Câncer de pele

Pele, o maior órgão do corpo.

Não costumamos pensar na pele como um órgão, mas é isso o que ela é: o maior órgão de nosso corpo, responsável pela troca de calor e água com o ambiente, encarregada de proteger os órgãos internos contra bactérias e de captar e enviar para o cérebro informações sobre calor, frio, dor e tato. A pele tem três camadas, a epiderme (mais externa), a derme e o tecido subcutâneo, mais profundo.

A epiderme é bem fina e, por sua vez, tem três camadas: a superior, formada por células chamadas queratinócitos, a média e a mais interna, formada pelas chamadas células basais.

As células basais dão origem aos queratinócitos também chamados células escamosas, que produzem queratina e impermeabilizam a pele. Nesta região existem também os melanócitos, células que produzem melanina, o pigmento marrom que dá cor à pele e cuja função é proteger as camadas mais profundas da pele contra os efeitos nocivos da radiação solar.

Negros e brancos possuem a mesma quantidade de melanócitos, mas as pessoas de pele escura produzem mais melanina, especialmente uma chamada eumelanina, muito eficiente na proteção contra os raios ultravioleta (UV) do sol. É por isso que negros e afro-descendentes têm menor risco de desenvolver câncer de pele.

A derme, a camada intermediária da pele, é mais espessa que a epiderme e abriga as glândulas sudoríparas, folículos pilosos (as raízes dos pêlos), vasos sanguíneos e nervos.

O tecido subcutâneo às vezes chamado de hipoderme é responsável pela retenção do calor do corpo e funciona como um “colchonete”, que absorve impactos e protege os órgãos internos contra choques e pancadas.

Tipos de câncer de pele

O câncer de pele é o tipo de câncer mais comum e representa mais da metade dos diagnósticos de câncer. São mais de um milhão de novos casos por ano nos Estados Unidos e cerca de 120 mil novos casos no Brasil. Desse total, cerca de 5% são melanomas, os principais responsáveis por mortes por câncer de pele.

Há dois tipos básicos de câncer de pele, os não-melanoma, geralmente das células basais ou das escamosas, e os melanomas, que têm origem nos melanócitos, as células produtoras de melanina. Na maioria das vezes, melanomas aparecem em pessoas de pele clara, no tronco nos homens, ou, em membros inferiores nas mulheres – embora possam surgir em outras partes do corpo também. Apesar de mais comuns em pessoas de pele clara, negros e seus descendentes não estão livres da doença.

Descoberto em seus estágios iniciais, o melanoma é quase sempre curável. Porém, se diagnosticado tardiamente, tende a se espalhar para outras partes do corpo em um processo chamado metástase. Ele é bem mais raro que os carcinomas baso e espinocelular, mas é uma doença bem mais grave.

Diagnóstico:

Em caso de suspeita de melanoma, seu médico irá perguntar quando a mudança em sua pele surgiu, se ela aumentou de tamanho ou mudou de aparência, se alguém mais em sua família teve câncer de pele e sobre a sua exposição aos fatores de risco.

O especialista deverá também observar tamanho, forma, cor, textura da lesão, se ela sangra ou descama. Ele vai checar se há outras manchas e pintas suspeitas e verificar se há inchaço dos linfonodos (gânglios linfáticos), do pescoço, axilas, virilha, que pode indicar que o melanoma se espalhou.

A confirmação ou não do diagnóstico de câncer de pele é feito através de uma biópsia, a retirada de uma amostra de tecido que vai ser analisada ao microscópio. Existem vários tipos de biópsia, sempre feitas com anestesia e a opção vai depender do tamanho da lesão e de sua localização no corpo.

Nos casos de suspeita de melanoma, os especialistas geralmente removem todo tumor durante a biópsia, método chamado biópsia excisional ou biópsia de excisão.

Em alguns casos raros, o melanoma se espalha (metástase) para linfonodos (gânglios linfáticos), pulmões, cérebro ou outros órgãos enquanto a lesão na pele ainda é muito pequena. Quando isso ocorre, o melanoma metastático pode ser confundido com um câncer que teve início nesses órgãos. Por exemplo, descobre-se um câncer que parece ser de pulmão, mas que na verdade é um melanoma que atingiu o pulmão. Nesses casos, as amostras da biópsia são examinadas para ver se trata de melanoma, porque diferentes tipos de câncer exigem diferentes tratamentos.

