Artrite, Artrose e Reumatismo

Isidio Calich é médico reumatologista e professor na Universidade São Paulo, entrevistado pelo médico Drauzio Varella Artrites e artroses constituem um problema de saúde que as pessoas atribuem ao envelhecimento. “Ah, com a idade vem o reumatismo”, queixam-se os mais velhos quando sentem dores nas articulações ou apresentam alguma deformidade característica dessas doenças.
Embora predominem nas pessoas acima dos 60/70 anos, crianças, jovens e adultos não estão livres delas. A artrite reumatóide, por exemplo, acomete pessoas de qualquer idade, atletas podem ter artrose e a febre reumática se manifesta especialmente em crianças depois de uma infecção de garganta.
As causas dessas doenças ainda são pouco conhecidas, mas estão sendo melhor estudadas por meio da biologia molecular. Por outro lado, já houve avanços significativos no campo do tratamento. Quanto mais cedo ele começar, melhores serão os resultados, uma vez que será maior a chance de retardar a evolução da doença e evitar sequelas indesejáveis.

NOME GENÉRICO: REUMATISMO
 Quais são as causas das artrites?
Isidio Calich – As artrites podem ter várias causas e são doenças diferentes na criança, nos adultos e nas pessoas idosas. Na verdade, hoje é possível classificar mais de 200/250 tipos distintos de artrites. Essas doenças são chamadas genericamente de reumatismo.

 Então quer dizer que o que as pessoas chamam vulgarmente de reumatismo, na verdade, são mais de 200 doenças diferentes?
Isidio Calich – A palavra reumatismo vem do grego rheuma e quer dizer líquido fluindo para as articulações. Ainda hoje ela é utilizada, agora num sentido mais amplo, para classificar certas doenças de caráter não traumático que atingem articulações, músculos, ligamentos e mesmo órgãos internos, como coração, pulmão, rins, por exemplo.
No entanto, existem tipos preferenciais de artrites, que se manifestam na criança e no adulto, e existe a artrose ou osteoartrite, que acomete principalmente pessoas depois dos 70 anos e provoca alterações clínicas (a pessoa sente dor) ou radiológicas, isto é, a imagem dos raios X evidencia a presença da doença mesmo que o paciente não tenha sintomas nem saiba que tem o problema.

ARTRITE NA INFÂNCIA
 Quais são os tipos de artrites mais frequentes na infância e quando os pais devem desconfiar de que a criança apresenta esse problema?
Isidio Calich – As crianças podem apresentar algum tipo de artrite principalmente a partir dos três anos. A artrite reumatoide, por exemplo, é uma doença com evolução muito parecida nas crianças e nos adultos. Ela provoca inflamação nas articulações das mãos, joelhos e pés e pode progredir para deformidades em qualquer faixa etária.
A febre reumática, chamada no passado de artrite ou reumatismo infeccioso, é outra doença bastante referida na infância. Depois de mais ou menos dez dias de a criança ter tido uma infecção de garganta, suas juntas inflamam e tornam-se extremamente dolorosas. A febre, que era alta no início, fica mais leve ou desaparece. Em alguns casos, porém, pode ocorrer o comprometimento cardíaco característico da febre reumática.

 Quais as características da febre reumática e que articulações acomete?
Isidio Calich – Ao contrário da artrite reumatoide que acomete mais as pequenas articulações das mãos e dos pés, a febre reumática acomete principalmente as grandes articulações (joelho, punho, cotovelo, ombro, quadril, tornozelo). A dor não é localizada: migra de uma articulação para outra e há o risco de a doença atingir o coração.
Algumas crianças não têm o acometimento das articulações – o que torna o diagnóstico mais difícil – mas têm as complicações cardíacas, que podem passar despercebidas.
credita-se que a criança teve uma dor de garganta que desapareceu em alguns dias sem ter deixado sequelas. Anos depois, porém, é detectado um sopro indicativo do comprometimento de uma válvula do coração provocado pela febre reumática, que não foi diagnosticada na época por falta do acometimento das articulações.

