Afecções Cutâneas e Micoses

---

 
A pele revela-se particularmente adequada para a aplicação tópica de fármacos ao propiciar o estabelecimento de um contacto íntimo do fármaco com o tecido-alvo a tratar e por dessa aplicação decorrer habitualmente um mínimo de efeitos sistémicos. Esta possibilidade deve porém ser sempre considerada, bem como o facto de potencialmente todas as substâncias aplicadas na pele ou mucosas poderem desencadear reacções alérgicas.

Tais reacções não são imputáveis exclusivamente aos princípios activos utilizados, sendo também imputáveis aos excipientes, agentes conservantes ou substâncias aromáticas incluídos na preparação. Daí que preparações distintas contendo o mesmo princípio activo possam ser diferentemente toleradas em função do veículo utilizado. Os veículos podem conferir ao fármaco a forma de pó, loção, creme, pomada e pasta.

E se a escolha do princípio activo é determinante para o sucesso do tratamento, também o veículo que o acompanha o poderá ser ao facilitar a penetração do princípio activo, ao modificar o grau de hidratação da pele ou ao possuir um efeito moderadamente anti-inflamatório. O médico deve, por isso, estar familiarizado com as diversas formulações de um mesmo princípio activo, uma vez que a selecção adequada dessa formulação pode determinar um benefício terapêutico acrescido.

Uma vez que a etiopatogenia de numerosas doenças cutâneas não está ainda completamente esclarecida, o tratamento causal torna-se frequentemente impossível, ficando o clínico remetido para a prescrição de um tratamento meramente sintomático.

Por via de regra, a prescrição de formulações que associem vários princípios activos não é recomendada.

Existe também no mercado uma vasta gama de produtos para aplicação tópica na pele não classificados como medicamentos, mas como produtos cosméticos, estando neles incluídos um número muito restrito de formulações com interesse bem documentado na terapêutica de algumas afecções cutâneas. Quando esse for o caso proceder-se-á à sua explicitação a título informativo ao longo do presente grupo.

INFECÇÕES CUTÂNEAS POR FUNGOS - MICOSES SUPERFICIAIS - 

As micoses são doenças provocadas por fungos, dividindo-se em superficiais e profundas. As superficiais acometem a epiderme e seus anexos, afetando, às vezes, a derme e, mais raramente, outros órgãos internos. Caracterizam-se por não apresentar anticorpos séricos, provocar inflamação local banal e, com freqüência, ser transmitidas por contato direto. Já as profundas invadem a derme e, em algumas ocasiões, hipoderme e vísceras. Produzem reação inflamatória granulomatosa, há presença de anticorpos, sendo desconhecido seu contágio homem a homem.

Entre as micoses superficiais encontram-se três tipos: as superficiais propriamente ditas, conhecidas até recentemente como ceratofitoses, as dermatofitoses e a candidíase.

As micoses superficiais propriamente ditas atingem apenas a ceratina da epiderme e dos pêlos, e não provocam reação de hipersensibilidade. Nesse grupo incluem-se a pitiríase versicolor, a tinea nigra e a tricomicose nodosa (piedra).

A pitiríase versicolor é causada pela Malassezia furfur, também conhecida como Pityrosporum ovale. É universal, acometendo qualquer raça e sexo, sendo, no entanto, mais comum no adulto. Ocorre em especial em regiões de clima quente e úmido. A Malassezia furfur pode estar na pele ou no cabelo sem provocar lesões que, quando presentes, se caracterizam por manchas hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas, daí o nome 'versicolor'. Essas máculas são confluentes, têm contornos geográficos, apresentam escamas furfuráceas (Figura 1) e, em geral, não se acompanham de prurido. Afetam em especial o dorso e os braços e as recidivas são freqüentes. O diagnóstico é feito pelo exame direto do raspado da lesão, clarificado pelo hidróxido de potássio, no qual são observados grupos de esporos entrelaçados por pequenos micélios septados. Com a lâmpada de Wood, as lesões mostram cor amarelo-ouro. Para seu tratamento são utilizadas medicações locais e orais. Entre as locais, destacam-se a solução de hipossulfito de sódio, a de iodo com ácido salicílico, o sulfeto de selênio e várias drogas antifúngicas tópicas, como o cetoconazol, o clotrimazol, entre outras, devendo ser utilizadas por tempo prolongado (até seis meses). Já entre as medicações orais estão o cetoconazol e o itraconazol, este último de uso mais recente e efeito mais rápido.

