AVC - Acidente Vascular Cerebral

1 - INTRODUÇÃO: Conhecido popularmente como "derrame cerebral", o Acidente Vascular Cerebral (designado pela sigla AVC pelos médicos) é a terceira causa de morte em vários países do mundo e a principal causa de incapacitação física e mental. O termo "derrame" pode ser confundido com outras doenças. Segundo o dicionário de português Aurélio, significa acúmulo de líquidos em cavidades naturais. Assim, temos o derrame pleural, pericárdico ou articular. Ora, não existe cavidade natural no cérebro; então, neste caso, não deveríamos utilizar esta expressão.	Figura 1: Crânio aberto, mostrando o osso, a dura-máter e a aracnóide.Fonte. Netter FH. coleção Ciba de Ilustrações Médicas,arcelona, Salvat, 1987B
O objetivo deste manual é informar aos pacientes e seus familiares sobre esta terrível doença, quanto ao modo como ocorre, "fatores de risco" (são aqueles que facilitam ou que estariam relacionados com a sua ocorrência), quando desconfiar, exames complementares, o tratamento e a reabilitação (fisiatria e fisioterapia). Antes, porém, é preciso entender um pouco sobre a estrutura cerebral e seu funcionamento. Não vamos, também, expor todos os detalhes, para que a leitura não se torne complexa e cansativa; além disso, seria quase impossível Na maioria das vezes, utilizaremos termos mais simples, não técnicos. justamente para facilitar a compreensão do leigo. Esperamos que o leitor fique apto a debater com o médico várias questões, bem como esclarecer dúvidas, com o objetivo de otimizar ao máximo o tratamento e a recuperação do paciente.
2 - COMO É O CÉREBRO E SEU FUNCIONAMENTO? O cérebro é envolto por umas peles" bem finas, que lhe dão proteção chamadas meninges. A mais extensa é a dura-mater, depois vem a aracnóide e a pia-mater. Todas estão dentro de uma caixa óssea" que é o crânio (Figura 1). Para compreendermos melhor, vamos "dividir" o cérebro ao meio, na direção do nariz para a nuca, e teremos a metade direita e esquerda. Cada metade, por sua vez, apresenta regiões com determinadas funções conhecidas (figuras 2 e 3). Assim, existem aquelas responsáveis pelos movimentos de partes do nosso corpo (motricidade),	Figura 2: Cérebro visto de cima; note que apresenta naturalmente duas metades (direita e esquerda). Fonte: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas, Barcelona, Salvat, 1987
pelas sensações, pela coordenação dos movimentos, pela expressão verbal (fala) e compreensão da mesma.Em geral, as funções motoras e sensitivas são "cruzadas" , ou seja, a metade direita do cérebro comanda a metade esquerda do corpo e vice-versa. Em outra palavras, se houver uma lesão na metade direita do cérebro, na área correspondente ao movimento da mão, por exemplo, teremos uma diminuição da força da mão esquerda. Existem regiões que apresentam muitas funções diferentes, como o "tronco cerebral". Nele, por exemplo, está o centro que comanda a nossa respiração, além de passar todos os comandos que vêm do cérebro. Nosso cérebro, como todo o resto do organismo, necessita de oxigênio e "alimento" para trabalhar normalmente. Estas substâncias chegam a ele através do sangue, que circula dentro dos vasos sangüíneos (artérias e veias)1. 1Artérias são os vasos que levam sangue do coração para todo o organismo, enquanto que as veias fazem o contrário.
