DIABETES: TRATAMENTO

 
Quais são as opções de tratamento para o diabetes?

Todas as pessoas com diabetes precisam controlar sua condição com uma dieta adequada e exercício físico regular. Também é aconselhável que o paciente faça medidas rotineiras da sua glicemia, para que possa manter os níveis de glicose sob controle no dia-a-dia. Essas medidas podem ser feitas em casa, usando aparelhos domésticos que medem a glicose em amostras de sangue da ponta dos dedos (glicosímetros). O hábito dos pacientes diabéticos de medirem sua própria glicemia regularmente é chamado de automonitorização glicêmica, e é uma ferramenta importante para ajudar no controle da doença.

Leia mais sobre automonitorização glicêmica

Há diferenças entre o tratamento do diabetes tipo 1 

e o do tipo 2?

Sim, há algumas diferenças.
Os diabéticos do tipo 1, todos, precisam tomar insulina, que é o hormônio que deixou de ser produzido pelo seu pâncreas. A grande maioria dos diabéticos do tipo 1 precisa tomar 2 ou mais injeções de insulina todos os dias. Uma alternativa para a aplicação de insulina, que é usada por alguns pacientes, é a chamada bomba de insulina, que é um aparelho, do tamanho de um bip (“pager”), que fica acoplado ao corpo do diabético e infunde insulina continuamente no tecido subcutâneo (ou seja, embaixo da pele) do indivíduo, através de um pequeno tubo que é trocado a cada 2-3 dias. No entanto, a bomba é um aparelho muito caro, o que impede o seu uso rotineiro.
Já os diabéticos do tipo 2 têm muitas outras opções de tratamento. Alguns pacientes conseguem ficar com a glicemia bem controlada apenas com uma dieta adequada e exercício físico regular. Outros pacientes, além da dieta e do exercício, precisam usar medicações (comprimidos) para controlar adequadamente os níveis de glicose. Existem hoje vários tipos de medicamentos, com mecanismos de ação muito diferentes, para o tratamento do diabetes, e o médico é quem vai escolher a melhor opção para cada caso. Há uma parcela dos diabéticos tipo 2, no entanto, que não consegue atingir um controle satisfatório apenas com a dieta, o exercício e as medicações tomadas por via oral. Esses pacientes necessitam de injeções de insulina. Os pacientes diabéticos do tipo 2, ainda, apresentam com muita freqüência outras alterações que precisam ser tratadas para preservar ao máximo a sua saúde. De fato, pessoas com diabetes tipo 2 têm mais hipertensão arterial (pressão alta), dislipidemias (colesterol alterado) e problemas cardiovasculares, quando comparados com não-diabéticos ou diabéticos do tipo 1. Por isso é comum que um paciente com diabetes do tipo 2 precise tomar vários medicamentos, para controle da glicemia, colesterol, pressão arterial etc. Apenas com o controle adequado de todos esses problemas é que o indivíduo estará plenamente protegido das complicações do diabetes.

Quais os cuidados gerais no tratamento do diabetes tipo 1 

(DM 1)?