A tinea nigra é causada pela Exophiala werneckii, fungo conhecido até pouco tempo como Cladosporium werneckii. É micose de relativa raridade das zonas tropical ou subtropical. Acomete predominantemente meninas, provocando mancha preta na palma (Figura 2) ou na planta. As lesões são poucas ou única, o diagnóstico é confirmado por meio de cultura de material obtido pelo raspado da mácula, na qual cresce um fungo demácio, ou seja, negro, e o tratamento é feito com ceratolíticos.

A tricomicose nodosa, também chamada de piedra, exterioriza-se por pequenos nódulos aderentes aos pêlos. Essa afecção pode acometer o couro cabeludo, as axilas e/ou a região pubiana. Existem dois tipos de piedra: a negra caracteriza-se por nódulos pretos (Figura 3), sendo causada pela Piedraia hortai, um fungo demácio; e a branca, que produz nódulos amarelados, cujo agente etiológico é o Trichosporum beigelii. Para o tratamento da tricomicose nodosa pode-se utilizar o bicloreto de mercúrio a 1:1000 ou o formol a 2%, sendo mais eficiente proceder à raspagem total dos pêlos na região acometida.
Das micoses superficiais, o grupo mais comum é o das dermatofitoses. Essas têm manifestações clínicas heterogêneas, sendo causadas por vários gêneros e espécies de fungos, chamados dermatófitos. São universais, sendo mais freqüentes em regiões de clima quente e úmido.

Os fungos dermatófitos caracterizam-se por apresentar duas fases evolutivas, a assexuada, na qual pode ser parasita, e a sexuada, quando é saprófita do meio ambiente. Na fase parasitária, os gêneros são denominados de Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. As principais espécies do gênero Trichophyton são o T. rubrum, muito resistente aos tratamentos e causador de praticamente todos os quadros clínicos; o T. schoenleinii que, em geral, poupa as dobras naturais; o T. tonsurans, que poupa barba e pregas dos pés e mãos; e o T. mentagrophytes. Entre os fungos do gênero Microsporum, destacam-se o M. audouinii, com predileção pelo couro cabeludo; o M. canis, que acomete predominantemente os cabelos e a pele glabra; e o M. gypseum, que afeta o couro cabeludo e o tronco. No gênero Epidermophyton, o E. floccosum prefere dobras e pés, podendo acometer unhas e tronco, mas nunca os cabelos e a barba.

Conforme seu habitat, os dermatófitos são divididos em antropofílicos, bem-adaptados ao homem, com pouca ou nenhuma reação inflamatória; os zoofílicos, com predileção por animais, que, quando acometem o homem, apresentam reação inflamatória de média intensidade; e os geofílicos que, pela exuberância da inflamação que produzem no homem, têm tendência à cura espontânea.

As manifestações clínicas desse grupo de micoses dependem da hipersensibilidade retardada, mediada por linfócitos CD4, que pode ser avaliada pelo teste intradérmico de tricofitina. É importante ressaltar que existe um fator fungistático natural; fator esse que impede a penetração no organismo para áreas mais profundas da pele e para outros órgãos. As mucosas nunca são atingidas pelos dermatófitos.

Os dermatófitos provocam diferentes formas clínicas, sendo as mais freqüentes:

1. Tinea capitis: nesse quadro, os cabelos são invadidos e lesados, partindo o acometimento da porção próxima à raiz, provocando, por isso, tonsura (Figura 4). Com freqüência essa área de tonsura apresenta-se eritematosa e descamativa. A tinea tricofítica, causada por fungos do gênero Trichophyton, manifesta-se por pequenas e múltiplas áreas de alopécia (tonsuras), geralmente parciais, e os pêlos, quando observados ao microscópio, mostram esporos do fungo em seu interior, sendo, portanto, essa forma conhecida como endotrix. Já a tinea microspórica, cujo agente etiológico são fungos do gênero Microsporum, caracteriza-se por poucas e grandes áreas de tonsura. Esse gênero, ao exame direto do pêlo acometido, mostra seus esporos por fora dele, sendo por isso chamado de ectotrix. Há outro tipo de tinea capitis muito menos freqüente, a tinea favosa, provocada pelo T. schoenleinii. Causa alopécia definitiva, e suas lesões aparecem como formações amareladas, resultantes da massa necrótica que se forma pelo aglomerado de micélio e esporos do fungo, células, sebo e exsudato, o que é chamado de godê fávico.

