DOR

Iniciação da Dor
A dor é uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados por estímulos locais. Há basicamente três tipos de estímulos que podem levar à geração dos potenciais de ação nos axônios desses nervos.

Variações mecânicas ou térmicas que ativam diretamente as terminações nervosas ou receptores.
Fatores químicos libertados na área da terminação nervosa. Estes incluem compostos presentes apenas em células íntegras, e que são libertados para o meio extra-celular aquando de lesões como os íons Potássio, ácidos.
Fatores libertados pelas células inflamatórias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteolíticas.
[editar] Vias da dor
[editar] Vias Nervosas Periféricas da Dor
Há duas vias neuronais ascendentes para a dor: a lenta e a rápida.

A via rápida ou do trato neoespinotalâmico é a mais recente evolutivamente. É iniciada por estímulos mecânicos ou térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (isto é de grande diâmetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada. O seu neurônio ocupa a lâmina I da Medula Espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí ascende na substância branca na região antero-lateral até fazer sinapse principalmente no Tálamo (núcleos póstero-lateral-ventrais), mas também na formação reticular.

A via lenta ou do tracto paleoespinotalâmico é a mais primitiva em termos evolutivos. É iniciada pelos fatores químicos. Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Esta via produz dor mal localizada pelo indivíduo e contínua. O seu neurônio ocupa a lâmina V da Medula Espinhal e ascende depois de cruzar para o lado oposto no tracto antero-lateral, as vezes não cruzando. Fazem sinapse na formação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal.

Se por exemplo um indivíduo sofrer um golpe, a sensação de dor imediata é a rápida, devido às forças mecânicas que estiram o tecido conjuntivo onde se localizam receptores de dor. Esta dor dura apenas um tempo muito limitado. Mas à medida que o tecido morre e extravasa o conteúdo celular com diversas substâncias, e chegam à região danificada as células inflamatórias, a dor que permanece é a dor lenta. o feto começa a sentir dor a partir da 28° semana.

Vias trigeminais
Mecanismos periféricos
[editar] Mecanismos centrais
[editar] A Dor e suas vias no Encéfalo
As sensações corporais, táteis, térmicas e dolorosas convergem para o tálamo, que funciona como um rele de interpretação sensitiva, em alguns de seus núcleos, alguns dos quais emitem projeções ao córtex cerebral, a partir do qual é possível a consciência da sensação dolorosa ou seja, este é o momento neural após o qual a dor pode ser percebida. A dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é quase sempre aquela que é produzida pela via lenta. A via rápida produz apenas sensações de dor localizada e de duração relativamente curta que permitem ao organismo afastar-se do agente nociceptivo, mas geralmente não é causa de síndromes em que a dor seja a principal preocupação terapêutica. A dor crônica tem origem quando os impulsos recebidos pela via lenta são integrados na Formação Reticular do tronco cerebral e no Tálamo. Já a este nível há percepção consciente vaga da dor, como demonstrado em animais a quem foi retirado o córtex.

O Tálamo envia os impulsos para o Córtex somatosensor e para o Giro Cingulado. No córtex cingulado é processada a qualidade emocional ou afetiva da dor (sistema límbico), enviando impulsos de volta para o córtex somatosensor. É aí que se originam qualidades mais precisas, como tipo de dor, localização e ansiedade emocional.

A dor tem um efeito de estimulação da maioria dos circuitos neuronais. Estes efeitos são devidos à ativação de circuitos a nível dos núcleos intralaminares do Tálamo e das formações reticulares pelos axônios de tipo C (lentos) que aí terminam. A ativação por estas fibras das formações reticulares leva à ativação em spray do córtex cerebral, e principalmente do lobo pré-central, já que a formação reticular também é responsável pela regulação do estado de vigília. Esta estimulação traduz-se num maior estado de alerta e excitabilidade do doente que sofre de dor, principalmente se esta é aguda...

