11.24.2012

Homens não acreditam na mulher perfeita; veja motivos

 Foto: Getty Images A mania de aumentar a importância dos problemas e o hábito de ver novelas estão entre as queixas dos homens
As mulheres querem ser perfeitas. Mas não adiantam os esforços. A maioria dos homens não pensa que suas parceiras sejam isentas de falhas. E mais: eles não acreditam na existência da mulher perfeita.
Uma empresa inglesa de itens de beleza, a Remington, entrevistou 2 mil homens sobre o assunto e 80% admitiram estarem convencidos de que não existe parceira sem defeitos. Apesar disso, metade deles afirmam que as atuais companheiras são 'as eleitas', ou seja, perfeitas para eles.
Quando pediram para avaliar o nível de perfeição das mulheres, a maioria dos entrevistados afirmou que elas são 67% impecáveis. O que implica na avaliação é o mau temperamento, não gostar de esportes e ser obcecada com limpeza.
Os pesquisados também reclamaram da mania de aumentar a importância dos problemas, fazer críticas quando eles estão dirigindo e o hábito de ver novelas. A lista ainda foi completada com a demora na hora de se arrumar e a exigência de sempre ter a última palavra. Na lista de reclamações, apareceram também queixas sobre o esquecimento de depilar as axilas.
Sessenta por cento ainda afirmaram que as parceiras tentam deliberadamente mudar a maneira como se vestem e a dieta. E um quarto ainda reclamou que as mulheres interferem em suas amizades.
Perguntados sobre o que mudariam nas companheiras, os homens gostariam que elas fossem mais relaxadas, gostassem de futebol e fossem mais ousadas.
Alguns entrevistados ainda reclamaram que se sentem deixados um pouco de lado, depois de um tempo de relacionamento. Apesar das reclamações, 70% afirmam que suas escolhidas estão acima da média em relação às demais mulheres e 45% que as parceiras são as mulheres mais atraentes que existem.

Cachoeira livre. ENGULA se puder.


Via Marlene Senna.
A inédita mobilização da grande mídia para blindar chefões da Veja .
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Indiciamentos do jornalista Policarpo Júnior e de Roberto Cívita (diretor e proprietário de Veja, respectivamente) por formação de quadrilha provoca reação inédita na imprensa brasileira 

Em menos de 24 horas, relatório de Odair Cunha (PT-MG) conseguiu provocar uma reação inédita dos grandes meios comunicação brasileiros: editoriais do Estado, de Francisco Mesquita Neto, e da Folha, de Otávio Frias, uma capa do Globo, de João Roberto Marinho, além de artigos de Merval Pereira e Ricardo Noblat.

 Tudo por conta da proposta de indiciamento do jornalista Policarpo Júnior, de Veja, de Roberto Civita, por formação de quadrilha, em razão de seu estreito vínculo com o bicheiro Carlos Cachoeira. 

O relatório do deputado Odair Cunha (PT-MG) conseguiu demonstrar o poder de fogo dos grandes meios de comunicação brasileiros. Os principais jornais do País enfileiraram suas tropas e apontaram os canhões na direção do relator da CPI.

 O deputado Odair, como se sabe, ultrapassou uma linha perigosa, ao propor o indiciamento de cinco jornalistas e investigações a respeito da conduta de outros seis profissionais de imprensa.
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http://www.pragmatismopolitico.com.br/2012/11/inedita-mobilizacao-da-grande-midia-para-blindar-chefoes-da-veja.html
A inédita mobilização da grande mídia para blindar chefões da Veja .
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Indiciamentos do jornalista Policarpo Júnior e de Roberto Cívita (diretor e proprietário ...
de Veja, respectivamente) por formação de quadrilha provoca reação inédita na imprensa brasileira

Em menos de 24 horas, relatório de Odair Cunha (PT-MG) conseguiu provocar uma reação inédita dos grandes meios comunicação brasileiros: editoriais do Estado, de Francisco Mesquita Neto, e da Folha, de Otávio Frias, uma capa do Globo, de João Roberto Marinho, além de artigos de Merval Pereira e Ricardo Noblat.

Tudo por conta da proposta de indiciamento do jornalista Policarpo Júnior, de Veja, de Roberto Civita, por formação de quadrilha, em razão de seu estreito vínculo com o bicheiro Carlos Cachoeira.

O relatório do deputado Odair Cunha (PT-MG) conseguiu demonstrar o poder de fogo dos grandes meios de comunicação brasileiros. Os principais jornais do País enfileiraram suas tropas e apontaram os canhões na direção do relator da CPI.

O deputado Odair, como se sabe, ultrapassou uma linha perigosa, ao propor o indiciamento de cinco jornalistas e investigações a respeito da conduta de outros seis profissionais de imprensa.
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http://www.pragmatismopolitico.com.br/2012/11/inedita-mobilizacao-da-grande-midia-para-blindar-chefoes-da-veja.html

