Parasitoses Intestinais

Parasitoses Intestinais

As parasitoses intestinais ainda constituem importante problema de saúde pública e sua ocorrência refleteas desigualdades no desenvolvimento sócio-econômico das regiões e as diferenças nas condições de vida
da população. As precárias condições de habitação e a ausência de saneamento básico favorecem as infecções,inclusive as parasitárias.
As infecções podem ser assintomáticas, apresentarem manifestações esporádicas ou quadros clínicosgraves e mesmo letais. A criança desnutrida pode apresentar quadro clínico grave, por vezes letal, sendo freqüentes
os distúrbios gastrintestinais crônicos, com perda de peso e anemia, piorando o estado nutricional.
Nessas crianças, é comum o poliparasitismo. Já na criança eutrófica, as parasitoses são menos freqüentes,geralmente oligossintomáticas ou mesmo assintomáticas. Nos pacientes imunodeprimidos ou com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), as parasitoses intestinais assumem importância pela gravidade do
quadro clínico.

Quadro Clínico

A suspeita de parasitose deve estar presente quando existem queixas relacionadas não apenas ao trato gastrintestinal, mas também a outros aparelhos do organismo. A seguir, são discutidos os sinais e sintomas
que podem sugerir o diagnóstico de parasitose intestinal.

Sinais e Sintomas

Diarréia - A diarréia é sintoma comum em algumas infecções por enteroparasitas, enquanto em outras pode ocorrer ocasionalmente. É freqüente nas infecções por protozoários intestinais, na tricocefalíase e na estrongiloidíase. Os episódios diarréicos costumam ser autolimitados e com evolução variável, a qual depende da carga parasitária, das condutas terapêuticas adotadas e do estado imunológico e nutricional prévio da criança. Na maioria das vezes, a sintomatologia é moderada, com baixo número de evacuações, sendo a desidratação pouco freqüente. No entanto, existem quadros de diarréia aguda em crianças imunocompetentes,
acompanhados por febre e vômitos, que podem levar à desidratação, semelhantes àqueles determinados por bactérias e vírus, associados principalmente às infecções por protozoários coccídeos - criptosporidiose, isosporíase e ciclosporíase - e à esquistossomose aguda. Em um número menor de casos, a evolução pode ser crônica, com episódios recorrentes de diarréia intercalados com períodos de eliminação de fezes normais ou ressecadas ou com queixa de diarréia persistente de longa duração. Nesses casos, deve-se pesquisar especialmente a presença de giardíase.
As manifestações clínicas dependem da localização intestinal da infecção. Os enteroparasitas que habitam no intestino grosso como Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilis, Balantidium coli, Tricocephalus trichiurus e Schistosoma mansoni podem causar inflamação e ulceração da mucosa intestinal, manifestando-se com fezes amolecidas ou com muco e sangue e, às vezes, como na colite amebiana e na tricocefalíase maciça, com evacuações mucopiossanguinolentas.
O quadro da esquistossomose aguda pode ocorrer quando se inicia a oviposição, após um a dois meses da penetração das cercárias, e é caracterizado por febre, cefaléia, mialgia, mal-estar, acompanhado por sintomas gastrintestinais como, diarréia ou disenteria,náuseas, vômitos e dores abdominais; sintomas respiratórios como tosse e broncoespasmo e manifestações cutâneas de hipersensibilidade como prurido generalizado e urticária. O diagnóstico é difícil, pois nessa fase geralmente não se encontram ovos nas fezes. A suspeita de esquistossomose aguda é feita por meio da história de viagem para regiões onde a esquistossomose é endêmica, banhos em córregos ou rios e o encontro de leucocitose com eosinofilia moderada no hemograma. Após a fase aguda que é autolimitada, o paciente pode evoluir lentamente para a cronificação da doença. A forma intestinal pode ser assintomática ou manifestar-se