 Está aí um sério problema de saúde pública. Infecções de garganta são comuns em crianças e podem ser provocadas por um simples resfriado, uma gripe, por viroses nas vias aéreas e por bactérias. Quando existem placas de pus na garganta, sinal de infecção bacteriana, é necessário adotar medidas mais radicais. Muitas mães se incomodam com a indicação de antibióticos nesses casos. O argumento é que, embora o processo infeccioso seja mais longo, algumas amidalites curam sozinhas. Qual é a conduta indicada nessas situações?
Isidio Calich – Se do ponto de vista clínico há suspeita de uma doença bacteriana, mesmo sem o respaldo de exames de laboratório, deve-se tratar a infecção de garganta com antibiótico.
Em relação à febre reumática, como só 3% das crianças desenvolvem a doença, o pediatra tem experiência para saber se a infecção de garganta demanda tratamento imediato ou deve ser observada por mais tempo. No entanto, caso a criança já tenha desenvolvido um episódio de febre reumática, o antibiótico deve ser prescrito precocemente, pois a infecção causada por estreptococos pode desencadear novos surtos da doença e aumentar a possibilidade de ocorrer lesão cardíaca.

 Fiz essa pergunta porque houve uma campanha do Ministério da Saúde para tratar as infecções purulentas de amídalas rapidamente com antibióticos a fim de evitar que esses 3% de crianças contraiam uma lesão cardíaca, índice que, em termos populacionais, no Brasil, representa um número alto de pacientes que precisarão colocar válvulas cardíacas mais tarde.

ARTRITE JUVENIL
 Como se caracteriza a artrite que aparece nos jovens?
Isidio Calich – Existe uma diferença entre a doença que se manifesta nos jovens do sexo masculino e nas do sexo feminino. Entre 15 e 20 anos, é mais frequente o aparecimento de doenças autoimunes nas mulheres, porque na puberdade elas têm uma alteração importante de hormônios que, somada à manifestação de certos genes, favorece o desenvolvimento de processos reumáticos.
Nos rapazes, há um predomínio das doenças de coluna relacionadas ao grupo das espondilites, as chamadas espondilartropatias soronegativas, entre elas a espondilite anquilosante, uma das inúmeras formas de artrite. Essa doença acomete os ligamentos que unem as vértebras, provoca inflamação e fibrose, endurecendo os ligamentos de tal maneira que a postura do paciente se modifica a ponto de criar deformidades. O tratamento precoce com fisioterapia para forçar a coluna a manter-se em posição ereta e rígida faz com que seja possível controlar o aparecimento dessas deformidades, mesmo que a doença continue progredindo.

 No Japão, é muito frequente ver senhoras de idade que vão vergando, vergando, até o ponto que fica difícil entender como conseguem andar.
Isidio Calich – Provavelmente, esse grau maior de deformidades verificado nas mulheres japonesas se deva ao fato de, numa faixa de idade mais avançada, a artrose ser uma doença mais grave. Outra hipótese é que a postura determinada pelas características culturais do povo oriental ajude a desenvolver essas deformidades, já que a espondilite é uma doença rara no sexo feminino. A diferença da incidência entre um sexo e outro gira em torno de 10 homens para uma mulher.

DIFERENÇA ENTRE ARTRITE, ARTROSE E REUMATISMO
 Você poderia estabelecer a diferença entre artrite, artrose e reumatismo?
Isidio Calich – Artrite e artrose fazem parte do quadro de reumatismo que engloba inúmeros tipos diferentes de doença. Tudo o que acomete as juntas chama-se artrite. Existem artrites traumáticas provocadas por acidentes ou torções, metabólicas como as da gota, por exemplo, mais frequentes no sexo masculino do que no feminino, artrites infecciosas causadas por bactérias, etc.

