Febre Reumática

A febre reumática é considerada uma complicação tardia de uma infecção por uma bactéria chamada de estreptococo. Esse tipo de infecção é muito comum , mas a doença apenas se dá em indivíduos predispostos para tal complicação.

Do total de pacientes que sofrem a infecção, cerca de 2,5 a 4% desenvolverão o quadro, que inicia cerca de 1 a 3 semanas após a infecção. Em geral, acomete crianças a partir dos 3 anos de idade sendo mais comum na faixa dos 7 aos 14 anos. As crianças pobres estão mais expostas à infecção pelo estreptococo e, logo, tem mais chances de desenvolver a doença. As meninas parecem apresentar uma predisposição um pouco maior que os meninos para a Febre Reumática. O quadro clínico clássico consiste em uma criança que teve um quadro de amigdalite ( dor de garganta, febre) e que cerca de 15 dias após a infecção, inicia com dores articulares acompanhadas de sinais de inflamação (inchaço, calor, vermelhidão local e incapacidade de utilizar a articulação pela dor) em geral em punhos, tornozelos e joelhos aparecendo num padrão "migratório", ou seja, a dor e os sinais de inflamação "pulam" de uma articulação para a outra. Também nessa fase, podem aparecer manifestações cardíacas como falta de ar, cansaço e sopro cardíaco, mas em geral o acometimento cardíaco se dá de forma pouco expressiva. Outro local de acometimento é o Sistema Nervoso Central, ocorrendo o aparecimento de coréia, ou seja, o surgimento de movimentos descoordenados, involuntários e sem finalidade acometendo braços ou pernas unilateral ou bilateralmente.

Causas

Como já foi dito, trata-se de uma complicação de uma infecção por uma bactéria específica, o estreptococo. O que ainda não se sabe explicar é por quê alguns indivíduos a desenvolvem.

A princípio, é considerada uma doença auto-imune, ou seja, decorre de um distúrbio do sistema de defesa do organismo, que passa a atacar tecidos do próprio paciente, gerando a doença.

Na membrana que envolve o estreptococo, temos a presença de uma proteína, chamada Proteína M, que tem a capacidade de gerar a formação de substâncias específicas pelo sistema de defesa do organismo humano, o sistema auto-imune. Estas substâncias são chamadas de anticorpos e, ao promover o ataque ao estreptococo, confundem-se, atacando também proteínas presentes em tecidos articulares, neurológicos e cardíacos, pela semelhança existente entre elas e a Proteína M.

Ainda não se conhece a explicação para o fato de que apenas alguns pacientes desenvolvem o quadro, se esse distúrbio imunológico é determinado por fatores genéticos ou de outra natureza.

Tratamento

Visa, primeiramente, a erradicação da infecção pelo estreptococo. Essa infecção é mais comum em ambientes de baixo nível sócio-econômico, onde vivem um número grande de pessoas em pequenos espaços facilitando a proliferação da infecção. Como as condições gerais de vida da população melhoraram, tem-se visto infecções com menos freqüência, tratando-se melhor os pacientes com infecção já estabelecida. Esse tratamento é feito com base no uso de antibióticos.

Para os pacientes que já desenvolveram a febre reumática, o tratamento é específico para a região envolvida: uso de repouso e antiinflamatórios nas artrites, medicamentos específicos para o coração, corticóides e repouso absoluto na cardite (inflamação do coração), drogas específicas para o Sistema Nervoso Central e corticóides para a coréia. Após a crise, coloca-se o paciente em um esquema de prevenção da infecção pelo estreptococo, usando-se a penicilina benzatina a cada 21 dias. Se ocorreu o envolvimento cardíaco, deve-se usar a profilaxia para o resto da vida ou, na impossibilidade disso, até os 30 a 35 anos de idade. Nos pacientes não portadores de lesão cardíaca, fica determinado seu uso até os 18 anos de idade.