Nariz quente é sinal que alguém está mentindo

 Foto: Getty Images Aumento da ansiedade produzida por alguém que não está falando aumenta a temperatura da ponta do nariz
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Ao contrário do que diz a lenda, seu nariz não vai crescer quando você contar uma mentira, mas fará com que ele fique mais quente.
Os cientistas afirmam que o aumento da ansiedade produzida por alguém que não está falando aumenta a temperatura da ponta do nariz. As informações foram publicadas no Daily Mail.
Mas se você está com preocupado se sua mentira será descoberta, eles também estudaram uma maneira de refrigerar o nariz, "fazendo um grade esforço mental". Os cientistas da  University of Granada descobriram o fenômeno usando câmeras de imagem térmica para monitorar voluntários.
Eles o chamaram de "O Efeito Pinóquio", em honra ao conto italiano do século 19, do boneco de madeira cujo nariz crescia quando ele não falava a verdade.
Em uma tese de doutorado divulgada nesta sexta-feira (23), Emilio Gómez Milán e Elvira Salazar López disseram que a temperatura do nariz aumenta ou diminui de acordo com o humor, assim como a área do músculo orbital no canto interno dos olhos.
Os cientistas também afirmam que a imagem térmica pode detectar o desejo sexual e excitação em homens e mulheres, indicado por um aumento da temperatura no peito e regiões genitais.
O casal chegou a suas conclusões depois de descobrir que, quando os voluntários mentiam sobre seus sentimentos, a cor do córtex insular do cérebro foi alterada. "Esta região está envolvida na detecção e regulação da temperatura do corpo para que haja uma grande correlação negativa entre a atividade desta estrutura e a magnitude da mudança de temperatura", detalhou. "Quanto maior a sensação visceral, menor a troca de calor e vice-versa", finalizaram.
Terra

Milton Nascimento - "Canção da América" (1980)

PATOLOGIA HEPÁTICA


Hepatites

·       Conjunto de alterações necróticas e inflamatórias que acometem o fígado de modo difuso e heterogêneo (quase todos os lóbulos hepáticos estarão comprometidos, em maior ou menor intensidade)
·       Essas alterações se expressam clínica e/ou laboratorialmente (alguns casos são definidos apenas no laboratório).
·       Principais causas :
·       Infecções virais
·       Tóxico-medicamentosas
·       Distúrbios auto-imunes e metabólicos
·       Formas clínicas :
·       Aguda : anictérica (maioria) ou ictérica; um dos subtipos da ictérica é a fulminante.
·       Crônica : sem ou com progressão para cirrose; a maioria das hepatites crônicas NÃO progride para cirrose.
Hepatites virais

·       A causa mais comum de hepatites é VIRAL; há também as hepatites tóxico-medicamentosas, auto-imunes e causadas por distúrbios metabólicos. No mundo, ainda é mais comum a hepatite B.
·       Para o organismo só há uma maneira de destruir o vírus que já infectou o hepatócito: eliminar o hepatócito infectado(necrose ou apoptose)! Está iniciada a hepatite.

HAV

·       Hepatite A = Aguda!
·       Vírus de fita única RNA e transmissão fecal-oral
·       Infecção geralmente oligo ou assintomática e autolimitada
·       Maioria dos casos cursa sem clínica, ou é subclínico (sintomas de gripe, dor abdominal difusa,...)
·       Mais comum em crianças
·       Não causa hepatite crônica!

HBV

·       Região norte = principal
·       Fita dupla de DNA e transmissão parenteral
·       Dentro da transmissão parenteral, a mais importante nesse caso é a sanguínea (risco para usuários de drogas endovenosas, receptores de sangue, profissionais da saúde)
·       Transmissão vertical acontece nas áreas de alta prevalência
·       Transmissão sexual não é tão importante, mas pode acontecer.
·       AgHBs = primeiro marcador de infecção; quem foi imunizado apresente esse antígeno.
·       AgHBc = indicador de replicação viral ATIVA.
·       Maioria das infecções é oligossintomática : 70%
§  Pode haver hepatite fulminante mas é rara (< 1%)
·       Maioria evolui para cura : até 85%
§  Mas há cronificação, principalmente nas áreas endêmicas
·       10 a 15% cronificam, mas mesmo dentro dessa população que cronificou, a cura é mais “fácil” do que a da hepatite C.

HCV

·       Hepatite C = Crônica!
·       Fita única RNA e transmissão parenteral (sangue: usuários de drogas EV, receptores de sangue – transfusão e hemodiálise -, profissionais da saúde; transmissões vertical e sexual são mais raras).
·       Genoma instável por isso difícil produção de vacina
§  Principais genótipos no Brasil : 1 (70%) e 3 (28%);
§  O genótipo 1 é o pior de todos; o genótipo 2 é o que responde melhor ao tratamento, mas representa apenas 2% dos genótipos no Brasil.
§  Realização de PCR qualitativo (para identificar o genótipo) e quantitativo (para analisar se o tratamento está realmente diminuindo a carga viral).
§  A escolha do tratamento depende do genótipo do vírus.
·       Maioria das infecções assintomática : 85%
§  Infecção aguda geralmente não detectada
·       Notório pela cronificação : até 85%
§  Progressão para cirrose: 20 – 30%
·       Cirrose por hepatite C é a principal causa de transplantes nos países desenvolvidos.
·       Cura espontânea é muito rara.

hdv

·       Precisa da cápsula do HBV, e, portanto, da infecção prévia pelo vírus da hepatite B. Consequentemente, também é mais comum na região Norte.
·       Fita única RNA e transmissão parenteral
·       Infecção apenas se encapsulado por AgHBs
§  Co-infecção ou superinfecção
§  Piora ou reativa hepatite B

Hepatite aguda
O que define NÃO é a presença de macrófagos.

As lesões necróticas e inflamatórias predominam no lóbulo hepático, ou seja, “tudo o que não é espaço porta”. É uma “doença parenquimatosa”.

Características Histológicas
·       Balonização: degeneração hidrópica de hepatócitos; hepatócitos ficam com aspecto de balão, devido à desregulação da bomba, causando degeneração hidrópica (entrada de água na célula). A balonização NÃO é exclusiva da hepatite viral.

·       Focos de necrose lítica de hepatócitos
Necrose focal: agregados de macrófagos e linfócitos após a ruptura dos hepatócitos balonizados. É uma necrose lítica, individual... hepatócitos ao redor regeneram e na maioria dos casos o órgão se recompõe normalmente em algumas semanas.

