Revisão: Algumas evidências apóiam os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos da fibromialgia.
QUESTÃO
Quais são as evidências de pesquisa para a efetividade dos tratamentos
para a síndrome fibromiálgica (SFM)?
ESCOPO DA REVISÃO
Incluiu estudos que utilizaram os critérios de classificação da SFM
do American College of Rheumatology. Estudos de síndrome da fadiga
crônica e encefalomielite miálgica foram excluídos a menos que os
resultados fossem analisados separadamente para SFM. Os desfechos
eram dor (escala visual analógica), função (Fibromyalgia Impact
Questionnaire) e abandonos por efeitos adversos.
MÉTODOS DE REVISÃO
Procurou-se na Medline, PubMed, CINAHL, EMBASE/Excerpta
Medica, PsycINFO, Web of Science, Cochrane Library e nas listas de
referências por ensaios clínicos. Os estudos não puderam ser agrupados;
eles foram classificados de acordo com o nível de evidência – ensaios
aleatorizados controlados duplo-cegos (EACs) tiveram o nível mais alto.
146 ensaios clínicos (59 sobre tratamentos farmacológicos e 87 sobre
tratamentos não farmacológicos) foram incluídos.
RESULTADOS PRINCIPAIS
Tratamentos não farmacológicos.
Tratamento em piscina aquecida ou
hidroterapia, com exercício (2 de 3
EACs) e sem exercício (2 de 2
EACs), foi eficaz para dor e função. As
evidências sobre exercícios
aeróbicos são contraditórias. Um
pequeno EAC mostrou melhora da dor e na função, enquanto outro EAC não
mostrou diferenças entre os grupos de tratamento e controle. Um de 3
EACs sobre treino de força simples-cego não mostrou diferenças entre os
grupos de treino de força e controle. 2 EACs de qualidade moderada
avaliaram fisioterapia;1 EAC sobre massagem do tecido conjuntivo
mostrou melhora da dor e da função. Evidências para a terapia
cognitivo-comportamental eram de baixa qualidade.
Revisão: Algumas evidências apóiam os tratamentos farmacológicos e não
farmacológicos da fibromialgia.
Tratamentos farmacológicos.
Analgésicos: 2EACs mostraram que o tramadol melhorou a dor e 1 destes
EACs também mostrou melhora
na função. Os dados eram insuficientes
para analgésicos simples e
outros opióides fracos. Antidepressivos:
4 de 5 EACs com a amitriptilina
mostraram redução na dor; 2 destes
avaliaram função, com 1
mostrando melhora. Entretanto, apenas 1
EAC durou > 12 semanas
e este EAC não mostrou diferença para
dor. 4 EACs de alta
qualidade avaliaram inibidores
seletivos de recaptura de serotonina;
2 com fluoxetina mostraram melhora
tanto da dor quanto da função. 3 EACs de alta qualidade avaliaram
inibidores de recaptura duais: a duloxetina mostrou redução na dor (2
EACs, com 1 mostrando
melhora funcional) e o milnaciprano
também reduziu a dor(1 EAC). Para os inibidores da monoamino oxidase, a
moclobemida (1 EAC) e o pirlindole (1 EAC) reduziram a dor. Outras
drogas: 2 EACs avaliaram o tropisetron; 1 mostrou redução na dor para a
dose de 5 mg, enquanto o outro EAC não mostrou diferenças para dor e
função. Um EAC mostrou melhora na dor e na função para o pramipexol,
embora a incidência de eventos adversos leves a moderados tenha sido
alta. Um EAC mostrou que a pregabalina, 450 mg, reduziu a dor, a função
não foi avaliada.
CONCLUSÕES
Em pacientes com síndrome fibromiálgica, existem algumas evidências
para a eficácia dos seguintes tratamentos: tratamento em
piscina aquecida com ou sem exercícios, tramadol, amitriptilina,
fluoxetina, duloxetina, milnaciprano, moclobemida, pirlindole e
pramipexol. As evidências são contraditórias para exercício, fisioterapia
e tropisetron. As evidências para terapia cognitivo-comportamental
eram de baixa qualidade.
RESUMIDO DE
Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidencebased
recommendations for the management of fibromyalgia syndrome.