Alguns cuidados devem ser seguidos, de maneira geral, para o sucesso do tratamento do diabetes tipo 1:
1) Tomar as injeções de insulina todos os dias, na dose e no horário prescritos pelo médico. A insulina precisa ser aplicada mesmo nos dias em que o paciente não se sente bem ou está doente. Em caso de dúvidas, o médico deverá ser contatado.
2) Se possível, o indivíduo deve comer a mesma quantidade de comida, nos mesmos horários, todos os dias, evitando variações grandes nos hábitos alimentares.
3) O indivíduo não deve jamais deixar de fazer uma refeição no horário certo, especialmente após uma injeção de insulina, pois isso pode fazer com que o nível de glicose no sangue caia demais (hipoglicemia).
4) Medir (monitorizar) os níveis de glicemia regularmente, conforme recomendações do médico, é importante para o controle do tratamento.
5) Lembrar que a aplicação de insulina deve ser acompanhada de uma dieta balanceada e exercícios físicos regulares.
6) Conhecer os locais adequados para aplicação de insulina, e checar continuamente se está havendo algum problema na pele onde a insulina é aplicada.
7) Usar apenas as seringas e agulhas de uso próprio.
8) Quando viajar, levar consigo suas próprias seringas, agulhas e frascos de insulina.
9) Sempre manter um frasco de insulina extra na geladeira, além do que está sendo utilizado, para o caso de quebrar, estragar ou extraviar o frasco em uso.
10) Os frascos fechados de insulina devem ser guardados refrigerados, de preferência na parte de baixo da porta, até que sejam abertos.
11) Depois de abertos, a insulina pode ser mantida fora da geladeira, desde que seja guardada num lugar fresco, seco e ao abrigo da luz solar. Dessa forma, a insulina dura até um mês.

Quais os cuidados gerais no tratamento do diabetes tipo 2 

(DM 2)?

Alguns cuidados devem ser seguidos, de maneira geral, para o sucesso do tratamento do diabetes tipo 2:
1) O paciente deve saber exatamente os horários e doses dos seus medicamentos, e tomá-los conforme prescrito pelo médico.
2) Se achar que os medicamentos estão fazendo mal de alguma forma, ou estiver tendo algum problema, o paciente deve entrar em contato com o médico para solicitar instruções. Não se deve mudar o medicamento por conta própria.
3) Os medicamentos, sozinhos, não são suficientes para controlar a glicemia sem a ajuda do paciente diabético. Dieta balanceada e exercício físico regular ainda são a base do tratamento.
4) Perder um pouco de peso, mesmo que sejam poucos quilos, pode trazer um grande benefício no controle do diabetes, e também ajudar no controle da pressão arterial e do colesterol. Em alguns casos, a perda de alguns quilos pode até permitir a redução ou a retirada de algumas medicações.

Saiba mais sobre as medicações utilizadas no tratamento do diabetes

O que o paciente pode fazer para ajudar no seu tratamento?

1) Aprender. Quanto mais o paciente diabético conhece sobre sua doença (sinais, sintomas, complicações etc.), mais apto está a proteger sua própria saúde. Principalmente se o diabetes estiver avançando, o paciente precisa estar alerta para reconhecer precocemente os sinais de:
- problemas de visão;
- irregularidades na pele ou feridas que não cicatrizam;
- doenças (obstrução) dos vasos sangüíneos;
- doença dos nervos (neuropatia), particularmente se houver amortecimento, formigamento ou dor (tipo queimação) dos pés e mãos;
- impotência, nos homens;
- doença dos rins.
2) Procurar o médico imediatamente se reconhecer sinais de qualquer uma dessas alterações, para iniciar o tratamento adequado o quanto antes.
3) Cuidar-se. O diabético, em geral, precisa tomar mais cuidado com a própria saúde que as pessoas não diabéticas. 
4) Monitorizar freqüentemente os níveis de glicose, através das medidas de glicemia capilar.
5) Evitar bebidas alcoólicas. Algumas pessoas, com casos leves de diabetes, podem ingerir álcool moderadamente. No entanto, os diabéticos em geral não devem tomar diariamente mais que uma dose de bebida (para mulheres) ou duas doses (para homens).
6) Parar de fumar. A combinação de fumo e diabetes aumenta muito o risco de complicações para os vasos sangüíneos e o coração, tais como: derrame cerebral e infarto do miocárdio. Abandonar o cigarro é uma das melhores maneiras de prevenir esses problemas.

Como deve ser mantida a glicemia do paciente diabético?