Em geral, quando falamos artrite estamos nos referindo à artrite reumatoide, doença que envolve alterações de genes ligadas a um fator externo que não se conhece exatamente qual seja, mas que desencadeia o processo.
Basicamente, a diferença entre osteoartrite, nome correto da artrose, e artrite reumatoide é que a primeira acomete pessoas de idade mais avançada, enquanto a segunda pode ocorrer em todas as idades e sua incidência é maior no sexo feminino.
Em relação ao tipo de articulação atingida, há também algumas diferenças. Embora ambas acometam as mãos, na artrite reumatoide as articulações envolvidas são as proximais, ou seja, as mais próximas do punho e o próprio punho. Na osteoartrite, são mais atingidas as articulações distais, especialmente a interfalangiana distal, localizada mais perto das unhas e há a formação de pequenos nódulos, chamados nódulos de Heberben.
Na figura 1, pode ser vista a mão de uma pessoa de mais idade que apresenta esses nódulos nas articulações interfalangianas distais, um de cada lado da articulação. É um quadro equivalente ao do bico de papagaio que se desenvolve na coluna.
A doença progride, em geral, da seguinte forma. Em primeiro lugar, ocorre uma modificação na cartilagem articular que se interpõe entre os ossos para permitir o contato de um com o outro. No entanto, à medida que a cartilagem sofre um processo inflamatório que desgasta a articulação, o osso prolifera e vai formando nódulos. Infelizmente, a essa altura, a doença já superou a fase inicial e os nódulos ósseos característicos da osteoartrite jamais desaparecerão.

 Essas alterações que ocorrem na articulação provocam atrofia dosmúsculos e aparecem os buracos entre os dedos que podem ser vistos na figura 2? 
Isidio Calich – A primeira alteração ocorre primeiro nas articulações da mão. À medida que o quadro evolui, os tendões extensores e flexores dos dedos vão modificando sua posição com prejuízo dos movimentos. O músculo interósseo atrofia e acaba levando a deformidades que, embora semelhantes às da artrite reumatoide, são características da osteoartrite.

  A figura 3 mostra um caso com artrite reumatoide em estágio avançado na mão. Quais as principais alterações que se pode destacar nessa fase?
Isidio Calich – Aparecem alterações bem características principalmente na articulação metacarpofalangiana que se localiza entre os ossos do punho e a primeira falange dos dedos, nos quais existe um desvio chamado desvio cubital.
Os tendões flexores e extensores dos dedos precisam ficar bastante equilibrados. Quando as articulações metacarpofalangianas inflamam, eles se deslocam para o lado cubital. Disso decorre outra alteração importante, o zigue-zague da articulação interfalangiana proximal. Essa deformidade é chamada pescoço de cisne, por causa da conformação que o dedo assume se visto de perfil.

 Quais são as características da dor provocada pela artrite reumatoide? 
Isidio Calich – É uma dor constante que vai deixando o paciente irritado e, posteriormente, deprimido. No começo, dor e rigidez se manifestam só pela manhã. O paciente acorda como que enferrujado. Suas mãos estão duras e doloridas e só depois de uma hora voltam ao normal. Daí em diante, os sintomas desaparecem para reaparecer na manhã seguinte.
Isso acontece porque o processo inflamatório está começando a estabelecer-se e, durante o repouso, a pessoa acumula líquido dentro da articulação. Quando acorda, enquanto não se movimenta o bastante para reduzir a quantidade de líquido dentro da cápsula, a dor não desaparece.

 Esses pacientes se acostumam com os sintomas e deixam de procurar o médico quando eles aparecem?
Isidio Calich – Realmente, a maioria não procura o médico, mas alguns o fazem o que permite diagnosticar o processo artrítico com características de artrite reumatoide logo no início. No entanto, para estabelecer um quadro completo da doença, registrando alterações clínicas e laboratoriais, é necessário tempo. De qualquer forma, no caso de suspeita de artrite reumatoide, é possível ir tratando a doença para evitar os sintomas desagradáveis dela decorrentes.

ARTRITE NO JOELHO
Jogadores de futebol são muito vulneráveis a artrites no joelho. O que caracteriza esse tipo de patologia?
Isidio Calich – De fato, atletas sofrem traumas frequentes nos joelhos e, como os joelhos são importantes para andar, os pacientes reclamam logo se percebem qualquer problema ou sentem dor.
Várias doenças reumáticas, entre elas a artrite reumatoide, osteoartrite, febre reumática e gota, podem acometer os joelhos. A artrite traumática ocorre especialmente em jovens esportistas. Tênis inadequado ao tipo de exercício e solo muito duro podem provocar impactos cuja constância leva a alterações da cartilagem que começa a fragmentar-se e, em consequência, ao derrame na articulação. Essas lesões mecânicas podem ser responsáveis pelo aparecimento precoce de osteoartrite, ou artrite secundária, já que a artrite primária acomete pessoas de idade mais avançada.
Vale destacar, ainda, que a lesão mecânica precoce provoca alterações na cartilagem que impede o contato direto entre os ossos subcondrais (os mais próximos da cartilagem) e faz com que a pessoa jovem manifeste um quadro de artrose.
Na figura 4, aparece um joelho com osteoartrite bastante avançada. Como se pode notar, já houve erosão na cartilagem e o osso subcondral está exposto. O processo inflamatório da artrite lesou também o menisco que praticamente desapareceu.
 Com o joelho nessas condições, a pessoa praticamente não consegue andar…
Isidio Calich – Antigamente, ela estava fadada a permanecer numa cadeira de rodas. Hoje, desde que suas condições gerais estejam boas, é possível fazer uma cirurgia e colocar uma prótese total de joelhos que lhe permitirá andar normalmente sem sentir dor. Esse recurso cirúrgico representou um avanço inestimável para o tratamento de pacientes com osteoartrite ou artrite reumatoide em estágio avançado.

