A menopausa é o momento na vida da mulher no qual ocorre a cessação da função cíclica dos ovários e a menstruação. A menopausa realmente ocorre no final da última menstruação da mulher. Contudo, este fato somente é estabelecido posteriormente, quando a mulher deixa de menstruar por pelo menos 12 meses. A idade média na qual a menopausa ocorre é de aproximadamente 50 anos, mas ela pode ocorrer normalmente em mulheres com até mesmo 40 anos. Os ciclos menstruais regulares podem continuar até a menopausa, mas, geralmente, a duração e a quantidade do fluxo tendem a variar nas últimas menstruações.
A liberação de um óvulo ocorre em um número cada vez menor de ciclos. Com a idade, os ovários tornam-se progressivamente menos responsivos à estimulação dos hormônios luteinizante e folículo-estimulante, os quais são secretados pela hipófise. Conseqüentemente, os ovários secretam quantidades cada vez menores de estrogênio e progesterona e, finalmente, a ovulação (liberação de óvulo) cessa. A menopausa prematura é aquela que ocorre antes dos 40 anos de idade.
As causas possíveis incluem a predisposição genética e distúrbios auto-imunes, nos quais são produzidos anticorpos que podem lesar várias glândulas, incluindo os ovários. O tabagismo também pode causar menopausa prematura. A menopausa artificial é aquela que resulta de uma intervenção médica que reduz ou interrompe a secreção hormonal ovariana.
Essas intervenções incluem a cirurgia de remoção dos ovários ou que reduz o seu suprimento sangüíneo e a quimioterapia ou a radioterapia aplicada sobre a pelve (incluindo os ovários) no tratamento antineoplásico. A histerectomia (cirurgia de remoção do útero) tem como conseqüência a suspensão da menstruação, mas não afeta a concentração dos hormônios; contanto que os ovários permaneçam intactos e, portanto, não provoca a menopausa.
Sintomas
Durante o período que precede a menopausa (tecnicamente denominado climatério, mas que, mais recentemente, vem sendo denominado perimenopausa), a mulher pode ser assintomática ou pode apresentar sintomas leves, moderados ou graves. Os fogachos afetam 75% das mulheres. Durante um episódio de fogacho, a pele, especialmente a da cabeça e a do pescoço, torna-se vermelha e quente e a perspiração pode ser profusa. A maioria das mulheres apresenta fogachos por mais de um ano e 25 a 50% delas os apresentam por mais de cinco anos.
A duração de um episódio de fogacho pode variar de 30 segundos a 5 minutos e pode ser seguido por calafrios. Os sintomas psicológicos e emocionais (fadiga, irritabilidade, insônia e nervosismo) podem ser causados pela diminuição da concentração de estrogênio. Os suores noturnos podem perturbar o sono, piorando a fadiga e a irritabilidade. Algumas vezes, a mulher sente tontura, uma sensação de formigamento (picadas) e percebe os batimentos cardíacos, os quais parecem mais fortes.
A perda de controle da bexiga, inflamação da bexiga ou da vagina e a dor durante a relação sexual (decorrente do ressecamento da vagina) são comuns. Algumas vezes, ocorrem dores musculares e articulares. A osteoporose (rarefação óssea intensa) é um problema de saúde importante da menopausa. As mulheres magras da raça branca apresentam maior risco. As mulheres tabagistas, as que consomem quantidades excessivas de álcool, as que fazem uso de corticosteróides, as que consomem pouco cálcio e as que têm um estilo de vida sedentário também apresentam risco.
Durante os primeiros 5 anos que sucedem a menopausa, ocorre uma perda anual de 3 a 5% de matéria óssea. Após esse período, a perda anual é de 1 a 2%. Podem ocorrer fraturas decorrentes de pequenos traumatismos e, nas mulheres idosas, mesmo sem qualquer traumatismo. Os ossos que são mais comumente fraturados são as vértebras (acarretando encurvamento e dor nas costas), os ossos dos quadris e os dos pulsos. As doenças cardiovasculares evoluem mais rapidamente após a menopausa, quando a concentração de estrogênio diminui.
Uma mulher cujos ovários foram removidos (acarretando menopausa prematura) e que não realiza um tratamento de reposição hormonal com estrogênio apresenta uma probabilidade duas vezes maior de apresentar uma doença cardiovascular em comparação com uma mulher com a mesma idade e que se encontra na pré-menopausa. As mulheres na pós-menopausa que fazem uso de estrogênio apresentam um índice de doenças cardiovasculares muito menor que aquelas que não o fazem.
Por exemplo, entre as mulheres que se encontram na pós-menopausa e que apresentam doença coronariana, aquelas que fazem uso de estrogênio apresentam uma sobrevida média maior em comparação com aquelas que não o fazem. Esses benefícios podem ser parcialmente explicados pelos efeitos favoráveis do estrogênio sobre a concentração do colesterol. Uma redução da concentração de estrogênio provoca um aumento da concentração da LDLcolesterol (lipoproteína de baixa densidade ligada ao colesterol), o colesterol ruim, e uma redução da concentração da HDL-colesterol (lipoproteína de alta densidade ligada ao colesterol), o colesterol bom.
