'A perda de peso isolada não controla o diabetes'

Doenças metabólicas

Ricardo Cohen, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, afirma que a cirurgia ajuda no controle da doença e não deve ser recomendada somente a pacientes obesos

Vivian Carrer Elias

Diabetes: Cirurgia bariátrica ajuda a manter a doença sobre controle, apontam pesquisas (Thinkstock)

Atualmente, no Brasil, a cirurgia bariátrica é recomendada apenas a pacientes obesos que tenham um índice de massa corporal (IMC) maior do que 35. Além de ser eficaz para ajudar um paciente a emagrecer, esse procedimento pode ter efeitos positivos sobre o diabetes tipo 2, segundo indicaram alguns estudos, inclusive um brasileiro. Por esse motivo, médicos de todo o mundo discutem e defendem que o peso de um paciente diabético não deve determinar se ele pode ser operado. Em vez disso, os profissionais deveriam avaliar se esse indivíduo se enquadra em outros critérios, como resistência à insulina e histórico na família de casos graves e mortais da doença.
Ricardo Cohen, médico cirurgião do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), endossa essa nova visão. Coordenador da pesquisa brasileira que apontou para os benefícios da cirurgia bariátrica sobre o diabetes, seu estudo mostrou que pacientes com um IMC de 30 a 35 passaram a ter diabetes sob controle após serem submetidos à cirurgia bariátrica — dado que justificaria que o limite do procedimento, em casos da doença, fosse reduzido.
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No entanto, para Cohen, mesmo que essa diminuição ocorresse, o peso não deveria ser o fator decisivo na hora de um médico recomendar a cirurgia bariátrica a um portador de diabetes. "Se um paciente diabético tivesse apenas sobrepeso (IMC entre 25 e 30), mas se enquadrasse nos critérios que indicam a necessidade da operação, ele poderia passar pelo procedimento, na minha opinião. Já há evidências suficientes para afirmar isso", disse o médico em entrevista ao site de VEJA.
A afirmação de Cohen vai ao encontro de uma pesquisa recentemente divulgada pelo The New England Journal of Medicine (NEJM). Os pesquisadores selecionaram pacientes obesos livres de diabetes e concluíram que a cirurgia bariátrica reduz em até quatro vezes o risco de a doença aparecer ao longo de 15 anos. Esse estudo também indicou que medir os níveis de açúcar no sangue de um indivíduo antes de ele realizar a cirurgia bariátrica é a melhor maneira de prever se ele apresentará risco de desenvolver diabetes, e que olhar para o seu IMC, por outro lado, não é eficaz nesse sentido.
Segundo Cohen, uma das coisas que os médicos que pensam como ele vêm tentando comprovar é que a cirurgia bariátrica em si - e não somente o fato de o paciente emagrecer após o procedimento - é que promove os efeitos positivos sobre o diabetes. Uma prova disso foi o que aconteceu com o The look AHEAD: Action for health in diabetes, estudo do Instituto Nacional de Saúde (NIH, sigla em inglês) dos Estados Unidos. A pesquisa, uma das maiores e mais caras feitas sobre a doença, selecionou mais de 5.000 pessoas diabéticas para avaliar se uma dieta com restrição calórica aliada a atividade física é capaz de manter o problema sob controle. Os pacientes emagreceram, mas não obtiveram melhora alguma em relação à doença, segundo informou o próprio NIH em uma nota divulgada em 19 de outubro deste ano. Por isso, a pesquisa foi interrompida alguns anos antes do que o previsto.
A cirurgia bariátrica é a única forma de controlar o diabetes? Não. Ela pode ser a mais eficaz, mas não é a única, uma vez que os medicamentos estão cada vez melhores e capazes de reduzir a mortalidade por causas associadas à doença. Ela é, contudo, a única forma de redução de peso que altera a evolução do diabetes. Ou seja, não é somente a perda de peso que é importante, mas sim a ação direta da própria cirurgia. Antes suspeitávamos disso, mas agora, com o caso do estudo do NHI, temos certeza: a perda de peso isolada não traz vantagem contra o diabetes.
Por que a perda de peso não é fundamental para tratar o diabetes? Emagrecer é um efeito secundário, ou colateral, da cirurgia bariátrica. Acreditamos que, com essa operação, uma série de alterações ocorra no organismo e leve ao controle da doença. Por exemplo, o desvio do intestino faz com que a resistência à insulina diminua de forma imediata, antes mesmo de dar tempo de o paciente perder peso. O procedimento também aumenta a sensibilidade à insulina. Isso está provado em estudos com animais, não é somente uma constatação clínica.
Na opinião do senhor, quando um paciente diabético deveria ser submetido à cirurgia bariátrica? Hoje em dia, a indicação é a pessoas com IMC maior do que 35 e que não tenham respondido ao tratamento clínico, com remédios. Porém, queremos mostrar que o IMC não deve ser o ponto fundamental para essa indicação, já que ele não reflete prognóstico e gravidade do diabetes. Portanto, uma pessoa diabética, para receber a cirurgia, deveria se enquadrar em critérios como quantidade de gordura dentro do abdome, gravidade da resistência à insulina, quantidade da própria insulina, presença de doenças cardiovasculares ou de fatores de risco, como triglicérides e colesterol altos, casos na família de pessoas que tiveram diabetes grave ou que morreram em decorrência da doença e resposta a tratamentos clínicos.
Então mesmo um indivíduo apenas com sobrepeso, caso se enquadre nesses critérios, também poderia ser operado? Sim, já há evidências suficientes para afirmarmos isso. No caso das pessoas com peso normal é diferente, pois é muito raro que elas se encaixem nesses critérios. Mas é importante lembrar que tirar o IMC do centro dos critérios para cirurgia bariátrica não significa que queremos operar todo mundo, muito pelo contrário. Os critérios devem ser muito rigorosos se, um dia, passarem a ser aplicados na prática.
Os riscos de uma cirurgia valem a pena na hora de tratar diabetes? Sim, pois o diabetes representa muito mais riscos do que a operação. Estimamos que um diabético tem 50 vezes mais chances de morrer do que um paciente submetido à cirurgia. As doenças cardiovasculares relacionadas ao diabetes são as causas de 40% das mortes que ocorrem todos os anos. Por outro lado, o risco de alguém morrer em uma cirurgia bariátrica é de 0,15% — o mesmo do que em uma operação de vesícula.