Prevenção

Não se sabe ao certo o que causa o melanoma, mas há fatores de risco conhecidos associados à doença.

- Exposição prolongada ao sol: expor-se ao sol, principalmente sem proteção de filtros (no mínimo fator 15), favorece o envelhecimento precoce da pele e aumenta enormemente o risco de câncer no futuro.

- Ter pele clara: O risco é bem maior entre pessoas brancas (loiras e ruivas) do que entre as negras – o que não significa que negros não têm câncer de pele, só que é mais raro.

- Ter sofrido grave queimadura de sol: na infância ou adolescência, aumentam o risco de aparecimento da doença mais tarde.

- Já ter tido melanoma: aumenta enormemente o risco de ter outro.

- Pintas: Uma pinta (nevus) é um tumor benigno, mas alguns tipos de pintas aumentam o risco de uma pessoa desenvolver melanoma. Pessoas com muitas pintas, especialmente as grandes, devem consultar um especialista regularmente e ter cuidado redobrado quando expostas ao sol.

- Histórico familiar: cerca de 10% dos pacientes com melanoma têm um parente próximo (pai, mãe, irmãos, filhos) com a doença. Pode ser porque a família tem o hábito de passar muito tempo ao ar livre, porque são todos de pele muito clara ou ambos. Membros dessas famílias devem consultar o especialista regularmente (pelo menos uma vez por ano), aprender a observar a própria pele e ter cuidado redobrado quando expostos ao sol.

O melanoma familial, como é chamado, pode ocorrer também por um defeito hereditário, principalmente quando ocorre mais de um melanoma em um indivíduo ou em parentes de primeiro grau.

- Xeroderma pigmentoso: é uma doença genética rara. Os doentes, também conhecido como “Filhos da Lua” não tem a capacidade de reparar os danos no DNA danificado pela ação dos raios de sol e de algumas fontes de iluminação artificial (emissões de radiação ultra-violeta). Os portadores podem ter vários cânceres de pele, começando já na infância.

- Idade: Melanomas são mais comuns em adultos, mas também podem surgir em pessoas jovens.

- Imunossuprimidos: Pessoas submetidas a transplantes e que tomam drogas para evitar a rejeição do novo órgão correm maior risco de ter melanomas e outros cânceres de pele.

Como evitar a doença:

- Filtro solar e chapéu são as melhores armas para prevenir o câncer de pele. O ideal é evitar o sol, mas, caso vá se expor, que seja antes das 10 horas, ou à tarde, depois das 16 horas, sempre usando filtro solar (fator 15, no mínimo), chapéu e óculos escuros. Use também um protetor labial.

- O cuidado deve ser redobrado com as crianças, porque a exposição exagerada ao sol nos primeiros 20 anos de vida é decisiva para o aparecimento de câncer de pele na meia-idade.

- Uso de filtro solar não vale apenas para a praia, ele deve ser usado no dia-a-dia também, principalmente em áreas do corpo expostas durante passeios, caminhadas, ao fazer exercícios ou em compras ao ar livre.

- A recomendação vale também para aqueles dias de mormaço ou nublados.

- Use óculos escuros – com lentes de boa qualidade. Eles ajudam a proteger a pele delicada da região dos olhos.

Procure um departamento especializado em oncogenética ou oncologia cutânea se:

- Você já teve melanoma
- Se mais de uma pessoa de um lado da sua família tive melanoma
- Você teve melanoma quando jovem
- Você tem um tipo de pinta chamada nevus displásico ou atípico

Há indícios de que algumas famílias com alta incidência de melanoma são portadoras de uma mutação genética.

Tratamento

Nos casos de melanoma, a escolha do tratamento vai depender basicamente da espessura do tumor e de seu estadiamento. Fatores prognósticos relacionados ao tratamento incluem ressecção cirúrgica, mas como não existe um tratamento padrão para os pacientes portadores de metástases disseminadas, a existência de protocolos nos quais esses indivíduos possam ser alocados deve sempre ser verificada.

Excisão simples: melanomas finos podem ser tratados com uma pequena cirurgia para sua remoção. O câncer é retirado juntamente com uma pequena porção de tecido sadio.

Ampliação de margens: se a biópsia retirou uma amostra de tecido e confirmou a existência de melanoma, a pele será retirada e examinada, para verificar se não restou tecido canceroso na região.