Para todos os tipos de diabetes, a glicemia deve ser mantida normal ou o mais próximo do normal possível. Com isso, o paciente conseguirá manter sua saúde e ganhar muitos anos de vida, pois o controle adequado da glicemia pode reduzir muito as chances de desenvolver as complicações crônicas do diabetes. Se o paciente já apresenta alguma complicação, o controle rigoroso da glicemia também diminui a piora dessas complicações.
Em números: a glicose do sangue deve ser mantida, idealmente, menor que 110 mg/dL, quando medida em jejum, e menor que 140 mg/dL quando medida 2 horas após uma refeição.

O que é hemoglobina glicada, ou A1C ?

O exame de hemoglobina glicada (também conhecido como glicohemoglobina, hemoglobina glicosilada, ou hemoglobina A1c) é um parâmetro útil, junto com as medidas de glicemia, para avaliar se o tratamento de um determinado paciente está sendo adequado.
A hemoglobina glicada é formada pela ligação da glicose a uma molécula do sangue chamada hemoglobina. Quanto mais glicose houver no sangue de uma pessoa, maior vai ser o nível de hemoglobina glicada. A hemoglobina fica durante cerca de 90 a 120 dias na circulação sangüínea, portanto um exame de dosagem da hemoglobina glicosilada vai indicar como foi a média da glicemia do indivíduo nos últimos 2 a 3 meses.
Por isso, a dosagem de hemoglobina glicada deve fazer parte do acompanhamento do paciente diabético. É recomendável que a hemoglobina glicada seja mantida abaixo de 7%, um nível no qual já foi provado que se conseguem prevenir as complicações do diabetes. 