Figura 3a: Corte de uma metade do cérebro, mostrando algumas áreas e suas respectivas representações corporais. Note que a face e a mão possuem grande território em relação ao restante do corpo. Mais abaixo os nervos" caminham em direção ao tronco cerebral e, dai, para as respectivas partes do corpo.Fonte: Netter FH: coleção Ciba de Ilustrações Médicas, Barcelona, Salvat,1987	Figura 3b: Diagrama da metade esquerda do cérebro, com a área de movimento (vermelho) e as áreas sensitivas (azul).Fonte: Cunningham: Manual de Anatomia Prática ,São Paulo. Atheneu. 1976
As principais artérias que unem o coração ao cérebro são (figura 4):
Carótidas: Uma de cada lado do pescoço, enviando o sangue para a respectiva "metade" do cérebro, mas na parte da frente. Cerebrais médias: Uma de cada lado, dentro do cérebro(nascem das carótidas). Vertebrais: Uma de cada lado do pescoço (por "dentro" dos ossos da coluna vertebral. Enviando sangue para a parte de trás do cérebro. Estas artérias, por sua vez, apresentam suas respectivas ramificações. Para que o sangue fornecido ao cérebro seja adequado é preciso: Um bom funcionamento do coração, dos rins, dos pulmões etc; que a pressão seja adequada;	Figura 4: Principais artérias responsáveis pelo fornecimento de sangue ao cérebro. Qbserva-se a área de trombose.Fonte: Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. Barcelona, Salvat. 1987.
livre passagem do sangue através dos vasos; que os constituintes do sangue esteja adequados (glóbulos vermelhos, glicose, oxigênio, colesterol etc.). Assim, quaisquer alterações para mais ou para menos podem afetar a circulação cerebral e determinar um AVC.
Observação: O sangue pode ser dividido em duas partes: uma líquida, formada basicamente por água e outra que são os constituintes (figura 5): - proteínas, glicose (açúcar), glóbulos vermelhos (responsáveis pelo transporte de oxigênio e gás carbônico), glóbulos brancos (responsáveis pela defesa do organismo), plaquetas (responsáveis pela coagulação do sangue), etc. 3 - COMO PODERÍAMOS DEFINIR AVC? O AVC pode ser compreendido como uma dificuldade, em maior ou menor grau, de fornecimento de sangue e seus constituintes a uma determinada área do
cérebro, determinando o sofrimento ou morte desta (neste caso, chamado infarto) e, consequentemente, perda ou diminuição das respectivas funções. Existem basicamente dois tipos de AVC: a) Isquêmico: quando não há passagem de sangue para determinada área, por uma obstrução no vaso ou redução no fluxo sangüíneo do corpo. b) Hemorrágico: quando o vaso sangüíneo se rompe, extravasando sangue.	Figura 5: Desenho mostrando uma artéria e alguns dos constituintes ao sangue.Fonte: Modificado de Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. Barcelona, Salvat, 1987
a) O Acidente Vascular Cerebral lsguêmico pode ocorrer nas seguintes situações: · Trombose arterial: é a formação de um coágulo de sangue (como se o sangue "endurecesse", parecendo uma gelatina) dentro do vaso (figura 6), geralmente sobre uma placa de gordura (aterosclerose), levando a uma obstrução total ou parcial. Os locais mais freqüentes são as artérias carótidas e cerebrais. Assim, se houver obstrução total da carótida direita, por exemplo, "a parte da frente da metade direita do cérebro" estará comprometida, determinando problemas (paralisia, perda de sensibilidade etc.) na metade esquerda do corpo. · Embolia cerebral: surge quando um coágulo (formado num coração doente por arritmia, problema de válvula, etc.) ou uma placa de gordura (ateroma), que se desprende ou se quebra geralmente da artéria carótida, correm através de uma artéria até encontrar um ponto mais estreito, não conseguindo passar e obstruindo a passagem do sangue (figura 7).
Esquema demostrando o processo de trombose e embolia. Fonte:Netter FH: coleção Ciba de Ilustrações Médicas, Barcelona, Salvat. 1987. A isquemia pode ser definitiva ou temporária. Neste caso, o sangue volta a passar após um período de minutos a horas e, enquanto isso não ocorre, o paciente apresenta as alterações que serão citadas no capítulo	Arterites: inflamação da artéria, levando à obstrução da luz, ocasionada por vírus, alteração na imunidade (sistema de defesa do organismo) etc. Vasoespasmo: é uma reação descontrolada do vaso (artéria) que diminui muito o seu calibre a ponto de não permitir a passagem adequada de sangue. Isto pode ocorrer diante de uma aumento exagerado da pressão arterial (crise hipertensiva), complicação de uma enxaqueca (raro), ou de uma hemorragia bubaracnóidea. mais raro ainda seria uma compressão do lado de fora do vaso, por um tumor, uma vértebra fraturada ou um tiro na região do pescoço. Redução do fluxo sangüíneo: uma parada cardíaca ou um sangramento intenso em qualquer parte do corpo podem levar a um sofrimento de determinada região do cérebro, causando isquemia.
