A HIPERTENSÃO ARTERIAL

A hipertensão arterial é o problema de Saúde Pública mais importante na medicina, sendo responsável por elevado número de complicações cardiovasculares. Os valores da pressão arterial de cada indivíduo são determinados pela pressão a que o sangue circula nas artérias do organismo, em consequência da acção de bombeamento que o coração efectua a cada pulsação.Assim, de cada vez que o coração se contrai (sístole), o sangue é expelido através da artéria aorta.
A pressão máxima atingida durante a expulsão do sangue é a chamada pressão sistólica (pressão máxima). Em seguida, a pressão dentro das artérias vai descendo, à medida que o coração se relaxa. A pressão mais baixa atingida é a chamada pressão diastólica (pressão mínima).
A pressão ou tensão arterial de cada indivíduo varia de momento a momento, em resposta às diferentes actividades e emoções. É importante saber-se que em alguns indivíduos a pressão arterial se eleva, no acto da medição, só pela presença do médico (reacção de alarme). Por este motivo, é por vezes difícil ao médico decidir, numa única visita, se um determinado indivíduo é hipertenso. No entanto, a pressão arterial tem tendência a baixar para os valores habituais do indivíduo à medida que ele se habitua às manobras de medição e ao médico, em visitas sucessivas. Torna-se por isso, necessário, sobretudo, com níveis tensionais só ligeiramente elevados, que o doente seja observado em várias visitas, durante alguns meses, antes que o diagnóstico de hipertensão e a sua terapia possam ser estabelecidos com segurança. Durante esse período de espera, em que, aliás, se não devem administrar medicamentos, o indivíduo suspeito de hipertensão arterial deve iniciar um programa de medidas não farmacológicas, que adiante descreveremos.
Considera-se que um indivíduo é hipertenso quando tem uma pressão arterial repetidfamente superior ou igual a 140 mmHg para a sistólica e/ou 90 mmHg para a diastólica. No entanto,, para certos doentes, como os diabéticos renais ou já com doença cardiovascular recomenda-se que devam ter valores mais baixos. Não existe uma definição claramente estabelecida para os valores da pressão arterial nas crianças. No entanto, considera-se geralmente que os valores tensionais acima de 110/70 mmHg, devem ser considerados suspeitos, antes dos 10 anos de idade. Com a idade a pressão arterial tem tendência a subir. Todavia a pressão arterial elevada no idoso não deve ser considerada normal. RISCOS DA HIPERTENSÃO ARTERIAL A HTA (Hipertensão Arterial) é um factor de risco importantíssimo de doença cardiovascular, e a principal causa de morte e incapacidade no nosso País. Hoje sabe-se que a adopção de um estilo de vida saudável pode prevenir, pelo menos em parte, o aparecimento de HTA. Por outro lado, sabe-se que existe um enorme potencial para reduzir a incidência de doença e de morte cardiovascular se a HTA for detectada precocemente e controlada adequadamente. Está bem demonstrado que uma pressão sistólica superior a 160mmHg ou uma diastólica superior a 95mmHg, triplicam o risco de acidente vascular cerebral, duplicando também o risco de doença coronária. Nos primeiros anos, a HTA não provoca geralmente quaisquer sintomas ou sinais de doença, à excepção dos valores tensionais elevados detectáveis através da medição da pressão arterial. Contudo, com o decorrer dos anos, a pressão arterial acaba por lesar os vasos sanguíneos e os principais órgãos vitais do organismo, ou seja o cérebro, o coração e o rim, provocando sintomas e sinais. As principais doenças associadas à HTA, e por ela causadas, são: Acidente vascular cerebral; Cardiopatia isquémica, incluindo angina de peito, o enfarte do miocárdio e a morte súbita; Insuficiência cardíaca; Aneurisma dissecante da aorta; Insuficiência renal. Esta doença pode levar a graves lesões dos órgãos vitais, tais como: Diminuição gradual da função do órgão, devido a um fornecimento insuficiente de sangue. Esta diminuição ou perda da função pode ser rápida e maciça quando um vaso estreitado se fecha completamente, se rompe ou é obstruído por um coágulo, interrompendo totalmente o fornecimento de sangue ao órgão. A consequência pode ser um enfarte do miocárdio, um acidente vascular cerebral, ou gangrena do pé, de acordo com o território afectado. A parede arterial enfraquecida pela pressão arterial elevada pode ceder e dilatar-se, formando pequenos balões, que chamamos de aneurismas. Se isto acontecer, na artéria aorta ou numa artéria do cérebro, poderá vir a ocorrer uma crise cardiovascular, que põe em risco a vida do indivíduo. A HTA obriga o coração a trabalhar mais para bombear o sangue através dos vasos. Este maior esforço leva o coração a hipertrofiar-se e, finalmente, a dilatar-se. Como consequência pode