Ann Rheum Dis 2008;67:536–41.
Fontes de financiamento: EULAR.
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Comentários
Roland Staud
University of Florida Gainesville, Florida, USA
Uma
força tarefa multidisciplinar de 19 especialistas em SFM representando
11 países europeus revisou todos os dados publicados disponíveis sobre
SFM desde 2005 na área de Reumatologia.
Devido à grande variabilidade nas
medidas e avaliações de desfecho, os dados não foram agrupados em uma
meta-análise formal. Ao invés disso, os especialistas classificaram os
estudos de acordo com a qualidade. Uma abordagem semelhante foi
utilizada para o desenvolvimento das diretrizes de tratamento de SFM
conduzido pela American Pain Society em 2004. Os dois grupos avaliaram
aproximadamente 500 estudos de SFM.
Embora as recomendações de tratamento baseadas na revisão da literatura
e em consensos de especialistas possam ser o melhor método para
avaliar as terapias para SFM neste momento, as meta-análises
representam o padrão ouro. A força das meta-análises provém do uso de
unidades padronizadas para comparar os desfechos dos estudos que usam
métodos de mensuração diferentes.
Também, através da média dos tamanhos de efeito em diferentes estudos e
comparações, as meta-análises aumentam o tamanho efetivo da amostra e
minimizam a influência de fatores desconhecidos. Recentemente, vários
EACs de alta qualidade sobre antidepressivos e anti-epilépticos para a
SFM foram publicados. Portanto, as recomendações de tratamento baseadas
em meta-análises rigorosas destes e de outros dados representariam uma
fundamentação mais sólida para as diretrizes de tratamento da SFM.
Roland Staud, MD
University of Florida Gainesville, Florida, USA
1. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. JAMA
2004;292:2388–95.
2. Rossy LA, Buckelew SP, Dorr N, et al. Ann Behav Med
1999;21:180–91.
3. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, et al. Pain 2008;136:
432–44.
4. Vitton O, Gendreau M, Gendreau J, et al. Hum Psychopharmacol
2004;19:S27–35.
5. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Arthritis
Rheum 2005;52:1264–73.
Publicado na revista EBM Janeiro/Fevereiro 2009 Vol.1 Nº 1
patrocinado pelo Laboratório Fleury veja
http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/Documents/pag_22.pdf
Tratamento Medicamentoso: fribromialgia
Antiinflamatórios e aspirina
Os antiinflamatórios bloqueiam a ação de prostaglandinas, que são substâncias que veiculam a dor e a inflamação.
Na fibromialgia os antiinflamatórios não são muito eficazes, porém
auxiliam no controle da dor quando em associação com outros
medicamentos.
Atuam também em sintomas associados à fibromialgia como a tensão
pré-menstrual, cefaléia e dor articular.
Recomenda-se que os antiinflamatórios sejam usados na fibromialgia na
abordagem de queixas dolorosas mais proeminentes. Quando são prescritos
de forma contínua, o paciente deverá fazer controle das células
sangüíneas, função hepática e renal periodicamente. Atualmente existem
apresentações em gel ou emplastros que podem ser aplicados sobre a pele,
no local da dor.
Os antiinflamatórios apresentam efeitos colaterais possíveis, em
especial quando são usados de forma contínua. Dentre esses destacam-se
os efeitos gastrointestinais, a retenção hídrica, toxicidade hepática e
renal, sem falar nos fenômenos alérgicos cutâneos e no risco de
desencadear crise de asma.
Antidepressivos tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos estão disponíveis há mais de 40 anos e
constituem a primeira escolha na abordagem da fibromialgia. Trazem
benefício a curto prazo, em geral nas duas primeiras semanas de
tratamento.
Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica indireta, não
causam dependência e não possuem efeito narcótico. Promovem aumento da
quantidade de neurotransmissores como serotonina, dopamina e
norepinefrina. Isso resulta em aumento na quantidade de sono profundo,
favorecimento da transmissão neuronal mediada por serotonina,
potencialização da ação analgésica das endorfinas e relaxamento
muscular.
Os antidepressivos tricíclicos e seus derivados mais utilizados no
tratamento da fibromialgia são amitriptilina, ciclobenzaprina,
imipramina e nortriptilina. Espera-se que o paciente melhore logo no
primeiro mês de tratamento, o qual se prolonga por um período de
aproximadamente seis meses, após o qual, procura-se reduzir a dose da
medicação, até ser possível a sua retirada.
