DOR LOMBAR ( LOMBALGIA)

Oitenta por cento dos seres humanos sentem dor lombar (lombalgia) em algum momento de suas vidas. Uma proporção menor tem dor cervical (pescoço) e na nuca, sendo que outros sentem dorsalgia. A maioria destas pessoas pode manter suas atividades habituais, mas as cumprirão com períodos de desconforto ou dor. Cerca de 30% desse grupo faltará ao trabalho devido à lombalgia.
Quais as causas de lombalgia?

Na grande maioria das vezes, a dor se relaciona com problemas mecânicos da coluna vertebral, isto é, com defeitos na sua função. O tratamento principal é normalizar a função, isso podendo ser obtido com exercícios e outros cuidados posturais.

Outras causas são também freqüentes:


osteoartrite (artrose) das articulações intervertebrais e
desestruturação do disco intervertebral (discopatia degenerativa.)

Menos encontradas:


espondilolistese,
sacralização da apófise transversa da 5a vértebra lombar uni ou bilateral,
síndrome do músculo piriforme e
doenças das articulações sacro-ilíacas.

Este capítulo é dedicado à postura, porque prevenção ou correção de má postura previnem, melhoram ou corrigem a maioria dos problemas que levam a lombalgia.




O que é postura?

Postura é a posição do corpo.

Boa postura pode ser definida como o arranjo harmônico das partes constituintes do corpo, tanto em posição estática (parado) como em diferentes situações dinâmicas (movimento e força).

Quando se fala em coluna, postura é a coluna vertebral ereta estática (parado na posição de pé).

A posição ereta é obtida através dos tecidos moles da coluna vertebral: músculos, ligamentos e cápsulas articulares.

Boa postura é o resultado da capacidade que ligamentos, cápsulas e tônus muscular têm de suportar o corpo ereto, permitindo sua permanência em uma mesma posição por períodos prolongados sem desconforto. Uma postura aceitável também deve ser esteticamente apreciável.

Portanto, quando alguém cansa em uma fila de cinema, sente desconforto ou dor, se fica muito tempo assistindo TV, ou precisa sair cedo da cama no domingo porque dóem as costas, há sintomas de doença postural da coluna vertebral.

Desse modo, o exame postural é a avaliação da posição da coluna vertebral, das relações das suas curvaturas entre si e dos elementos envolvidos na sua harmonia ou desequilíbrio.

O exame postural é parte da avaliação física do aparelho locomotor e deve ser complementado pelo estudo cinético (movimentos) da coluna vertebral para adequada interpretação funcional das queixas ou achados eventualmente encontrados.

O que é a coluna vertebral? Como ela funciona?

A coluna vertebral é um conjunto de vértebras e discos sobrepostos.

Duas vértebras separadas por um disco intervertebral formam uma unidade.

O segmento anterior da unidade funcional está preparado para suportar peso, absorver choque e ter flexibilidade. No segmento posterior localizam-se as estruturas nervosas (medula e raízes nervosas) e um par de articulações que orientam os movimentos de cada unidade. Completam os constituintes da coluna ligamentos que têm função de sustentação e músculos.

A coluna vertebral estática

Vista de lado, a coluna vertebral tem quatro curvas fisiológicas: as lordoses cervical e lombar e as cifoses dorsal e sacra. Ela é sustentada pelo sacro, que se situa entre os ilíacos. A última vértebra lombar e a primeira vértebra sacra assumem um ângulo fisiológico que orienta a posição da coluna vertebral . O ângulo lombo-sacro é determinado pelo desenho de uma linha paralela à superfície superior do sacro dirigida a uma linha horizontal e mede ao redor de 30 graus. Ele depende da posição da pelve a qual, por sua vez, é equilibrada centralmente em um eixo transverso que se situa entre as articulações coxo-femurais (coxas com a bacia). Qualquer movimento rotatório da bacia modifica o ângulo lombo-sacro. A inclinação anterior (elevação da região anterior da bacia) o diminui e o movimento inverso, inclinação posterior, posiciona o sacro em direção horizontal, aumentando o ângulo lombo-sacro e a lordose lombar.

A posição da bacia se mantém por meio de controle ligamentar das articulações coxo-femurais. Em bipedestação, a extensão das articulações coxo-femurais é limitada à posição neutra pelos ligamentos ileopectíneos, que são espessamentos dos tecidos capsulares anteriores das articulações coxo-femurais. A pelve também é sustentada pelo tensor da fascia lata, que reforça a posição dos quadris e evita hiperextensão dos joelhos; essa fascia tem sua inserção proximal na crista ilíaca e distal no trato ileotibial na face lateral do joelho. A sustentação dos membros inferiores se faz, nos joelhos, por meio da cápsula articular posterior e ligamentos, não havendo necessidade de contração dos quadríceps. Há pequena contratura da musculatura da panturrilha dispendendo mínima energia. Pode-se observar, então, que a manutenção da postura ereta é essencialmente relacionada aos ligamentos com mínimo gasto de energia.