surgir insuficiência cardíaca (quando o coração já não consegue bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do organismo). Por outro lado, o fluxo de sangue ao músculo cardíaco pode tornar-se insuficiente surgindo angina de peito. CAUSAS DA HIPERTENSÃO ARTERIAL(HTA) Em geral não se consegue detectar uma causa específica de hipertensão na grande maioria dos doentes. Quando a HTA não tem causa aparente, chama-se-lhe hipertensão essencial. Em estudos realizados nos Centros de Saúde, a HTA secundária, ou seja com causa detectável, costuma ser inferior a 5%. No entanto, em certas séries hospitalares, com doentes mais graves, essa percentagem é superior. Por este motivo (95% sem causa identificada), não é apropriado nem desejável, e nem sequer possível, investigar a causa em todos os indivíduos com HTA. Contudo, em casos seleccionados, especialmente os doentes resistentes à terapêutica, os casos mais graves e os hipertensos jovens, ou em que se levante qualquer suspeita clínica, devem ser investigados, no sentido de detectar causas incuráveis de hipertensão. Como nestes casos a cura da doença é possível, os exames para pesquisa da causa de HTA devem, por isso, ser realizados se houver sinais ou sintomas suspeitos. HIPERTENSÃO ARTERIAL ESSENCIAL Hoje pensa-se que a hipertensão arterial é devida a uma combinação de factores hereditários e de erros no estilo de vida. Não devemos esquecer que os fatores hereditários não são modificáveis, mas o estilo de vida é. A adopção de um estilo de vida saudável não só é benéfico em termos de prevenção e controlo da HTA, como de diversas outras doenças não transmissíveis (cancro ou diabetes) e bem assim da saúde em geral. Existe todo um conjunto de erros no estilo de vida que condicionam, nos indivíduos susceptíveis, o aparecimento e/ou o agravamento da HTA ou suas complicações: Excesso de consumo de sal A maior parte dos portugueses consome sal em excesso. O consumo de sal é, superior em mais de duas vezes ao consumo médio “per capita” dos outros países do Mercado Comum Europeu. Pensa-se que o consumo excessivo e desnecessário de sal contribui para o desenvolvimento da HTA nos países industrializados (as civilizações que não consomem sal, não sofrem de hipertensão). Excesso de peso corporal A HTA é muito mais frequente nos indivíduos obesos e está, nestes indivíduos, associada a outros factores de risco cardiovascular. Está calculado que uma redução de 5 Kg no peso corporal se acompanha de uma descida da pressão arterial de 10 mmHg para a pressão sistólica e de 5mmHg para a diastólica. esta descida permite controlar a maioria dos hipertensos ligeiros. Excesso de álcool Sabe-se hoje que quatro ou mais copos de vinho (ou o equivalente em outras bebidas alcoólicas) contribui para elevar a pressão arterial. está bem demonstrado que quando se reduz o consumo de álcool, a pressão arterial se reduz. Sedentarismo O exercício físico regular reduz a pressão arterial em cerca de 10 a 15 mmHg. A actividade física proporciona outros benefícios, ajuda a emagrecer, reduzir a tensão provocada pelo stress, condicionar um sono mais profundo, melhorar a disposição e elevar as HDL (colesterol bom). Tabaco O hábito de fumar eleva a pressão arterial e agrava os efeitos nocivos da hipertensão sobre as paredes das artérias, acelarando a aterosclerose. Há estudos que demonstram que, nos casos de HTA ligeira e moderada, o benefício obtido pelo abandono do tabaco é até superior ao da própria terapêutica farmacológica. HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA As causas da hipertensão secundária, embora relativamente raras, têm grande importância por serem potencialmente curáveis. Referimos em seguida as causas mais importantes: Doenças do rim: Nem todas as doenças renais se associam a HTA mas, por outro lado, elas são a principal causa de HTA secundária conhecida, sobretudo as doenças do parenquina renal. A estenose (estreitamento) da artéria renal é uma causa relativamente rara, mas que se diagnosticada, pode, em muitos casos, ser curada cirurgicamente ou, mais recentemente, por angioplastia (dilatação da artéria estritada, com um catéter que tem um balão insuflável na ponta, ao jeito do que se faz para a doença coronária). Doenças endócrinas: São muito raramente causa de hipertensão. As mais frequentes actuam através de uma produção hormonal aumentada pelas suprarenais, geralmente por um tumor, que pode ser removido cirurgicamente como, por exemplo, o hiperaldosteronismo primário, o feocromocitoma ou mesmo o síndroma de Cushing. Doença iatrogénica: Anticonceptivos orais. Quase todas as mulheres que tomam a pílula sofrem uma elevação, mesmo que ligeira, da pressão arterial. Num pequeno números de casos, essa elevação pode ser considerável e levar a HTA.