Amputação: Se o melanoma estiver nos dedos da mão ou pés, o especialista pode optar pela amputação.

Dissecção de linfonodo ou Linfadenectomia: o especialista vai checar se os gânglios linfáticos próximos ao melanoma foram ou não atingidos pelo câncer, mesmo quando não se apresentam inchados ou endurecidos. Se isso ocorrer, eles são removidos. A remoção dos gânglios pode causar problemas permanentes, entre eles o linfedema. É que os gânglios linfáticos ajudam a drenar fluidos das pernas e braços e sem eles, esses líquidos tendem a se acumular. Por isso, gânglios linfáticos só são removidos se houver a real necessidade. Esta cirurgia pode ser realizada também após a biópsia de linfonodo sentinela. Se houver células cancerosas neste gânglio, os demais nódulos da área são retirados. Se não houver, não há necessidade de remover os demais.

Cirurgia para melanoma metastático: quando o melanoma atinge órgãos distantes, como pulmão, fígado, cérebro, os médicos partem do pressuposto que ele não pode mais ser curado por cirurgia. Mesmo assim, ela pode ser indicada para ajudar o paciente a viver mais ou ter mais qualidade de vida. Em um seleto grupo de pacientes, a cirurgia pode ser considerada curativa, principalmente quando ocorre um tempo razoável (maior que um ano) entre o tratamento do melanoma na pele e o aparecimento de uma ou poucas metástases.

Quimioterapia: é o uso de medicamentos, por via oral ou injetados, para matar células cancerosas em todo o organismo. A quimioterapia é muito útil quando o câncer se espalhou. A quimioterapia mata as células cancerosas, mas também as normais, podendo, eventualmente, produzir alguns efeitos colaterais, entre eles:

- náusea e vômito

- perda de apetite

- feridas na boca

- maior risco de infecções (porque diminui o número de glóbulos brancos)

- risco de sangramento ou hematoma por causa de pequenos cortes ou pancadas

(por causa da redução na quantidade de plaquetas no sangue)
- cansaço (por causa do menor número de glóbulos vermelhos)

A maioria dos sintomas desaparece com o fim do tratamento.

Há vários tipos de quimioterapia que podem ser usados no tratamento do melanoma de estádio IV. Embora ela não funcione tão bem em casos de melanoma quanto em outros tipos de câncer, ela pode melhorar a qualidade de vida e prolongar a vida do paciente.

Imunoterapia: ela ajuda o sistema de defesa do paciente a combater o câncer e pode ser usada em paciente com melanoma avançado:

Imunoterapia: com os interferons, que são substâncias que o organismo produz para combater infecções. Um deles, o interferon-alfa2b, pode ser usado, mas são necessários altas doses e muitos doentes não suportam os efeitos colaterais, que incluem febre, calafrios, dores, fadiga extrema e danos ao fígado e coração. Essa terapia só pode ser conduzida por oncologistas especializados.

Vacina terapêutica: a lógica é semelhante à das vacinas comuns. Células enfraquecidas de melanoma ou substâncias obtidas a partir dessas células são injetadas no paciente para estimular o sistema imunológico a combater as células cancerosas. É difícil “produzir” essas vacinas, que podem ser usadas em pacientes com melanomas em estágio IV. Essa terapia ainda está sendo pesquisada e seus benefícios, avaliados.

Radioterapia: é o tratamento com raios de alta energia que matam as células cancerosas ou fazem o tumor encolher. Ela geralmente não é usada para tratar o melanoma, mas pode ser usada no tratamento do tumor que reaparece, tanto na pele como nos gânglios linfáticos, se ele não pode ser retirado cirurgicamente. Ela também pode ser utilizada para tratar metástases cerebrais ou aliviar dores provocadas por metástases ósseas. Nesses casos, a radioterapia não é usada para curar o câncer, mas para aliviar os sintomas. Tem papel importante também no controle da doença para evitar a volta do tumor após cirurgia de retirada de linfonodos. Em casos especiais em que a probabilidade de o câncer se instalar novamente no local dos gânglios é alta, é possível acrescentar a radioterapia, que diminui o risco deste retorno. Este tratamento, no entanto, cobra um preço – por todos os seus efeitos colaterais - e seu custo e benefício devem ser bem discutidos entre o médico e o paciente.

