elas. Exemplo: drogas que induzem distúrbios do paladar, naúseas e vômitos após anestesia.
Muitas reações adversas envolvem um único e simples mecanismo que pode ser facilmente identificado, curado ou evitado. Entretanto, algumas reações envolvem mais de um mecanismo e um mesmo medicamento pode atuar por dois mecanismos diferentes, simultaneamente, para produzir uma reação adversa. Um exemplo é a capacidade do AAS produzir gastrite e úlcera. Essa reação é mediada pela inibição sistêmica da produção de prostaglandinas
citoprotetoras (Tipo A), e por ação irritante local do comprimido50. Ou seja usando a classificação de Wills e Brown ela poderia ser classificada como tipo A (inibição da síntese de prostaglandinas) ou tipo C (devido às características físico químicas da droga).
A modificação da classificação de Rawlins e Thompson tem a vantagem de ser simples e prática, e de mais fácil compreensão do que a anterior. Entretanto, ainda permanecem dificuldades sendo uma delas a citada acima, a mesma reação pode se enquadrar em mais de um mecanismo.
CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ADVERSAS DE ACORDO COM A GRAVIDADE
De acordo com a gravidade das reações adversas a medicamentos elas podem ser classificadas como leve, moderada, grave ou letal. Sendo estes termos definidos do seguinte modo29,34:
Leve: Não requer tratamentos específicos ou antídotos e não é necessária a suspensão da droga.
Moderada: Exige modificação da terapêutica medicamentosa, apesar de não ser necessária a suspensão da droga agressora. Pode prolongar a hospitalização e exigir tratamento específico.
Grave: Potencialmente fatal, requer a interrupção da administração do medicamento e tratamento específico da reação adversa, requer hospitalização ou prolonga a estadia de pacientes já internados.
Letal: Contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente.
CLASSIFICAÇÃO DE REAÇÕES ADVERSAS DE ACORDO COM A CAUSALIDADE
Início
Karch & Lasagna, 1975, classificaram as reações adversas de acordo com a relação causa-efeito para o medicamento suspeito em cinco tipos8,23:
Definida: Uma reação que segue uma razoável seqüência cronológica, a partir da administração do medicamento ou da obtenção de níveis séricos ou tissulares; que segue uma resposta padrão conhecida para o medicamento suspeito; e que é confirmada pela melhora ao se suspender o medicamento e pelo reaparecimento da reação ao se repetir a exposição.
Provável: Uma reação que segue uma razoável sequência cronológica, a partir da administração do medicamento ou da obtenção de níveis séricos ou tissulares; que segue uma resposta padrão conhecida para o medicamento suspeito; e que não pode ser razoavelmente explicada pelas características conhecidas do estado clínico do paciente.
Possível: Uma reação que segue uma razoável sequência cronológica, a partir da administração do medicamento ou da obtenção de níveis séricos ou tissulares; que segue uma resposta padrão conhecida para o medicamento suspeito; mas que pode ter sido produzida pelo estado clínico do paciente ou outras terapêuticas concomitantes.
Condicional: Uma reação que segue uma razoável sequência cronológica, a partir da administração do medicamento ou da obtenção de níveis séricos ou tissulares; que não segue uma resposta padrão conhecida para o medicamento suspeito; mas que não pode ser razoavelmente explicada pelas características conhecidas.
Duvidosa: Qualquer reação que não segue os critérios acima.
Fatores que predispõem a Reações Adversas a Medicamentos(RAM)
Alguns grupos da população são particularmente suscetíveis ao aparecimento de RAM. O uso de medicamentos por indivíduos que pertencem a esses grupos exige uma cuidadosa monitoração clínica e uma rigorosa avaliação da relação benefício/risco de acordo com a gravidade do quadro, com as reações adversas do medicamento, e com o grau de comprometimento do paciente.
O acompanhamento adequado, e o conhecimento das variações farmacocinéticas e/ou farmacodinâmicas características do quadro, auxiliam na prevenção e no controle das reações adversas que possam surgir.
Grupo I - Extremos de idade
Neonatos e crianças
As crianças podem sofrer variações farmacocinéticas e/ou farmacodinâmicas, além de outras alterações que são peculiares a essa faixa etária, alterando os padrões de crescimento e diferenciação que refletem sobre o desenvolvimento. São exemplos destas alterações os transtornos do crescimento ósseo ocasionado por drogas como as tetraciclinas, corticóides, ácido nalidíxico, quinolonas e fluoroquinolonas 30.
As alterações farmacodinâmicas podem levar a um aumento ou diminuição da sensibilidade a algumas drogas, cujas causas nem sempre são conhecidas e podem ser decorrentes de alterações no número de receptores ou na afinidade da droga pelo receptor 30. A absorção em neonatos pode estar alterada devido a menor secreção de ácido e redução da motilidade gastro-intestinal, porém, tais variações não são uniformes e são dificilmente previsíveis30,51. As vias de administração de fármacos também apresentam limitações para uso em crianças, particularmente em neonatos. Assim, a via oral é de uso limitado nos primeiros dias de vida. A dificuldade na aceitação, a sensibilidade à drogas irritantes e os vômitos freqüentes limitam esta via de administração. A absorção tópica é elevada em relação aos adultos devido ao delgado extrato córneo e a via endovenosa é limitada pelo volume de diluição 30,49. Os neonatos apresentam massa muscular e tecido adiposo desproporcionalmente reduzidos, se comparado aos adultos. A água corporal total é muito maior em neonatos, cerca de 75% do peso corporal, afetando diretamente a distribuição das drogas 30,49,51. A concentração das proteínas plasmáticas está diminuída nos recém-nascidos, consequentemente, ocorre uma diminuição na taxa de ligação de drogas as proteínas. A presença de substâncias endógenas, como a bilirrubina, também reduzem a ligação droga\proteína. Nos primeiros meses de vida ocorrem deficiências nas vias metabólicas tanto da fase I ( oxidação, redução, hidrólise) como da fase II(conjugação). Após o primeiro ano os sistemas metabólicos sofrem variações individuais podendo tornar-se mais efetivos que o dos adultos na metabolização 30,49. Crianças, até o primeiro ano de vida, apresentam taxas de filtração glomerular e secreção tubular diminuídas, adquirindo correlação com a área de superfície corporal do adulto em torno do primeiro ano de vida 30,47,49,51.
Tais alterações exigem que o uso de medicamentos em neonatos e crianças mereça uma cuidadosa orientação e acompanhamento.
Idosos
Os pacientes idosos estão predispostos às reações adversas por diversas razões, dentre elas: dificuldade de obediência ao regime de tratamento, seja por esquecimento, por incompreensão do esquema terapêutico, ou por dependência física, terapia com múltiplas drogas, aumento das reações de hipersensibilidade, e alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas características desta faixa etária.
A absorção pode encontrar-se diminuída, devido a redução da liberação basal de ácido com aumento do pH, o que pode afetar a ionização e a solubilização de drogas. Ocorre diminuição do fluxo sangüíneo esplânico, redução do número de células de absorção, diminuição do ritmo de esvaziamento gástrico. A distribuição encontra-se alterada com a diminuição da massa muscular, aumento do tecido adiposo e pode ocorrer ainda redução na concentração de albumina. O envelhecimento acarreta uma diminuição do número de células hepáticas, do fluxo esplânico e uma redução da atividade metabólica, particularmente da enzimas da fase I, limitando a capacidade de depuração hepática das drogas. Aliado a esses fatores há ainda a diminuição do fluxo renal e da filtração glomerular, perda de função tubular e diminuição dos processos de reabsorção 9,15,35,43,44.
As alterações farmacodinâmicas nem sempre têm mecanismos bem definidos, e podem ser decorrentes de alterações no número ou na sensibilidade dos receptores específicos, e nos mecanismos de regulação homeostática. Como exemplo, pode-se citar a menor sensibilidade dos idosos ao b -bloqueador propranolol, a qual, possivelmente, relaciona-se a diferença no número e na afinidade dos receptores, quando comparado a pacientes jovens 35.
Grupo II- Gênero
As mulheres são mais suscetíveis às reações adversas, possivelmente, por uma associação de fatores como as complicações obstétricas que ocorrem ao longo da vida fértil da mulher, os episódios de dismenorréia que requerem o uso de medicamentos, às vezes por vários anos, o uso de contraceptivos, e uma maior concentração de tecido adiposo. É possível, ainda, que exista um determinante hormonal que possa afetar o metabolismo, predispondo ao aparecimento de reações adversas12.
Grupo III- Gestantes
O uso de medicamentos deve ser avaliado considerando-se as variações farmacocinéticas que ocorrem durante a gravidez, as alterações fisiológicas das funções maternas e os efeitos que estes possam ter sobre o feto 47.
Durante a gravidez a mulher passa por alterações dos parâmetros farmacocinéticos que podem afetar o efeito terapêutico dos medicamentos. Em geral, nesse período ocorre um aumento do volume sangüíneo de cerca de 50%, o que implica em aumento do volume de distribuição de drogas hidrossolúveis. A atividade metabolizadora enzimática pode estar alterada devido a fatores hormonais, tornando-se mais efetiva para a biotransformação de algumas drogas e menos para outras 25,47.
Ocorre aumento da excreção urinária como conseqüência do maior fluxo renal. Fatores que, associados, podem afetar a relação dose/resposta na gravidez 5,25,38,47.
Algumas drogas podem interferir com funções fisiológicas da mãe prejudicando o desenvolvimento do feto. Um exemplo é o uso de diuréticos que depletam o volume plasmático reduzindo a perfusão placentária ocasionando atraso no desenvolvimento fetal 4.
Contudo, a maior preocupação com o uso de medicamentos durante a gravidez é com os efeitos que estes possam ter sobre o desenvolvimento e a constituição do feto. A "barreira placentária" é constituída por tecidos que obedecem aos mesmos fatores que controlam o transporte transmembrana. Sendo a velocidade de transferência de drogas dependente das características físico-químicas da droga e do seu gradiente de concentração 47. A relevância e as conseqüências dessa exposição são variáveis segundo o momento em que essa se deu. Assim, o período da fertilização e implantação do blastocisto, que corresponde às duas primeiras semanas de gravidez, envolve pouca diferenciação celular e lesões nesta fase levam à morte do embrião ou, de modo geral, a nenhum outro efeito observável. No período embrionário que vai da terceira à décima semana de gravidez, aproximadamente, o embrião é mais suscetível às agressões químicas devido às altas taxas de diferenciação celular, desenvolvimento funcional e crescimento que ocorrem durante este curto período de tempo. Esta é a fase onde ocorre a maioria das teratogenias, sendo considerado um período crítico para o consumo de medicamentos. Essas anormalidades congênitas podem ser definidas como defeitos funcionais ou morfológicos irreversíveis presentes ao nascimento, induzidos por agente exógenos e depende da natureza da droga, do tempo de exposição e da constituição genética e suscetibilidade individual 47.
No estágio subsequente, período fetal, ocorre o desenvolvimento e maturação dos órgãos e sistemas e a exposição fetal a teratógenos comumente leva a lesões em áreas mais restritas ou alterações funcionais ou comportamentais menos evidentes 47.
O uso de medicamentos no período pré-parto é preocupante, pois, neste período a unidade feto placentária será desfeita e a reduzida capacidade eliminadora do neonato pode levar a um quadro de toxicidade 47. Durante o período de amamentação a presença de drogas no leite materno irá obedecer aos parâmetros de transporte transmembrana e também pode levar ao surgimento de toxicidade para o lactente 4.
Diante desse quadro pode-se concluir que a utilização de drogas na gravidez e durante o período de amamentação deve observar uma rigorosa avaliação benefício x risco, evitando-se as exposições desnecessárias.