·       Corpúsculos de Councilman : Os hepatócitos também podem sofrer apoptose mediada por linfócitos T citotóxicos, gerando Corpúsculos de Councilman (que nada mais são do que os hepatócitos apoptóticos)

·       Hiperplasia de células de Kupffer (especialmente quando há muita necrose, as células de Kupffer ficam hiperplasiadas)
·       Pode haver colestase (parada de excreção de bilirrubina) e reação ductular (ductos proliferam para tentar compensar essa estase de bile); formas mais graves, que cursam com icterícia.
·       Se grave: necrose em ponte (quando as necroses focais confluem e conectam lóbulos adjacentes, formam a necrose em ponte).

Hepatite crônica

·       Persistência de elevação sérica de transaminases ou de marcadores de replicação viral por pelo menos 6 meses; isso já define hepatite crônica, mesmo que não haja alterações no órgão.
·       Predominam as lesões portais e periportais.
·       Necessária biópsia em todos os pacientes antes do início do tratamento
para confirmar diagnóstico, avaliar estadio e atividade da doença e definir melhor terapia.
·       Obs.: hepatite aguda cronifica quando os hepatócitos não “vão embora” do espaço porta.

Características Histológicas
·       Inflamação portal : com predomínio de linfócitos nas hepatites virais
·       Inflamação periportal : "necrose em saca-bocados"; os limites dos hepatócitos ficam “borrados”. Depois, descobriu-se que não é necrose, e sim apoptose.
  • Apoptose de hepatócitos periportais mediada por linfócitos T citotóxicos
  • Mais importante fator indicador de atividade e progressão da hepatite; melhor fator indicativo de progressão para cirrose.
·       Fibrose : inicialmente portal
§  Evolui com formação de septos fibrosos conectando tratos portais entre si e a regiões centrolobulares, formando nódulos de hepatócitos regenerativos e causando alteração da arquitetura lobular (cirrose).
·       Lesões parenquimatosas menos exuberantes (se comparadas às da hepatite aguda)

Infiltrado inflamatório persistente no espaço porta leva à formação de fibrose; essa fibrose pode expandir pelos hepatócitos, e os espaços porta começam a emitir muitos septos fibrosos (em direção ao outro espaço porta). Esses septos podem se dirigir à veia centrolobular, delimitando nódulos nos hepatócitos.

Marcadores Etiológicos
·       Na hepatite B podem ser observados hepatócitos com citoplasma ricos em AgHBs que ganha aspecto de "vidro fosco"; há também anisocariose.
·       Na hepatite C podem ser observados agregados linfóides portais, que podem inclusive ter centro germinativo; também é possível o aparecimento de esteatose.
ESTADIAMENTO das Hepatites Crônicas  (SBP/SBH, 2002)
·       Centrada na etiologia e reprodutível
Ø  Alterações arquiteturais (0 – 4)
Ø  Alterações necro-inflamatórias :
§  Portais e septais (0 – 4)
§  Periportais e perisseptais (0 – 4)
§  Parenquimatosas (0 – 4)

Hepatite fulminante

·       Insuficiência hepática aguda com encefalopatia até 2 semanas após icterícia.
·       É rara e imprevisível com alta taxa de mortalidade sem transplante

Macroscopia hepática: volume e peso reduzidos, consistência amolecida, cápsula retraída e nódulos regenerativos.

Etiologia
·       Vírus (até 50%, principalmente HBV) – apenas metade é causada por vírus! Obs.: Hepatite E também pode ser fulminante, mas não existe no Brasil, é endêmica do México.
·       Drogas (até 25%, principalmente acetominofeno - paracetamol)
·       Idiopática (até 20%)

Características Histológicas
·       Há necrose de lóbulos inteiros (necrose submaciça) podendo haver destruição de grande parte do fígado (necrose maciça). O que define se a pessoas vive ou não é se a taxa de regeneração é maior ou menor que a de necrose.
·       As necroses submaciça e maciça levam ao total colapso do arcabouço de reticulina.
Muita necrose + colapso do arcabouço de reticulina (onde os hepatócitos estão “repousados”)
Hepatite auto-imune
·       Hepatite crônica (como toda doença auto-imune) associada à presença de auto-anticorpos séricos (ANA, SMA, LKM-1), manifestações sistêmicas (artrite e vasculite) e hipergamaglobulinemia.
·       Manifestações são sistêmicas, ou seja, não é um quadro clínico isolado.
·       Não tem vírus, não bebe, é mulher e tem quadro de hepatite crônica: pensar em hepatite auto-imune.
Características clínicas
·       Relativamente rara : 10% das hepatites crônicas
·       Predomínio em mulheres : 80%

Características histológicas
·       Infiltrado portal plasmocitário (em vez de linfócitos!)
·       Intensa atividade inflamatória ao diagnóstico
·       Intensa regeneração : formação de rosetas hepatocitárias

Hepatite tóxico – medicamentosa:

·       É subestimada
·       Entre as mais comuns reações adversas a drogas está a hepatite, especialmente agudas e em idosos.
·       Quadros clínico e morfológico variados e similares a outras doenças mais comuns
·       Histologicamente indistinguível da hepatite viral (primeiro verificar se não há vírus!!!)
·       Sempre é diagnóstico diferencial de qualquer hepatite.

