Depressão infantil e na adolescência

Drauzio Varella entrevista Sandra Scivoletto que é médica psiquiatra, professora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, coordenadora do Grupo de Estudos Álcool e Drogas e responsável pelo Ambulatório de Adolescentes do Hospital das Clínicas da FMUSP 

 A palavra depressão é usada com grande liberdade. Basta um pequeno problema, uma desfeita, um desencontro emocional, um prejuízo financeiro, para nos declararmos deprimidos. Embora seja empregada como sinônimo de tristeza, tem pouco a ver com esse sentimento.
Depressão é uma doença grave. Se não for tratada adequadamente, interfere no dia a dia das pessoas e compromete a qualidade de vida. Nos adultos, é mais fácil de ser diagnosticada. Eles se queixam e, mesmo que não o façam, suas atitudes revelam que não se sentem bem e a família percebe que algo de errado está acontecendo. Com as crianças, é diferente. Elas aceitam a depressão como fato natural, próprio de seu jeito de ser. Embora estejam sofrendo, não sabem que aqueles sintomas são resultado de uma doença e que podem ser aliviados. Calam-se, retraem-se e os pais, de modo geral, custam a dar conta de que o filho precisa de ajuda.

  DEPRESSÃO INFANTIL
 

 Quais são os sinais de depressão que devem ser observados na criança, uma vez que ela não reconhece que está deprimida?
  – A criança tem grande dificuldade para expressar que está deprimida. Primeiro, porque não sabe nomear as próprias emoções. Depende do adulto para dar o significado daquilo que se chama tristeza, ansiedade, angústia. Por isso, tende a somatizar o sofrimento e queixa-se de problemas físicos, porque é mais fácil explicar males concretos, orgânicos, do que um de caráter emocional.
Alguns aspectos do comportamento infantil podem revelar que a depressão está instalada. Por natureza, a criança está sempre em atividade, explorando o ambiente, querendo descobrir coisas novas. Quando se sente insegura, retrai-se e o desejo de exploração do ambiente desaparece. Por isso, é preciso estar atento quando ela começa a ficar quieta, parada, com muito medo de separar-se das pessoas que lhe servem de referência, como o pai, a mãe ou o cuidador. Outro ponto importante a ser observado é a qualidade de sono que muda muito nos quadros depressivos.
O que se tem percebido nos últimos anos é que a depressão, na infância, caracteriza-se pela associação de vários sintomas que vão além da ansiedade de separação manifesta quando a criança começa a frequentar a escola, por exemplo, e incluem até de medo de comer e a escolha dos alimentos passa a ser seletiva.
Portanto, a criança pode estar dando sinais de depressão quando a ansiedade de separação persiste e ela reclama o tempo todo de dores de cabeça ou de barriga, nunca demonstrando que está bem.

 Quais são as características do sono da criança deprimida?
– Na depressão infantil, o sono começa a ser interrompido por pesadelos e o medo de ficar sozinha faz com que reclame e chore muito na hora de dormir. Não é o choro de quem quer continuar brincando. É um choro assustado, indicativo do medo que está sentindo o tempo todo.

 Quando os quadros de depressão passaram a ser reconhecidos na infância?
  – O reconhecimento da depressão na infância é relativamente recente na psiquiatria, justamente pela dificuldade que a criança tem de referir-se ao que sente. Por isso, muitas vezes, era considerada portadora de fobias específicas, tais como os transtornos comportamentais e a ansiedade de separação. Foi só há mais ou menos 20 anos, que a doença passou a ser reconhecida em adolescentes, uma vez sua forma de expressão é diferente da dos adultos.

DIAGNÓSTICO

  Como você diferencia a depressão dos distúrbios de hiperatividade e atenção?
  – Na criança, é bem fácil diferenciar a hiperatividade da depressão. Criança hiperativa não para quieta, mexe-se o tempo todo, principalmente os meninos. Entretanto, existe um subtipo de hiperatividade que se caracteriza pela desatenção. A criança não é hiperativa fisicamente, mas não consegue focar a atenção, por isso se retrai e vai abandonando as atividades. Muitos a consideram desligada, mas ninguém a considera uma criança triste.
Ao contrário, criança deprimida logo demonstra que não se interessa por nada e não há brincadeira que a faça sentir-se melhor. Fica parada o tempo todo e quer sempre alguém em que confie por perto.

 Crianças deprimidas perdem a iniciativa?
  – Perdem a iniciativa e deixam de aprender. Na escola, apresentam várias dificuldades de aprendizado e, num primeiro momento, são encaminhadas para a avaliação do oftalmologista, do otorrino, da fonoaudióloga. Passam também por testes específicos para o déficit de atenção e hiperatividade. No passado, o diagnóstico de depressão era feito por exclusão. Hoje se sabe que sintomas como alterações do apetite e do sono, diminuição da atividade física, medo excessivo, duradouro e persistente, são próprios da depressão infantil.