DETECÇÃO E CONTROLO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA) Os benefícios da detecção precoce e do controlo da HTA na comunidade estão bem demonstrados. Detecção precoce: Existem motivos importantes que justifiquem que os Portugueses devam medir a pressão arterial regularmente:
A HTA  atingi a mais de um quarto da população adulta (25 a 30%) Inicialmente, a HTA não causa quaisquer sintomas: só se descobre medindo. A HTA não tratada implica um risco elevado de doença cardiovascular, que pode progredir, durante anos, silenciosamente. Cerca de 2.5 milhões de portugueses são hipertensos. Estima-se que setenta por cento destes ou seja mais de 1.8 milhões de indivíduos não estejam controlados e cerca de 850 000 nem sequer saibam que são hipertensos. Todavia estes números representam já um grande avanço destes últimos anos, pois há quinze ou vinte anos só 5 ou 6 em cada 100 doentes hipertensos estavam bem tratados). Com base nos motivos atrás apontados, todos os adultos devem medir a sua pressão arterial, pelo menos uma vez por ano, se ela for normal (isto aplica-se com maior razão aos indivíduos obesos, diabéticos, fumadores, ou com história de doença cardiovascular na família). QUEM DEVE AFERIR  A PRESSÃO ARTERIAL? A medição da pressão arterial, embora seja um ato relativamente simples e fácil de aprender deve ser efectuada com todo o cuidado e rigor por médicos, farmaceuticos, enfermeiros e outras pessoas devidamente treinadas. Todavia, para facilitar a medição e a deteção de casos não suspeitos, cada vez mais se defende o fácil acesso à medição da tensão arterial, inclusive com aparelhos automáticos colocados em locais públicos (farmácias ou supermercados, por exemplo). Qualquer eventual alteração encontrada deve, todavia, ser depois confirmada ou não por um médico ou outro profissional de saúde.
	O que é necessário? O esfigomanómetro de mercúrio é, sem dúvida, o equipamento que proporciona maior confiança e rigor na medição da pressão arterial. Ele é o padrão contra o qual todos os outros equipamentos, por mais sofisticados que sejam, devem ser comparado. Dispõe-se, hoje em dia, de equipamentos semi-automáticos que, desde que bem calibrados, podem tornar mais fácil a medição da pressão arterial.   Como aferir a pressão?
Uma boa regra é a de medir primeiro a pressão arterial sistólica pelo método da palpação da artéria radial, no pulso. Só depois se deve passar ao método auscultatório, medindo a pressão arterial sistólica (aparição dos sons) e a pressão arterial diastólica (desaparição dos sons). Para efetuar uma medição com valor diagnóstico, é fundamental respeitar o seguinte: O ambiente deve ser calmo e confortável. Previamente à medição da pressão arterial: a pessoa deve descansar, na posição sentada, pelo menos durante cinco minutos; o membro superior deve estar relaxado, com o antebraço apoiado numa superfície plana; a braçadeira deve ter dimensões adequadas. Os obesos necessitam de braçadeiras maiores e, pelo contrário, os indivíduos com braços magros ou as crianças devem usar braçadeiras mais pequenas; a braçadeira deve ser insuflada de modo a que o pulso radial desapareça. Em seguida, deve-se desinsuflar lentamente até surgirem os sons auscultatórios (pressão arterial máxima) e posteriormente até desaparecerem definitivamente – o momento do desaparecimento corresponde à pressão arterial mínima. Não deve tentar-se insuflar e desinsuflar pensando obter um nível mais exacto, pois que essa segunda insuflação, se imediata, altera os valores obtidos. Devemos ter sempre bem presente que a utilização de um equipamento em deficiente estado de manutenção, ou o emprego de uma metodologia incorreta, podem fornecer valores errados, que confundem doentes e familiares.
MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM CASA Vários autores demonstraram que as medições feitas pelos doentes ou seus familiares em casa são muitas vezes consideravelmente mais baixas do que as registadas pelo médico. Como já referimos, alguns indivíduos, sobretudo os hipertensos ligeiros, têm subidas tensionais provocadas pela presença do médico (reacção de alarme), as quais são impossíveis de predizer em toda a sua magnitude, podendo atingir até dois ou três centímetros nalgumas pessoas.