Hepatite alcoólica

·       Começa aguda, e insidiosamente evolui para crônica, com fibrose. É uma “entidade à parte”, não sendo chamada de aguda, nem de crônica.
·       Etilismo é a maior causa de doença hepática gordurosa (fat liver disease)

São fases evolutivas do mesmo processo:

Exposição                                                                   FÍGADO                                                                         Exposição grave







 



Esteatose                                                                                                                                           Esteato-hepatite







 



Exposição continuada                                       Cirrose                                                       Ataques repetidos


Doença Hepática Gordurosa
·       Conjunto de lesões representadas por esteatose e graus variados de inflamação e necrose hepatocelular e de fibrose. A própria esteatose, por si só, já é uma manifestação da doença hepática gordurosa.
·       Outras causas além do etilismo: obesidade, diabete melito e dislipidemias. São as chamadas “esteato-hepatites não-alcoólicas”; são assintomáticas, e histologicamente idênticas à alcoólica.
·       Alterações macroscópicas: volume e peso aumentados; consistência amolecida; cor amarelada.
·       A inflamação é observada na MICRO, e geralmente não dá sintomas (quando o alcoólatra descobre que tem essa doença, em geral já está quase cirrótico)
·       Ocorre sob 3 formas : ESTEATOSE, ESTEATO-HEPATITE e CIRROSE.
§  Mais do que entidades separadas, estas 3 formas de lesão hepática representam etapas evolutivas de um mesmo processo patológico.

Metabolismo do Álcool
·       O álcool é absorvido no estômago (20%) e intestino (80%). Quase todo o ingerido é metabolizado no fígado (90-98%) em acetaldeído (pela álcool- desidrogenase ou ADH) e o restante é eliminado pelos rins e pulmões (02-10%).
·       O acetaldeído é que causa a lesão, e não diretamente o álcool; o desbalanço NADH/NAD+ que ocorre nessa metabolização também causa esteatose.
·       Aálcool-desidrogenase é a principal enzima que transforma álcool em acetaldeído
·       O acetaldeído POR SI SÓ já é um agente fibrogênico (DIFERENTE DO VÍRUS!).
·       A lesão envolve síntese colágena, liberação de radicais livres e citocinas, dano mitocondrial e redução do reparo do DNA.
·       Predomínio de esteatose MACROVESICULAR.

Fatores de Risco
1.     Dose (quanto de álcool é ingerido)
·       Não há limite seguro e não importa tipo de bebida
·       Lesões graves se consumo intenso (> 60-80 g ao dia)
2.     Tempo (maior regularidade = maior prejuízo)
·       Lesões graves se consumo contínuo e prolongado (> 10 anos)
3.     Sexo feminino (menor taxa de metabolização do álcool)
·       Menor massa corporal e maior alcoolemia por menor % de água corporal
4.     Predisposição genética
·       Hereditária e étnica (orientais): polimorfismo para codificação de isoenzimas da ADH
5.     Hepatites virais – quem tem hepatite viral NÃO DEVE ingerir álcool!
6.     Estado nutricional – lembrar que o alcoólatra por si só já é mal nutrido.

Características Histológicas
·       Balonização
·       Esteatose especialmente nas zonas centrolobulares
§  Por alteração de tubulinas e desbalanço NAD/NADH que leva a maior síntese e menor oxidação de ácidos graxos.
·       Corpúsculos de Mallory (desnaturação de citoqueratinas, que ficam coaguladas no citoplasma): não são patognomônicos – mas são altamente sugestivos
·       Infiltrado inflamatório lobular caracteristicamente de neutrófilos
§  Há peroxidação de lipídeos e proteínas por radicais livres derivados do álcool e do oxigênio produzidos pela oxidação do etanol.
·       Fibrose inicialmente perivenular (ao redor da veia centrolobular) e perissinusoidal e pericelular (em tela de galinheiro); estadiamento. É diferente da fibrose causada pela inflamação viral.
§  Ocorre pela inflamação e por efeito fibrogênico direto do acetaldeído
§  Evolui com formação de septos fibrosos conectando veias centrolobulares entre si e posteriormente a outros espaços-porta, esboçando nódulos regenerativos.
§  Fibrose pode chegar a individualizar CADA hepatócito.

Cirrose

·       Todas as hepatites anteriores podem evoluir para cirrose.
·       Substituição difusa da estrutura hepática normal por nódulos com hepatócitos em regeneração circundados por tecido fibroso. Estágio final comum de várias doenças.
·       Alteração IMPORTANTE da arquitetura lobular do fígado.
·       Fibrose + nódulos espalhados pelo fígado + regeneração
·       É um processo heterogêneo, mas DIFUSO (não é possível “transplantar o pedaço cirrótico”)
MORFOLOGIA
·       Nas fases terminais o peso e o volume do fígado estão reduzidos.
·       Classificação:
·       Micronodular : nódulos até 3mm homogêneos e septos delgados.
·       Macronodular : nódulos heterogêneos e septos grosseiros.
·       Microscopia: subversão da arquitetura lobular pela presença de nódulos de hepatócitos em regeneração circundados por septos fibrosos.
·       Fenômenos regenerativos – binucleidade, hipercromasia,... não é malignidade.

PATOGENIA
1.     Capilarização dos sinusóides
         O acetaldeído e as citocinas (liberadas pelas células de Kupffer) promovem a ativação das células estreladas (ou células de Ito), que se encontram no espaço de Disse, ao longo dos sinusóides. As células estreladas ativadas passam a produzir colágeno, tornando-se verdadeiros miofibroblastos e fazendo com que os sinusóides ganhem lâmina basal e percam suas fenestrações. Desse modo os sinusóides transformam-se em capilares, oferecendo resistência ao fluxo sangüíneo. O Shunt circulatório prejudica a função hepática, mesmo que a cirrose caminhe com regeneração.  

2.     Curtos-circuitos septais
         Nos septos conjuntivos fibrosos que conectam os tratos portais com as veias centrolobulares há também formação de novos pequenos vasos. Logo, como há resistência à passagem do sangue pelos sinusóides (que estão capilarizados), o fluxo sangüíneo é desviado passando dos ramos portais para a veia centrolobular diretamente pelos vasos neoformados nos septos fibrosos. Isso torna deficiente a nutrição e oxigenação dos hepatócitos, bem como dificulta a depuração de metabólitos indesejáveis, podendo então causar insuficiência hepática.