FATORES DE RISCO 

 Existem fatores desencadeantes que aumentam o risco de quadros depressivos nas crianças?
 – Existem. Como nos adultos, luto, perdas, separação dos pais, dificuldade de adaptação a situações novas, mudança de escola e de domicílio podem gerar estresse, que vai desgastando a criança e conduzindo a um quadro depressivo. No entanto, na maioria dos casos, existe um componente hereditário, genético, mais significativo do que nos adultos, responsável pelo desencadear quadros de depressão na criança.

Filhos de pais depressivos ou com parentes próximos com quadros de depressão correm maior risco de apresentar o problema?
– Correm, e a depressão que se inicia na infância, geralmente, é mais grave. Por isso, a criança deve ser tratada o mais rápido possível.

Qual é o inconveniente de não diagnosticar a doença e não iniciar o tratamento precocemente?
– Primeiro, a dificuldade de aprendizado é grande. Depois, a criança vai crescer achando que a alegria estampada nas outras pessoas não foi feita para ela e conforma-se com esse referencial. Mais tarde, quando adolescente, estará mais propensa ao uso de drogas, porque irá procurar alguma coisa que alivie esse desconforto permanente. Não é possível que só os outros consigam ser felizes.

 Num primeiro momento, as drogas fazem isso num piscar de olhos…
  - Juntar o imediatismo próprio do adolescente com o alívio momentâneo que a droga dá é um caminho que passa a falsa impressão de que o problema está resolvido. Isso torna a situação mais difícil ainda. Quando ouve que deve abandonar o uso de droga, ele argumenta: “Logo agora que estou me sentindo bem e sem a droga passo mal?”.

 Nos adultos, a estimativa é que para os quadros depressivos sejam mais frequentes nas mulheres (três mulheres para cada homem). Nas crianças, essa diferença entre os sexos também existe?
  – Na infância, a ocorrência de depressão é praticamente igual nos dois sexos. A diferenciação começa na adolescência, fase em que as meninas são mais vulneráveis. Sem dúvida, a questão hormonal interfere consideravelmente nesse processo.

  ADOLESCÊNCIA 
 

 Existe alguma diferença entre o quadro clínico da depressão infantil e da depressão na adolescência?
– Existe, principalmente nos meninos, até por fatores culturais. O menino não internaliza as emoções como a menina, que se tranca no quarto e chora. Ele se torna extremamente agressivo, fica na defensiva o tempo todo e sai brigando com o mundo.
Basta alguém lhe dizer bom-dia, para achar que o estão acusando de alguma coisa. Rebelde e desafiador, está permanentemente em confronto. Cria problemas na escola, em casa e entra em conflito com as figuras hierárquicas. Irrita-se com muita facilidade e essas reações, às vezes, são confundidas com algum transtorno de comportamento. Quando se fala aos pais que ele está deprimido, eles reagem: “Como? Se ele tem uma energia para brigar que não tem fim?”.
Na realidade, o adolescente deprimido age como se a melhor defesa fosse o ataque e, se conseguimos ultrapassar essa barreira, ele se mostra muito angustiado e chora.

Pensando na minha infância, na infância de minhas filhas e das crianças que vi crescer, acho que toda criança tem fases em que se mostram mais quietas e caladas e, às vezes, apresentam dificuldade de adaptação na escola. O limite entre o que acontece com a criança sem maiores problemas e as que têm distúrbios mais sérios é muito sutil. O que deve ser valorizado nesses casos?
  – Crescer é doloroso. Só crescemos quando o incômodo é maior do que o medo da mudança. Aí, tomamos coragem e damos um salto. Isso acontece ao longo da vida e na infância inteira. A criança tem medo de dormir fora de casa, mas, convidada porm amigo, pensa – “Se eu não for porque estou com medo, não vou poder brincar com meu amigo” – e a vontade de estar com ele supera o medo. A criança deprimida não tem essa vontade e, consequentemente, não encara os desafios. Retomando as reações da criança normal, diante da dificuldade ela se retrai, fica mais quieta. É um comportamento de proteção, desejável, que evita situações de maior risco. Entretanto, a partir do momento em que se sente mais confiante, encara e vence o obstáculo. Isso é motivo de enorme alegria que a ajuda a fortalecer a autoestima e a aumentar a autoconfiança.
A criança deprimida não dá esse salto. Aliás, não tem autoestima, sente-se permanentemente incapaz, não enfrenta desafios. Como é mais difícil desistir do que tentar, vai sofrendo um afunilamento das atividades.
A adolescência é uma fase de crises, mas de crises extremamente breves, fugazes. No mesmo dia, pela manhã, o adolescente é a pessoa mais infeliz do mundo e, à noite, o mais alegre, porque conseguiu enfrentar e resolver os problemas que o afligiam. No deprimido, o processo da crise é longo, permanente.