Grupo IV – Patologias
Insuficiência Renal
A utilização de medicamentos em pacientes portadores de insuficiência renal é um problema complexo, particularmente, quando se faz necessário o uso de doses múltiplas. Essa complexidade é determinada pelas alterações funcionais do rim, principal orgão excretor, e suas implicações metabólicas como: retenção de água e sódio, hiperpotassemia, acidose metabólica e uremia, entre outros 33.
A seleção de medicamentos para esses pacientes deve levar em consideração as propriedade da droga, como: biodisponibilidade, margem de segurança, via de eliminação, atividade dos metabólitos e sobrecarga metabólica que esta possa vir a desencadear. Este último ponto é muito importante, pois, embora a própria droga possa ser inócua esta pode criar uma sobrecarga metabólica que descompensa o quadro, como exemplo pode-se citar o uso de drogas que promovem depleção ou acúmulo de íons .
Deste modo, a seleção e o ajuste de dose para estes pacientes prescinde do conhecimento do grau de comprometimento renal e conseqüêntemente dos efeitos desse sobre os parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos das drogas.
A distribuição e a excreção das drogas na insuficiência renal são as variáveis que sofrem as maiores alterações, embora a absorção e a metabolização também possam ser afetadas 26. Na insuficiência renal ocorre uma expansão do volume total de água corporal em decorrência da retenção de sódio, o que vai se refletir no aumento do volume de distribuição de drogas hidrossolúveis. A uremia, comum nesses pacientes, e o acúmulo de substâncias endógenas reduzem a ligação das drogas às proteínas plasmáticas. A maior quantidade de droga livre associa-se tanto ao aumento dos efeitos farmacológicos como ao aumento da biotransformação. Deve-se considerar, no entanto, que os mecanismos de biotransformação não garantem a redução da toxicidade. O acúmulo da droga pode levar a saturação dos sistemas enzimáticos e com isto atingir-se o limiar de toxicidade. Além disso, pode ocorrer a formação de metabólitos ativos ou tóxicos e, em ambos os casos, há o risco de toxicidade 26.
A excreção renal é, contudo, o principal parâmetro afetado. Os mecanismos de excreção tornam-se deficientes, comprometendo em graus variáveis a filtração glomerular e a secreção e reabsorção tubular. Estas alterações levam a limitações nos processos de excreção e ao acúmulo de drogas e seus metabólitos 18, 26.
Alterações farmacodinâmicas em pacientes com insuficiência renal também tem sido descritas, porém, os mecanismos são desconhecidos podendo estar associados as alterações metabólicas, modificações do receptor ou a presença de substâncias endógenas potencializando a resposta 18.
Dada a complexidade do processo de insuficiência renal o uso de medicamentos por esses pacientes deve ser rigorosamente acompanhado, sendo aconselhável o uso daqueles que possam ser eliminados via diálise 26. A utilização de fórmulas de ajuste e a monitorização clínica cuidadosa são essenciais para evitar a descompensação do quadro e as reações de toxicidade.
Insuficiência Hepática
O fígado apresenta diversas funções metabólicas importantes para a manutenção da homeostase do corpo. Estas funções podem ficar comprometidas quando este órgão é lesado por compostos químicos ou doenças, e a insuficiência hepática pode levar a profundas alterações na farmacocinética das drogas 20.
O grau de lesão hepática determinará alterações na formação e nos sítios de ligação das proteínas plasmáticas. Assim, nos casos críticos, ocorre decréscimo no nível sérico de albumina, aparecimento de proteínas plasmáticas defeituosas, acúmulo de compostos endógenos como a bilirrubina, fatores que alteram a taxa de ligação das drogas às proteínas plasmáticas 1. Nos casos onde a circulação esplânica é afetada, com retenção de líquidos e aparecimento de ascite, o volume de distribuição das drogas é também alterado. Ocorre variação do grau de biotransformação, em função da redução do número de hepatócitos viáveis, porém, nem todas as vias metabólicas são igualmente afetadas 18. Pode ocorrer ainda, redução do fluxo hepático, o que afeta diretamente a biodisponibilidade de drogas com extensivo efeito de primeira passagem 1. A insuficiência hepática grave acaba por comprometer a função renal devidos a alterações hemodinâmicas. A taxa de filtração glomerular é, em geral, reduzida, e a eliminação de eletrólitos é deficiente. Com a progressão da lesão hepática pode ocorrer uma depressão da função renal, levando à falência do órgão 27.
Os fatores de ajuste posológico baseiam-se nos testes de função hepática como a variação do nível de albumina sérica, aminotransferase sérica, tempo de protrombina e bilirrubina sérica, os quais são evidências clínicas de comprometimento hepático. Porém, estes testes não prevêem com exatidão a extensão da lesão18 .
Grupo V- Hipersensibilidade
Reação de hipersensibilidade é uma variação da reatividade resultante da exposição a um alérgeno (droga intacta ou fragmento) 12.
As reações alérgicas podem ser reconhecidas em função de algumas características:
exposição anterior ao agente sensibilizante;
independência da dose administrada;
recorrência;
reação não associada a atividade farmacológica da droga;
sintomas característicos.
As reações alérgicas parecem ocorrer por formação de um complexo imunogênico macromolecular formado pela droga ou algum de seus metabólitos com proteínas orgânicas. Este complexo desencadeará a produção de imunoglobulinas. Assim, uma nova exposição ao antígeno levará as manifestações clínicas de processos alérgicos, tais como: reação anafilática, reação imunológica contra tecidos específicos, doença do soro, reações cutâneas e febre medicamentosa.
São considerados fatores que predispõem as reações alérgicas:
a duração, número de cursos de tratamento e via de administração,
a história prévia de alergia,
a história familiar,
a idade - mais comum em adultos jovens do que em crianças
via de administração
coexistência de quadros patológicos, como lupus eritematoso sistêmico, mononucleose infecciosa, leucemias, etc.
Grupo VI - Variabilidade Genética
Respostas anormais a medicamentos incidentes em uma população específica, podem ser decorrentes de alterações farmacocinéticas ou farmacodinâmicas devido a um polimorfismo genético 12,21.
Alguns exemplos são dados a seguir:
Ex1. Alguns bloqueadores neuromusculares como a succinilcolina são inativados por hidrólise através da enzima colinesterase. A atividade desta enzima é geneticamente determinada, existindo variantes com importância clínica denominadas colinesterase atípica, e esta ocorre em aproximadamente 1 em cada 2000 indivíduos da população caucasiana 21. Nesses indivíduos o efeito do bloqueio neuromuscular da succinilcolina é aumentado pela hidrólise muito lenta da ligação droga receptor(enzima). Assim, o efeito da droga passa de alguns minutos para cerca de uma hora, levando a sérios problemas clínicos, como paralisia da musculatura respiratória e de outros músculos 12,21.
Ex2. – A enzima N-acetil-transferase é geneticamente variável e é encontrada na fração solúvel dos hepatócitos humanos 21. Esta enzima catalisa a acetilação de diversos medicamentos como a isoniazida, procainamida, hidralazina, sulfapiridina, dapsona e outras. A capacidade de acetilação acelerada ocorre nos indivíduos com traço mendeliano dominante. Assim, a população pode apresentar um caráter acetilador o qual levaria ao metabolismo mais rápido das drogas ou, ao contrário, um caráter acetilador lento podendo este estar associado a um agravamento das reações adversas a medicamentos 12,14,21.
Como exemplo pode-se citar a acentuada variação da meia vida da isoniazida nas doses usuais, em função do caráter acetilador. Observa-se que os acetiladores rápidos apresentam uma meia vida de 45 a 80 minutos, enquanto os acetiladores lentos de 140-200 minutos 21.
Ex 3 - Determinante farmacodinâmico - Na via glicolítica a conversão de glicose 6-fosfato em 6-fosfogliconolactona é catalisada pela enzima glicose 6-fosfato desidrogenase. Esta via é uma das principais responsáveis pela formação de NADPH, o qual será utilizado em outra via de detoxificação celular, como cofator para a redução da glutationa, um composto endógeno que protege contra danos oxidantes. Na ausência da glicose 6-fosfato desidrogenase ocorre uma deficiência na formação de NADPH, o que leva a uma déficit de glutationa reduzida. Assim, o acúmulo de substratos oxidantes, sejam esses drogas ou qualquer outro xenobiótico, leva a um stress oxidativo que resulta em lesões nas membranas dos eritrócitos precipitando a anemia hemolítica 12,21.
Grupo VII – Polimedicação
As interações medicamentosas constituem um sério problema na prática médica e farmacêutica. A incidência de reações adversas aumenta exponencialmente com o número de drogas administradas e, isto é, em parte, devido às interações medicamentosas 37. Deste modo, pacientes hospitalizados estão particularmente sujeitos a interações medicamentosas, uma vez que, estes recebem entre 10 e 13 medicamentos no curso de uma internação45. Pacientes em estado crítico, doentes crônicos, portadores de disfunções renais e hepáticas e idosos estão, também, sujeitos a interações medicamentosas graves, não apenas por utilizarem vários medicamentos, mas também pelas alterações funcionais e homeostáticas específicas de cada grupo16,37,46,48.
O uso abusivo de drogas de venda livre 16,17, a automedicação, o uso de produtos naturais e remédios caseiros são responsáveis por uma grande parte das interações medicamentosas37. Estas, muitas vezes, não são adequadamente identificadas e acabam por serem confundidas com outras patologias, devido a dificuldade de recuperar os dados da utilização de tais práticas terapêuticas37.
Uma abordagem específica das interações medicamentosas será feita em outro capítulo deste livro. Contudo, vale ressaltar aqui, a importância da orientação farmacêutica na prevenção das interações medicamentosas, preservando a saúde da população e reduzindo custos para o sistema de saúde.
O diagnóstico de Reações Adversas
"Uma mulher de 64 anos iniciou uso de atorvastatina, 10mg ao dia para tratamento de uma dislipidemia. Três dias após iniciar o uso ela apresentou insônia persistente."(Butlletí Groc 2000,13(1):4)
O exemplo acima presta-se a ilustrar a questão central das reações adversas aos medicamentos (RAM): a definição da relação causa/efeito entre um evento clínico e o uso do medicamento. Quando consideramos que a grande maioria das reações adversas são inespecíficas, podendo ser confundidas com outras causas ou relacionadas a manifestações da doença em tratamento, temos a dimensão da dificuldade de se definir a causa da manifestação clínica observada. Assim, se tomamos o nosso exemplo inicial, podemos formular uma série de questões para tentarmos relacionar o uso da atorvastatina à insônia apresentada pela paciente3. Deste modo podemos questionar se há relatos na literatura que reforcem a hipótese de que a insônia seja realmente uma reação adversa a atorvastatina, se existe algum outro aspecto do quadro da paciente que explique esta reação, etc.
A necessidade de formular questões que auxiliassem e ao mesmo tempo unificassem os critérios de diagnóstico de RAM deu origem a diversos algoritmos e tabelas de decisão que, quando adequadamente aplicados, permitem maior segurança no estabelecimento da relação causal. Essas sistematizações surgiram a partir da década de setenta e tornaram-se mais ou menos aceitas conforme sua aplicabilidade na rotina clínica, reprodutibilidade e facilidade de interpretação6,42. Existem vários algoritmos propostos e foge ao nosso objetivo apresentar cada um deles. Vamos nos ater às diretrizes gerais que foram utilizadas para a construção destes algoritmos e apresentar alguns exemplos.
Os algoritmos partem, em geral, da definição de reações adversas da OMS, a qual exclui falência terapêutica, envenenamento acidental ou proposital e o abuso. A aplicação desses algoritmos deve permitir o estabelecimento da força da relação causal, ou seja qual o grau de certeza desta relação. Como vimos anteriormente, as RAM podem ser classificadas quanto a "força" da relação causal em definida, provável, possível, condicional e duvidosa (incerta) 23.