automonitorização glicêmica

Pessoas com diabetes desempenham um papel central no seu próprio tratamento, através de cuidados como: a dieta, o exercício, o uso correto das medicações e a automonitorização glicêmica. A automonitorização glicêmica é a prática do paciente diabético medir regularmente a sua própria glicemia através de fitas e/ou aparelhos de uso doméstico. Medir freqüentemente os níveis de glicose no sangue, através do uso de aparelhos portáteis no sangue da ponta dos dedos, é uma oportunidade para o diabético assumir o controle da sua própria saúde. Essa é uma das melhores maneiras de determinar se o tratamento para o diabetes está sendo efetivo, isto é, se a glicemia está sendo mantida o mais próximo do normal possível. Os exames de laboratório solicitados regularmente pelo médico (glicemia venosa, hemoglobina glicada etc.) fornecem uma estimativa da qualidade do controle glicêmico, mas apenas a monitorização domiciliar da glicemia pode permitir ao paciente o ajuste fino do plano de tratamento, conforme a variação do diabetes de um dia para o outro e com as diferentes situações do cotidiano. Com isso, é possível um controle glicêmico mais rigoroso, que diminui a chance de complicações diabéticas a longo prazo e também retarda a progressão das complicações porventura existentes. Além disso, a automonitorização ajuda a prevenir as conseqüências potencialmente sérias de flutuações excessivas nos níveis de glicose (hiperglicemia e hipoglicemia). Como pode ser feita a automonitorização? Qualquer pessoa com diabetes (exceto crianças muito pequenas) pode medir sua própria glicemia. Existem diversos tipos de aparelhos (glicosímetros) que fazem a medida da glicemia, geralmente em amostras de sangue retiradas da ponta dos dedos. Existem também fitas que mudam de cor, que dispensam o uso de aparelho, mas não são tão precisas. Para fazer corretamente a medida da glicemia, usa-se uma agulha ou lanceta para produzir uma pequena perfuração na ponta do dedo (Figura 1 ). Se houver dificuldade em retirar sangue do dedo, pode-se tentar as seguintes medidas: 1) lavar as mãos com água morna; 2) sacudir as mãos abaixo da cintura; 3) apertar ou “ordenhar” o dedo. Figura 1 A gota de sangue obtida é depositada na fita, no local próprio. Se estiver sendo usado um glicosímetro, este vai fornecer uma medida digital no visor, após alguns segundos (Figura 2). Se for utilizada a fita de cor (Haemoglukotest ®), deve-se seguir as instruções do fabricante e comparar a coloração da fita com uma escala que consta na embalagem. Figura 2 Com que freqüência devem ser feitas medidas de glicemia? A freqüência da automonitorização vai depender, em primeiro lugar, do tipo de diabetes. Além disso, varia com outros fatores, que podem alterar os níveis de glicemia, e com as metas do tratamento. Pacientes com diabetes tipo 1 – Estes pacientes precisam manter a glicemia tão próxima do normal quanto possível. Para isso, a monitorização diária da glicose sangüìnea é indispensável. O número de medidas por dia varia de paciente para paciente. Idealmente, a maior parte dos pacientes com diabetes tipo 1 precisa fazer medidas de glicemia de 3 a 4 vezes por dia. Pacientes em tratamento mais intensivo (contagem de carboidratos, bomba de infusão de insulina etc) precisam fazer até 7 medidas por dia. Isso é mais fácil de ser conseguido em países como os Estados Unidos, onde as fitas são fornecidas pelo sistema de saúde. No Brasil, alguns pacientes também conseguem o fornecimento de fitas pelo SUS. O médico é quem pode informar melhor sobre essa possibilidade. Pacientes com diabetes tipo 2 – A monitorização da glicemia também é importante nestes pacientes, mas geralmente a freqüência não precisa ser tão grande quanto nos pacientes com diabetes tipo 1. O médico endocrinologista é quem vai determinar o plano de monitorização mais adequado para cada paciente, levando em conta fatores como: o tipo de medicação utilizada, a presença de complicações do diabetes, a qualidade do controle glicêmico etc. Como o próprio paciente pode usar os resultados da monitorização? A automonitorização glicêmica produz muitos números. O paciente deve discutir com o seu médico o que significam esses números, como registrá-los e como usá-los para melhorar o controle dos níveis de glicose. Em geral, toda medida de glicemia deve ser registrada. O paciente deve anotar: o valor da glicemia, a hora do dia em que foi medida, a dose da medicação usada, o tempo decorrido desde a última refeição, se foi feito exercício recentemente e a presença de qualquer doença ou stress. Vários dias de monitorização são necessários para definir um padrão da glicemia durante o dia e para permitir ajustes na medicação ou nos hábitos de vida do paciente. Diabéticos tipo 1 em tratamento intensivo podem ajustar sua própria dose de insulina antes das refeições, de acordo com a medida da glicemia nesses momentos. Diabéticos do tipo 2 podem usar os seus registros de glicemia para avaliar a efetividade do seu tratamento e para fazer pequenos ajustes. IMPORTANTE: As anotações de glicemia devem ser trazidas a TODAS as consultas com o médico. Os resultados da monitorização são mesmo confiáveis? A capacidade de um aparelho ou sistema medir a glicemia e produzir um número que reflita a verdadeira taxa de glicose de um paciente chama-se acurácia.  