Vista de frente, a coluna vertebral normal não deve ter desvios laterais ou esses devem ser mínimos. Isso requer um sacro adequadamente alinhado, isso é, horizontalizado. O que determina a horizontalização do sacro é a igualdade de comprimentos dos membros inferiores. Assimetria de desenvolvimento da pelve também é causa de desvio do sacro, apesar de rara.

Em ambas situações, haverá diminuição da altura da bacia no lado afetado e o sacro ficará inclinado e, conseqüentemente, haverá uma atitude escoliótica (não é escoliose verdadeira) secundária com assimetria e sobrecarga nas articulações entre as vértebras. Se a escoliose não for corrigida, desenvolvem-se alterações estruturais nas facetas articulares e nos discos intervertebrais devido a sobrecarga assimétrica.

O desequilíbrio funcional da coluna vertebral

O equilíbrio da coluna vertebral deve ser mantido contra a gravidade, usando-se um mínimo de energia e provocando o menor desgaste possível. A fim de minimizar o consumo de energia, os músculos não participam de modo importante dessa função, cabendo aos ligamentos e cápsulas a principal ação de sustentação. Quando a tensão sobre os ligamentos excede limites fisiológicos ocorre contratura muscular isométrica reflexa (os músculos ficam contraídos sem movimentar-se) protegendo-os de mais alongamento.

A contratura muscular sustentada leva a fadiga e conseqüente incapacidade de proteção ao alongamento excessivo. Numa primeira fase de sobrecarga postural, os pacientes referem desconforto e fadiga, sendo a dor de partes moles um evento posterior.

São numerosos os fatores envolvidos no que se pode denominar doença postural da coluna vertebral.

Entretanto, quatro são predominantes na sua influência e freqüência:


Hiperlordose lombar (lordose é a posição côncava; hiperlordose é excesso de concavidade).
Postura esteticamente normal, mas musculatura despreparada e/ou insuficiente flexibilidade dos tecidos moles
Anomalias estruturais congênitas ou adquiridas (neurológicas, musculares, esqueléticas, ligamentares).
Posturas adquiridas por mau hábito ou treinamento inadequado durante os anos de desenvolvimento.

1. Hiperlordose lombar

A grande maioria das pessoas com dor lombar estática possuem hiperlordose.

São exemplos de posturas hiperlordóticas transitórias que podem provocar dor:


gravidez,
dormir de barriga para baixo em colchão mole,
usar calçados com saltos altos (projeta o corpo para frente e obriga a postura hiperlordótica para reequilibrá-lo)
sentar-se em cadeiras sem encosto adequado.

Nessas situações, desfazendo-se a lordose excessiva, a dor alivia ou desaparece.

Os mecanismos que levariam esses pacientes a sofrer dor poderiam ser entendidos por:


As facetas articulares se aproximam e a compressão excessiva levaria a dor;
Os orifícios intervertebrais têm seu diâmetro diminuído e as raízes nervosas sensitivas que se dirigem aos músculos, articulações e ligamentos são comprimidas;
O disco faz protrusão posterior, pressionando o ligamento longitudinal posterior e irritando terminações nervosas.

Os estímulos transmitidos pelas fibras sensitivas iniciam uma reação reflexa que leva à contratura muscular excessiva a qual tem a intenção de proteger a unidade funcional comprometida. Porém, a contração muscular sustentada torna-se um novo local de dor e, complicando mais ainda, a contração intensa também comprime os tecidos injuriados, fechando um círculo vicioso dor-contratura-dor.




Esse modelo conceitual de dor lombar relacionada com hiperlordose tem sido aceito por mais de cem anos.

Entretanto, ocasionalmente, a patogênese da lombalgia seria a permanência em flexão lombar por tempo prolongado, como ocorre com o homem moderno que gasta a maior parte do tempo sentado. Nessa posição, os tecidos posteriores são alongados em excesso e permitem que o disco intervertebral seja empurrado para trás.

O tratamento, nesses casos, é promover exercícios que fortaleçam os músculos extensores, recriando a lordose anatômica.

Cabe ao médico determinar se os sintomas do paciente se devem a hiperextensão ou hiperflexão. Provocar a dor ao reproduzir a posição anormal esclarece a fisiopatogenia de cada situação em particular.