Os algoritmos fundamentam-se, então, em algumas questões cruciais para o estabelecimento da relação causal. Neste contexto a primeira questão a se colocar é se existe uma seqüência temporal adequada e lógica entre a exposição ao medicamento e o aparecimento do evento clínico. Isto equivale a responder se a droga foi utilizada antes da manifestação clínica e numa seqüência temporal lógica. Embora aparentemente óbvia, as respostas a estas questões podem apresentar dificuldades quando não se consegue estabelecer o momento exato da exposição ou do início da manifestação clínica6. Assim, no caso de um paciente que tenha apresentado tumor renal após o uso durante dez meses de nifedipina, um bloqueador dos canais de cálcio, existe a exposição anterior ao diagnóstico, porém, não se consegue estabelecer com exatidão o momento em que se iniciou o processo tumoral. O mesmo se aplica à seqüência lógica entre a exposição e o evento. Vamos considerar o caso de um paciente que apresentou anemia aplásica um ano após a utilização de cloranfenicol. Embora esta seja uma RAM descrita para o antibiótico, e exista o relato de utilização prévia do medicamento, deve-se avaliar se esta seqüência temporal pode ser razoável.
Uma vez estabelecida a seqüência temporal, e o caráter lógico desta relação, é necessário buscar se a farmacologia da droga explica a reação. Muitas vezes a RAM está relacionada ao modo de ação do medicamento o que, com certeza, reforça a hipótese causal. Deste modo, se um indivíduo apresenta desconforto gastrointestinal após a administração de um antinflamatório não esteroidal a possibilidade de tratar-se de uma RAM deve ser considerada.
Deve-se certificar-se, também, de que o evento não se relaciona ao quadro clínico do paciente, nem pode ser atribuído a outros medicamentos por ventura em uso, ou seja, se não há outra hipótese que possa explicar a manifestação clínica observada.
Se o evento clínico é desencadeado pelo medicamento, seria de se esperar que a suspensão deste levasse a uma melhora do quadro. Este é outro aspecto levado em consideração para se estabelecer a relação causal. Deve-se ponderar, contudo, que existem casos de lesão irreversível, nos quais este quesito não se aplica.
Uma última questão é se a reação reapareceu após a reexposição ao medicamento. Embora seja importante para se estabelecer indubitavelmente a relação causal, esta questão tem limitações práticas pois não seria ético reexpor um paciente a um medicamento ao qual este tivesse apresentado um efeito indesejável, particularmente se este for grave. Neste caso a avaliação da reexposição restringe-se aos casos de história de exposição anterior com relatos semelhantes ou exposição acidental, deliberada ou inadvertida
Por Sérgia Maria Starling Magalhães
Wânia da Silva Carvalho
A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem definido reação adversa a medicamentos (RAM), como: "qualquer efeito prejudicial ou indesejável, não intencional, que aparece após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento de uma enfermidade"2,6,8.
Assim, não são consideradas reações adversas a medicamentos os efeitos adversos que aparecem depois de doses maiores do que as habituais (acidentais ou intencionais).
De acordo com Laporte e Capellá, 1989, os termos "reação adversa", "efeito indesejável" e "doença iatrogênica" são equivalentes e corresponde ao conceito anterior. No entanto, diversos termos são empregados provocando confusões resultantes da própria dificuldade conceitual e de problemas de traduções.
Na literatura encontramos os termos "side effects", "secondary effects", "adverse reactions", "untoward reactions", "unwanted reactions", "drug induced diseases" e outros, variedade de termos normalmente mal utilizados em inglês, que leva quase sempre a uma má utilização em outros idiomas42.
Independente do termo, deve-se diferenciar deste conceito o de evento adverso, considerado uma injúria sofrida pelo paciente resultante de erros no uso de medicamentos e que resultam em falha terapêutica. O evento pode ser devido a vários fatores relacionados com o tratamento: dose do medicamento incorreta, dose omitida, via de administração não especificada, horário de administração incorreto e outros. Deve-se lembrar que uma superdose de medicamento não poderia ser considerada como uma reação adversa de acordo com a definição, mas pode ser considerada um evento adverso2,24. Complicações ou alguns eventos não previstos na admissão hospitalar, relacionados à assistência médica, de enfermagem ou de outras áreas de suporte, que ocorrem com o paciente durante a internação, são considerados também como evento adverso.
CLASSIFICAÇÃO E MECANISMOS DE PRODUÇÃO DE REAÇÕES ADVERSAS
É difícil fazer uma classificação das reações adversas conforme o seu mecanismo de produção, uma vez que considerações relevantes sobre mecanismos farmacocinéticos ou farmacodinâmicos (do tipo de lesão anatômica, bioquímica, funcional, da localização da lesão, do subgrupo da população afetada) se sobrepõem6. Uma classificação que auxilia o entendimento dos principais mecanismos de produção seria a que propõe seis diferentes tipos de reações indesejáveis:
Superdosagem relativa – Quando um fármaco é administrado em doses terapêuticas mas apesar disso suas concentrações são superiores às habituais, fala-se em superdosagem relativa. Dois exemplos ilustram bem esse conceito: a maior incidência de surdez entre pacientes com insuficiência renal tratados com antibióticos aminoglicosídeos e a intoxicação digitalíca em paciente com insuficiência cardíaca tratados com doses usuais de digoxina, uma vez que este paciente pode apresentar hipocalemia concomitante ou uma reduzida massa muscular, ou ainda, apresentar a função renal diminuída o que diminui a excreção do glicosídeo. Ambas as situações se devem à alterações funcionais, que podem aumentar o risco de concentrações elevadas do fármaco no organismo6,11 .
2. Efeitos colaterais – São os inerentes à própria ação farmacológica do medicamento, porém, o aparecimento é indesejável num momento determinado de sua aplicação. É considerado um prolongamento da ação farmacológica principal do medicamento e expressam um efeito farmacológico menos intenso em relação à ação principal de uma determinada substância. Alguns exemplos: o broncoespasmo produzido pelos bloqueadores b -adrenérgicos, o bloqueio neuromuscular produzido por aminoglocosídeos, sonolência pelos benzodiazepínicos, arritmias cardíacas com os glicosídios 6,11,42.
3. Efeitos secundários – São os devidos não à ação farmacológica principal do medicamento, mas como consequência do efeito buscado. Por exemplo, a tetraciclina, um antimicrobiano de ação bacteriostática poderá depositar em dentes e ossos, quando utilizada na pediatria, estas deposições podem descolorir o esmalte dos dentes decíduos assim como dos permanentes. A deposição óssea pode provocar redução do crescimento ósseo6,36.
4. Idiossincrasia – Reações nocivas, às vezes fatais, que ocorrem em uma minoria dos indivíduos. Definida como uma sensibilidade peculiar a um determinado produto, motivada pela estrutura singular de algum sistema enzimático. Em geral considera-se que as respostas idiossincrásicas se devem ao polimorfismo genético. Um exemplo seria a anemia hemolítica por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), um traço herdado na forma recessiva ligada ao sexo, esse tipo de anemia pode acontecer, por exemplo, em determinados indivíduos que utilizam a droga antimalárica primaquina. Esta droga é bem tolerada pela maioria dos indivíduos, no entanto, em 5 a 10% dos negros do sexo masculino, a droga causa hemólise, que conduz a grave anemia39.
5. Hipersensibilidade alérgica – Para sua produção é necessária a sensibilização prévia do indivíduo e a mediação de algum mecanismo imunitário. Trata-se de reação de intensidade claramente não relacionada com a dose administrada. Um exemplo seria a hipersensibilidade do tipo I- anafilaxia, uma resposta súbita e potencialmente letal, provocada pela liberação de histamina e de outros mediadores. As principais características incluem erupções urticariformes, edema dos tecidos moles, broncoconstricção e hipotensão39.
6. Tolerância – É fenômeno pelo qual a administração repetida, contínua ou crônica de um fármaco ou droga na mesma dose, diminui progressivamente a intensidade dos efeitos farmacológicos, sendo necessário aumentar gradualmente a dose para poder manter os efeitos na mesma intensidade. A tolerância é um fenômeno que leva dias ou semanas para acontecer. Exemplo, tolerância produzido pelos barbitúricos reduzindo seu efeito anticonvulsivante 39.
Esta classificação não tem muita aplicabilidade clínica e epidemiológica. Alguns efeitos de importância clínica e sanitária são difíceis de serem enquadrados nesta classificação, sendo a teratogenia, um bom exemplo6.
De acordo com alguns autores42, a classificação proposta por Rawlins e Thompson, é considerada a mais adequada e tem sido a mais empregada 42. Segundo ela, as reações adversas produzidas por medicamentos poderiam subdividir-se em dois grandes grupos: as que resultam de efeitos farmacológicos normais, no entanto aumentados, essas reações seriam o resultado de uma ação e um efeito farmacológico exagerado de um fármaco administrado em doses terapêuticas habituais (tipo A). E as reações que possuem efeitos farmacológicos totalmente anormais e inesperados (bizarras), ainda que considerando as propriedades farmacológicas de um medicamento administrado em doses habituais (tipo B)6,11,41,42.
As reações do tipo A são farmacologicamente previsíveis, geralmente dependem da dose, têm alta incidência e morbidade, baixa mortalidade e podem ser tratadas ajustando-se as doses. São reações produzidas por mecanismos de superdosagem relativa, efeito colateral, citotoxicidade, interações medicamentosas, alterações na forma farmacêutica11,41,42.
As do tipo B não são farmacologicamente previsíveis, nem dose-dependentes, têm incidência e morbidade baixas, e sua mortalidade pode ser alta Devem ser tratadas com a suspensão do fármaco e são produzidas por mecanismos de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerância e até mesmo por alterações na formulação farmacêutica11,41,42.
Alguns exemplos de reações do tipo A : O efeito colateral, que é caracterizado por um prolongamento do efeito farmacológico da droga, tais como: hemorragia com os anticoagulantes, hipoglicemia com antidiabéticos, sonolência produzida por ansiolíticos, hipotensão com antihipertensivos41. Existem situações nas quais o efeito indesejável parece, a princípio, não estar relacionado com a ação farmacológica básica do fármaco, mas corresponde, na verdade, a uma consequência direta dessa ação principal. É o caso do sangramento gástrico produzido pela aspirina. Na maioria dos casos, esse tipo de efeito indesejável é reversível e, com frequência, é possível lidar com o problema mediante a redução da dose ou a substituição da droga. Outros exemplos de reações adversas a medicamentos que ocorrem graças a propriedade da substância e que não estão relacionadas com o efeito terapêutico: algumas fenotiazinas, muitos anti-histamínicos e a maioria dos antidepressivos tricíclicos têm propriedades anticolinérgicas que resultam numa reação tipo atropina levando a sintomas como boca seca, dificuldade de acomodação visual e retenção urinária42. São consideradas também, reações do tipo A, os efeitos dependentes da forma farmacêutica, reações que podem ocorrer por exemplo devido a natureza da partícula (irritante), é o caso da flebite causada pelo uso de cefradina utilizada por via endovenosa, o que não acontece quando este antibiótico é utilizado por via oral11. Do mesmo modo, as interações medicamentosas, respostas não usuais, consequência da administração concomitante de dois ou mais medicamentos, podem também ser classificadas como tipo A, sendo este o caso dos anticoagulantes orais, medicamentos altamente ligados à albumina plasmática, e que podem ser deslocados da sua ligação pelo uso concomitante de sulfonamidas e, consequentemente, pode ter seu efeito anticoagulante aumentado11. Uma outra reação é o efeito citotóxico direto que ocorre quando o medicamento se liga a componentes celulares podendo lesar as celúlas diretamente, alterando o funcionamento normal do orgão, como é o caso da nefrotoxicidade com os aminoglicosídeos11.