2. Tinea corporis: esse tipo de dermatofitose tem localização preferencial nos braços, face e pescoço e, em geral, vem acompanhado de prurido. Causa lesões eritematodescamativas, circinadas, isoladas ou confluentes, de crescimento centrífugo, podendo-se observar vesículas ou pústulas em sua borda (Figura 5).

3. Tinea cruris ou dermatofitose marginada: tem seu início a partir da prega inguinal, podendo atingir coxas, períneo, nádegas e região pubiana. A lesão é eritematodescamativa com bordas nítidas e muito prurido (Figura 6).

4. Tinea pedis: existem três quadros clínicos de dermatofitose dos pés:
a. eczematóide: caracterizada por vesículas plantares e digitais (Figura 7).
b. intertriginosa: afeta as pregas interdigitais, em especial, dos terceiros e quartos espaços, provocando fissuras e maceração (Figura 8). É freqüente sua associação com infecção bacteriana.
c. crônica: provoca lesões eritematodescamativas em toda região plantar, acompanhadas de discreta ou nenhuma inflamação (Figura 9).

5. Tinea imbricata: essa forma clínica, cuja etiologia é o dermatófito T. concentricum, ocorre principalmente em certas regiões da Polinésia, sendo, no Brasil, encontrada no pantanal mato-grossense e na Amazônia. Suas lesões caracterizam-se pela formação de círculos concêntricos de descamação que atingem grandes áreas do corpo.

6. Onicomicose ou tinea unguium: é afecção eminentemente crônica, manifestando-se por descolamento da unha, hiperceratose subungueal, chegando até a destruição parcial ou total da unha (Figuras 10, 11).

7. Dermatofitose da face: provoca lesões eritematodescamativas, de crescimento centrífugo, às vezes com disposição em asa de borboleta, podendo ser confundida com o lupus eritematoso.

8. Dermatofitoses inflamatórias, cuja característica básica é a intensa inflamação das lesões, é a denominação genérica para três formas de dermatofitoses:
a. Quérion: acomete o couro cabeludo ou a barba, provocando placa de foliculite aguda ou subaguda, com intensa supuração, chegando, às vezes, à alopécia cicatricial definitiva (Figura 12). Devido à exuberância da reação inflamatória à presença do fungo, é freqüente a cura espontânea.
b. Sicose tricofítica: afeta a área da barba e do bigode. Suas características clínicas principais são pústulas centradas por pêlos de evolução crônica.
c. Foliculitis capitis abscedens et suffodiens: essa forma provoca lesões de foliculite com túneis intercomunicando abscessos no couro cabeludo. É causada primordialmente por estafilococos, porém, às vezes, também por Trichophyton tonsurans.

9. Dermatofitoses granulomatosas: atingem mais profundamente a pele, observando-se o dermatófito na derme. Produzem reação granulomatosa, e os pacientes, em geral, mostram reação de hipersensibilidade à tricofitina intradérmica. As lesões podem ser localizadas ou generalizadas, sendo o tipo mais comum o de Majocchi, que se manifesta por nódulos eritematosos, nas pernas de mulheres. A raspagem dos pêlos nessa área talvez seja um dos fatores agravantes de uma tinea corporis comum.

10. Dermatofítides: são quadros hiperérgicos agudos ou subagudos, de tendência à simetria e recidiva em portador de dermatofitose, que ocorrem por disseminação hematogênica de dermatófitos ou seus produtos. Provocam, em geral, alterações de aspecto disidrosiforme. São lesões desabitadas com foco de tinea a distância.

O diagnóstico das dermatofitoses é feito pelo exame direto do raspado das lesões, quando são observadas hifas septadas e artrosporos. Esses fungos crescem na cultura em meio de Sabouraud, e cada espécie tem características próprias. A luz de Wood pode auxiliar no diagnóstico etiológico, já que a tinea favosa e a microspórica mostram coloração esverdeada, e a tricofítica, não.

Para o tratamento das dermatofitoses provocadas por fungos zoofílicos e geofílicos é suficiente medicação local, como formulações com iodo, ácido salicílico e ácido benzóico ou mesmo antifúngicos, como o miconazol, tolnaftato, tolciclato, clotrimazol, oxiconazol ou cetoconazol, pois a reação inflamatória intensa à presença do fungo auxilia bastante na cura. Já as dermatofitoses antropofílicas, ou seja, aquelas causadas por fungos mais bem adaptados ao homem, são bastante resistentes às medicações. Em geral, exigem tratamento oral, associado ou não a um dos tópicos mencionados anteriormente. Entre as medicações orais utilizadas estão a griseofulvina, o cetoconazol, a terbinafina, a amorolfina (ainda não comercializada no Brasil), o fluconazol e o itraconazol. Ressalta-se a grande utilidade desta última medicação, pelos seus discretos efeitos adversos, além da possibilidade de ser prescrita no esquema conhecido como pulsoterapia, por meio do qual se administram doses de 400mg por dia, em duas tomadas às refeições, durante sete dias. O paciente descansa por três semanas e repete esse ciclo por três meses, para onicomicose das mãos, ou por quatro meses, para a dos pés. Esse esquema promove a cura de casos resistentes a outros tratamentos, com menor custo e tempo de terapia.