2. Doença postural relacionada com músculos fracos e/ou rigidez músculo-ligamentar

Uma situação muito freqüente como causa de lombalgia é coluna vertebral normal mas músculos abdominais fracos. São necessários músculos abdominais potentes para sustentar a pressão exercida pela cavidade abdominal e, também, equilibrar as forças dos músculos eretores da coluna; caso contrário, haverá tendência crescente em aumentar a lordose lombar.

Outra condição freqüente e importante (e muitas vezes não identificada) de lombalgia é a falta de flexibilidade dos músculos e ligamentos posteriores da coluna lombar, das coxas e das pernas.

A coluna lombar flexiona 45 graus. Para uma flexão adequada, os músculos eretores, suas fáscias e os ligamentos longitudinais devem ser suficientemente extensíveis.

Após os 45 graus de flexão da coluna lombar, o restante do movimento do tronco se faz através da flexão da pelve. A rotação anterior da pelve é feita ao redor das articulações coxo-femurais e é limitada pelo comprimento e grau de alongamento dos músculos posteriores das coxas e pernas.

Se os tecidos não têm ou não estão com flexibilidade suficiente, a tentativa de atingir a amplitude máxima provocará dor devido ao alongamento excessivo e, eventualmente, dano estrutural.

3. Anomalias estruturais congênitas ou adquiridas

Ao se avaliar a coluna vertebral ereta, devem ser procurados defeitos nos membros inferiores ou na própria coluna. Há várias causas de assimetria de comprimento de membros inferiores. Diferença de até 1 cm é considerada normal e só deve ser valorizada se não se encontrar nenhuma outra causa para dor ou desconforto interpretada como de origem postural.

Causas de encurtamento de membro inferior


Hipoplasia congênita
Poliomielite
Pós-fratura
Genuvalgo ou varo assimétrico
Genurecurvatum assimétrico
Contratura assimétrica da panturrilha com pé eqüino
Dispraise de quadrilles
Coxartrose

4. Posturas adquiridas por mau hábito ou durante os anos de desenvolvimento

A influência dos padrões culturais, sociais, profissionais, hábitos, treinamento e psiquismo sobre a postura são importantes e muito numerosos, sendo, muitas vezes, difícil identificá-los. A associação de fatores, inclusive com os estruturais, complica mais ainda o problema.

Devem ser mencionados os gestos profissionais assumidos tanto na posição de pé como sentada, os diferentes modelos de assentos que provocam sobrecargas e alongamentos excessivos e os diferentes modos de sentar, inclusive no chão, influenciados por razões culturais incluindo as religiosas.

O psiquismo contribui de modo importante sobre a postura. A postura é a linguagem do corpo. Em parte, nós nos movemos e paramos como nos sentimos.

Os indivíduos deprimidos mantêm-se numa posição "caída", com o tronco curvado e os ombros projetados para a frente, assemelhando-se a uma pessoa muito cansada. Essa postura leva a estiramento anormal de ligamentos e dor, tornando-se muito fatigante, pois mantê-la leva à sobrecarga dos músculos extensores, adicionando um cansaço fisiológico à sensação psicológica preexistente.

Dor é uma sensação psicológica. Ela é sentida por alguém que posteriormente a descreverá, aí colocando sua reação à dor e sua interpretação do significado de seu sofrimento. Um observador experiente deve saber discernir entre o que podemos chamar de dor física e amplificação da dor que se observa em pacientes com severos distúrbios emocionais.

Também os indivíduos hipercinéticos, devido à agressividade, e os ansiosos, que se mantêm persistentemente tensos, demonstram seus sentimentos na postura.

Sua posição é de desequilíbrio, ficando o tronco anteriormente ao centro de gravidade e todos os músculos num constante estado de contração sustentada.

É comum encontrar meninas adolescentes com alta estatura que tentam diminuí-la curvando o dorso (dorso curvo da adolescente). Também podem modificar sua postura as adolescentes com seios volumosos e os de baixa estatura.

A prática de esportes durante os anos de desenvolvimento pode levar a assimetria corporal, como acontece em jogadores de basquete e tênis.

Também entre crianças e adolescentes os distúrbios psíquicos colaboram de modo importante para atitudes posturais inadequadas.

Todos os padrões de postura adquiridas no período de crescimento podem se perpetuar e tornarem-se problemas na fase adulta. Os tecidos desenvolvem-se de acordo com os estímulos ocorridos e podem terminar seu crescimento de modo defeituoso.

Dr. Stenio Guilherme Vernasque da Silva