As reações do tipo B podem ocorrer por alteração na formulação farmacêutica como decomposição de constituintes ativos, solubilizantes, estabilizantes, corantes e excipientes, efeito de produtos secundários aos constituintes ativos, provenientes do processo de fabricação. A tetraciclina, por exemplo, quando armazenada em temperaturas elevadas, degrada-se transformando-se em uma massa viscosa marrom e produz uma síndrome do tipo Fanconi, com aminoacidúria, glicosúria, acetonúria, albuminúria, piúria, elevação do nitrogênio amínico plasmático e fotossensibilidade41,42.
As principais reações adversas do tipo B são as que ocorrem por polimorfismo genético e as reações imunológicas (idiossincrasias) tais, como a granulocitopenia induzida por sulfonamida e o lupus eritematoso sistêmico induzido por hidralazina. Outro mecanismo que caracteriza reações do tipo B é a intolerância a medicamentos, caracterizada por uma resposta exagerada à doses usuais do medicamento, a qual também, possui base genética. Um exemplo é a síndrome de Riley-Day, que ocorre em certas famílias judias originárias de determinadas áreas da Europa oriental e se caracteriza por ser uma herança autossômica recessiva que produz distúrbios no sistema nervoso autonômo e perda de neurônios sensoriais. Pacientes com essa síndrome respondem de forma exagerada a medicamentos que agem no sistema nervoso autonômo, como por exemplo drogas parassimpaticomiméticas do tipo metacolina levando a um aumento da pressão arterial durante a anestesia, estes pacientes são também intolerantes ao halotano e metoxiflurano41. Com respeito às reações carcinogênicas e as teratogênicas, que são respostas qualitativamente anormais a determinados fármacos, não se enquadram nessa classificação42.
Em 1999, Simon Wills e David Brown propuseram uma nova classificação de reações adversas a medicamentos, argumentando que há problemas na classificação original Tipo A ou Tipo B. Certas reações não se enquadram nesta classificação. Como exemplo: câncer em pacientes tomando imunosupressores 50.
Um segundo problema dessa classificação é o fato de que as reações do tipo B são aquelas caracterizadas como "tudo que não é tipo A". Esta é a "imagem" das reações do tipo B, um grupo altamente heterogêneo com muito pouco em comum, abrangendo desde reações alérgicas até aquelas provocadas por algumas formulação farmacêutica.
Uma terceira limitação é que Rawlins e Thompson não estabelecem claramente quais reações não poderiam estar incluídas dentro de sua classificação.
Tendo tais questionamentos como orientação, oito novas categorias foram propostas por Wills e Brown, 1999, modificando a classificação de Rawlins e Thompson, conforme segue:
TIPO A
São reações adversas relacionadas com a dose do medicamento, a qual pode ser previsível com o conhecimento do mecanismo de ação da droga ou excipiente. Ocorrem somente enquanto o indivíduo está usando a medicação e desaparecem com a retirada da mesma, acontecem com alta incidência. Exemplo: taquicardia com o uso de broncodilatador b agonista não seletivo.
TIPO B
Reações farmacologicamente previsíveis, envolvem interação do microorganismo com o hospedeiro e desaparecem com a retirada do medicamento. Exemplos: antibióticos selecionando cepas resistentes, superinfecção, açucares contido nos medicamentos causando cárie dentária.
TIPO C
Causada por características químicas e pela concentração do agente agressor e não pelo efeito farmacológico da droga. Exemplos: Flebite com injetáveis, queimadura por ácidos, lesão gastrointestinal por irritante local.
TIPO D
Reações que acontecem em consequência do método de administração da droga ou pela natureza física da preparação (formulação). Retirada a droga ou alterada a formulação cessa a reação adversa.Exemplos: inflamação ou fibrose em torno de implantes ou infecção no sítio de uma injeção.
TIPO E
São reações adversas que se caracterizam por manifestações de retirada. Ocorrem após a suspensão da droga ou redução da dose, a reintrodução da droga pode melhorar o sintoma, são farmacologicamente previsíveis. Exemplos: opióides, benzoadiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, nicotina, beta-bloqueadores e clonidina. São alguns dos medicamentos que desencadeiam alterações características após retirada abrupta.
TIPO F
São reações que ocorrem somente em indivíduos susceptíveis, geneticamente determinada. Desaparecem com a retirada do medicamento. Exemplos: hemólise com o uso de sulfonamidas em indivíduos com deficiência de G6PD, porfiria.
TIPO G
São reações adversas genotóxicas, causadas por medicamentos que promovem danos genéticos irreversíveis. Exemplo: talidomida provocando focomelia.
TIPO H
Reações adversas decorrente da ativação do sistema imune, não são farmacologicamente previsíveis, não são relacionadas à dose. Desaparecem com a retirada da droga. Exemplo: choque anafilático por penicilina.
Tipo U (não classificadas)
Reações adversas por mecanismos não entendidos, e que não se enquadram nas demais categorias, até que se saiba mais sobre elas. Exemplo: drogas que induzem distúrbios do paladar, naúseas e vômitos após anestesia.
Muitas reações adversas envolvem um único e simples mecanismo que pode ser facilmente identificado, curado ou evitado. Entretanto, algumas reações envolvem mais de um mecanismo e um mesmo medicamento pode atuar por dois mecanismos diferentes, simultaneamente, para produzir uma reação adversa. Um exemplo é a capacidade do AAS produzir gastrite e úlcera. Essa reação é mediada pela inibição sistêmica da produção de prostaglandinas
citoprotetoras (Tipo A), e por ação irritante local do comprimido50. Ou seja usando a classificação de Wills e Brown ela poderia ser classificada como tipo A (inibição da síntese de prostaglandinas) ou tipo C (devido às características físico químicas da droga).
A modificação da classificação de Rawlins e Thompson tem a vantagem de ser simples e prática, e de mais fácil compreensão do que a anterior. Entretanto, ainda permanecem dificuldades sendo uma delas a citada acima, a mesma reação pode se enquadrar em mais de um mecanismo.
CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ADVERSAS DE ACORDO COM A GRAVIDADE
De acordo com a gravidade das reações adversas a medicamentos elas podem ser classificadas como leve, moderada, grave ou letal. Sendo estes termos definidos do seguinte modo29,34:
Leve: Não requer tratamentos específicos ou antídotos e não é necessária a suspensão da droga.
Moderada: Exige modificação da terapêutica medicamentosa, apesar de não ser necessária a suspensão da droga agressora. Pode prolongar a hospitalização e exigir tratamento específico.
Grave: Potencialmente fatal, requer a interrupção da administração do medicamento e tratamento específico da reação adversa, requer hospitalização ou prolonga a estadia de pacientes já internados.
Letal: Contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente.
CLASSIFICAÇÃO DE REAÇÕES ADVERSAS DE ACORDO COM A CAUSALIDADE
Início
Karch & Lasagna, 1975, classificaram as reações adversas de acordo com a relação causa-efeito para o medicamento suspeito em cinco tipos8,23:
Definida: Uma reação que segue uma razoável seqüência cronológica, a partir da administração do medicamento ou da obtenção de níveis séricos ou tissulares; que segue uma resposta padrão conhecida para o medicamento suspeito; e que é confirmada pela melhora ao se suspender o medicamento e pelo reaparecimento da reação ao se repetir a exposição.
Provável: Uma reação que segue uma razoável sequência cronológica, a partir da administração do medicamento ou da obtenção de níveis séricos ou tissulares; que segue uma resposta padrão conhecida para o medicamento suspeito; e que não pode ser razoavelmente explicada pelas características conhecidas do estado clínico do paciente.
Possível: Uma reação que segue uma razoável sequência cronológica, a partir da administração do medicamento ou da obtenção de níveis séricos ou tissulares; que segue uma resposta padrão conhecida para o medicamento suspeito; mas que pode ter sido produzida pelo estado clínico do paciente ou outras terapêuticas concomitantes.
Condicional: Uma reação que segue uma razoável sequência cronológica, a partir da administração do medicamento ou da obtenção de níveis séricos ou tissulares; que não segue uma resposta padrão conhecida para o medicamento suspeito; mas que não pode ser razoavelmente explicada pelas características conhecidas.
Duvidosa: Qualquer reação que não segue os critérios acima.
Fatores que predispõem a Reações Adversas a Medicamentos(RAM)
Alguns grupos da população são particularmente suscetíveis ao aparecimento de RAM. O uso de medicamentos por indivíduos que pertencem a esses grupos exige uma cuidadosa monitoração clínica e uma rigorosa avaliação da relação benefício/risco de acordo com a gravidade do quadro, com as reações adversas do medicamento, e com o grau de comprometimento do paciente.
O acompanhamento adequado, e o conhecimento das variações farmacocinéticas e/ou farmacodinâmicas características do quadro, auxiliam na prevenção e no controle das reações adversas que possam surgir.
Grupo I - Extremos de idade
Neonatos e crianças
As crianças podem sofrer variações farmacocinéticas e/ou farmacodinâmicas, além de outras alterações que são peculiares a essa faixa etária, alterando os padrões de crescimento e diferenciação que refletem sobre o desenvolvimento. São exemplos destas alterações os transtornos do crescimento ósseo ocasionado por drogas como as tetraciclinas, corticóides, ácido nalidíxico, quinolonas e fluoroquinolonas 30.
As alterações farmacodinâmicas podem levar a um aumento ou diminuição da sensibilidade a algumas drogas, cujas causas nem sempre são conhecidas e podem ser decorrentes de alterações no número de receptores ou na afinidade da droga pelo receptor 30. A absorção em neonatos pode estar alterada devido a menor secreção de ácido e redução da motilidade gastro-intestinal, porém, tais variações não são uniformes e são dificilmente previsíveis30,51. As vias de administração de fármacos também apresentam limitações para uso em crianças, particularmente em neonatos. Assim, a via oral é de uso limitado nos primeiros dias de vida. A dificuldade na aceitação, a sensibilidade à drogas irritantes e os vômitos freqüentes limitam esta via de administração. A absorção tópica é elevada em relação aos adultos devido ao delgado extrato córneo e a via endovenosa é limitada pelo volume de diluição 30,49. Os neonatos apresentam massa muscular e tecido adiposo desproporcionalmente reduzidos, se comparado aos adultos. A água corporal total é muito maior em neonatos, cerca de 75% do peso corporal, afetando diretamente a distribuição das drogas 30,49,51. A concentração das proteínas plasmáticas está diminuída nos recém-nascidos, consequentemente, ocorre uma diminuição na taxa de ligação de drogas as proteínas. A presença de substâncias endógenas, como a bilirrubina, também reduzem a ligação droga\proteína. Nos primeiros meses de vida ocorrem deficiências nas vias metabólicas tanto da fase I ( oxidação, redução, hidrólise) como da fase II(conjugação). Após o primeiro ano os sistemas metabólicos sofrem variações individuais podendo tornar-se mais efetivos que o dos adultos na metabolização 30,49. Crianças, até o primeiro ano de vida, apresentam taxas de filtração glomerular e secreção tubular diminuídas, adquirindo correlação com a área de superfície corporal do adulto em torno do primeiro ano de vida 30,47,49,51.
Tais alterações exigem que o uso de medicamentos em neonatos e crianças mereça uma cuidadosa orientação e acompanhamento.
Idosos
Os pacientes idosos estão predispostos às reações adversas por diversas razões, dentre elas: dificuldade de obediência ao regime de tratamento, seja por esquecimento, por incompreensão do esquema terapêutico, ou por dependência física, terapia com múltiplas drogas, aumento das reações de hipersensibilidade, e alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas características desta faixa etária.