REAÇÃO DOS PAIS 



 Respeitadas as diferenças de cada família, como costuma ser o comportamento dos pais diante de um filho com depressão?
  – A primeira reação, principalmente se existem outros filhos, é de alívio. “Que bom, como ele é quietinho, não dá trabalho nenhum!”, eles dizem, porque durante o dia não demanda atenção, fica quietinho no seu canto. Todavia, à noite, quando afloram os medos, ele começa a incomodar, porque não quer ficar sozinho, nem deixa os pais saírem de perto. Geralmente, essa dificuldade de desligar-se acaba gerando conflito entre os cônjuges. O pai acha que a mãe está superprotegendo a criança, que está cada vez mais mimada.
O que acontece com a maioria dos filhos? Longe dos pais, da mãe principalmente, eles são ótimos, alegres, comunicativos. Já a criança deprimida fica quietinha num canto, não brinca. Não é que seja muito agarrada à mãe. Mesmo longe dela, mostra-se retraída, quieta.
Os pais têm enorme resistência em entender esse comportamento como doença. A primeira leitura é interpretá-lo como erro de criação e sentem-se culpados. Na grande maioria dos casos, a criança é encaminhada para psicólogos e só depois de um ou dois anos, quando a terapia não resolveu, é que procuram outro profissional.

 Como vocês lidam com esses casos?
- Temos trabalhado muito no sentido de sair do consultório e do ambiente hospitalar para atuar nas escolas com os professores. São eles as pessoas mais capacitadas, não para o diagnóstico, mas para traçarem uma avaliação do comportamento da criança. Os pais estão emocionalmente envolvidos e fica difícil para eles assumir essa tarefa.

SUICÍDIO 

 Muitos adolescentes se suicidam, às vezes, por motivo aparentemente banal, mas no fundo, por trás desse gesto, está a depressão. Quadros de depressão não reconhecida e não tratada podem levar a extremos como esse?
 – Felizmente, o suicídio infantil é raro, porque a criança tem uma visão diferente da morte. Não a vê como fim do sofrimento. É como se fosse um sono do qual acordará depois.
Na infância, o mais comum é surgir um comportamento que chamamos de parassuicida. Acidentes podem acontecer com todas as crianças, mas com a criança deprimida são frequentes, porque ela não se protege, cai da árvore, é atropelada, arrebenta-se andando de bicicleta. Mal se refez de um, está metida em outro acidente. Parece que nunca aprende a resguardar-se.
Na adolescência, a intensidade dos sentimentos e emoções aumenta. Adolescentes são mais imediatistas e querem resolver rápido a situação que tanto os incomoda. Por isso, num impulso, em momentos de extrema angústia, cometem suicídio. É muito difícil perceber neles uma ideação suicida estruturada e planejada ao longo do tempo.
O que se tem notado, nessa faixa de idade, é a tendência ao envolvimento com gangues. Dão a impressão de que se sentem atraídos pela ideia de morte e, como não têm coragem para matar-se, enredam-se em situações em que um tiro disparado por outra pessoa, será a melhor solução para o problema, já que não têm nada a perder.

TRATAMENTO

 No tratamento das crianças com depressão há sempre necessidade do uso de medicamentos?
  – Não. Na infância, conseguimos controlar alguns casos leves e reconhecidos precocemente com psicoterapia e a orientação dos pais. Entretanto, como a depressão tem um componente genético muito forte, em certos casos, a necessidade de medicação torna-se quase compulsória

 Como nos adultos, a medicação precisa ser usada por bastante tempo?
  – Não. Felizmente, a criança responde muito mais depressa aos medicamentos do que o adulto e, quanto menor for o tempo de uso da medicação, melhor. O que se faz, nesses casos, é indicar um antidepressivo numa dose a mais baixa possível até a criança começar a apresentar o comportamento esperado para a idade. Isso demora uns dois meses aproximadamente. Sedimentado esse comportamento, suspende-se o remédio, mas tanto a introdução, quanto sua retirada, são feitas aos poucos, lentamente.

 Às vezes, comentários na imprensa leiga sugerem que alguns medicamentos para a depressão infantil aumentariam a ocorrência de suicídios. Existe alguma relação cientificamente comprovada nesse sentido?
   – O que acontece é que adolescentes muito deprimidos pensam em morrer, mas a depressão é tão intensa que eles não têm o impulso para tentar o suicídio. Quando começam o tratamento para a depressão, o que primeiro melhora é a iniciativa e não o humor. Não é que o antidepressivo tenha um efeito colateral que leve ao suicídio. Não, infelizmente o humor é a última coisa que melhora.
Por isso, insistimos em que ninguém pode usar antidepressivos sem ser acompanhado de perto por um médico, porque é preciso reconhecer o momento em que há essa passagem ocorre e redobrar a atenção.