OPÇÕES DE TRATAMENTO
 No passado se esperava que os sintomas da artrite reumatoide ficassem realmente incômodos para iniciar o tratamento, porque os efeitos colaterais dos medicamentos eram problemáticos. Hoje, a tendência é iniciar precocemente o tratamento. O que justifica essa mudança? 
Isidio Calich – O paciente tem sempre uma expectativa de cura. Ele quer ficar bom, não sentir mais nada. No entanto, o tratamento de doenças com conotação genética visa a tirá-lo da crise e a fazer com que volte ao estado normal, porque houve remissão da doença.
Isso acontece com inúmeras patologias. A pessoa que tem diabetes, hipertensão, bronquite asmática, enxaqueca sabe que tem uma doença para a vida toda que demanda tratamento contínuo. O mesmo acontece com o reumatismo. É uma doença incurável, mas que tem controle, o que permite levar vida normal.
Muitos são os avanços nesse sentido. Há 50 anos, quando surgiu a cortisona, ela era utilizada amplamente nos pacientes que sofriam de artrite com excelentes resultados no combate à dor. Achava-se que se tinha encontrado a cura para a artrite reumatoide. Pouco tempo depois, porém, verificou-se que os efeitos colaterais dos corticoides, especialmente em doses altas, eram piores do que a própria doença e seu uso foi suspenso. Hoje se sabe que doses pequenas aplicadas por períodos curtos desempenham papel importante no tratamento da artrite reumatoide.
A descoberta de novos anti-inflamatórios foi mais uma arma para fazer com que a doença regrida bastante. Pena que esses remédios produzidos por engenharia genética sejam extremamente caros o que impede sua ampla utilização. Além disso, cada vez mais estamos chegando perto dos genes responsáveis pelo aparecimento da doença. Na hora em que conseguirmos manipulá-los para impedir sua manifestação, terá sido dado o passo definitivo para o controle dessa enfermidade.

 Praticamente todas as pessoas com mais de 60 anos têm osteoartrite, doença conhecida popularmente pelo nome de artrose. Que cuidados podem ser tomados com as articulações para que ela não se transforme um problema grave?
Isidio Calich – É preciso proteger tudo o que está em volta das articulações: ligamentos, tendões, músculos. A atividade física correta ajuda a manter e a desenvolver adequadamente as estruturas que cercam a articulação a fim de garantir a movimentação.
Se a pessoa tem dor no joelho e fica sentada o dia todo assistindo à televisão, os músculos atrofiam e, um dia, ela não se levanta mais. O paciente acha que a artrose destruiu seu joelho. Grande parte das vezes, a doença é discreta, mas não há mais músculos para andar. Por isso, os cuidados com os idosos estão mais ligados à preservação dessas estruturas do que propriamente ao tratamento direto da articulação.
Na verdade, ainda não existem medicamentos para controlar a artrose. Pode-se tirar a dor e diminuir a inflamação. Transplante de cartilagem continua sendo uma possibilidade para o futuro.

 Muitos desses processos reumatológicos acometem os dedos. O uso do computador ajuda ou atrapalha esses pacientes? Isidio Calich – Se a pessoa já tem artrite reumatoide, encontrará certa dificuldade para escrever no computador, porque a mão vai se deformando com a doença. Se ela consegue trabalhar, não precisa afastar-se do computador, porque ele não interfere na evolução da doença.