A absorção pode encontrar-se diminuída, devido a redução da liberação basal de ácido com aumento do pH, o que pode afetar a ionização e a solubilização de drogas. Ocorre diminuição do fluxo sangüíneo esplânico, redução do número de células de absorção, diminuição do ritmo de esvaziamento gástrico. A distribuição encontra-se alterada com a diminuição da massa muscular, aumento do tecido adiposo e pode ocorrer ainda redução na concentração de albumina. O envelhecimento acarreta uma diminuição do número de células hepáticas, do fluxo esplânico e uma redução da atividade metabólica, particularmente da enzimas da fase I, limitando a capacidade de depuração hepática das drogas. Aliado a esses fatores há ainda a diminuição do fluxo renal e da filtração glomerular, perda de função tubular e diminuição dos processos de reabsorção 9,15,35,43,44.
As alterações farmacodinâmicas nem sempre têm mecanismos bem definidos, e podem ser decorrentes de alterações no número ou na sensibilidade dos receptores específicos, e nos mecanismos de regulação homeostática. Como exemplo, pode-se citar a menor sensibilidade dos idosos ao b -bloqueador propranolol, a qual, possivelmente, relaciona-se a diferença no número e na afinidade dos receptores, quando comparado a pacientes jovens 35.
Grupo II- Gênero
As mulheres são mais suscetíveis às reações adversas, possivelmente, por uma associação de fatores como as complicações obstétricas que ocorrem ao longo da vida fértil da mulher, os episódios de dismenorréia que requerem o uso de medicamentos, às vezes por vários anos, o uso de contraceptivos, e uma maior concentração de tecido adiposo. É possível, ainda, que exista um determinante hormonal que possa afetar o metabolismo, predispondo ao aparecimento de reações adversas12.
Grupo III- Gestantes
O uso de medicamentos deve ser avaliado considerando-se as variações farmacocinéticas que ocorrem durante a gravidez, as alterações fisiológicas das funções maternas e os efeitos que estes possam ter sobre o feto 47.
Durante a gravidez a mulher passa por alterações dos parâmetros farmacocinéticos que podem afetar o efeito terapêutico dos medicamentos. Em geral, nesse período ocorre um aumento do volume sangüíneo de cerca de 50%, o que implica em aumento do volume de distribuição de drogas hidrossolúveis. A atividade metabolizadora enzimática pode estar alterada devido a fatores hormonais, tornando-se mais efetiva para a biotransformação de algumas drogas e menos para outras 25,47.
Ocorre aumento da excreção urinária como conseqüência do maior fluxo renal. Fatores que, associados, podem afetar a relação dose/resposta na gravidez 5,25,38,47.
Algumas drogas podem interferir com funções fisiológicas da mãe prejudicando o desenvolvimento do feto. Um exemplo é o uso de diuréticos que depletam o volume plasmático reduzindo a perfusão placentária ocasionando atraso no desenvolvimento fetal 4.
Contudo, a maior preocupação com o uso de medicamentos durante a gravidez é com os efeitos que estes possam ter sobre o desenvolvimento e a constituição do feto. A "barreira placentária" é constituída por tecidos que obedecem aos mesmos fatores que controlam o transporte transmembrana. Sendo a velocidade de transferência de drogas dependente das características físico-químicas da droga e do seu gradiente de concentração 47. A relevância e as conseqüências dessa exposição são variáveis segundo o momento em que essa se deu. Assim, o período da fertilização e implantação do blastocisto, que corresponde às duas primeiras semanas de gravidez, envolve pouca diferenciação celular e lesões nesta fase levam à morte do embrião ou, de modo geral, a nenhum outro efeito observável. No período embrionário que vai da terceira à décima semana de gravidez, aproximadamente, o embrião é mais suscetível às agressões químicas devido às altas taxas de diferenciação celular, desenvolvimento funcional e crescimento que ocorrem durante este curto período de tempo. Esta é a fase onde ocorre a maioria das teratogenias, sendo considerado um período crítico para o consumo de medicamentos. Essas anormalidades congênitas podem ser definidas como defeitos funcionais ou morfológicos irreversíveis presentes ao nascimento, induzidos por agente exógenos e depende da natureza da droga, do tempo de exposição e da constituição genética e suscetibilidade individual 47.
No estágio subsequente, período fetal, ocorre o desenvolvimento e maturação dos órgãos e sistemas e a exposição fetal a teratógenos comumente leva a lesões em áreas mais restritas ou alterações funcionais ou comportamentais menos evidentes 47.
O uso de medicamentos no período pré-parto é preocupante, pois, neste período a unidade feto placentária será desfeita e a reduzida capacidade eliminadora do neonato pode levar a um quadro de toxicidade 47. Durante o período de amamentação a presença de drogas no leite materno irá obedecer aos parâmetros de transporte transmembrana e também pode levar ao surgimento de toxicidade para o lactente 4.
Diante desse quadro pode-se concluir que a utilização de drogas na gravidez e durante o período de amamentação deve observar uma rigorosa avaliação benefício x risco, evitando-se as exposições desnecessárias.
Grupo IV – Patologias
Insuficiência Renal
A utilização de medicamentos em pacientes portadores de insuficiência renal é um problema complexo, particularmente, quando se faz necessário o uso de doses múltiplas. Essa complexidade é determinada pelas alterações funcionais do rim, principal orgão excretor, e suas implicações metabólicas como: retenção de água e sódio, hiperpotassemia, acidose metabólica e uremia, entre outros 33.
A seleção de medicamentos para esses pacientes deve levar em consideração as propriedade da droga, como: biodisponibilidade, margem de segurança, via de eliminação, atividade dos metabólitos e sobrecarga metabólica que esta possa vir a desencadear. Este último ponto é muito importante, pois, embora a própria droga possa ser inócua esta pode criar uma sobrecarga metabólica que descompensa o quadro, como exemplo pode-se citar o uso de drogas que promovem depleção ou acúmulo de íons .
Deste modo, a seleção e o ajuste de dose para estes pacientes prescinde do conhecimento do grau de comprometimento renal e conseqüêntemente dos efeitos desse sobre os parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos das drogas.
A distribuição e a excreção das drogas na insuficiência renal são as variáveis que sofrem as maiores alterações, embora a absorção e a metabolização também possam ser afetadas 26. Na insuficiência renal ocorre uma expansão do volume total de água corporal em decorrência da retenção de sódio, o que vai se refletir no aumento do volume de distribuição de drogas hidrossolúveis. A uremia, comum nesses pacientes, e o acúmulo de substâncias endógenas reduzem a ligação das drogas às proteínas plasmáticas. A maior quantidade de droga livre associa-se tanto ao aumento dos efeitos farmacológicos como ao aumento da biotransformação. Deve-se considerar, no entanto, que os mecanismos de biotransformação não garantem a redução da toxicidade. O acúmulo da droga pode levar a saturação dos sistemas enzimáticos e com isto atingir-se o limiar de toxicidade. Além disso, pode ocorrer a formação de metabólitos ativos ou tóxicos e, em ambos os casos, há o risco de toxicidade 26.
A excreção renal é, contudo, o principal parâmetro afetado. Os mecanismos de excreção tornam-se deficientes, comprometendo em graus variáveis a filtração glomerular e a secreção e reabsorção tubular. Estas alterações levam a limitações nos processos de excreção e ao acúmulo de drogas e seus metabólitos 18, 26.
Alterações farmacodinâmicas em pacientes com insuficiência renal também tem sido descritas, porém, os mecanismos são desconhecidos podendo estar associados as alterações metabólicas, modificações do receptor ou a presença de substâncias endógenas potencializando a resposta 18.
Dada a complexidade do processo de insuficiência renal o uso de medicamentos por esses pacientes deve ser rigorosamente acompanhado, sendo aconselhável o uso daqueles que possam ser eliminados via diálise 26. A utilização de fórmulas de ajuste e a monitorização clínica cuidadosa são essenciais para evitar a descompensação do quadro e as reações de toxicidade.
Insuficiência Hepática
O fígado apresenta diversas funções metabólicas importantes para a manutenção da homeostase do corpo. Estas funções podem ficar comprometidas quando este órgão é lesado por compostos químicos ou doenças, e a insuficiência hepática pode levar a profundas alterações na farmacocinética das drogas 20.
O grau de lesão hepática determinará alterações na formação e nos sítios de ligação das proteínas plasmáticas. Assim, nos casos críticos, ocorre decréscimo no nível sérico de albumina, aparecimento de proteínas plasmáticas defeituosas, acúmulo de compostos endógenos como a bilirrubina, fatores que alteram a taxa de ligação das drogas às proteínas plasmáticas 1. Nos casos onde a circulação esplânica é afetada, com retenção de líquidos e aparecimento de ascite, o volume de distribuição das drogas é também alterado. Ocorre variação do grau de biotransformação, em função da redução do número de hepatócitos viáveis, porém, nem todas as vias metabólicas são igualmente afetadas 18. Pode ocorrer ainda, redução do fluxo hepático, o que afeta diretamente a biodisponibilidade de drogas com extensivo efeito de primeira passagem 1. A insuficiência hepática grave acaba por comprometer a função renal devidos a alterações hemodinâmicas. A taxa de filtração glomerular é, em geral, reduzida, e a eliminação de eletrólitos é deficiente. Com a progressão da lesão hepática pode ocorrer uma depressão da função renal, levando à falência do órgão 27.
Os fatores de ajuste posológico baseiam-se nos testes de função hepática como a variação do nível de albumina sérica, aminotransferase sérica, tempo de protrombina e bilirrubina sérica, os quais são evidências clínicas de comprometimento hepático. Porém, estes testes não prevêem com exatidão a extensão da lesão18 .
Grupo V- Hipersensibilidade
Reação de hipersensibilidade é uma variação da reatividade resultante da exposição a um alérgeno (droga intacta ou fragmento) 12.
As reações alérgicas podem ser reconhecidas em função de algumas características:
exposição anterior ao agente sensibilizante;
independência da dose administrada;
recorrência;
reação não associada a atividade farmacológica da droga;
sintomas característicos.
As reações alérgicas parecem ocorrer por formação de um complexo imunogênico macromolecular formado pela droga ou algum de seus metabólitos com proteínas orgânicas. Este complexo desencadeará a produção de imunoglobulinas. Assim, uma nova exposição ao antígeno levará as manifestações clínicas de processos alérgicos, tais como: reação anafilática, reação imunológica contra tecidos específicos, doença do soro, reações cutâneas e febre medicamentosa.
São considerados fatores que predispõem as reações alérgicas:
a duração, número de cursos de tratamento e via de administração,
a história prévia de alergia,
a história familiar,
a idade - mais comum em adultos jovens do que em crianças
via de administração
coexistência de quadros patológicos, como lupus eritematoso sistêmico, mononucleose infecciosa, leucemias, etc.
Grupo VI - Variabilidade Genética
Respostas anormais a medicamentos incidentes em uma população específica, podem ser decorrentes de alterações farmacocinéticas ou farmacodinâmicas devido a um polimorfismo genético 12,21.
Alguns exemplos são dados a seguir:
Ex1. Alguns bloqueadores neuromusculares como a succinilcolina são inativados por hidrólise através da enzima colinesterase. A atividade desta enzima é geneticamente determinada, existindo variantes com importância clínica denominadas colinesterase atípica, e esta ocorre em aproximadamente 1 em cada 2000 indivíduos da população caucasiana 21. Nesses indivíduos o efeito do bloqueio neuromuscular da succinilcolina é aumentado pela hidrólise muito lenta da ligação droga receptor(enzima). Assim, o efeito da droga passa de alguns minutos para cerca de uma hora, levando a sérios problemas clínicos, como paralisia da musculatura respiratória e de outros músculos 12,21.