Obs.: As citocinas que estimulam formação de fibrose também estimulam angiogênese (o nome correto seria “septo fibro-vascular”).
COMPLICAÇÕES
1.     INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA – é bastante terminal
Perda de mais de 80-90% da capacidade funcional do fígado.
·       Icterícia : prurido
·       Coagulopatia : hemorragia
·       Hipoalbuminemia : edema
·       Hiperestrogenismo : ginecomastia e atrofia testicular, eritema palmar...
·       Encefalopatia hepática : por falha na síntese de uréia a partir de amônia, que se acumula na circulação e pode levar o paciente a quadros que variam desde confusão mental até o coma (coma hepático) e óbito.

2.     HIPERTENSÃO PORTAL
Com a resistência da passagem do sangue pelo sistema porta (pela capilarização dos sinusóides e pela fibrose das veias centrolobulares e dos espaços-porta), ocorre um aumento da pressão no sistema porta, que causa:
·       Ascite
·       Esplenomegalia
·       Curtos-circuitos portossistêmicos :
Conexões vasculares que normalmente não se encontram pérvias, se abrem no sentido de aliviar a pressão no sistema porta (são vasos que só se abrem em regime de hipertensão), mas levam a formação de hemorróidas, cabeças de medusa e varizes esofágicas. Estas últimas podem levar a hematêmese e choque hipovolêmico: é a mais temida conseqüência da hipertensão portal.

Obs: as varizes esofágicas ficam logo abaixo da mucos, por isso rompem-se facilmente.

3.     HEPATOCARCINOMA (cirrose é fator predisponente importante).
A regeneração de hepatócitos ocorre para repor aqueles destruídos por necrose, mas às custas de uma alta taxa de proliferação celular, que leva a uma maior instabilidade genômica, propiciando o desenvolvimento de câncer hepático.
Outras observações a respeito da cirrose

Etiologia:
·       Intoxicações (álcool, outras drogas)
·       Infecções virais
·       Doenças metabólicas (EHNA – esteato-hepatite não alcoólica -, hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de A1AT)
·       Obstruções biliares
·       Auto-imunidades
·       Doenças vasculares (Síndrome de Budd-Chiari, ICC (pode causar “cirrose cardíaca”), DVO)
·        Criptogênica = idiopática ; 10 a 15% dos casos.

Macroscopia:
·       Peso e volume reduzidos nas fases terminais
·       Aspectos podem sugerir etiologia (ex: fígado esverdeado sugerindo alterações nas vias biliares)
·       Micronodular, com septos delgados; se a regeneração continua, torna-se macronodular, com septos grosseiros.
·       Cirrose de Leneck: amarelada, micronodular, aspecto de couro.

Classificação da cirrose é centrada na ETIOLOGIA, e não na morfologia.

Padrões característicos:
·       Alcoólica: características de esteato-hepatite
·       Viral: características de hepatite crônica
·       Biliar: características de obstrução biliar

1.     O sangue deveria chegar ao espaço porta, percorre os sinusóides e chegar à veia centro-lobular. Quando a célula de Ito se transforma em miofibroblasto no espaço de Disse, passa a produzir colágeno e actina, e há capilarização dos sinusóides (eles deixam de ser fenestrados).
2.     Fica mais difícil para o sangue fluir pelos sinusóides, e ele desvia para os shunts portossistêmicos
3.     Hepatócitos deixam de receber sangue
4.     Há regeneração na tentativa de superar a falta de oxigenação / nutrientes.
5.     Complicações da cirrose
·       Insuficiência hepática
·       Hipertensão portal
·       Carcinoma hepatocelular (alta taxa de proliferação celular; maior instabilidade genômica).
Obs: Não é muito alta a % de cirróticos que evolui para carcinoma hepatocelular (aproximadamente 10%).
Ácino de Rappaport = menor unidade funcional do fígado.é dividido em zonas 1,2 e 3, sendo que os hepatócitos da zona 1 são os mais periportais.


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Tumores hepáticos
Os tumores benignos mais comuns: hemangioma > hiperplasia nodular focal > adenoma hepatocelular. Outros menos comuns: cistadenomas, papilomas e adenomas biliares.
Os tumores malignos constituem a maioria dos tumores hepáticos: metástases > hepatocarcinoma > colangiocarcinoma > hepatoblastoma. Outros menos comuns são: hemangioendotelioma epitelióide e angiossarcomas.

Adenoma hepatocelular

·       95% dos casos em mulher
·       Mais comum em mulheres de 20 a 40 anos.
·       Associado a uso de ACO especialmente prolongado: 90%.
·       Eventualmente associado a uso de anabolizantes e glicogenose (doença genética).
·       Geralmente assintomático : diagnóstico incidental.
·       Risco de hemorragia principalmente durante gestação .
·       Ocorre em fígado não-cirrótico.
·       Nódulo geralmente único e subcapsular, mais claro ou esverdeado que o fígado adjacente (por esteatose ou colestase).
·       De 10 a 15 cm de diâmetro.
·       Freqüentemente exibindo sinais de sangramento e colestase.
·        Nódulos múltiplos (mais raros) geralmente associados ao uso de anabolizantes.
·       Lesão nodular desprovida de arquitetura lobular (mas pode apresentar arteríolas dispersas, que promovem sua nutrição) composta de cordões que não ultrapassam 3 hepatócitos de espessura.
·       Possui artérias despareadas e os tratos portais e veias centrolobulares estão ausentes.
·       Pode haver esteatose ou colestase.
·       Hepatócitos da lesão muitas vezes mais claros que os não-neoplásicos por acúmulo de glicogênio citoplasmático.