Dentre os efeitos colaterais destacam-se a sonolência diurna, secura da
boca, embaçamento da visão, obstipação. Ganho de peso, retenção hídrica e
palpitações ocorrem raramente com o uso de baixas doses de
antidepressivos tricíclicos. Os
efeitos colaterais podem ser mais proeminentes em idosos. Deve-se ter
cuidados especiais ao se administrar essas drogas em crianças abaixo de
12 anos, gestantes e lactantes.
A amitriptilina demora de 2 a 3 horas para agir e seus efeitos duram em
torno de 8 horas. Portanto, recomenda-se que essa medicação seja tomada
com alguma antecedência ao deitar. As doses recomendadas para se obter
alívio da dor, relaxamento muscular e sono restaurador são bem menores
que as necessárias para a ação antidepressiva.
A ciclobenzaprina, também é muito eficiente no controle da dor muscular.
Não é propriamente um antidepressivo, mas sua estrutura molecular se
assemelha à dos tricíclicos. É considerada um relaxante muscular de ação
central; portanto não interfere com a função muscular. Melhora o
espasmo muscular, reduz a dor e melhora a motricidade rapidamente, já no
primeiro dia de uso. Além disso, apresenta menos efeitos colaterais que
os antidepressivos tricíclicos em geral.
Quando não houver resposta às medicações acima mencionadas, a
nortriptilina e a imipramina são recomendadas em casos acompanhados de
sintomas depressivos.
Inibidores da recaptação da serotonina
Esta modalidade de antidepressivos está disponível desde meados dos anos
80. Promovem aumento da quantidade de serotonina entre os neurônios e,
com isto, reduzem a fadiga, melhoram o raciocínio e o ânimo do paciente.
Podem atuar também sobre a dor, pois também promovem um modesto aumento
nos níveis de endorfinas.
A trazodona é considerada uma droga inibidora da recaptação da
serotonina e antagonista alfa 2. É indicada quando o distúrbio do sono
for o sintoma mais proeminente. Apresenta uma forma de atuação diferente
da dos antidepressivos tricíclicos, com maior tolerabilidade por parte
do paciente e com eficácia clínica comprovada. Reduz o número de
despertares intermitentes durante o sono e aumenta a porcentagem de sono
profundo durante a noite.
As drogas inibidoras seletivas da recaptação da serotonina levam de 2 a
3 semanas para começar a agir. Não causam vício e não possuem efeito
narcótico. Na fibromialgia, da mesma forma que os antidepressivos
tricíclicos, as doses recomendadas de inibidores da recaptação da
serotonina são bem menores que as necessárias para a ação
antidepressiva. Mesmo em doses baixas possuem ação ansiolítica.
A fluoxetina é a droga-protótipo desse grupo, mas a sertralina e a
paroxetina também podem ser empregadas. Recomenda-se o uso em associação
com antidepressivos tricíclicos, mas também podem ser usadas
isoladamente, desde que se monitorem seus efeitos sobre o sono.
Os efeitos colaterais dos inibidores da recaptação da serotonina são
agitação, sudorese, palpitação, náusea, perda da libido e ganho de peso.
Benzodiazepínicos
Aumentando a quantidade do neurotransmissor ácido gama-amino-butírico,
promovem a inibição da transmissão de estímulos excitatórios para o
cérebro. Aumentando a quantidade de serotonina, têm efeito analgésico.
Assim sendo, os benzodiazepínicos atuam na fibromialgia promovendo
relaxamento muscular e diminuindo os movimentos de pernas durante o
sono. No entanto, quando usadas de forma contínua, essas drogas podem
ter efeito prejudicial sobre o sono, uma vez que inibem a instalação do
chamado sono profundo, o que agrava a queixa de sono não restaurador.
Além disso, os benzodiazepínicos podem exacerbar sintomas depressivos e
promover dependência.
O clonazepan e o alprazolam são os benzodiazepínicos mais empregados no
tratamento da fibromialgia, quando não se obtém resposta com as
medicações previamente citadas. Após duas semanas de uso, a dose dessas
drogas deve ser diminuída progressivamente.
