Custo-Efetividade dos Stents Farmacológicos

 
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Indústria brasileira é 1ª na América Latina a produzir stent 

 

O benefício clínico dos stents farmacológicos está bem fundamentado em pacientes submetidos a procedimentos de intervenção coronariana percutânea. Até o presente, são mais de 11 ensaios clínicos multicêntricos, muitos conduzidos também em centros brasileiros, apontando que estas próteses reduzem significativamente a reestenose coronariana. Uma metaanálise publicada em 2004, com 11 ensaios clínicos envolvendo 5103 pacientes, demonstrou que, a despeito da mortalidade e da taxa de infartos do miocárdio (IAM) isoladamente não ser modificada pelos stents farmacológicos, houve redução de eventos cardíacos maiores combinados (morte, infarto e revascularização de vaso-alvo) com stent recoberto (7,8%), em comparação ao stent convencional (16,4%). Este benefício deveu-se, portanto, inteiramente, a uma redução da revascularização de lesão-alvo com stents recobertos (4,2% vs. 13,2%; OR=0,26 – 0,14 – 0,45).

Considerando o benefício clínico, a relação de custo-efetividade e impacto econômico, existem diferentes graus de recomendação para adoção desta tecnologia na população brasileira. A maior efetividade dos stents farmacológicos acompanha-se de um custo terapêutico adicional. Os stents recobertos custam, em média, 3-5 vezes mais do que os stents convencionais. Considerando o volume de procedimentos, a demanda imediata por parte de pacientes, familiares e comunidade médica, é imperativo que o real impacto desta estratégia, nos sistemas de saúde, seja avaliado por estudos formais de custo-efetividade. Por ser um problema mundial, a maioria dos países conduziu análises econômicas sobre este assunto. Sob um ônus econômico, alguns subgrupos de pacientes se beneficiam mais que outros, além do fato de que não existe necessidade ou viabilidade do seu emprego sem restrição para todos.

Um ensaio clínico econômico prospectivo foi recentemente publicado, comparando o custo-efetividade de stents recobertos com stents convencionais, em um grupo consecutivo de 826 pacientes. Os custos medianos dos stents foram de 2.258, para convencional e 3.871, para recobertos. Em seis meses de acompanhamento, a incidência de eventos cardíacos maiores foi inferior no grupo de stent recoberto (7,2%) em comparação ao convencional (12,1%), com um custo adicional de 18.311 por evento cardíaco maior evitado. As análises de sensibilidade mostraram valores mais favoráveis para subgrupos de alto risco, como aqueles com lesões de três vasos, idade superior a 65 anos, vasos pequenos e lesões com stents maiores que 20mm.

Como a estrutura econômica do sistema de saúde no Brasil é muito distinta da estrutura americana, estes dados não podem ser extrapolados para nossa realidade, sendo necessários estudos baseados na prática nacional, tanto no setor público, quanto no setor privado. Com o objetivo de comparar as relações de custoefetividade do implante de stents recobertos com rapamicina com o implante de stents não recobertos no Brasil, Polanczyk et al. realizaram um estudo baseado em um modelo analítico de decisão. Neste estudo, observou-se que o maior custo inicial do stent recoberto com rapamicina é parcialmente compensado ao longo do primeiro ano. Baseado em referências internacionais, as relações de custo-efetividade do stent recoberto com rapamicina podem ser consideradas economicamente atrativas para convênios e particulares. Esta estratégia foi ainda mais favorável em alguns subgrupos de pacientes, como aqueles de alto risco de reestenose e naqueles com elevado custo no manejo de reestenose.

Estas análises de custo-efetividade também são compatíveis com outro estudo realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e publicado neste número da Revista da SBHCI. Quadros et al.2 realizaram um estudo de coorte de pacientes tratados com stents convencionais em vasos de grande calibre (>3,5 mm), identificando uma taxa de novas revascularizações em um ano de somente 5,8%. A análise de custos demonstrou que uma estratégia sistemática de implante de stents farmacológicos nestes pacientes estaria associada a menores custos de seguimento clínico, mas custos médicos totais, em um ano, significativamente maiores, sob a perspectiva do sistema público de saúde brasileiro.

Finalmente, um aspecto fundamental que deve ser considerado diz respeito à segurança dos stents farmacológicos. Evidências recentes sugerem que pacientes submetidos a implante de stents farmacológicos podem apresentar um risco aumentado de morte e/ou infarto do miocárdio, quando acompanhados em longo prazo. Alguns autores têm sugerido que uma justificativa potencial para a discreta elevação da mortalidade cardíaca, no decorrer da evolução clínica tardia destes pacientes, seria a ocorrência de maiores taxas de trombose tardia dos stents farmacológicos (após os 30 primeiros dias do implante). Apesar de, no momento, ainda não existirem fundamentos e evidências definitivas, caso confirmada a maior incidência de trombose em stents farmacológicos, é possível que seja necessário o uso prolongado de antiplaquetários tienopiridínicos, em pacientes de maior risco. Tal recomendação pode acarretar em custos e riscos adicionais, cujo impacto deve ser também contextualizado em face ao potencial benefício do uso de stent farmacológico nestes grupos.

Deve-se sempre enaltecer que a reestenose é um processo gradativo, que acarreta morbidade considerável, mas, raramente, está associada a aumento de risco de complicações graves, como óbito ou infarto com onda Q. Portanto, estratégias anti-reestenose, como os stents farmacológicos, devem ser compreendidas como terapias cujo alvo principal está relacionado ao controle de sintomas e qualidade de vida dos pacientes. Neste contexto, e especialmente sob o ponto de vista dos gestores dos sistemas de saúde, faz-se útil a análise pormenorizada entre o benefício oferecido pelo tratamento e os custos imediatos e tardios envolvidos com sua implementação. Infelizmente, análises de perfil de custo-efetividade em Medicina são muito sensíveis às idiossincrasias econômicas de cada realidade local, sendo pouco extrapoláveis entre diferentes sistemas. Estudos dedicados à atual conjuntura brasileira, utilizando dados extraídos diretamente da prática médica em instituições nacionais, fazem-se necessários para melhor esclarecer a relação entre custos e benefícios dos stents farmacológicos em nosso país.

Autores: Marco V. Wainstein^1,2, Carisi A. Polanczyk^1,2, Pedro A. Lemos³


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Polanczyk CA, Wainstein MV, Ribeiro JP. Custo-efetividade do implante de stents recobertos com rapamicina em procedimentos percutâneos coronarianos no Brasil. In: Livro do Ministério da Saúde - Prêmio em Economia da Saúde. 1ª ed. Brasília: Ministério da Saúde;2005.

2. Quadros AS, Gottschall CAM, Sarmento-Leite R. Custoefetividade dos stents revestidos com drogas em vasos de grande calibre. Rev Bras Cardiol Invas 2006;14(3):306-13.

1 Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
2 Hospital Moinhos de Vento.
3 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP.
Correspondência: Marco V. Wainstein – Hospital Moinhos de Vento – Centro de Cardiologia. Rua Tiradentes, 333 - 3º andar - Porto Alegre, RS - CEP: 90000-000. E-mail: mvwainstein@uol.com.br
Recebido em: 19/09/2006 • Aceito em: 29/09/2006