Hérnia de Disco-

  A verdadeira causa reside na Tração Axial?

Com base na observação e estudos da NASA, bem como técnicas Fisioterapeuticas como por exemplo a Extensão de Mckenzie e a técnica flexionadora de Willians,   respondem-me uma velha pergunta que eu  fazia ainda  nos bancos escolares de graduação em Fisioterapia. Qual seria o melhor tratamento para coluna lombar? O preconizado por Willians onde utiliza basicamente flexões lombares ou Mckenzie que utiliza as extensões lombares?. Ambas as técnicas são antagônicas e presenciamos um bom Score de melhora para ambas as técnicas, então qual é a melhor técnica a ser empregada?

Na verdade a resposta a está técnica está no Diagnóstico Cinético Funcional, lombalgias puramente musculares e até mesmo as  facetárias , espondilolisteses, Modic tipo I,II,III, nódulos de Schmol,  irão responder melhor com o tratamento de flexão de Willians e mesmo na mesa de flexo distração com ênfase na flexão, e as lombalgias e lombocitalagias  de origem Discal, discopatias , protusões discais e Hérnias discais, irão responder melhor nas extensões.Entretanto o Fisioterapeuta deverá perceber alguns sinais para indicar e iniciar  a tecnica de extensão, como por exemplo se o paciente consegue deitar em decúbito prono, isto indica que o disco e sua protusão ou hernia , aceitam esta posição sem sofrimento doloroso, portanto não há compressão importante nas estruturas nociceptivas, por outro lado se o paciente não tolera deitar em decúbito prono é porque a protusão ou mesmo hérnia, ainda estão além da cortical( didaticamente falando), devemos portanto esperar uma resolução importante do processo inflmatório e compressivo para iniciarmos a extensão, sendo assim na mesa de flexão distração devemos apenas oscilar o movimento com objetivo de drenagem do edema no foramem, caso seja possível.Segundo Nachelson, Cyriax e mesmo AAO(American Association ortopédic), são enfáticos que toda Dor lombar provém do disco, até se prove o contrário.

fig.1

Nas discopatias , protusões discais e Hérnias discais, temos teorizado que o que mais proporciona o aspecto degenerativo ocorre  de  fato na tração axial com carga .Os fatores compressivos também colaboram para o problema, mas estudos de envelhecimento notaram que o disco não diminuia em altura e sim aumentava, apresentando  pouca quanidade de colágeno no anel. Nas flexões lombares,  o  que ocorre nos movimentos de inclinação anterior  constantes, como quando ficamos sentado ou pegamos peso com a coluna flexionada há grande solicitação de tração axial, neste caso não adianta tentarmos flexionar ou alongar  a coluna pois estaremos "esgarçando ainda  mais", as fibras do anel posterior já deteriorado, na imagem da figura 1, vocês entenderão o que estou falando. Sendo assim, devemos proceder o contrário, iniciando técnicas de extensão para impulsionar o Núcleo pulposo-NP para anterior, esse modelo de raciocínio proporciona um escoamento de água e NP que antes estava posteriorizado , passando a anteriorizar-se, diminuindo a pressão hidrostática no anel posterior.

Outro dado é que num disco normal o grau de protusão durante a extensão é muito pequeno, incapaz de agredir as extruturas nociceptivas.

Estudos em astronautas nos mostrou que mesmo tirando o efeito da gravidade terreste, como na ISS (International Space Station), houve um grande aumento de Hérnia de disco em astronautas. Os astronautas  chegavam a aumentar seu tamanho em até 3%, ficando 4 a 6 cm mais altos, em contrapartida  na terra  ,  quando dormimos aumentamos cerca de 1,5 cm de estatura  verificados pela manhã. Entretanto a ausência de gravidade em estudos da NASA, foram  observado perdas da densidade óssea, atrofia muscular, perda de proteoglicanos discal e colágeno, com menos ação muscular e peso gravitacional da terra, o disco passou a "encharcar" de agua, o que aumenta a pressão hidrostática, causando dor lombar nos astronautas com EAV de 2-5 pontos, e ao voltar para terra 16 dos 19 astronautas tiveram Hérnias discais no primeiro ano após o pouso na terra.Este estudo conclui que não adianta tracionarmos a coluna, devemos trabalhar a sua dinâmica de acordo com estes dados observados em evidência científica.

os paciente agudos e subagudos ainda apresentam grande parte de sua dor no processo inflamatório.
Devemos classíficar o quadro inflamatório em 5 fases:

grau 0- distúbios miofaciais axiais

grau 1- inflamação  circunscrita, transitória com resolução em poucos dias.

grau 2-Inflamação  circunscrita, duradoura com resolução em semanas.

grau 3-inflamação não  circunscrita, duradoura com perineurite e  resolução superior a um mês.

grau 4-inflamação  não circunscrita  , duradoura com neurite e  resolução superior a um mês, com possbilidade de sequelas dolorosas e motoras.

Para os Gráus 4-3, precisamos do coquetel de medicamentos que incluem corticosteróides, antiinflamatório não hormonais e  relaxantes musculares. Para gráus 2 e 1, podemos dispensar o corticosteróides e gráus O, que também é muito doloroso podemos até fazer a recomendação de relaxantes musculares, mas podemos até dispensá-los com as manipulações e massagens lombares, e mesmo uso de compressas quentes úmidas que resolvem prontamente a dor.

Tratamento Manual:

Gráus 4 e 3- devemos classificar a protusão se é anular ou nuclear (classificação de cyriax), se estivermos diante de Hérnia do tipo anular- podemos manipular o mais precoce possível, mas se for hérnia do tipo nuclear, as técnicas oscilatórias são mais indicadas.

Nos gráus 2 e 1, técnicas de alta velocidade a alta amplitude também poderão ser empregadas, vale aqui lembra do bom senso e experiencia pra realização da mesma.

Grau O, ajuste de alta velocidade e baixa amplitude, podem ser empregados sem problema .

Todas as fases deverão ser acompanhados por técnicas manuais e a mesa de flexo distração fig. 2, isto abrevia o tempo de sofrimento do paciente melhorando e diminuindo o tempo de tratamento.

fig. 2

TRAÇÃO AXIAL: Devemos lembrar que a experiência da NASA, extrapola qualquer similaridade na terra, pois durante a estadia dos astronautas, o ambiente com gravidade de 8,63 metros por segundo ao quadrado, um pouco diferente onde a aceleração aqui aqui na terra é 9,8metros por segundo ao quadrado , proporciona uma atrofia dos componentes internos do disco , músculos e estrutura ósseas, por esse motivo os atronautas são obrigado a se exercitarem pelo menos uma hora por dia.Já aqui na terra esta perda não ocorre como no espaço, sendo o observado inverso, onde a sobrecarga poderal ser um dos grandes vilões para a degeneração discal, portanto as trações axiais são bem vindas no controle compressivo discal, obviamente as trações não teriam o mesmo efeito no espaço, sendo inclusive danoso ao disco naquele ambiente que totalmente hostil.
Você pode confirmar tudo no filme Gravity, veja o trailer do filme.

  por Ricardo Sena