5. Este fenômeno é conhecido popularmente como "ameaça de derrame" (ou Ataque Isquêmico Transitório, nos termos médicos) e o paciente não apresenta seqüelas. Isto é multo importante, pois é um sinal de que pode ocorrer uma isquemia permanente a qualquer momento, se nada for feito para evitá-las, ficando seqüelas para o paciente.b) No Acidente Vascular Hemorrágico pode ocorrer extravasamento de sangue para dentro do cérebro (hemorragia intracerebral - figura 8) ou para o lado de fora, entre o cérebro e a aracnóide (já citada no capitulo 2), ocasionando a hemorragia subacnóidea. Ambos podem ocorrer por crise hipertensiva, ou por uma alteração sangüínea em que ocorra muita dificuldade de realizar a coagulação normal (hemofilia, diminuição de plaquetas, algumas doenças reumáticas. etc.). Uma má-formação congênita de um vaso como um aneurisma2 cerebral, por exemplo, também pode levar à hemorragia subaracnóidea. Já a hemorragia intracerebral também pode ser causada por doenças como Angiopatia amilóide (mais comum em pessoas idosas).
Figura 8:Hemorragia intracerebral. Observe como as estruturas dentro do cérebro estâo desviadas.Fonte: Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Módicas. Barcelona, Salvat, 1987. Tanto na isquemia quanto na hemorragia intracerebral, vão ocorrer mortes de células3, ocorrendo o infarto, Ao redor deste, como "reação" do organismo, ocorre uma área de edema, ou seja, como se fosse uma "infiltração" de água e outros constituintes provenientes do sangue (proteínas,	Quando ocorre uma hemorragia, o sangue extravasado vai ocupar um lugar do cérebro, empurrando-o e comprimindo as suas estruturas. Lembremos porém que tudo isto está ocorrendo dentro do crânio, uma caixa óssea" dura. Como ocorre um aumento do volume intracraniano, a pressão intracraniana aumenta. Isto leva a uma dificuldade para que chegue sangue ao restante do cérebro, ainda normal! piorando a lesão. Como conseqüência disto, o paciente pode ficar sonolento, confuso ou em coma. 2Aneurisma: dilatação localizada de uma artéria. cuja parede se torna mais fina neste ponto. podendo romper-se (Veja uma imagem). 3Célula., menor unidade de matéria viva que constitui os seres vivos.