Hiperplasia nodular focal
·       Nódulo único de hepatócitos que estão hiperplasiados.
·       Segundo tumor benigno mais comum no fígado.
·       Mais comum em mulheres de 20 a 40 anos.
·       Não causado, mas associado a ACO (menos associado a ACO do que o adenoma)
·       Geralmente assintomático : diagnóstico incidental.
·       Não causa hemorragia.
·       Ocorre em fígado não-cirrótico.
·       Não é neoplasia!
·       Resposta a hiperperfusão associada a artéria anômala sem ramos portais.
·       Nódulo geralmente único e subcapsular, mais claro ou esverdeado que o fígado adjacente.
·       Até 5 cm de diâmetro.
·       Cicatriz central radiada com traves fibrosas, contendo grandes vasos arteriais anômalos e intensa proliferação ductular marginal, que delimitam nódulos hepatocitários: aspecto de nódulo em nódulo (presença de cicatriz central, onde está a artéria anômala; há emissão de septos fibrosos, gerando o aspecto de “nódulo em nódulo”).
·       O parênquima ao redor da artéria anômala também não é normal.
·       Principal diagnóstico diferencial nos espécimes de biópsia percutânea é a cirrose (mas os nódulos da cirrose são múltiplos)
·       Não há ductos biliares interlobulares nem veias portais; pode haver a formação de dúctulos biliares, sem função.
·       Sem sinais de sangramento (não há riscos de sangramento, nem de malignização).

Hemangioma
·       Tumor benigno mais comum no fígado.
§  5% de todos os tumores hepáticos.
§  Encontrado em até 20% das necrópsias.
·       Geralmente assintomático : diagnóstico incidental.
·       Nódulo solitário (80%) ou múltiplo, circunscrito, esponjoso (porque é rico em vasos) e avermelhado.
·       Geralmente < 4 cm de diâmetro : raramente são maiores
·       Freqüentemente do tipo cavernoso e idênticos a de outras localizações.
·       Podem conter trombos
·       Lesões antigas podem sofrer substituição por tecido conjuntivo fibroso : esclerose (intensa conjuntivização – tecido rico em colágeno)
·       Localização variável
·       Podem ser capilares (bem pequenos) ou cavernosos (mais comuns)
·       Diagnosticados por imagem (biópsia é evitada, devido à alta concentração de vasos).
Outras neoplasias benignas são mais raras.
Tumores malignos:
Hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (CHC)
·       Complicação da cirrose
·       5° câncer mais comum : ~ 500 mil casos ao ano | Câncer primário do fígado mais comum
·       4° câncer mais letal
§  Irressecável ao diagnóstico : 80 a 90%
§  Sobrevida em 5 anos de até 10% | Geralmente óbito em 1 ano
·       Maior incidência : homens (3:1) e acima dos 50 anos
·       Distribuição muito heterogênea no mundo:
§  Predomina na Ásia Oriental e África Central (relação com hepatite B)
§  Com aumento da hepatite C, sua incidência tem aumentado no Ocidente.

Fatores de Risco
·       Cirrose : principal
§  3% dos cirróticos evoluem com CHC
§  Brasil: + 66% dos casos | SP: + 90% dos casos
A MINORIA DOS CIRRÓTICOS EVOLUI COM CARCINOMA HEPATOCELULAR, MAS A MAIORIA DOS CARCINOMAS HEPATOCELULARES OCORRE EM CIRRÓTICOS.

·       Infecções crônicas por HBV e HCV
·       Carcinógenos químicos
·       Distúrbios metabólicos: antes de causar CHC, “passam” por cirrose
o   tirosinemia, hemocromatose, deficiência de A1AT, doença de Wilson ...
·       Álcool
·       Obesidade e DM
Obs.: HBV e alguns carcinógenos químicos causam CHC sem “passar” por cirrose. 

Infecção crônica por HBV

·       Principal causa de CHC nas áreas de alto risco (75%) : risco até 20x maior (200x se criança)
·       80% dos casos de CHC por HBV em cirróticos
·       Principal causa de CHC em não-cirróticos
o   Particularmente em áreas de alto risco que têm maior transmissão vertical e maior cronificação do que nas áreas de baixo risco
·       Genoma viral integrado ao DNA do hepatócito
o   Não identificados oncogenes relacionados ao sítio de integração
o   Promove instabilidade genômica
o   Gene X viral codifica proteína HBx que ativa proto-oncogenes e inativa genes supressores de tumor

Infecção crônica por HCV

·       Papel cada vez maior no Ocidente : risco até 24x maior
§  Alta freqüência de anti-HCV nos CHC
§  50% dos casos nos EUA (dos outros 50%, maior parte = álcool)
·       HCV não integra genoma ao do hepatócito : ação carcinogênica direta improvável!!!
·       Associado à cirrose

Álcool

·       Principalmente se consumo > 60g ao dia
·       Sem ação carcinogênica direta, aparentemente.
·       Sinergia com HCV : risco 2x maior

Aflatoxina

·       Contaminação de grãos por Aspergillus flavus (fungo): risco 3x maior
·       Faz mutações no p53 : metabólito alquila DNA
·       Sinergia com HBV : risco 60x maior (sendo que tanto a hepatite B quanto a contaminação de grãos por esse fungo é maior no Oriente).

Morfologia

·       Inicia-se geralmente como nódulos displásicos
·       Carcinoma pequeno (OMS) : < 2 cm
·       Quando está menor do que dois centímetros, a sobrevida da pessoa é maior (ressecção + quimioterapia)
·       Inicialmente: bem diferenciado, com margens indistintas.
·       Subitamente: expansivo; menos diferenciado e mais delimitado.