Ex2. – A enzima N-acetil-transferase é geneticamente variável e é encontrada na fração solúvel dos hepatócitos humanos 21. Esta enzima catalisa a acetilação de diversos medicamentos como a isoniazida, procainamida, hidralazina, sulfapiridina, dapsona e outras. A capacidade de acetilação acelerada ocorre nos indivíduos com traço mendeliano dominante. Assim, a população pode apresentar um caráter acetilador o qual levaria ao metabolismo mais rápido das drogas ou, ao contrário, um caráter acetilador lento podendo este estar associado a um agravamento das reações adversas a medicamentos 12,14,21.
Como exemplo pode-se citar a acentuada variação da meia vida da isoniazida nas doses usuais, em função do caráter acetilador. Observa-se que os acetiladores rápidos apresentam uma meia vida de 45 a 80 minutos, enquanto os acetiladores lentos de 140-200 minutos 21.
Ex 3 - Determinante farmacodinâmico - Na via glicolítica a conversão de glicose 6-fosfato em 6-fosfogliconolactona é catalisada pela enzima glicose 6-fosfato desidrogenase. Esta via é uma das principais responsáveis pela formação de NADPH, o qual será utilizado em outra via de detoxificação celular, como cofator para a redução da glutationa, um composto endógeno que protege contra danos oxidantes. Na ausência da glicose 6-fosfato desidrogenase ocorre uma deficiência na formação de NADPH, o que leva a uma déficit de glutationa reduzida. Assim, o acúmulo de substratos oxidantes, sejam esses drogas ou qualquer outro xenobiótico, leva a um stress oxidativo que resulta em lesões nas membranas dos eritrócitos precipitando a anemia hemolítica 12,21.
Grupo VII – Polimedicação
As interações medicamentosas constituem um sério problema na prática médica e farmacêutica. A incidência de reações adversas aumenta exponencialmente com o número de drogas administradas e, isto é, em parte, devido às interações medicamentosas 37. Deste modo, pacientes hospitalizados estão particularmente sujeitos a interações medicamentosas, uma vez que, estes recebem entre 10 e 13 medicamentos no curso de uma internação45. Pacientes em estado crítico, doentes crônicos, portadores de disfunções renais e hepáticas e idosos estão, também, sujeitos a interações medicamentosas graves, não apenas por utilizarem vários medicamentos, mas também pelas alterações funcionais e homeostáticas específicas de cada grupo16,37,46,48.
O uso abusivo de drogas de venda livre 16,17, a automedicação, o uso de produtos naturais e remédios caseiros são responsáveis por uma grande parte das interações medicamentosas37. Estas, muitas vezes, não são adequadamente identificadas e acabam por serem confundidas com outras patologias, devido a dificuldade de recuperar os dados da utilização de tais práticas terapêuticas37.
Uma abordagem específica das interações medicamentosas será feita em outro capítulo deste livro. Contudo, vale ressaltar aqui, a importância da orientação farmacêutica na prevenção das interações medicamentosas, preservando a saúde da população e reduzindo custos para o sistema de saúde.
O diagnóstico de Reações Adversas
"Uma mulher de 64 anos iniciou uso de atorvastatina, 10mg ao dia para tratamento de uma dislipidemia. Três dias após iniciar o uso ela apresentou insônia persistente."(Butlletí Groc 2000,13(1):4)
O exemplo acima presta-se a ilustrar a questão central das reações adversas aos medicamentos (RAM): a definição da relação causa/efeito entre um evento clínico e o uso do medicamento. Quando consideramos que a grande maioria das reações adversas são inespecíficas, podendo ser confundidas com outras causas ou relacionadas a manifestações da doença em tratamento, temos a dimensão da dificuldade de se definir a causa da manifestação clínica observada. Assim, se tomamos o nosso exemplo inicial, podemos formular uma série de questões para tentarmos relacionar o uso da atorvastatina à insônia apresentada pela paciente3. Deste modo podemos questionar se há relatos na literatura que reforcem a hipótese de que a insônia seja realmente uma reação adversa a atorvastatina, se existe algum outro aspecto do quadro da paciente que explique esta reação, etc.
A necessidade de formular questões que auxiliassem e ao mesmo tempo unificassem os critérios de diagnóstico de RAM deu origem a diversos algoritmos e tabelas de decisão que, quando adequadamente aplicados, permitem maior segurança no estabelecimento da relação causal. Essas sistematizações surgiram a partir da década de setenta e tornaram-se mais ou menos aceitas conforme sua aplicabilidade na rotina clínica, reprodutibilidade e facilidade de interpretação6,42. Existem vários algoritmos propostos e foge ao nosso objetivo apresentar cada um deles. Vamos nos ater às diretrizes gerais que foram utilizadas para a construção destes algoritmos e apresentar alguns exemplos.
Os algoritmos partem, em geral, da definição de reações adversas da OMS, a qual exclui falência terapêutica, envenenamento acidental ou proposital e o abuso. A aplicação desses algoritmos deve permitir o estabelecimento da força da relação causal, ou seja qual o grau de certeza desta relação. Como vimos anteriormente, as RAM podem ser classificadas quanto a "força" da relação causal em definida, provável, possível, condicional e duvidosa (incerta) 23.
Os algoritmos fundamentam-se, então, em algumas questões cruciais para o estabelecimento da relação causal. Neste contexto a primeira questão a se colocar é se existe uma seqüência temporal adequada e lógica entre a exposição ao medicamento e o aparecimento do evento clínico. Isto equivale a responder se a droga foi utilizada antes da manifestação clínica e numa seqüência temporal lógica. Embora aparentemente óbvia, as respostas a estas questões podem apresentar dificuldades quando não se consegue estabelecer o momento exato da exposição ou do início da manifestação clínica6. Assim, no caso de um paciente que tenha apresentado tumor renal após o uso durante dez meses de nifedipina, um bloqueador dos canais de cálcio, existe a exposição anterior ao diagnóstico, porém, não se consegue estabelecer com exatidão o momento em que se iniciou o processo tumoral. O mesmo se aplica à seqüência lógica entre a exposição e o evento. Vamos considerar o caso de um paciente que apresentou anemia aplásica um ano após a utilização de cloranfenicol. Embora esta seja uma RAM descrita para o antibiótico, e exista o relato de utilização prévia do medicamento, deve-se avaliar se esta seqüência temporal pode ser razoável.
Uma vez estabelecida a seqüência temporal, e o caráter lógico desta relação, é necessário buscar se a farmacologia da droga explica a reação. Muitas vezes a RAM está relacionada ao modo de ação do medicamento o que, com certeza, reforça a hipótese causal. Deste modo, se um indivíduo apresenta desconforto gastrointestinal após a administração de um antinflamatório não esteroidal a possibilidade de tratar-se de uma RAM deve ser considerada.
Deve-se certificar-se, também, de que o evento não se relaciona ao quadro clínico do paciente, nem pode ser atribuído a outros medicamentos por ventura em uso, ou seja, se não há outra hipótese que possa explicar a manifestação clínica observada.
Se o evento clínico é desencadeado pelo medicamento, seria de se esperar que a suspensão deste levasse a uma melhora do quadro. Este é outro aspecto levado em consideração para se estabelecer a relação causal. Deve-se ponderar, contudo, que existem casos de lesão irreversível, nos quais este quesito não se aplica.
Uma última questão é se a reação reapareceu após a reexposição ao medicamento. Embora seja importante para se estabelecer indubitavelmente a relação causal, esta questão tem limitações práticas pois não seria ético reexpor um paciente a um medicamento ao qual este tivesse apresentado um efeito indesejável, particularmente se este for grave. Neste caso a avaliação da reexposição restringe-se aos casos de história de exposição anterior com relatos semelhantes ou exposição acidental, deliberada ou inadvertida
Por Sérgia Maria Starling Magalhães
Wânia da Silva Carvalho
12.31.2009
Esteróides Androgênicos Anabólicos- Efeitos no Sistema Cardio Vascular
Autores-
Fernando Lima Rocha
Fernanda Roberta Roque
Edilamar Menezes de Oliveira
Esteróides anabolizantes: mecanismos de ação e efeitos sobre o
sistema cardiovascular
Esteróides androgênicos anabólicos são recursos ergogênicos comumente utilizados por atletas em busca de melhores desempenhos.
Entretanto, o uso destas substâncias por indivíduos não atletas, para fins estéticos, vêm se tornando um problema crescente em
academias e centros esportivos. Esta conduta tem favorecido o uso indiscriminado e abusivo destes esteróides, expondo seus usuários a
riscos de saúde.
Os esteróides anabolizantes são um subgrupo dos andrógenos, ou seja, compostos sintéticos derivados da testosterona, desenvolvidos para fins terapêuticos, porém, estas substâncias também passaram a ser utilizadas no esporte, com o objetivo de melhora no desempenho físico, devido a sua grande propriedade anabólica e reduzido efeito androgênico. Portanto, são as propriedades anabólicas que promovem os efeitos desejados pelos atletas, melhorando desta forma o desempenho físico. Apesar do fato de os esteróides anabolizantes exibirem possíveis melhoras no desempenho físico, doses excessivas podem trazer diversas alterações deletérias, principalmente àquelas relacionadas ao sistema cardiovascular e não tem sido incomum a associação entre o abuso no consumo de esteróides anabolizantes e o aparecimento de distúrbios cardíacos.
Hormônios Esteróides e Esteróides Anabolizantes
Os hormônios esteróides apresentam um núcleo básico derivado
da estrutura química do colesterol, portanto são hormônios de natureza
lipídica. A biossíntese dos hormônios esteróides é restrita a
alguns poucos tecidos, como o córtex das glândulas adrenais e gônadas,
os quais expressam diferentes formas do complexo enzimático
P-450, responsável pelo processamento da molécula de colesterol.
Os andrógenos são hormônios sexuais masculinos e representam
uma das classes de hormônios esteróides, são produzidos, principalmente,
pelos testículos e, em menores proporções, pelas adrenais.
O principal hormônio produzido pelo testículo é a testosterona
(Bianco, Rabelo, 1999).]
A testosterona exerce efeitos designados como androgênicos e
anabólicos em uma extensa variedade de tecidos-alvo, incluindo o
sistema reprodutor, o sistema nervoso central, a glândula pituitária
anterior, o rim, o fígado, os músculos e o coração (Hebert et al, 1984;
Shahidi, 2001; Sinha-Hikim et al, 2002). Os efeitos androgênicos são
responsáveis pelo crescimento do trato reprodutor masculino e desenvolvimento
das características sexuais secundárias, enquanto que
os efeitos anabólicos estimulam a fixação do nitrogênio e aumentam
a síntese protéica (Shahidi, 2001).
A atividade anabólica da testosterona e de seus derivados é manifestada
primariamente em sua ação miotrófica, que resulta em aumento da massa muscular por aumentar a síntese protéica no músculo (Kam, Yarrow, 2005) e por controlar
os níveis de gordura corporal.
O potencial valor terapêutico da atividade anabólica da testosterona
em várias condições catabólicas têm levado à síntese de muitos
derivados que tem como objetivo prolongar a sua atividade biológica, desenvolvendo produtos cada vez menos androgênicos e mais anabólicos, chamados esteróides androgênicos anabólicos. Portanto, os esteróides anabolizantes são umsubgrupo dos andrógenos, ou seja,sintéticos derivados da testosterona (Kam, Yarrow, 2005; Weineck,2005).
Os esteróides anabolizantes foram inicialmente desenvolvidos
com fins terapêuticos, como exemplo, para o tratamento de pacientes
com deficiência natural de andrógenos, na recuperação de cirurgias
e atrofias musculares, por melhorarem o balanço nitrogenado em estados catabólicos, prevenindo a perda de massa magra e reduzindo o aumento de tecido adiposo, e, também, no tratamento da osteoporose, do câncer de mama e anemias, uma vez que estimulam a eritropoiese (Celotti, Cesi, 1992; Creutzberg et al, 2003; Hebert et
al, 1984). Entretanto, o uso dessas drogas destacou–se principalmente
no meio esportivo, devido às propriedades anabólicas que promovem
o aumento de massa muscular, do desenvolvimento de força,
da velocidade de recuperação da musculatura e o controle dos níveis
de gordura corporal melhorando o desempenho físico (Evans, 2004),
sendo que a ação trófica do hormônio exógeno é mais pronunciada do
que aquela observada pelos níveis normais de testosterona na circulação
(Celotti, Cesi, 1992). Embora comumente utilizada por atletas
em busca de melhores desempenhos,são consideradas substâncias proibidas pela Agência Mundial Antidoping-WADA (2006) e classificadas como doping.