sais, etc.), ocasionando um "inchaço", aumentando ainda mais a pressão intracraniana. Esta região, chamada zona de penumbra, é muito importante, pois as células aí existentes estão vivas e não funcionantes de forma adequada. Nela é possível ocorrer recuperação total através de cuidados médicos urgentes, evitando maiores seqüelas ao paciente. Recentemente, têm surgido muitos estudos sobre os chamados Radicais livres. De maneira simples, seriam "substâncias" tóxicas produzidas pelo próprio organismo, em várias situações de agressão, dentre elas o AVC. São multo prejudiciais às células, podendo lesioná-las definitivamente. Enfim, devemos compreender que muita coisa acontece ao mesmo tempo quando este quadro ocorre, multas delas ainda desconhecidas, Existem alterações do cálcio, de neurotransmissores (substâncias que transmitem informações dentro do cérebro), etc; todas devendo ser combatidas ao mesmo tempo. 4- FATORES DE RISCO PARA O AVC: Como já vimos, fator de risco é aquele que pode facilitar a ocorrência do AVC. É imprescindível a sua caracterização e devida correção, pois quase toda a prevenção do AVC é baseada no combate aos fatores de risco. Os principais são: a. Pressão Arterial: é o principal fator de risco para AVC. Na população, o valor médio é de "12 por 8"; porém, cada pessoa tem o um valor de pressão, que deve ser determinado pelo seu médico. Para estabelecê-lo, são necessárias algumas medidas para que se determine o valor médio. Quando este valor estiver acima do normal daquela pessoa, temos a hipertensão arterial. Tanto a pressão elevada quanto a baixa são prejudiciais, A melhor solução é a prevenção! Devemos entender que qualquer um de nós pode se tornar hipertenso. "Não é porque mediu uma vez, estava boa e nunca mais tem que se preocupar"! Além disso, existem murtas pessoas que tomam corretamente a medicação determinada porém uma só caixa! A pressão está boa e, então, cessam a medicação. Ora, a pressão está boa justamente porque está seguindo o tratamento! Geralmente, é preciso cuidar-se sempre, para que ela não suba inesperadamente. A hipertensão arterial acelera o processo de aterosclerose, além de poder levar a uma ruptura de um vaso sangüíneo ou a uma isquemia (Determine sua Pressão Arterial). b. Doença Cardíaca: qualquer doença cardíaca, em especial as que produzem arritmias, podem determinar um AVC. "Se o coração não bater direito"; vai ocorrer uma dificuldade para o sangue alcançara cérebro, além dos outros órgãos, podendo levara uma isquemia. As principais situações em qúe isto pode ocorrer são: arritmias, infarto do miocárdio, doença de Chagas, problemas nas válvulas etc. (Determine seu Risco Cardíaco). c. Colesterol: o colesterol é uma substância existente em todo o nosso corpo, presente nas gorduras animais; ele é produzido principalmente no fígado e adquirido através da dieta rica em gorduras. Seus níveis alterados, especialmente a elevação da fração LDL (mau colesterol, presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem animal, como carnes, gema de ovo etc.) ou a redução da fração HDL (bom colesterol) estão relacionados à formação das placas de aterosclerose. d. Fumo: sempre devemos evitá-lo; é prejudicial à saúde em todos os aspectos, principalmente naquelas pessoas que já têm outros fatores de risco aqui cita dos. Acelera o processo de aterosclerose, torna o sangue mais grosso (concentrado) ao longo dos anos (aumentando a quantidade de glóbulos vermelhos) e aumenta o risco de hipertensão arterial (Determine sua dependência ao fumo). e.Uso excessivo de bebidas alcoólicas: quando isso ocorre por murta tempo, os niveis de colesterol se elevam; além disso, a pessoa tem maior propensão à hipertensão arterial. f. Diabetes Mellitus: é uma doença em que o nível de açúcar (glicose) no sangue está elevado. A medida da glicose no sangue é o exame de glicemia. Se um portador desta doença tiver sua glicemia controlada, tem AVC menos grave do que aquele que não o controla. g. Idade: quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua probabilidade de ter um AVC. Isso não impede que uma pessoa jovem possa ter. h. Sexo: até os 51 anos de idade os homens ter maior propensão do que as mulheres; depois desta idade, o risco praticamente se iguala. i. Raça: é mais freqüente na raça