Febre Reumática

Autoria: SBR   1. O que é a Febre Reumática? A Febre Reumática é uma doença inflamatória que pode comprometer as articulações, o coração, o cérebro e a pele de crianças de 5 a 15 anos. 2. O que causa a Febre Reumática? A Febre Reumática é uma reação a uma infecção de garganta por uma bactéria conhecida como estreptococo. Essa infecção de garganta é caracterizada clinicamente por febre, dor de garganta, caroços no pescoço (gânglios aumentados) e vermelhidão intensa, pontos vermelhos ou placas de pus na garganta. A criança, geralmente maior de 3 anos de idade, poderá apresentar a infecção de garganta como qualquer outra criança e, geralmente, uma a duas semanas depois começa a apresentar as queixas da Febre Reumática. 3. Qualquer criança que tem infecção de garganta pode apresentar Febre Reumática? Não. Somente aquelas com predisposição para apresentar a doença. Inúmeras crianças apresentam freqüentes infecções de garganta, especialmente nos primeiros anos de vida, porém isto não é suficiente para predispô-las a apresentar a Febre Reumática. A predisposição necessária para apresentar a doença é herdada dos pais e já nasce com a criança.  4. É possível saber quem tem essa pré disposição? Ainda não. Têm sido feitas pesquisas tanto aqui no nosso meio como em outros países para sabermos qual o marcador da doença e acreditamos que em pouco tempo teremos resultados animadores.  5. Quais são as manifestações da Febre Reumática? A manifestação mais freqüente é a artrite que se caracteriza por dor intensa, que dificulta o caminhar, e por inchaço e calor discretos. As articulações mais acometidas são os joelhos e tornozelos. É comum a dor e as outras alterações passarem de uma articulação para outra permanecendo de 2 a 3 dias em cada uma. A simples presença de dor em uma ou mais articulações ou nas pernas e sem as outras alterações (inchaço e calor), não é um sinal da doença. A segunda manifestação da Febre Reumática é o comprometimento do coração ( cardite ) caracterizado por inflamação nas três camadas (na membrana que o reveste, no músculo e no tecido que recobre as válvulas). Clinicamente nós identificamos esse comprometimento pelo sopro cardíaco, pelo aumento da freqüência dos batimentos do coração e pelas queixas de cansaço e batedeira aos esforços. Este é o comprometimento mais importante porque pode deixar seqüelas e limitar a vida do paciente. A terceira manifestação é a Coréia que se caracteriza por fraqueza nos braços e pernas, por sensibilidade emocional (a criança se torna mais irritada e chorona) e por movimentos dos braços e pernas que pioram quando a criança fica tensa e desaparecem durante o sono. É importante saber que esta manifestação da febre reumática pode vir isolada (sem a artrite e/ou cardite) e meses após o quadro da infecção de garganta.  6. A criança com Febre Reumática sempre tem febre? Não. Embora o nome seja sugestivo nem todas as crianças apresentam febre como manifestação da doença. Ela aparece com maior freqüência durante a infecção de garganta e não necessariamente quando ela começa a apresentar as manifestações da Febre Reumática. 7. Como se faz o diagnóstico da Febre Reumática? Através das queixas que a criança vem apresentando nos últimos dias, ou seja, da presença de dor e inchaço nas articulações, do sopro cardíaco e/ou da coréia associada às alterações nos exames de sangue que podem comprovar a presença de inflamação: velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e alfa glicoproteína. A presença de infecção de garganta antes do início das alterações articulares ou cardíacas é muito importante para o raciocínio do médico que poderá comprová-la através da dosagem da anti estreptolisina O (ASLO).  8. A ASLO dá o diagnóstico de Febre Reumática? Não. Ela é um anticorpo que o nosso organismo produz para combater o estreptococo durante ou logo após uma infecção de garganta. Portanto, ela serve apenas para nos dizer se a criança teve infecção por esta bactéria. Na ausência das manifestações típicas da Febre Reumática a ASLO não tem qualquer valor para o diagnóstico desta doença. Oitenta por cento das crianças com infecção de garganta pelo estreptococo apresentam elevação da ASLO porém somente 3% delas poderão apresentar Febre Reumática. É importante lembrar que a presença de dor nas pernas e ASLO elevado não significam febre reumática.  