A associação de drogas no esporte é uma prática muito antiga
e o desejo de superação sem respeitar limites pode ser evidenciado
em diversas etapas da história da humanidade. Relatos do uso de
plantas, ervas e cogumelos, com o intuito de favorecer o desempenho
dos atletas também são encontrados desde as olimpíadas da Grécia
Antiga, que foram iniciadas em 800 a.C. (COB et al, 2006; Grivetti,
Applegate, 1997). Porém, com a descoberta da testosterona em
1905 e seu isolamento em 1935, muitos produtos sintéticos começaram
a ser produzidos e a busca por estes recursos ergogênicos passou
a ser evidenciada entre atletas.
Em 1960, os esteróides anabólicos tornaram-se conhecidos mundialmente,
quando o atleta Fred Ortiz apresentou-se com uma massa
muscular muito superior a seus concorrentes no campeonato de fisiculturismo
(Dirix, 1988). Um dos casos mais conhecidos foi o do atleta
Benjamin S. Johnson, velocista jamaicano, naturalizado canadense,
que em 1988 foi suspenso dos jogos Olímpicos de Seul, perdendo
a sua medalha ao detectarem em sua urina a presença de estanazolol,
uma substância de utilização proibida (Calfee, Fadale, 2006).
Os esteróides anabolizantes representam
mais de 50% dos casos positivos de doping entre atletas
(Fineschi et al, 2001). Recentemente,
Alaranta e colaboradores (2006) (Alaranta et al, 2006), demonstraram
que 90,3% dos atletas de elite que participaram de seu
estudo acreditam na possibilidade de melhorar o desempenho esportivo
por meio do uso de substâncias proibidas, sendo que a categoria
dos esteróides anabólicos representa a substância mais efetiva para ocasionar esta melhora. Interessantemente, este estudo também demonstrou que embora o risco
de doping seja maior entre atletas de categorias esportivas de velocidade
e força, esta prática não se restringe a estes atletas, e também pode ser observada entre atletas de endurance e de esportes coletivos,sendo a categoria de esportes quedemandam habilidades motoras a que demonstra o menor risco de doping.
Entretanto, o que vem chamando mais atenção é o uso indiscriminado
de esteróides anabolizantes,também fazendo parte da rotina de jovens escolares e praticantes de atividade física, principalmente
em academias ou centros de práticas esportivas (Evans, 2004;
Parkinson, Evans, 2006), expondo os usuários a riscos de saúde e de
morte, sendo que em longo prazo o risco de mortalidade entre usuários
abusivos de esteróides anabolizantes é de aproximadamente quatro
vezes maior do que em não-usuários (Parssinen, Seppala, 2002). Segundo
Wood (2006), nos Estados Unidos, a incidência de uso destas
substâncias entre jovens escolares com idade média de 18 anos é de
4% e é comparada à incidência de uso de cocaína (3,6%) e heroína
(1,8%). No Brasil, em 2001, medicamentos lideraram a lista de agentes
causadores de intoxicações em seres humanos, comportamento
que vem sendo observado desde 1996, de acordo com os registros do
Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas, sendo que
os anabolizantes e derivados anfetamínicosse destacam entre os medicamentos
utilizados como drogas de abuso (Noto et al, 2003).
Estudos epidemiológicos demonstrando o comportamento
abusivo do uso de esteróides anabolizantes entre estudantes e
praticantes de atividade física em academias no Brasil ainda são muito
escassos. Embora estes estudos não sejam numerosos, eles indicam
um problema de saúde pública e são bastante preocupantes,
pois ainda não são demonstradas repostas conclusivas com relação
aos mecanismos de ação destas drogas. Dal Pizzol e colaboradore(2006) demonstraram por meio de um estudo do uso não-médico de medicamentos psicoativos entre escolares no Sul do Brasil.
Entre aproximadamente 5.000 alunos entrevistados, 110 alunos declararam
usar anabolizantes, sendo que a maior prevalência ocorreu entre
jovens do sexo masculino. Estes declararam que o aconselhamento
para o uso da droga, em sua maioria, vinha por parte de amigos da
academia de ginástica, e a fonte de obtenção foi em 40% dos casos a
farmácia. Portanto, dentre outros resultados, este estudo demonstra a
grande facilidade de compra destas substâncias, mesmo sem a presença
de receita médica, o que aumenta a incidência de uso. Um levantamento
realizado por Carreira Filh(2004) observou que de 2.219
alunos entrevistados, matriculados na rede escolar do ensino fundamental
e médio do município de São Caetano do Sul, em São Paulo,
12,8% dos adolescentes declararam ter feito uso de substâncias
químicas visando a alterar o peso corporal, principalmente esteróides
anabólicos. Em academias, a porcentagem de uso é ainda mais
alarmante, e um estudo de Silva e Moreau (2003) demonstrou uma
incidência de uso em torno de 19% entre indivíduos freqüentadores
de grandes academias na cidade de São Paulo.
Apesar do fato dos esteróides anabolizantes demonstrarem possíveis
melhoras tanto no desempenho físico como na aparência física,
doses excessivas podem trazer diversas alterações deletérias, principalmente
àquelas relacionadas ao sistema cardiovascular. Os efeitos
dos esteróides anabolizantes em diversos sistemas do organismo
vêm sendo estudados ao longo de anos e não tem sido incomum a
associação entre o abuso no consumo de esteróides anabolizantes e o aparecimento de distúrbios cardíacos.
Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão
bibliográfica para investigar os principais mecanismos de ação
através dos quais os esteróides anabolizantes poderiam atuar para promover
os seus efeitos anabólicos,porém demonstrando também os
possíveis efeitos deletérios do uso indiscriminado destas substâncias
sobre o sistema cardiovascular.
Mecanismo de ação e principais efeitos dos Esteróides Anabolizantes
Os mecanismos de ação dos esteróides anabólicos, até o momento,
ainda parecem controversos.
Basicamente, os esteróides anabolizantes são substâncias sintéticas,
similares à testosterona, que podem ser utilizados por administração
oral ou injetável.
Estas substâncias podem atuar diretamente em receptores específicos, sendo que, uma vez na circulação, elas são transportadas pela corrente sanguínea como mensageiros, na forma livre ou combinada às moléculas transportadoras, mas somente na
sua forma livre difundem-se diretamente através da membrana plasmática
de células-alvo ligando-se a receptores protéicos intracelulares.
Este processo de entrada na célula, por si só, gera maior produção de
AMPc (Adenosina monofosfato cíclico), aumentando o metabolismo celular (Celotti, Cesi, 1992; Hebert et al, 1984). Dentro da célula (citoplasma),
a molécula de esteróide ligada ao receptor androgênico específico
migra para o núcleo celular, onde inicia o processo de transcrição
gênica e, conseqüentemente,de transdução protéica, a qual modula
as ações celulares dependentes de andrógeno (Celotti, Cesi, 1992;
Hebert et al, 1984; Shahidi, 2001).]
Os efeitos da testosterona, designados como androgênicos e
anabólicos, exercem suas influências, tanto em tecidos reprodutivos
quanto em não-reprodutivos. Estudos mostraram a existência de
receptores androgênicos na musculatura esquelética e cardíaca, os quais possuem a mesma afinidade e características bioquímicas daqueles
presentes nos órgãos reprodutores(Celotti, Cesi, 1992). Porém,
o número de receptores presentes nos músculos é muito menor do
que os encontrados nos órgãos reprodutivos, podendo variar de
acordo com o músculo (Jansen et al, 1994). Esta característica metabólica
que distingue os músculos de outras estruturas andrógenodependentes
poderia explicar a dissociação da ação anabólica e
androgênica dos esteróides anabolizantes (Shahidi, 2001).
Como já citado anteriormente, os esteróides anabolizantes podem
promover efeitos tróficos diretamente através da sua ligação aos
receptores de andrógeno, promovendo um balanço nitrogenado
positivo, ou seja, um aumento na razão de síntese protéica e diminuição
na degradação destas proteínas(Celotti, Cesi, 1992; Griggs et al, 1989), porém os efeitos destas substâncias sobre os receptores de andrógenos no músculo esquelético
não é uniforme e depende da concentração destes receptores no
músculo em questão (Janssen et al, 1994). A hipertrofia muscular
esquelética pode ocorrer, também, pela ativação de células satélites,
levando a um aumento no número de mionúcleos e aumentos no
diâmetro da fibra (Joubert, Tobin, 1989). A estimulação das células
satélites levando ao aumento no número de núcleos da fibra muscular
poderia, também, aumentaro número de receptores de andrógenos,
pois os mesmos estão localizados nos mionúcleos, tornando,
assim, o músculo mais suscetível aos compostos anabólicos. Um estudo de Kadi e colaboradores (1999) demonstrou aumento no número de receptores de andrógeno no músculo trapézio de levantadores de peso que faziam uso de esteróides anabolizantes, acompanhadopor um aumento no número de mionúcleos por fibra.
Um potente e alternativo mecanismo de ação indireta dos esteróides
anabolizantes ocorre por meio da inibição da função dos glicocorticóides,
devido à competição dos esteróides pelos seus receptores
(Mayer, Rosen, 1975), preservando, desta maneira, a massa muscular
e aumentando a retenção de glicogênio, porém ainda não existe
um consenso sobre este mecanismo. Um estudo de Zhao e colaboradores
(2004) demonstrou que o esteróide anabólico oxandrolona
é capaz de inibir os efeitos catabólicos dos glicocorticóides, não por competir por seus receptores, mas através de uma interação entre os receptores de andrógenos e
os receptores dos glicocorticóides,demonstrando, assim, que o mecanismo
de ação parece depender do tipo de esteróide anabólico administrado
(Hickson et al, 1990).
Finalmente, os esteróides anabolizantes podem atuar pela
promoção de efeitos psicológicos, levando à diminuição da sensação
de fadiga durante os treinos, de maneira que o atleta consegue treinar
com maior freqüência e intensidade,além de diminuir o tempo
de recuperação entre as sessões de treinamento (Hebert et al, 1984).
A contribuição dos esteróides anabolizantes no aumento da massa
muscular e diminuição da gordura corporal é bastante discutida,
sendo que os resultados encontrados a este respeito ainda são controversos.
Enquanto em animais de experimentação a administração
exógena de testosterona não alterou os parâmetros bioquímicos
relacionados ao metabolismo energético no músculo gastrocnêmio
de ratos (Martini, 1982) e não produziu efeito sobre a hipertrofia
muscular (peso muscular e capacidade oxidativa), em ratos normais
(Hebert et al, 1984) outro estudo demonstrou que os esteróides anabolizantes
podem modificar a atividade de enzimas mitocôndriais e sarcotubulares na musculatura esquelética de ratos (Tamaki et al, 2001).
Em humanos, doses suprafisiológicas de testosterona, especialmente
quando administradas em associação com treinamento,
aumentam a massa livre de gordura e a força muscular (Bhasin et al,
1996), porém, mesmo após muitos anos de estudo, não estão claros
quais são os efeitos dos esteróides anabólicos sobre o desempenho
atlético e quais são os reais efeitos colaterais do seu uso. Além disso,
possíveis diferenças nas condições experimentais dificultam o encontro
de resultados conclusivos.