negra. j. História de doença vascular anterior: pessoas que já tiveram AVC, "ameaça de derrame", infarto do miocárdio (coração) ou doença vascular de membros (Trombose etc.), tem maior probabilidade de ter um AVC. k. Obesidade: aumenta o risco de diabetes, de hipertensão arterial e de aterosclerose; assim, indiretamente, aumenta o risco de AVC. l. Sangue muito concentrado: isso ocorre, por exemplo, quando a pessoa fica desidratada gravemente ou existe um aumento dos glóbulos vermelhos. Este último ocorre em pessoas que apresentam doenças pulmonares crônicas (quer dizer, por muitos anos), ou que vivem em grandes altitudes. Em ambos os casos, o organismo precisa compensar a falta de oxigênio, aumentando a produção dos glóbulos vermelhos, para não deixar "escapar" qualquer oxigênio que chega aos pulmões. m. Anticoncepcionais hormonais: os mais utilizados são as pilulos mas o médico deve avaliar e orientar cada caso. Atualmente se acredita que as pílulas com baixo teor hormonal, em mulheres que não fumam e não tenham outros fatores de risco, não aumentam a probabilidade de aparecimento de AVC. n.Sedentarismo: a falta de atividades físicas leva à obesidade, predispondo ao diabetes, à hipertensão e o aumento do colesterol.(Determine seu Nível de Aptidão Física). "Para entendermos como se combinam todos estes fatores, imaginem um cano (Tubo) por onde passa a água. Agora, vamos acrescentando lama a esta água e a velocidade da mesma começará a diminuir. A lama corresponderia aos constituintes do sangue. Finalmente, vamos colocar uns obstáculos de "cimento colante" dentro deste tubo (correspondendo as placas de aterosclerose); Logo, vamos notar que a lama vai começar a aderir a este cimento, aumentando ainda mais as dificuldades para a água passar". 5- QUANDO DESCONFIAR QUE UMA PESSOA ESTÁ APRESENTANDO UM AVC? O AVC manifesta-se de modo diferente em cada paciente, pois depende da área do cérebro atingida, do tamanho da mesma, do tipo (Isquêmico ou Hemorrágico), do estado geral do paciente, etc. De maneira geral, a principal característica é a rapidez com que aparece as alterações; em questão de segundos a horas (de maneira abrupta ou rapidamente progressiva). Podemos chamar a atenção para aquelas mais comuns: Fraqueza ou adormecimento de um membro ou de um lado do corpo, com dificuldade para se movimentar; Alteração da linguagem, passando a falar "enrolado" ou sem conseguir se expressar, ou ainda sem conseguir entender o que lhe é dito; perda de visão de um olho, ou parte do campo visual de ambos os olhos; dor de cabeça súbita, semelhante a uma "paulada, sem causa aparente, seguida de vômitos, sonolência ou coma; perda de memória, confusão mental e dificuldades para executar tarefas habituais (de início rápido). Estas alterações não são exclusivas do AVC. Apenas servem de alerta de que algo está acontecendo, devendo procurar auxílio médico imediatamente. Devemos chamar a atenção para aqueles pacientes mais idosos, acamados por quaisquer motivos, inclusive por um "derrame" prévio. Neste caso, eles têm vários fatores de risco e é muito comum passarem desapercebidas estas alterações. É importante prestarmos atenção na capacidade habitual de movimentos de seus membros, como eles costumam falar, na quantidade e horário normal de sono. Se houver piora (por exemplo, "antes erguia a mão até a cabeça, agora o faz pouco ou nem movimenta"), levar ao médico e, de preferência, prestar estas informações a ele. 6- EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares são aqueles solicitados pelo médico com a finalidade de confirmar ou afastar o diagnóstico de uma doença que está suspeitando descobrir a causa, verificar a gravidade e a evolução e certificar-se do local da lesão. Assim, para que o médico possa determinar os exames necessários, é preciso sua prévia avaliação, baseada nas informações dos acompanhantes e, quando possível, do próprio paciente, bem como o exame clínico e neurológico do mesmo. As informações mais importantes, em geral, são: o que o paciente sente, desde quando , a maneira que começou a adoecer (rápida, progressiva etc...), como o paciente passou do início até a admissão ao hospital, medicamentos, doenças prévias e atuais etc.. Os exames mais comuns são: exames laboratoriais de sangue, urina, líquido cefalorraquiano (líquor) avaliação cardíaca e pulmonar, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia do tórax; exames de imagem do crânio (cérebro), tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, angiografia cerebral; outros exames: ultrassonografia das artérias carótidas e vertebrais, etc. 7- TRATAMENTO Devemos lembrar que o AVC é uma urgência, tanto quanto o infarto do coração. Em outras palavras, diante de uma suspeita, levar o paciente imediatamente ao Pronto Socorro. Evite medicar sem orientação médica, por melhor que seja a sua intenção. Como exemplo, muitas vezes a pressão arterial está elevada e, na ansiedade de querer baixá-la, corre-se o risco de exagerar. Neste caso, a pressão baixa dificultará a chegada do sangue ao cérebro, complicando o quadro. No hospital, o médico responsável deverá se preocupar, entre vários parâmetros, com uma respiração e hidratação adequada, com uma dieta adequada (seja via oral ou através do sangue), cuidados para evitar feridas (escaras) devido a persistência do paciente numa mesma posição, controle da pressão e da temperatura (evitando complicações infecciosas, principalmente pulmonares), prevenção de trombose nas veias das pernas, etc.. Além de tudo, existe o tratamento específico: correção dos distúrbios da coagulação sangüínea, prevenção do vaso espasmo (1á explicado), evitar aumento da zona de penumbra (devido ao edema) combater os radicais livres, etc... Devemos entender que "cada caso é um caso". Alguns podem necessitar de tratamento cirúrgico, como drenagem de um hematoma (coágulo) ou para a correção de uma má formação, por exemplo um aneurisma2. Hoje sabemos que outras áreas do cérebro, não afetadas por uma lesão, podem assumir determinadas funções realizadas por aquelas que "morreram"; e, ainda, podem ocorrer regenerações de algumas pequenas partes. A este conjunto de fenômenos chamamos de neuroplasticidade. Existem pesquisas de medicamentos para potencializar este fenômeno. O tratamento. em todos os seus aspectos, deve ser precoce, com o que se obtém melhores resultados. Após a alta hospitalar, o tratamento continua. O médico responsável dará a receita dos medicamentos a serem tomados, assim como todas as orientações necessárias. Uma das medidas a serem tomadas pelos familiares é procurar algum serviço de assistência social onde o paciente trabalho do hospital onde foi atendido ou de serviço público para providenciar o recebimento do seguro saúde, aposentadoria ou equivalente. Tem início. então o tratamento ambulatorial, com o neurologista e toda uma equipe de especialistas em diferentes áreas, que serão requisitados de acordo com cada caso; fisiatria e fisioterapia, fonoaudiologia. psicólogo, terapia ocupacional, entre outros. Em geral, o médico responsável dará estas orientações, além de coordenar a equipe. A família deve ficar atenta à eventuais complicações que possam surgir sendo os sintomas mais freqüentes; dor no peito ou respiração mais curta; sangramento, principalmente se estiver tomando remédios para "afinar" o sangue (anticoagulantes); dor de estômago, indigestão ou soluços frequentes, especialmente se estiver tomando ácido acetil salicílico (AAS, Aspirina etc.); convulsões ou perda de consciência; dor para urinar; febre; alteração do comportamento, depressão ou agressividade; piora da força; "prisão de ventre" (obstipação intestinal) prolongada. 8 - A REABILITAÇÃO DO PACIENTE A reabilitação é o conjunto de procedimentos que visam restabelecer, quando possível, uma função perdida pelo paciente temporária ou permanentemente, realizada por uma equipe multidisciplinar, coordenada preferencialmente pelo médico fisiatra: Com relação ao paciente acometido pelo AVC, os objetivos de reabilitação são: a - Prevenir complicações; as mais comuns são as deformidades. Com a paralisação dos músculos e a instalação de uma rigidez (chamada de espasticidade) nas partes do corpo afetadas, ocorre a perda da mobilidade das articulações, que passam a adotar posições erradas, ficando deformadas e impedindo o paciente de realizar certos movimentos, como estender os joelhos e cotovelos, andar, flexionar os braços, etc. Outras complicações comuns são as síndromes álgicas (dores difusas pelo corpo), o ombro doloroso, doenças pulmonares (broncopneumonia), a trombose venosa profunda, as