9. Como se trata a Febre Reumática? O primeiro passo logo que se suspeita desta doença é tratar a infecção de garganta mesmo que ela tenha acontecido 2 ou 3 semanas atrás e isto deve ser feito com a penicilina benzatina em uma única aplicação na dose de 600.000 unidades para crianças com menos de 25 kg e 1.200.000 unidades para aquelas com 25 kg ou mais. O segundo passo é tratar a artrite com antiinflamatório não hormonal como o ácido acetil salicílico (AAS) na dose de 80 a 100 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas. Para o tratamento do comprometimento do coração se utiliza o corticóide na dose de 1 a 2 mg/kg/dia por 6 a 8 semanas e para o tratamento da Coréia o haloperidol ou o ácido valpróico até os movimentos cessarem. Embora estas etapas sejam muito importantes no tratamento da criança com Febre Reumática a medida que poderá fazer a diferença na evolução do paciente é o que chamamos de profilaxia secundária, ou seja, a administração da penicilina benzatina nas doses acima referidas a cada 3 semanas (21 dias) para evitar que a criança tenha novos surtos da doença. Outro aspecto importante no tratamento das crianças com Febre Reumática é o repouso que deverá ser individualizado para cada paciente. Logo que se faz o diagnóstico desta doença se orienta a família para manter a criança em casa (fora da escola) em repouso relativo (evitar brincadeiras na rua ou no playground) por pelo menos 15 dias para podermos avaliar a intensidade das manifestações. Se a criança apresentar cardite importante ela deverá fazer repouso no leito por pelo menos 2 a 3 semanas até podermos avaliar a melhora clínica e dos exames laboratoriais. Se não houver o comprometimento do coração ela poderá retornar à escola após os 15 dias porém ainda evitar as brincadeiras de rua. A dispensa da educação física deverá durar de 2 a 3 meses.  10. Por quanto tempo ela terá que tomar a penicilina? Se durante o surto a criança não apresentou comprometimento do coração deverá ser até os 18 anos ou por no mínimo 5 anos caso seja um adolescente; entretanto, se a criança apresentou cardite ela poderá ter que faze-lo até os 25 anos ou por toda a vida, dependendo da gravidade do quadro.  11. Quais as complicações que a criança pode apresentar se tomar a penicilina por muito tempo? O maior inconveniente desta medicação é a dor no local da aplicação. Não há qualquer efeito indesejável para o crescimento, para o esmalte dos dentes ou mesmo para os ossos da criança com o uso da penicilina por vários anos. Também não se tem observado resistência da bactéria (estreptococo) com o uso prolongado desta medicação.  12. E quanto a alergia à peniclina? Felizmente a alergia à peniclina é muito rara, em torno de 1,5% a 3% em todas as idades. Na criança com menos de 12 anos as reações graves, como o choque anafilático, são mais raras ainda, estando na faixa de 0,7%. Portanto o medo que muitas famílias têm em utilizar esta medicação é infundado. Há alguns anos era comum os farmacêuticos fazerem um teste nas crianças para avaliarem se eram alérgicas ou não à penicilina. Em muitos casos o diagnóstico de alergia era feito por causa de uma reação vermelha que aparecia no local do teste. Este procedimento foi proibido porque era realizado de maneira errada. Os farmacêuticos utilizavam a própria penicilina que não é adequada para a realização do teste e além disso por ser irritante para a pele ela pode ocasionar a vermelhidão sem que isso signifique alergia. Desse modo muitas crianças deixaram de se beneficiar deste tratamento por um diagnóstico errado de alergia à penicilina. 13. Qual o problema se a criança tiver mais de um surto de Febre Reumática? A chance dela apresentar o comprometimento do coração vai aumentando na medida em que outros surtos vão aparecendo assim como um importante agravamento deste comprometimento podendo ser necessária cirurgia para troca da valva cardíaca. Ou seja, a cada surto novo de Febre Reumática o coração irá piorar.  14. A retirada das amígdalas pode melhorar a Febre Reumática ou impedir que criança tenha outros surtos? Não. Isto porque a criança poderá continuar tendo infecções pela mesma bactéria nas paredes da garganta mesmo na ausência das amígdalas. 15. Não existe uma vacina para evitar estas infecções ou a Febre Reumática? Ainda não, mas acreditamos que muito breve isto será possível graças ao esforço de grupos de pesquisa, inclusive do Brasil, que continuam trabalhando com este objetivo.