Bioquimioterapia: esta opção de tratamento é reservada a pacientes jovens e que apresentem condição de desempenho mais preservada. Deve ser apresentada de maneira equilibrada tendo em vista a toxicidade envolvida e a ausência de dados definitivos sobre a eficácia do tratamento.


Estadiamento

Estadiamento é o processo de classificar o quanto o câncer se espalhou e isso determina tanto o tratamento quando as suas chances de recuperação. Os estádios da doença são indicados por algarismos romanos, que vão de zero a IV (4) e quanto maior o número, mais grave a fase da doença.

Há dois tipos de estadiamento para melanomas. O estádio (estágio) clínico, que se baseia nos resultados de exames físicos, biópsia, raios-X, tomografias, e o estádio patológico, que usa todos esses dados mais os obtidos pelas biópsias da pele, dos linfonodos ou outros órgãos.

Quanto mais fino o melanoma, menor o risco de ele se espalhar. A espessura do melanoma também determina a escolha do tratamento. Uma das maneiras de medir a espessura do melanoma é o uso de uma pequena régua especial e o resultado é chamado medida de Breslow.

Outro sistema avalia a profundidade do melanoma em relação às camadas da pele. É o chamado nível de Clark, que usa uma escala de I a V (1 a 5) e descreve quais camadas da pele estão comprometidas pela doença, sendo o I o menor e V o melanoma mais profundo.


Metástases

Uma série de exames podem ser utilizados para verificar se há metástase, se o câncer já se espalhou e que órgãos foram atingidos:

Biópsia Aspirativa com Agulha Fina (BAAF): é utilizada quando se suspeita de metástase do melanoma para pulmão, fígado ou linfonodos. O exame causa pouco desconforto e remove pequenas amostras de tecido para análise.

Biópsia cirúrgica de linfonodo: é a remoção de um nódulo linfático aumentado através de uma pequena incisão. Ela é usada quando se acredita que o melanoma atingiu os gânglios, mas o BAAF não encontra células cancerosas.

Biópsia do linfonodo sentinela: é o método-padrão para saber se o câncer atingiu linfonodos em pacientes com melanoma e quando os linfonodos não parecem clinicamente aumentados. Uma substância radioativa é injetada no melanoma ou na cicatriz da biópsia prévia e uma hora depois os linfonodos são examinados para ver qual deles é o primeiro a drenar a região do melanoma. Durante a cirurgia, novamente uma substância é injetada na lesão, um contraste azul, para que também vá para o primeiro nódulo a receber a drenagem linfática do tumor, que é o chamado linfonodo sentinela. É feita também a biópsia deste linfonodo, chamado sentinela, e encaminhada para estudo anátomo-patológico com cortes seriados, na tentativa de se identificar a presença de micrometástases.

Raios-X: podem ser pedidos para ver se o melanoma atingiu os pulmões.

Tomografia computadorizada: se houver suspeita de que a doença se espalhou para o fígado ou outros órgãos, a equipe médica pode pedir uma tomografia, que nada mais é do que múltiplas imagens de raios-X combinadas por computador, para produzir uma imagem detalhada de várias secções do organismo. O exame demora cerca de 30 minutos, durante os quais o paciente tem de permanecer imóvel sobre uma mesa. Normalmente a tomografia é usada para casos mais preocupantes, como aqueles que tiveram metástase para linfonodos, ou se há algum sintoma que possa indicar uma possível metástase para outros órgãos.

Ressonância magnética (MRI): ele é semelhante à tomografia, mas usa ondas magnéticas e ímãs fortes para produzir uma imagem. É usada principalmente para suspeita de metástases cerebrais.

Tomografia por emissão de pósitrons (PET): PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) é uma técnica de imagem que revela as alterações do metabolismo celular por todo o corpo. Ela permite a detecção precoce de mínimas lesões tumorais ou novos focos da doença. Consiste na injeção de uma pequena quantidade de radiofármaco (glicose marcada pelo material radioativo Flúor 18 FDG), que após sua distribuição pelo corpo, gera informações únicas, que nenhum outro exame de imagens consegue. A CT (Tomografia Computadorizada) utiliza-se dos recursos de Raios-X e tecnologia computacional para produzir imagens diagnósticas detalhadas que determinam, com precisão, a localização e a forma das lesões num determinado órgão. Assim como a tomografia, o PET é indicado para casos mais preocupantes.

Marcelle Matoso.