escaras (feridas formadas pela pressão contínua em um determinado ponto), entre outras. Todas estas complicações podem ser evitadas através da movimentação com exercícios corretos, com uso de órteses (aparelhos para manter os ombros posicionados corretamente), procedimentos visando diminuir a espasticidade e uso de medicamentos para dor, prescritos pelo médico. b - Recuperar ao máximo as funções cerebrais comprometidas pelo AVC, que podem ser temporárias ou permanentes. Isto pode ser feito através do atendimento precoce ao paciente, tanto do ponto de vista clínico quanto reabilitacional, através da realização de exercícios, treino de atividades e uso de equipamentos especiais que ajudem a preservar os movimentos e a saúde das articulações. c - Devolver o paciente ao convívio social, tanto na família quanto no trabalho, reintegrando-o com a melhor qualidade de vida possível. De um modo geral, alguns princípios de reabilitação podem ser iniciados no primeiro ou segundo dia do AVC, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir complicações secundárias, com o paciente ainda hospitalizado. Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitação, a nível ambulatorial, com o fisiatra, num centro especializado, se necessário, ou em casa, seguindo as orientações dadas pela equipe. E é neste momento que entra o papel fundamental da família, fornecendo a infra-estrutura necessária para o amplo restabelecimento do paciente, da seguinte forma: a. Dando corretamente as medicações prescritas (lembre-se que o paciente com AVC pode ter alterações de memória e se esquecer dos remédios e horários). b. Promovendo o comparecimento às consultas e terapias. c. Fornecendo um ambiente de tranqüilidade e compreensão, para que o paciente não se deixe levar pela depressão e/ou agressividade, fato comum nestes casos. d. Motivando o paciente: evitando que durma o dia todo; colocando roupas confortáveis durante o dia (agasalhos esportivos, abrigos. etc.); tornando as roupas fáceis de serem colocadas e retiradas (uso de velcro, botões de pressão, elásticos, entre outros); utilizando o pijama somente à noite; colocando-o sentado na cama ou no sofá (de preferência), sempre que possível; levando-o a passeios dentro e fora de casa com o auxílio de cadeira de rodas ou caminhando com a ajuda de aparelhos (órteses) ou bengalas; dando pequenas tarefas possíveis de serem realizadas (sob a orientação do terapeuta ocupacional); tentando estimular a retomada das atividades profissionais ou de alguma atividade que ele possa exercer; adaptando o interior da casa, com corrimões, rampas e pouca mobila, para facilitar a locomoção do paciente (procurar não descaracterizar o ambiente onde ele vivia; alterar a disposição dos móveis pode confundir e desorientar os pacientes mais idosos); a utilizar o banheiro para suas necessidades e tomar o banho e. Dando uma dieta adequada: com pouco sal (para evitar o edema nas partes paralisadas); com pouca gordura; leve (para facilitar a digestão); rica em fibras e líquidos, para evitar uma complicação mais comum, o ressecamento intestinal (cabe ao médico indicar ou não o uso de laxantes). f. Auxiliando a realização de atividades e exercícios orientados para casa (esses exercícios são inicialmente passivos, ou seja, o paciente não os realiza voluntariamente; depois passam a ser ativos, onde solicita-se para que ele realize determinados movimentos), g. Posicionando corretamente os braços ou pernas afetados. De um modo geral, alguns princípios de reabilitação podem ser iniciados no primeiro ou segundo dia do A V C, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir complicações secundárias, com o paciente ainda hospitalizado. Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitação, a nível ambulatorial num centro especializado, se necessário, ou em casa, seguindo as orientações dadas pela equipe. Neste momento é que entra o papel fundamental da família, fornecendo a infra-estrutura necessária para o amplo restabelecimento do paciente. (Este texto foi extraído e modificado do informativo de mesmo título – autores: Drs. Ibsen T. Damiani e Edson I. Yokoo, revisor Dr. Rubens J. Gagliardi – Editado por TRB PHARMA – em 1995, nossos agradecimentos àquela industria farmacêutica e autores). Fonte: Hospital Tacchini