Sistemas Analgésicos
A intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes causadoras de dor é bastante variada. Esta variação deve-se não tanto a uma ativação diferente das vias da dor mas a uma facilidade diferente nos indivíduos na ativação das vias analgésicas naturais. A via analgésica principal tem 4 componentes principais de modulação para a percepção da dor, no ser humano:

As áreas cinzentas periaquedutais e periventriculares do Mesencefalo e Ponte superior, em volta do aqueducto de Sylvius enviam axônios que secretam encefalinas, que são opióides naturais (atuam no receptor dos opióides).
Núcleos Magno da Rafe e Reticular Gigantocelular, localizados na ponte inferior e medula superior, recebem os axônios das áreas periaquedutais, e enviam os seus para as colunas dorsolaterais da medula espinhal, onde liberam serotonina.
Núcleos de interneurônios na medula espinhal dorsal, localizados na substância gelatinosa, inibem a criação de potenciais de ação ao liberar encefalinas e endorfinas na sinapse local com os neurônios aferentes da dor.
A analgesia produzida por esta via, que é total, dura de alguns minutos a horas. A inibição do sinal dá-se principalmente a nível do segmento da medula espinhal correspondente à origem da dor, mas também a outros níveis como nos próprios núcleos reticulares e talâmicos.

Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor. A excitação excessiva da via da dor induz um aumento dos sinais analgésicos a nível talâmico reduzindo a intensidade percebida da dor. Outras áreas do cérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também estão envolvidas em estimular ou inibir as vias analgésicas naturais. Os núcleos paraventriculares do hipotálamo estimulam as áreas periaquedutais através da liberação de β-endorfinas (opióides naturais). Assim uma mesma lesão tecidual pode causar muito mais dor se for de causa desconhecida ou considerada pelo indivíduo como significativa, do que se for de causa conhecida ou tida por pouco perigosa.

Além desta via específica para determinados segmentos espinhais, a hipófise produz também beta-endorfinas, que são liberadas para o sangue e para todo o cérebro, e podem ter importância na diminuição das sensações dolorosas em indivíduos com síndromes sistêmicas.

Sistema de Gate Control
Ou Teoria das Comportas. É outro mecanismo analgésico, proposto por Melzack & Wall (1965), de importância local. A estimulação de grande numero de fibras aferentes Aβ após estímulos táteis no mesmo segmento ativa interneurônios produtores de encefalinas, que inibem as fibras C da dor.

Virtualmente todas as pessoas conhecem e fazem uso do "Gate Control", mesmo que de maneira inconsiente. Quem nunca instintivamente massageou um local onde, em virtude de uma pancada, estava sentindo dor? A massagem estimula as fibras aferentes Aβ, que por sua vez levam a uma analgesia no local dolorido.

[editar] Subjectividade da Dor
A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo apreende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas com lesões nos primeiros anos de vida. Os biologistas sabem que os estímulos causadores de dor são capazes de lesão tecidual. Assim, a dor é aquela experiência que associamos com lesão tecidual real ou potencial.

Sem dúvida é uma sensação em uma ou mais partes do organismo mas sempre é desagradável, e portanto representa uma experiência emocional. Experiências que se assemelham com a dor, por exemplo: picadas de insetos, mas que não são desagradáveis, não devem ser rotuladas de dor. Experiências anormais desagradáveis (diestesias) também podem ser dolorosas, porém não o são necessariamente porque subjetivamente podem não apresentar as qualidades sensitivas usuais da dor.

Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável: geralmente isto acontece por motivos psicológicos. É impossível distinguir a sua experiência da que é devido à lesão tecidual se aceitarmos o relato subjetivo.

Caso encarem sua experiência como dor e a relatem da mesma forma que a dor causada por lesão tecidual, ela deve ser aceita como dor. Esta definição evita ligar a dor ao estímulo. A atividade provocada no nociceptor e nas vias nociceptivas por um estímulo não é dor. Esta sempre representa um estado psicológico, muito embora saibamos que a dor na maioria das vezes apresenta uma causa física imediata.

A abordagem que se faz da dor, atualmente, é que ela é um fenômeno ‘biopsicossocial’ que resulta de uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, comportamentais, sociais e culturais e não uma entidade dicotômica.