Medicações para o sono
O zolpidem tem sido recomendado na fibromialgia quando os distúrbios do
sono não são controlados com o uso de antidepressivos tricíclicos. Isso
porque essa droga não altera a estrutura do sono e não interage com
outros medicamentos. Apesar de não induzir o vício e de apresentar
poucos efeitos colaterais, essa medicação não deve ser utilizada mais
que três vezes por semana, pois pode acarretar distúrbios na memória.
A melatonina constitui um hormônio secretado pela pineal com propriedade
de regularizar o sono. Tendo em vista sua eficácia no tratamento dos
distúrbios de fase do sono, esse hormônio passou a ser administrado em
pacientes com fibromialgia e distúrbios do sono, obtendo-se inclusive
melhora das queixas de dor em alguns casos. No entanto, ainda é
controversa a sua eficácia na fibromialgia.
Medicações tópicas
Infiltração dos pontos de dor
A injeção dos pontos de dor com anestésicos tópicos ou corticosteróides é
eficaz a curto prazo, porém não é aprovada por todos os especialistas
em fibromialgia. Da mesma forma, o bloqueio de raízes nervosas também
não é unanimemente aprovado, uma vez que pode resultar em agravamento
dos sintomas de dor.
O uso tópico de capsaicina na forma de gel, creme ou emplastro sobre os
pontos de dor, por uma semana, tem efeito comprovado. Essa substância
inibe a liberação de substância P, que é um neurotransmissor que veicula
a dor. Antiinflamatórios também podem ser utilizados dessa forma, porém
com menor eficácia.
Miorrelaxantes
São usados como terapia de segunda linha pois não atuam na liberação de
endorfinas, no limiar de dor, nos distúrbios do sono ou nos aspectos
afetivos envolvidos na fibromialgia. Destacam-se o meprobamato, o
carisoprodol, preparações contendo magnésio e ácido málico.
Analgésicos
Os analgésicos, embora não curativos na fibromialgia, são muito úteis no
seu tratamento. Muito dificilmente um remédio analgésico resolverá
totalmente a dor em um paciente com fibromialgia. Porém, eles podem
reduzir a dor a um ponto que permita aos pacientes realizarem suas
tarefas de vida diária e, principalmente, que possam realizar atividade
física aeróbica programada. É importante que o paciente entenda o
analgésico como parte do tratamento, e não como o tratamento completo.
Por outro lado, a subutilização de analgésicos também é freqüente.
Comumente os pacientes relatam que só usam a medicação para a dor quando
não agüentam mais, quando a dor está insuportável. Isto também é
prejudicial, por manter o ciclo de dor-contração muscular. Se os
analgésicos forem usados, devem ser utilizados de maneira contínua e em
horários pré-programados.
Analgésicos simples como acetaminofen (ou paracetamol) devem ser
utilizados primeiro; se necessário, analgésicos de ação central como
codeína ou tramadol podem ser úteis.
Derivados de Anticonvulsivantes
São indicados nos casos mais exuberantes de fibromialgia, nos quais
espasmos musculares, amortecimento, formigamento e crises agudas de dor
estão presentes. Destacam-se a carbamazepina, fenitoína, ácido valpróico
e gabapentina. Esses pacientes devem ser acompanhados com freqüência
para se fazer o ajuste da dose e se possível promover a retirada da
droga o quanto antes.
Outras medicações
O Mexiletene, usado como antiarrítmico tem sido usado com sucesso no
controle da dor neuropática do diabetes melitus e também da
fibromialgia.
O baclofen, que atua como antiespástico também pode ser usado para promover o relaxamento muscular na fibromialgia.
A L-Dopa, usada para o tratamento da doença de Parkinson também pode ser
usada no controle de eventos espásticos ocasionalmente presentes na
fibromialgia.
A S adenosil metionina, corresponde a um sal com poder antidepressivo,
analgésico e antiinflamatório, utilizado na Europa há 25 anos.
O uso de precursores de serotonina na fibromialgia se justifica pelos
baixos níveis de serotonina constatados nesta entidade. No entanto o
benefício do Hidroxitriptofano ou da Calcitonina na fibromialgia é
questionável.
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