O terceiro e último grupo de micoses superficiais é o da candidíase, cujo principal agente etiológico é a Candida albicans, apesar de poder ser provocada por outras espécies de Candidas oportunistas. Esse gênero de fungo é um saprófita da mucosa vaginal e do tubo digestivo, e existe um fator natural anticandida, em indivíduos normais. Para que a agressão possa ocorrer e a candidíase desenvolver-se, é necessária a presença de certas condições, entre as quais modificações fisiológicas, como a gravidez, pela elevação dos glicídios vaginais; outras doenças, como a diabetes mellitus e certas deficiências imunológicas; o uso prolongado de antibióticos, corticóides e imunossupressores; e o estado de umidade local prolongada. Essa doença é universal, comum em recém nascidos, podendo acometer adultos e idosos, e, em especial, certas profissões que lidam com umidade, como as lavadeiras. Afeta a pele, mucosas, unhas e, raramente, outros órgãos.

A candidíase pode assumir várias formas clínicas:
1. Candidíase oral: é freqüente em recém-nascidos, idosos e indivíduos debilitados, caracterizando-se por erosões esbranquiçadas na boca (Figura 13).

2. Candidíase intertriginosa: atinge as dobras naturais, manifestando-se por erosões, fissuras e pequenas lesões satélite arredondadas, eritematoescamosas e, eventualmente, pústulas (Figura 14).

3. Candidíase ungueal e periungueal: provoca o descolamento e deformação da unha, além de lesão eritematoedematosa periungueal, denominada de paroníquia (Figura 15).

4. Perleche ou queilite angular: caracteriza-se por fissuras no canto da boca (Figura 16), especialmente em usuários de prótese dentária com má higiene oral, idosos, e recém-nascidos.

5. Vaginites e balanites: são erosões pruriginosas na vagina e sulco balanoprepucial.

6. Candidíase granulomatosa: é uma afecção rara de crianças com defeito genético e/ou imunológico, às vezes estando associada à endocrinopatia. De início, provoca lesões orais (Figura 17) e, posteriormente, acomete o couro cabeludo, unhas e outras áreas, sob a forma de lesões crostosas com tendência à formação de cornos cutâneos.

7. Candidíase visceral: ocorre por disseminação hematogênica, naqueles pacientes em uso prolongado de imunossupressores. Pode acometer, nos casos de extrema gravidade, o coração, os pulmões e outros órgãos nobres, levando à morte.

O diagnóstico das afecções causadas pelo gênero Candida é obtido por meio do exame direto do material das lesões, ao serem encontrados o pseudomicélio e os blastosporos característicos desses fungos, e da cultura em meio de Sabouraud.

Para se conseguir a cura dessas afecções é imprescindível corrigir os fatores predisponentes e\ou agravantes que porventura existam, como o excesso de umidade local, além de tratar doenças subjacentes, como o diabetes mellitus. As medicações locais preferenciais a serem utilizadas são a nistatina e o clotrimazol. Entre as orais, destacam-se o cetoconazol, fluconazol e itraconazol. Para os casos extremamente graves e resistentes às drogas já mencionadas, reserva-se a anfotericina B, prescrita por via endovenosa, que tem sérios efeitos adversos.

Apoio à Residência Médica 1995;1(1):5-10

Marcia Ramos-e-Silva - Professora-Adjunta de Dermatologia

Faculdade de Medicina - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro 


Medicamentos usados em afecções cutâneas

---

O tratamento medicamentoso das dermatoses é realizado com fármacos de aplicação tópica e por fármacos de utilização sistémica.
A terapêutica das doenças da pele está condicionada por duas características fundamentais deste órgão: a sua função de barreira, determinada pela estrutura da camada córnea que, por si, constitui o factor limitante da absorção percutânea e a sua sensibilidade ao contacto repetido com substâncias químicas, potenciais irritantes ou alergenos. São actualmente bem conhecidos os factores condicionantes da absorção e da difusão dos fármacos aplicados topicamente. Em primeiro lugar, a estrutura e características fisico-químicas da substância activa e depois o tipo de excipiente que vai influenciar o grau de penetração do fármaco activo, podendo ainda melhorar o grau de hidratação da pele e ter efeito emoliente e protector.