Tipos de Dor
A respeito da terminologia referente à dor, pode-se esclarecer os seguintes aspectos:

O limiar de dor fisiológico, estável de um indivíduo para o outro, pode ser definido como o ponto ou momento em que um dado estímulo é reconhecido como doloroso. Quando se usa calor como fator de estimulação, o limiar doloroso situa-se em torno dos 44°, não só para o homem como também para diferentes mamíferos (símios, ratos). Limiar de tolerância é o ponto em que o estímulo alcança tal intensidade que não mais pode ser aceitavelmente tolerado e, na mesma experiência, alcança os 48°. Difere do fisiológico porque varia conforme o indivíduo, em diferentes ocasiões, e é influenciado por fatores culturais e psicológicos.

Resistência à dor seria a diferença entre os dois liminares. Expressa a amplitude de uma estimulação dolorosa à qual o indivíduo pode aceitavelmente resistir. É também modificada por traços culturais e emocionais, e ao sistema límbico cabe a modulação da resposta comportamental à dor.

Para efeito de classificação médica a dor é dividida em duas categorias: as agudas, que têm duração limitadas e causas geralmente conhecidas, e as crônicas, que duram mais de três meses e têm causa desconhecida ou mal definida. Esta última categoria de dor aparece quando o mecanismo de dor não funciona adequadamente ou doenças associadas a ele tornam-se crônicas.

Significado Evolutivo
A dor é uma qualidade sensorial fundamental que alerta os indivíduos para a ocorrência de lesões teciduais, permitindo que mecanismos de defesa ou fuga sejam adotados. Embora possa parecer estranho, a dor é um efeito extremamente necessário. É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão está ocorrendo.

Por exemplo em certas doenças como a hanseníase podem ocorrer lesões nas terminações nervosas, tais, que a dor deixa de ser percebida. Isto faz com que com o passar do tempo ocorram lesões que podem vir a desfigurar o portador. Como o doente não sente dor, acontece por exemplo de cortar um dedo com a faca sem o perceber. Ou, em lugares onde as condições de vida são muito precárias (como nos tempos antigos eram os lugares onde os doentes eram confinados) ter-se uma parte do corpo comida por ratos.

É no fundo um estado de consciência com um tom afetivo de desagrado, às vezes muito elevado, acompanhado de reações que tendem a remover ou evadir as causas que a provocam. Ela é produzida por alterações na normalidade estrutural e funcional de alguma parte do organismo.

História

Bulbo da papoila do ópioAs civilizações antigas escreveram em placas de pedra os primeiros relatos de dor e o tratamento utilizado: pressão, água, calor e sol. O homem primitivo relacionava dor ao mal, magia e demônios. O alívio da dor era responsabilidade de feiticeiros, shamans e sacerdotes, que utilizavam ervas, rituais e cerimônias no manejo.

Os gregos e romanos foram os primeiros a teorizar sensação e a idéia de que o cérebro e o sistema nervoso tivessem um papel na produção e percepção da dor. Aristóteles foi quem estabeleceu sua ligação com o sistema nervoso central.

Apenas durante o Renascimento, entre 1400 e 1500 que foram encontradas evidências para esta teoria. Leonardo Da Vinci e seus contemporâneos acreditavam que o cérebro era o órgão responsável pela sensação. Da Vinci também acreditava que era a medula espinhal que transmitia sensações ao cérebro.

Nos séculos 17 e 18, o estudo do corpo e das sensações continuou a ser uma fonte de descobrimento para os filósofos. Em 1664 o filósofo francês René Descartes descreveu o que hoje é conhecido como a via da dor. Descartes ilustrou como estímulos como fogo, em contato com o pé, viajam até o cérebro e comparou a sensação de dor com o soar de um sino.

No século 19 iniciaram-se os avanços científicos para terapia da dor. Médicos descobriram que ópio, morfina, codeína e cocaína poderiam ser utilizados no tratamento do quadro. Essas drogas levaram ao desenvolvimento da aspirina, até hoje o analgésico mais comumente utilizado. No mesmo século, com o desenvolvimento da seringa hipodérmica a anestesia geral e local foram aperfeiçoadas e aplicadas durante cirurgias.