Quanto mais precisa a medida produzida por um aparelho, mais acurado é esse aparelho. Uma forma de checar se um determinado aparelho (glicosímetro) tem acurácia adequada é levá-lo junto quando for colher exames de sangue. Assim, o paciente pode comparar o resultado do seu aparelho com o valor da glicemia medido pelo laboratório. Uma diferença de até 15% entre esses valores é aceitável. Por exemplo: se a glicemia medida no sangue, pelo laboratório, for de 100mg/dL, o resultado do aparelho pode variar entre 85 e 115mg/dL. A acurácia depende de vários fatores. Os principais fatores estão listados abaixo. Glicosímetros – São razoavelmente acurados. No entanto, pode haver alguma diferença de um para outro aparelho, por isso é recomendável um pouco de cautela e bom-senso ao interpretar esses resultados. Por exemplo: se uma medida de glicemia não parecer de acordo com os seus sintomas (ou falta de sintomas), faça uma segunda medida ou use outro método para testar sua glicemia. É importante lembrar que todos os aparelhos de medida de glicemia capilar (glicosímetros) têm uma acurácia mais baixa – ou seja, produzem resultados menos confiáveis – se a glicemia estiver muito baixa (hipoglicemia). Fitas reagentes de glicemia – As fitas, ou tiras, podem ter alguma diferença de um frasco para outro. Por isso, alguns aparelhos exigem que seja feita uma nova calibragem toda vez que é aberto um novo frasco de tiras. O armazenamento dessas fitas também deve ser feito com cuidado: nunca se deve misturar fitas de diferentes frascos, e a embalagem deve ser rapidamente fechada novamente depois que se retira uma fita para uso. Operador – A pessoa que faz a medida da glicemia pode cometer alguns erros que prejudicam a leitura da glicemia, tais como: usar muito álcool para desinfetar as mãos, etc. Seguir exatamente as instruções do aparelho (que constam do manual de instruções) ajuda a obter resultados mais confiáveis. Qual o melhor aparelho para monitorização? Não existe nenhum aparelho que seja muito melhor que os outros. Vários fatores podem ser considerados quando o paciente for escolher um aparelho para comprar: 1) Preço – Nâo é difícil encontrar ofertas de monitores de glicemia, tornando-os bastante acessíveis. No entanto, antes de comprar, verifique o custo das fitas, que muitas vezes podem ser mais caras que o próprio aparelho, ou podem ser difíceis de encontrar. 2) Facilidade de uso – Algumas máquinas são mais fáceis de usar que outras. É bom conversar com outras pessoas que possuem aparelho ou com o médico para informar-se sobre quais os melhores aparelhos nesse aspecto. 3) Acurácia – Os glicosímetros lêem a glicemia a partir de uma gota de sangue aplicada à fita reagente. Aparelhos mais antigos precisam de uma preparação prévia das fitas, que deixa maior margem para erros. Os monitores mais recentes fazem tudo automaticamente, bastando que o paciente coloque a gota de sangue na fita, então há menos passos para o paciente realizar e menor possibilidade de erro. Monitores mais novos geralmente são mais acurados. Há algum método novo de monitorização? Os pesquisadores estão atualmente investigando métodos novos de monitorização da glicemia, que produzam leituras contínuas e menos invasivas. Um monitor que está em pesquisa é um sensor de glicose que pode ser colocado abaixo da pele, na forma de uma agulha, e é ligado a um aparelho (semelhante a um celular) que grava todas as medidas. Essa máquina pode fazer centenas de medidas durante um dia, durante um período de 2 a 3 dias, e essa informação pode ser analisada através de programas de computador para produzir dados úteis para o ajuste do tratamento. Esse tipo de aparelho já está disponível no Brasil, e é usado em algumas situações especiais, devido ao seu alto custo. O sistema é conhecido como: "monitorização contínua da glicose capilar" (ou CGMS, da sigla em inglês). Outras novidades estão aparecendo continuamente. Há pouco tempo, foi comercializado nos Estados Unidos um sensor em forma de relógio de pulso (GlucoWatch), que faz leituras de glicemia a partir do suor da pele. Estudos mostram que essas medidas são bastante confiáveis. O aparelho precisa ser calibrado (comparado com uma medida convencional de glicemia num glicosímetro) a cada 12 horas. Entretanto, o aparelho foi retirado do mercado porque produzia muita irritação na pele do pulso, já que usava uma pequena corrente elétrica para produzir suor. Adaptado de: David K McCulloch. Patient Information: Home glucose monitoring. UpToDate, 2005. Fonte: American Diabetes Association – www.diabetes.org

AACorrelação entre o nível de hemoglobina glicada (A1c) e a média da glicemia:

Hemoglobina glicada (%)	Glicemia (mg/dl)
4	68
5	97
6	126
7	154
8	183
9	212
10	240
11	269
12	298