Embora estudos demonstrem que os esteróides anabolizantes podem
induzir melhor desempenho esportivo, diversas complicações
cardiovasculares estão associadas ao seu uso.
Os esteróides anabolizantes parecem atuar de maneira direta sobre o coração, pela ação sobre receptores nucleares, aumentando o RNA mensageiro e
estimulando a síntese de proteínas cardíacas (Kochakian, Yesalis,
2000; Melchert, Welder, 1995). Estes efeitos podem estar diretamente
ligados à ação de androgênios sobre receptores nos miócitos cardíacos
(Marsh et al, 1998).
Esteróides Anabolizantes e efeitos deletérios sobre o Sistema Cardiovascular
Devido ao grande crescimento na busca por esteróides anabolizantes,
diversos estudos buscam salientar os principais efeitos colaterais
desenvolvidos pelo uso abusivo destas substâncias e demonstrar
que em adição aos efeitos tóxicos e hormonais, já bem descritos na
literatura, prejuízos em diversos órgãos e tecidos têm sido freqüentemente
observados, tendo o sistema cardiovascular um papel de
destaque nestes estudos (Urhausen et al, 2004). Diversas complicações
cardíacas, tais como insuficiência cardíaca, fibrilação ventricular,
tromboses, doença isquêmica e infarto agudo do miocárdio vêm
sendo observadas em atletas usuários de esteróides anabolizantes
(Nieminen et al, 1996; Sullivan et al, 1998; Thiblin et al, 2000). Além
disso, a ocorrência de morte súbita também vem sendo demonstrada em decorrência do uso crônico de doses suprafisiológicas (Fineschi et al, 2001; Fineschi et al, 2007).
Complicações, tais como a aterosclerose e o infarto agudo do
miocárdio (IAM) em usuários de esteróides anabolizantes podem
ocorrer devido a alterações no metabolismo de lipoproteínas e presença de disfunçaõ endotelial (Hartgens et al, 2004; Kuipers et al, 1991). Alguns estudos que avaliaram
o efeito do uso de esteróides anabolizantes na função vascular
observaram que a participação do endotélio na produção de substâncias
vasodilatadoras pode estar comprometida (Ammar et al, 2004; Ebenbichler et al, 2001).
Um estudo com fisiculturistas demonstrou, com auxílio de ultrasom,
que o consumo de esteróides anabolizantes, por estes atletas,
levou a uma disfunção endotelial e alteração do perfil lipídico, por
diminuir os níveis de HDL (lipoproteína de alta densidade) colesterol,
podendo aumentar os riscos de aterosclerose (Ebenbichler et al,
2001). Aumentos nas concentrações plasmáticas de LDL (lipoproteína
de baixa densidade) foram observados em ratos submetidos a
treinamento físico anaeróbio e tratados com nandrolona, podendo diminuir o relaxamento dependente do endotélio e a ativação da guanilato ciclase (Cunha et al, 2005), diminuindo, assim, a produção de GMPc e ocasionando um menor
relaxamento do músculo liso vascular.
O uso prolongado de esteróides anabolizantes pode estimular a
agregação plaquetária (Ferenchick,1991) e aumentar a atividade da lipase
triglicerídica hepática (HTGL).O aumento na atividade desta enzima
pode estar correlacionado com a diminuição nos níveis plasmáticos
de HDL (Glazer, 1991), ou, ainda, com o aumento nas concentrações
plasmáticas de LDL como resultado do aumentado catabolismo das VLDL
(lipoproteínas de muito baixa densidade), podendo potencializar
a aterosclerose (Baldo-Enzi et al, 1990).
A facilitação da formaçãode trombo pelo uso de esteróides anabolizantes pode estar, portanto, associada a aumentos na agregação plaquetária, ou, ainda, a aumentos
de fatores pré-coagulantes (Sader et al, 2001).
A presença de inflamações no miocárdio e pericárdio de ratos tratados
com esteróides anabolizantes pode ser a causa de arritmias fatais
que ocorrem em atletas usuários destas substâncias (Takahashi et al, 2004).
Maior rigidez aórtica também foi demonstrada em atletas
que fazem o uso de esteróides anabolizantes (Kasikcioglu et al, 2007).
Um estudo realizado por Ferrer e colaboradores (Ferrer et al, 1994)
demonstrou que os prejuízos observadosna função vascular de
coelhos que foram tratados com o esteróide anabólico nandrolonapoderiam ocorrer devido ao menor relaxamento na aorta torácica destes animais, causado pela inibição
da guanilato ciclase e conseqüente diminuição da produção de óxido nítrico endotelial.
Prejuízos na reatividade vascular não dependente do endotélio também foram observados em fisiculturistas usuários de anabolizantes, sendo este um efeito
reversível após a descontinuidade no uso destas substâncias (Lane et
al, 2006).
Sendo o endotélio um importante modulador da função vasomotora,
capaz de produzir fatores vasoativos que podem promover o
relaxamento ou a contração do vaso, a presença de disfunção endotelial
pode ocasionar em um prejuízo na função vascular, contribuindo
para o desenvolvimento de diversas patologias cardiovasculares.
O uso de esteróides anabólicos androgênicos também está normalmente
relacionado com as influências sobre a resposta hipertrófica do
ventrículo esquerdo. Dickerman e colaboradores (1998), avaliando
atletas de elite levantadores de peso, verificaram que os usuários de esteróides
anabolizantes apresentavam maior aumento na espessura da parede
ventricular esquerda do que os atletas não-usuário.
Além disso, um estudo bem delineado, realizado em atletas de força, demonstrou
com exame de ecocardiografia que o remodelamento cardíaco que
ocorre como efeito do uso de esteróides anabolizantes não é reversível (Urhausen et al, 2004).
Um importante resultado foi observado por Tagarakis e colaboradores
(2000), em que a associação de esteróides e treinamento físico
em esteira induziam à hipertrofia moderada dos miócitos cardíacos,
a qual não era acompanhada por aumento na microvasculatura cardíaca
induzida pelo treinamento físico.
Dessa forma, uma diminuição na microvasculatura poderia trazer
um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio ao miocárdio, principalmente durante o exercício físico.
O desempenho da função cardíaca, também, está prejudicado em
usuários de esteróides anabolizantes.
Uma redução na complacência ventricular esquerda foi observada
em ratos com a administração crônica de decanoato de nandrolona (Trifunovic et al, 1995). Nottin e colaboradores (2006) concluíram que o uso de anabolizantes associado
ao treinamento de força em atletas levou à redução na funçãodiastólica do ventrículo esquerdo.
Alterações no controle reflexo e tônico no sistema cardiovascular
foram demonstradas em animais tratados cronicamente com o esteróide
anabólico estanozolol, detectando-se a presença de hipertensão
arterial, hipertrofia cardíaca e alterações no controle barorreflexo da
freqüência cardíaca destes animais (Beutel et al, 2005).
Outros efeitos adversos são associados ao uso de esteróides
anabolizantes, tais como prejuízos do controle parassimpático e,
ainda, uma tendência de superestimulação
do sistema nervoso simpático em ratos que receberam
administração crônica de nandrolona (Pereira-Junior et al, 2006).
A maior tolerância cardíaca a eventos isquêmicos que ocorre em função
do treinamento físico aeróbio foi prejudicada em ratos que fizeram
uso de esteróides anabolizantes Du Toit et al, 2005), além de menor
proteção cardíaca oferecida a estes animais, devido à redução na
atividade de enzimas antioxidantes (De Rose et al, 2006).
As alterações estruturais e funcionais da musculatura cardíaca
decorrente do uso de esteróides anabolizantes, por efeitos diretos
e/ou indiretos, podem provocar e perpetuar doenças cardiovasculares.
Portanto, o uso indiscriminado destas substâncias pode aumentar
o risco de morte entre seus usuários.
É de extrema importância que estes riscos cheguem ao conhecimento
dos indivíduos que usam ou pensam em fazer uso destas
substâncias, tendo como objetivos melhores desempenhos esportivos
ou fins estéticos, para que os mesmos possam avaliar se realmente os
benefícios alcançados pelo uso abusivo destas drogas são maiores ou
mais importantes que os riscos que elas oferecem aos seus usuários.
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Recebido em 13 de junho 2007
Versão atualizada em 18 de julho de 2007
Aprovado em 10 de agosto de 2007
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Efeitos dos esteróides anabolizantes na adolescência
Este artigo não tem o intuito de assustar os adolescentes que tem intenção de usar drogas anabolicas e tão pouco mostrar meias verdades ou hipocrisia sobre o fato.
Cerca de 95% dos adolescentes que usaram alguma droga anabólica não tiveram nenhum tipo de supervisão médica durante o uso e cerca de 80% não usam nenhum tipo de proteção ou terapia pós-ciclo para remediar os efeitos colaterais das drogas.
O uso de esteróides anabolizantes na adolescência é muito mais prejudicial do que quando usados na fase adulta. A grande maioria sabe que as drogas trazem efeitos colaterais, mas não imaginam que os danos são muito maiores e as vezes irreversíveis quando você está em fase de crescimento.
Vale lembrar mais uma vez que este artigo não tem o intuito de assustar ninguém, apenas mostrar a realidade.
Efeitos Colaterais dos Esteróides Anabolizantes em Adolescentes
- Acne Severa
A maioria dos adultos sofrem com acne durante ciclos de anabolizantes, agora calcule os efeitos em um adolescentes que estão na fase onde há a maior pre-disposição a ter acne em toda a sua vida. Os efeitos podem ser catastróficos para sua auto-estima.
- Problemas no Fígado
É extremamente comum usuários adolescentes escolherem os esteróides orais, devido a facilidade de ingestão e pelo receio de injetar algo para dentro do seu corpo. A maioria acha que isto é o melhor caminho, porém a maioria dos esteróides anabolizantes injetáveis não são processados pelo fígado, o que é melhor, pois entram em seu organismo muito mais rápido e que não acontece com os orais, todos são processados pelo fígado o que traz um grande estresse para este órgão, podem ocorrer problemas como câncer do fígado e cirrose hepática. A droga Hemogenin por exemplo, tem ligação comprovada cientificamente com o câncer do fígado. Tem medo de agulhas ? Nem pense em anabolizantes.
- Diminuir ou parar completamente a produção de testosterona
Para quem não sabe, a testosterona é o principal hormônio masculino e os esteróides anabolizantes são a forma sintética deste hormônio. Quando você começa um ciclo de esteróides anabolizantes o seu corpo para de produzir naturalmente a testosterona devido ao alto nível que já está entrando devido aos esteróides, quando você para de utilizar drogas o corpo não estará mais produzindo testosterona natural(pois o corpo não viu necessidade devido ao excesso), depois de um tempo que ele vai perceber a falta e voltar a produzir naturalmente de forma extremamente lenta. O problema é quando o adolescente faz uso de esteróides, pois o seu corpo está em fase de crescimento e os níveis dos hormônios são muito instáveis, o que pode acarretar na diminuição drástica ou total de testosterona e não é só por um período de tempo, é para sempre. Caso isto aconteça, você terá problemas em manter o nível de testosterona o resto da vida, tendo que ser monitorado por exames o resto da vida.
- Parar o crescimento
O uso de esteróides anabolizantes em adolescentes faz com que a hipófise feche e o seu crescimento(em altura) simplesmente pare. E isto não é uma possibilidade, é 110% de certeza. A partir do momento que você começar a usar esteróides anabolizantes você não crescerá nenhum centímetro.
Conclusão: Quer usar anabolizantes ? Espere pelo menos até os 21 anos, a não ser que você esteja disposto a enfrentar problemas pelo resto da vida. Não vale a pena gastar dinheiro para ficar grande por 3 meses e ter dificuldades pelo resto da sua vida.
Fonte de pesquisa: Blog parceiro: Hipertrofia.org