Avaliação da Dor
A dor deve ser quantificada para um melhor tratamento, para tal existem vários instrumentos de avaliação sendo que os mais usuais são:

Escala Visual Analógica (EVA) varia de 1 a 10
Escala Numérica
Escala Qualitativa
Escala de Faces
Estes instrumentos de avaliação são unidimensionais, permitindo quantificar apenas a intensidade da dor. Os mecanismos ideais de avaliação são multidimensionais, levando em conta a intensidade, localização e o sofrimento ocasinado pela experiência dolorosa. Um exemplo de método multidimensional para avaliação da dor é o questionário McGill, proposto por Melzack. Hoje em dia e cada vez mais nos locais onde se prestam cuidados de saúde se pretende quantificar a dor de modo a sua eliminação tornando assim maior a qualidade de vida dos utentes..

WIKIPEDIA
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A dor é um fenómeno subjectivo que consiste numa sensação desagradável que indica uma lesão real ou potencial do corpo.

A dor inicia-se nos receptores especiais da dor que se encontram distribuídos por todo o corpo. Estes receptores transmitem a informação sob a forma de impulsos eléctricos que enviam à medula espinhal ao longo das vias nervosas e depois para o cérebro. Por vezes, o sinal provoca uma resposta reflexa ao alcançar a medula espinhal; quando isso acontece, o sinal é imediatamente reenviado pelos nervos motores ao ponto original da dor, provocando a contracção muscular. Isto pode observar-se no reflexo que provoca uma reacção imediata de retrocesso quando se toca em algo quente. O sinal de dor chega também ao cérebro, onde se processa e interpreta como dor, e então intervém a consciência individual ao dar-se conta disso.

Os receptores de dor e o seu percurso nervoso diferem segundo as diversas partes do corpo. É por isso que varia a sensação de dor com o tipo e a localização da lesão. Por exemplo, os receptores da pele são muito numerosos e são capazes de transmitir informação muito precisa, como a localização da lesão e se a dor era aguda e intensa (como uma ferida por arma branca) ou surda e ligeira (pressão, calor ou frio). Por outro lado, os sinais de dor procedentes do intestino são limitados e imprecisos. Assim, o intestino pode ser picado, cortado ou queimado sem que se gere algum sinal de dor.
No entanto, a distensão e a pressão podem causar uma dor intensa, provocada inclusive por algo relativamente inócuo como bolhas de ar retidas no intestino. O cérebro não pode identificar a origem exacta da dor intestinal dado que esta dor é difícil de localizar e é provável que se note numa área extensa.

É possível que a dor sentida em algumas partes do corpo não corresponda com certeza ao local onde reside o problema, porque pode tratar-se de uma dor reflexa, isto é, provocada noutro sítio. A dor reflexa acontece quando os sinais nervosos procedentes de várias partes do corpo percorrem a mesma via nervosa que conduz à medula espinhal e ao cérebro. Por exemplo, a dor produzida por um ataque do coração pode sentir-se no pescoço, nos maxilares, nos braços, no abdómen, e a dor de um cálculo biliar pode sentir-se no ombro.

A tolerância individual à dor difere consideravelmente de uma pessoa para outra. Umas sentem uma dor intolerável com um pequeno corte ou pancada, enquanto outras tolerarão um traumatismo maior ou uma ferida por arma branca quase sem se queixar. A capacidade para suportar a dor varia segundo o estado anímico, a personalidade e as circunstâncias. É possível que um atleta em particular não se aperceba de uma lesão grave verificada em momentos de excitação durante a competição, mas depois do jogo notará, especialmente se a sua equipa foi derrotada.

A percepção da dor pode mudar com a idade. Assim, à medida que envelhecem, as pessoas queixam-se menos da dor talvez porque as mudanças ocorridas no organismo diminuem a sensação de dor com a idade. Por outro lado, as pessoas de idade avançada podem simplesmente ser mais estóicas do que os jovens.

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