·       Padrões macroscópicos : importantes para planejamento terapêutico
o   Padrão nodular : mais comum (65%), apresenta melhor prognóstico; esse câncer de padrão nodular é ressecável, mas como costuma acontecer em cirróticos, a melhor opção é o transplante.
o   Padrão maciço : atinge proporções de um lobo hepático.
o   Padrão difuso ou cirroticomimético : mais raro (12%), apresenta pior prognóstico.
Características histológicas:
·       Aumento da concentração nuclear por área (como se virassem “mini hepatócitos”)
·       destruição do arcabouço de reticulina (desaparecimento do arcabouço reticulínico) e os cordões hepáticos transformam-se em macrotrabéculas (padrão trabecular) ou pseudoácinos (padrão acinar). Obs.: No padrão histológica trabecular, os cordões têm espessura de 3 OU MAIS hepatócitos, diferente do adenoma hepatocelular.
·       Outros dois padrões histológicos são: padrão acinar e s padrão sólido.
·       Produção de bile é PATOGNOMÔNICA, principalmente nas células tumorais mais diferenciadas.
·       Nódulo com padrões diferentes de esteatose, colestase e siderose em relação ao tecido não-neoplásico.
·       Não são raros : corpúsculos de Mallory, glóbulos de A1AT e AgHBs ...
·       Embolização de ramos portais, e até mesmo invasão macroscópica da veia porta são muito comuns.
·       Nódulos satélites representam origem multicêntrica ou disseminação intra-hepática.
o   Sítio mais comum de metástase é o pulmão.
·       Elevação sérica de AFP em 60-80% dos casos.

carcinoma fibrolamelar

·       Variante do hepatocarcinoma  (perfil IHQ similar ao convencional) : < 10%
·       Acomete adultos jovens (20-40 anos) de ambos sexos.
·       Não associado a cirrose, hepatites virais ou álcool.
·       Melhor prognóstico se ressecável : sobrevida em 5 anos de até 75%.
·       Recorrência freqüente.
·       Lesão volumosa (> 10cm) solitária (75%), firme e bem delimitada exibindo cicatriz central com largas faixas fibrosas em fígado não-cirrótico.
·       Células neoplásicas poligonais e eosinofílicas (oncocíticas) entremeadas por lamelas paralelas de densos feixes de colágeno.
Hepatoblastoma
·       Neoplasia hepática mais comum na infância.
·       Predomina no sexo masculino (2:1) e antes dos 5 anos.
·       Não associado à cirrose.
·       Muitas vezes associado a síndromes e anomalias congênitas ou outros tumores da infância
o   Polipose adenomatosa familiar , tumor de Wilm's ...
·       Pode haver virilização por produção ectópica de hCG.
·       AFP sérica elevada (> 500 ng/ml).
·       Prognóstico bom se ausência de metástase e tratamento.
·       Lesão solitária (70%) bem delimitada com 5 a 20cm de diâmetro, aparência lobulada e extensas áreas de necrose.
·       Geralmente são do tipo epitelial (75%) com componentes embrionário e fetal, mas podem ser do tipo misto (25%) com componentes mesenquimais como cartilagem e osteóide.
Colangiocarcinoma ou carcinoma colangiocelular
·       Relativamente raro: 10% de todos os tumores hepáticos.
·       Mais freqüente no sudeste asiático.
·       Mais comum ao redor dos 60 anos.
·       Não associado a hepatite ou cirrose.
·       Extremamente agressivo: sobrevida de 6 meses após diagnóstico.
o   Diagnóstico geralmente tardio.
o   Metástase para linfondos regionais muito comum.

Fatores de Risco
·       Colangites de repetição : hepatolitíase
·       Parasitas de vias biliares : clonorquíase e opistorquíase
·       Colangite Esclerosante Primária
·       Doença de Caroli
·       Dióxido de tório (contraste radiográfico)

Morfologia
·       Lesão esbranquiçada e firme.
·       Intra-Hepático: de localização periférica, originado em ductos biliares interlobulares com crescimento mais lento dando sinais e sintomas mais precocemente e metástases mais tardiamente.
·       Extra-Hepático: de localização central estendendo-se perifericamente, originado em grandes ductos biliares com crescimento mais rápido dando metástases mais precocemente. Quando hilar é denominado tumor de Klatskin.
·       Carcinoma tubular com glândulas malformadas, epitélio semelhante ao biliar, e freqüentes mitoses.
·       As células tumorais não produzem bile.
·       Apresentam característico estroma fibroso abundante e raramente há necrose.
·       Invasão perineural é muito comum.
·       Epitélio biliar adjacente geralmente com displasia.

Metástases
·        São os tumores mais comuns no fígado.
·       Principais sítios primários: cólon | mama | pulmão | pâncreas | estômago,...
·       Melanomas metastáticos não são incomuns.
·       Relativamente raras nos fígados cirróticos.
·       Nódulos geralmente múltiplos de tamanhos variados, mas bem delimitados.
·       Ressecção indicada apenas para nódulos únicos ou múltiplos do cólon.
Esquistossomose
Epidemiologia
Segunda doença tropical mais prevalente (1ª = Malária)
§  Endêmica em 75 países
§  África e Brasil: 80% dos casos
§  200 milhões de infectados
§  200 mil mortes ao ano
§  Brasil
§  5 milhões de infectados
§  Áreas hiperendêmicas: PE, SE, AL, BA e norte de MG
Etiologia
·       Schistosoma : platelminto trematódeo
§  S. haematobium  : África e Oriente Médio; causa câncer de bexiga
§  S. japonicum : Extremo Oriente
§  S. mansoni : África, Oriente Médio e América Latina
·       No Brasil: apenas S. mansoni