No resto do dia, esses indivíduos podem ter pressão arteriais dentro dos limites do normal. É, por isso, lógico pensar que os valores da pressão arterial medida em casa são mais representativos da sobrecarga tensional do que as medições feitas em consulta médica. É por isso vantajoso que os médicos, em casos seleccionados, se apoiem nas medições efetuadas em casa, pelo doente, para decidir sobre o diagnóstico e tratamento. Isto é particularmente importante nos indivíduos com suspeita de HTA ligeira, em que as decisões são por vezes mais difíceis. Em clínicas melhor padrão tecnologicos são cada vez mais utilizados pressurómetros automáticos, ambulatórios, que permitem medir a pressão arterial do indivíduo durante as suas atividades habituais, no seu ambiente quotidiano. É, deste modo, possível ter uma informação muito detalhada, da verdadeira sobrecarga tensional a que o aparelho cardiovascular desse indivíduo está submetido, ao longo das 24 horas do dia. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO Diversos ensaios clínicos mostram que o tratamento farmacológico é verdadeiramente eficaz no controle da hipertensão e na redução das suas complicações. Embora os fármacos anti-hipertensores devam ser prescritos sem hesitação nos doentes com hipertensão moderada a grave (mínimas superiores a 105 mmHg), já o mesmo se não passa nos casos com HTA ligeira. Nestes doentes, deve-se sempre começa por fazer um período inicial de avaliação diagnóstica cuidadosa e iniciar-se um programa de medidas não farmacológicas. Verifica-se em muitos casos uma descida espontânea da pressão arterial, relacionada com a habituação do doente às manobras de medição e ao médico. A instituição de medidas não farmacológicas vai trazer só por si enormes benefícios ao doente, não só em termos de decida da tensão, como também de correção de outros fatores de risco cardiovascular: obesidade, hiperlipidémia, diabetes, tabagismo, sedentarismo, erros alimentares, alcoolismo, etc. MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS A adoção de um estilo de vida saudável proporciona geralmente uma descida significativa da pressão arterial, que pode ser suficiente para baixar até valores tensionais normais. As vantagens que advêm de não ser, nestes casos, necessário recorrer a medicamentos (ou ser possível reduzir a sua quantidade) são por demais evidentes para necessitarem de ser enumeradas. Reduzir o consumo de sal. A diminuição do consumo de sal reduz a pressão arterial em grande número dos hipertensos. Esta redução pode ser efetuada, não adicionando sal (ou reduzindo gradualmente a sua quantidade) quer durante a confecção dos alimentos, quer à mesa, evitando ainda ingerir alimentos salgados. Diminuir o excesso de peso. Os hipertensos com excesso de peso podem reduzir a pressão arterial através do emagrecimento. A perda de 5 Kg pode implicar uma descida da pressão arterial da ordem dos 10mmHg na sistólica e de 5 mmHg na diastólica. Reduzir o consumo de álcool. Como já vimos o consumo excessivo de álcool pode desencadear HTA em alguns indivíduos e, pelo contrário, a sua redução pode baixar a pressão arterial, além de ajudar a reduzir o peso. Exercício físico. Através de uma prática física regular pode-se reduzir significativamente a pressão arterial. O exercício escolhido deve compreender movimentos cíclicos (marcha, corrida, natação, dança). Os hipertensos devem evitar esforços (levantar pesos, empurrar móveis pesados), que aumentam a pressão arterial durante o esforço. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Quando as medidas não farmacológicas forem insuficientes teremos de recorrer aos fármacos. No entanto há que ter presente que os fármacos não curam a HTA, somente a controlam. Por isso, uma vez iniciado, o tratamento medicamentoso deverá em princípio ser continuado a mantido por toda a vida que ele próprio tanto tanto ajuda a prolongar. Deve, todavia, acrescentar-se que o cumprimento das medidas não farmacológicas de controle da pressão arterial permite seguramente reduzir as doses e permite eventualmente, em percentagem significativa de doentes, com hipertensão moderada, interromper o uso de medicamentos. Os objetivos da terapêutica farmacológica são controlar a pressão arterial com o menor número e a menor dose de fármacos. Menos medicamentos significa menos efeitos acessórios e menos despesa para o doente. Nunca é demais salientar que idealmente os fármacos deverão normalizar a pressão arterial, sem provocar quaisquer efeitos acessórios. O objeivo da terapêutica em termos tensionais deverá ser o de obter valores iguais ou inferiores a 140/90 mmHg, embora nos indivíduos idosos se possam aceitar valores um pouco mais elevados. Um dos aspectos mais frequentes esquecidos é o de ser necessário controlar os fatores de risco associados, tais como a obesidade, o tabaco, o álcool, o sedentarismo, tão frequentes nos indivíduos com hipertensão. Este aspecto é fundamental para se obter o objectivo final do tratamento da hipertensão, que é o de prevenir a incidência das complicações cardiovasculares causadas pela HTA. Finalmente, não esquecer que nem todos os doentes reagem da mesma maneira aos diferentes fármacos anti-hipertensos. Um mesmo fármaco, que controla facilmente um doente, pode causar efeitos secundários intoleráveis noutro. No entanto, dispomos hoje em dia de um arsenal terapêutico em constante progresso que, quando judiciosamente utilizado, permite controlar a hipertensão na esmagadora maioria dos casos, sem interferir com o bem estar do doente.