Tratamento
Os sintomas são tratados pela restauração da concentração do estrogênio a valores similares aos da pré-menopausa. Os principais objetivos da terapia de reposição hormonal com estrogênio são os seguintes:
• Aliviar os sintomas (p.ex., fogachos, ressecamento vaginal e problemas urinários)
• Ajudar na prevenção da osteoporose
• Ajudar na prevenção da aterosclerose e da doença coronariana
O estrogênio encontra-se disponível na forma não sintética (natural) ou sintética (sintetizada laboratorialmente). Os estrogênios sintéticos são cem vezes mais potentes que os naturais e, por essa razão, não são rotineiramente recomendados para as mulheres na menopausa. São suficientes doses muito baixas de um estrogênio natural para evitar os fogachos e a osteoporose.
As doses elevadas podem causar problemas como, por exemplo, uma maior tendência à cefaléia tipo enxaqueca. O estrogênio pode ser administrado sob a forma de comprimido ou de adesivo cutâneo (estrogênio transdérmico). Ele pode ser aplicado na vagina sob a forma de creme quando as principais razões para o seu uso são a prevenção do afilamento do revestimento vaginal (reduzindo desta forma o risco de infecção e de incontinência urinária) e da relação sexual dolorosa.
Uma parte do estrogênio administrado desta forma é absorvida pela corrente sangüínea, sobretudo quando o revestimento vaginal torna-se mais saudável. Como o estrogênio está associado a efeitos colaterais e a riscos e benefícios de longo prazo, a paciente e o seu médico devem pesar os benefícios e os riscos antes de decidirem pela instituição da terapia de reposição hormonal com estrogênio. Os efeitos colaterais produzidos pelo estrogênio incluem a náusea, o desconforto nas mamas, a cefaléia e alterações do humor.
As mulheres na pós-menopausa que fazem uso de estrogênio sem progesterona apresentam maior risco de câncer do endométrio (câncer do revestimento do útero), cuja incidência é de 1 a 4 em cada 1.000 mulheres por ano. O aumento do risco está intimamente relacionado com a dose e a duração do tratamento. Quando uma mulher apresenta um sangramento vaginal anormal, o médico pode realizar uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico) do revestimento uterino para determinar se ela apresenta um câncer de endométrio.
As mulheres com câncer de endométrio e que fazem uso de estrogênio geralmente apresentam um bom prognóstico. Aproximadamente 94% delas sobrevivem 5 anos. A administração de progesterona juntamente com o estrogênio praticamente elimina o risco de câncer de endométrio, reduzindo-o ainda mais nas mulheres que não fazem uso de estrogênio. (Uma mulher submetida a uma histerectomia [remoção do útero] não possui risco de apresentar esse tipo de câncer). Aparentemente, a progesterona não anula o efeito benéfico do estrogênio sobre as doenças cardiovasculares.
A possibilidade do uso de estrogênio aumentar o risco de câncer de mama foi motivo de preocupação durante muito tempo. No entanto, não foi estabelecida uma relação clara entre a terapia de reposição hormonal com estrogênio e o câncer de mama. O risco de câncer pode ser maior quando o estrogênio é utilizado durante mais de 10 anos. Para as mulheres que apresentam um alto risco de câncer de mama, este tipo de terapia pode não ser adequado.
Contudo, para as mulheres com propensão à osteoporose e à doenças cardíacas e com um baixo risco de câncer de mama, os benefícios providos pela terapia de reposição hormonal com estrogênio superam os riscos.
O risco de doenças da vesícula biliar é moderadamente aumentado durante o primeiro ano de terapia de reposição hormonal com estrogênio. Geralmente, a terapia de reposição hormonal com estrogênio não é prescrita para mulheres que apresentam ou apresentaram câncer de mama ou câncer avançado do endométrio ou que apresentam um sangramento genital de causa desconhecida, uma doença hepática aguda ou um distúrbio da coagulação sangüínea.
Contudo, os médicos algumas vezes prescrevem estrogênio para mulheres que tiveram câncer de mama detectado em um estágio inicial e tratado há pelo menos 5 anos e sem recorrência. Geralmente, a terapia de reposição hormonal com estrogênio não é prescrita para as mulheres com uma doença hepática crônica ou porfiria intermitente aguda.
Para as mulheres que não podem fazer uso de estrogênio, podem ser prescritas medicações ansiolíticas, progesterona ou clonidina para reduzir o desconforto dos fogachos. Os antidepressivos também podem auxiliar algumas mulheres, aliviando a depressão, a ansiedade, a irritabilidade e a insônia.
Administração de Progesterona com Estrogênio
A progesterona é administrada juntamente com o estrogênio para reduzir o risco de câncer de endométrio. Normalmente, o estrogênio e a progesterona são utilizados diariamente. Este esquema costuma provocar sangramento vaginal irregular durante os primeiros 2 ou 3 meses de tratamento, mas, em geral, o sangramento cessa totalmente em 1 ano.
Alternativamente, um esquema cíclico pode ser utilizado: a mulher toma estrogênio diariamente por aproximadamente 2 semanas, progesterona e estrogênio durante alguns poucos dias e, em seguida, não toma qualquer hormônio durante os últimos dias do mês. Entretanto, este esquema é menos conveniente porque muitas mulheres apresentam sangramento vaginal nos dias em que não tomam hormônios.
A progesterona sintética encontra-se disponível sob várias formas, as quais podem ser administradas via oral ou intramuscular. Os efeitos colaterais da progesterona incluem a flatulência abdominal, o desconforto nas mamas, cefaléias, alterações do humor e a acne. Este hormônio também produz alguns efeitos colaterais sobre a concentração do colesterol.
Fonte: Merck
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