De uma forma geral e do ponto de vista galénico, as pomadas são preferíveis para aplicação em superfícies secas, dado serem mais oclusivas, os cremes em áreas húmidas e as soluções nas zonas pilosas.

Ao programar uma terapêutica dermatológica anti-infecciosa é preciso ter sempre presente que a pele tem sistemas próprios de defesa contra a infecção e, tal como outros tecidos, uma tendência natural para a reparação, o que por vezes é perturbado por diversos fármacos, incluindo alguns pretensamente indicados como cicatrizantes.

O emprego tópico de antibióticos tem indicações limitadas e bem definidas, como, por exemplo, as dermatoses secundariamente infectadas ou o impétigo. Se houver compromisso de planos profundos da pele (erisipela, celulites) é obrigatório o emprego de antibacterianos por via sistémica. A utilização tópica de antibióticos, pode condicionar reacções de hipersensibilidade e contribuir para o aparecimento de estirpes bacterianas resistentes.

Os anti-sépticos são soluções de substâncias antibacterianas ( cloro-hexidina, etanol, iodopovidona e outras) com larga aplicação na clínica, para esterilizar a pele, eliminando a habitual flora bacteriana e impedindo a sua multiplicação, como é indispensável antes de uma incisão cirúrgica ou introdução de um catéter. Têm também valor terapêutico evidente nas dermatites infecciosas superficiais, de pequena a média extensão.

A terapêutica antifúngica por aplicação tópica tem um papel muito importante dado a estrita localização cutânea da maior parte das micoses, seu tipo evolutivo e as características dos fármacos disponíveis.

A expressão cutânea da reactivação da infecção por Herpes simplex não justifica o uso tópico de aciclovir, pois trata-se de uma situação benigna, rapidamente autolimitada.

O metronidazol tópico, por mecanismo não esclarecido, é activo nas exacerbações inflamatórias da rosácea, em especial nas formas graves tipo papulo-pustuloso.

A introdução dos retinóides (derivados da vitamina A) constitui um notável progresso no tratamento das formas graves da psoríase ou da acne. Existem formulações tópicas e sistémicas, tendo estas últimas um importante potencial de reacções adversas, onde se destaca a dislipidémia e efeitos teratogénicos, existindo a necessidade de um cuidadoso controlo, nomeadamente na mulher em idade fértil.

O efeito anti-inflamatório dos corticosteróides tópicos é largamente utilizado em dermatologia, mas tem riscos que surgem sobretudo quando se empregam prolongadamente. Na utilização tópica pode observar-se atrofia e estrias cutâneas, despigmentação, telangiectasias e dermatoses reactivas, como a rosácea, em especial em zonas de pele mais sensível, como a face. A nível sistémico, os efeitos destes fármacos, embora em aplicação tópica, são conhecidos, se houver uma absorção cutânea importante. O uso indiscriminado dos corticosteróides tópicos pode, em certas dermatoses (micoses, escabiose), por melhoria sintomática transitória, mascarar a sua natureza e impedir uma terapêutica etiológica atempada.

Os corticosteróides de uso tópico distribuem-se por uma escala consoante a sua potência, que vai dos de baixa potência como a hidrocortisona, passando pelos de média potência como o valerato de betametasona até aos de alta potência como o dipropionato de betametasona com propilenoglicol e o propionato de clobetasol. O seu grau de penetração, de que depende a eficácia, é determinado em especial pelo tipo de molécula do corticosteróide e pela composição do excipiente sendo, neste caso, o exemplo paradigmático a inclusão do propilenoglicol. Na face só devem ser utilizados corticosteróides de baixa potência.

Para as formas graves e refractárias à terapêutica convencional da dermatite atópica, foram introduzidos imunomoduladores de aplicação tópica como o tacrolímus e o pimecrolímus, que são inibidores da calcineurina.

A podofilotoxina é utilizada no tratamento dos condilomas anogenitais e verrugas plantares; embora estas lesões sejam devidas a um papiloma vírus, a substância em causa não é um antivírico mas sim um citotóxico, que suspende as mitoses das células epiteliais. A citólise das células infectadas pode ser obtida por outros meios, como a crioterapia com azoto líquido ou a aplicação tópica de ácido tricloroacético.