TransmissãoCiclo heteroxênico que começa com os miracídios na lagoa; cercária infecta o ser humano.
Formas anátomo-clínicas: enfocaremos as formas crônicas que acometem o fígado, principalmente a forma hepatoesplência.
Formas agudas ou toxêmicas:
·       Causadas pelas cercárias e esquistossômulos.
·       São autolimitadas e surgem algumas horas após infecção.
·       Maioria das formas agudas passa despercebida.
§  Dermatite cercariana: erupção urticariforme geralmente dos membros inferiores causada pela penetração da cercária. Conhecida como coceira do nadador.
§  Febre de Katayama: reação sistêmica (febres, náuseas, rash cutâneo, dores articulares,...) com deposição de imunocomplexos por destruição de esquistossômulos.
Formas crônicas:
·       Causadas pelos vermes adultos e ovos.
·       Muito mais comuns que as agudas e incidem principalmente em crianças e adultos jovens.
·       Complicações da forma hepatoesplênica crônica acontecem mais ou menos 10 anos após infecção.
·       Ovos postos pelos vermes adultos são responsáveis pelas lesões – forma crônica
Verme adulto
ü  Fuga do sistema imunológico
ü  Teoria do ganho : incorporação de elementos do hospedeiro
ü  Teoria da perda : perda de antígenos durante desenvolvimento
ü  Não causa trombose : produz inibidor de fator XIIa
ü  Migram para ramos intra-hepáticos do sistema porta, onde acasalam.
ü  Fêmea então segue até veia mesentérica superior para depositar ovos.
·       Verme adulto, diretamente, não tem grandes repercussões clínicas. Não causa trombose, apesar de ficar dentro da veia porta.
Ovos
ü  maduro.
ü  Casca e miracídio isolado não induzem granuloma. Ovo contendo miracídio – lesão = granuloma.
ü  Provável principal mediador é IL-13, secretada por linfócitos T auxiliares.
ü  Também estimula fibrose hepática.
ü  IL13 é o principal mediador para formação de granuloma e fibrose

·       Granulomas constituídos por células epitelióides e gigantes e comumente com halo linfocitário e fibroblastos na periferia, em arranjo concêntrico, formando uma cápsula. Inicialmente apresentam numerosos eosinófilos.
·       Podem ser observados nódulos fibróticos, resultado final da evolução dos granulomas: com o tempo os eosinófilos e as células epitelióides e gigantes desaparecem, sendo substituídas por fibroblastos que produzem colágeno.
Granulomas – macrófagos
Inicialmente, há muitos eosinófilos, que vão desaparecendo; granuloma vai tendo cada vez mais macrófagos epitelióides, pode haver células gigantes, e há fibrose. Ao redor do granuloma, também há muito tecido conjuntivo.
 Milhares de ovos – muitos granulomas – muita fibrose
Forma Hepatoesplênica
·       Ainda que menos freqüente é a forma mais importante devido aos transtornos hemodinâmicos potencialmente fatais que pode causar até 5 a 15 anos depois.
·       Mais observada em regiões hiperendêmicas onde acomete mais adultos jovens expostos a reinfecções sucessivas por altas cargas parasitárias.

·       Forma hepatoesplênica é a forma menos comum dentro das formas hepáticas, mas é a mais importante. Ao longo dos anos, gera efeitos vasculares, devido à fibrose. Obs.: Indivíduo vai se reinfectando (banha-se muitas vezes na lagoa).

Lesões fundamentais
Esquistossomose – lesão crônica granulomatosa; não costuma causar insuficiência hepática. NÃO há troca de estruturas normais por nódulos (mesmo que haja fibrose) – NÃO causa cirrose.
o   Pileflebite (inflamação da veia porta) granulomatosa : ovos encalhados nas vênulas portais.
Peripileflebite (inflamação “próximo” à veia porta – no espaço portal)  granulomatosa  : ovos alojados no tecido conjuntivo periportal após atravessar parede vascular. Se ovos atingem sinusóides há granulomas na intimidade do lóbulo hepático

o   Neoformação conjuntiva portal :
ovo desencadeia liberação de citocinas fibrogênicas (IL-4 e IL-13)
o   Fibrose de Symmers: característica da esquistossomose em que há alargamento dos espaços-porta em tom nacarado conferindo clássico aspecto em haste de cachimbo de barro descrito por Symmers em 1904 no Egito.
o   Não há subversão da arquitetura lobular !
o   Neoformação vascular portal :
Quando exuberante, na tentativa de restabelecer o fluxo portal, ganha aspecto angiomatóide.
Proliferação conjuntiva e vascular (às vezes, é tão intensa que parece um tumor de vasos, sendo chamada de “aspecto angiomatóide”)
Fibrose ao redor da veia porta: conjuntivo com um “buraquinho” no meio
Conseqüências
o   Hipertensão portal pré-sinusoidal :
§  Difere da hipertensão portal da cirrose, que é sinusoidal.
§  Atinge valores maiores do que as da cirrose.
o   Complicações:
§  Esplenomegalia com podssível hiperesplenismo ou ruptura.
§  Ascite com possível PBE (peritonite bacteriana espontânea).
§  Hemorróidas e cabeça de medusa.
§  Varizes esofágicas, potencialmente fatais.
§   
·       Fibrose intensa oblitera a luz portal: resistência à passagem do sangue.
·       O baço é um órgão mais amolecido, sofre muito com o aumento do fluxo sanguíneo. Em 75% dos casos, ele ultrapassa 400g.
·       Ascite pode levar à peritonite bacteriana espontânea, que é um quadro grave.
Outras formas crônicas:
ü  Intestinal : enterocolítica ou hiperplásica (inflamatória / pólipos hiperplásicos no intestino). Profilaxia, tratamento (Praziquantel,..), tratamento cirúrgico das complicações.
ü  Pulmonar : hipertensiva ou cianótica
ü  Renal
ü  Neuroesquistossomose