com diarréia recorrente, com fezes mucossanguinolentas e a forma hepatointestinal, com diarréia, epigastralgia e hepatomegalia.
Os parasitas que se localizam preferencialmente no intestino delgado como o Strongyloides stercoralis, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora e os microsporídeos podem causar lesões nas microvilosidades do epitélio intestinal, determinando alterações absortivas e levando ao aparecimento de diarréia do tipo osmótico. Em crianças imunocompetentes, a criptosporidiose pode determinar quadro de diarréia associada à febre, vômitos, dor abdominal e desidratação, sendo geralmente de evolução benigna e autolimitada.
O quadro clínico tende a ser mais grave em crianças pequenas e nos desnutridos, com a diarréia durando de 10 a 14 dias, tendo inclusive sido relatados casos com evolução prolongada, por 3 a 5 semanas. Na isosporíase, a apresentação clínica mais freqüente nas crianças imunocompetentes é constituída por diarréia aguda
de caráter autolimitado, geralmente acompanhada por febre, anorexia, náuseas e vômitos. Pode apresentar eosinofilia leve ou moderada no hemograma, com contagem de eosinófilos representando em média 25 a 45% do número de leucócitos. A ciclosporíase caracteriza-se por aparecimento abrupto de diarréia aquosa, sendo que sintomas de gripe como mal-estar, mialgia e anorexia podem estar presentes. Febre foi relatada em 25% dos casos e perda de peso pode ocorrer em indivíduos imunodeprimidos e imunocompetentes.
Ainda em indivíduos imunocompetentes, existem alguns casos relatados na literatura de microsporidiose com diarréia autolimitada associada à dor abdominal e náuseas causada pelos E.bieneusi e E.intestinalis.
Em pacientes com AIDS ou imunodeprimidos, a criptosporidiose, a isosporíase, a ciclosporíase e a microsporidiose são consideradas complicações sérias, pois podem provocar diarréia aquosa, sem muco ou sangue, com perda de grande volume líquido, semelhante àquela produzida pelo vibrião colérico ou ser recorrente
ou persistente, determinando, por vezes, um quadro progressivo de má-absorção com perda de peso e anorexia, podendo ser fatal.
Nos últimos anos, vários relatos vêm associando alguns protozoários intestinais considerados como comensais, portanto não-patogênicos, com manifestações gastrintestinais. Assim, encontra-se em estudo a patogenicidade do Blastocystis hominis e da Entamoeba coli. O B.hominis tem sido associado a sintomas de diarréia leve ou moderada, flatulência, dor abdominal, náuseas e vômitos. O estado do portador assintomático de B.hominis está bem documentado. Até recentemente, a Entamoeba coli era considerada sempre nãopatogênica, entretanto, em 1991, foram relatados casos de pacientes colonizados por E. coli que apresentavam diarréia persistente de longa duração, com fezes amolecidas mas não liqüefeitas, sem muco ou sangue, acompanhada
por cólica e flatulência e que responderam ao tratamento anti-amebiano. A conduta recomendada no momento, quando B.hominis ou E.coli for identificado nas fezes de pacientes sintomáticos, é de investigar outras etiologias para o quadro clínico de diarréia, antes de assumir que um desses parasitas seja a causa dos sintomas.

Desnutrição e perda de peso - O comprometimento do estado nutricional nas enteroparasitoses, em geral, é conseqüente à intensidade e cronicidade da infecção, ao agravamento da desnutrição prévia e/ou ao uso de dietas inadequadas, sendo freqüente, nesses casos, o encontro de poliparasitismo associado a episódios
de infecções intestinais bacterianas ou virais. Em relação às helmintíases, nas formas graves de ancilostomíase, estrongiloidíase, tricocefalíase e esquistossomose, especialmente em indivíduos desnutridos, cronicamente infectados, pode haver hipoalbuminemia, decorrente da má absorção de nutrientes e/ou da enteropatia com perda de proteínas, levando à piora do estado nutricional.
Na giardíase, algumas crianças podem apresentar quadro clínico compatível com má absorção, semelhante ao que ocorre na doença celíaca, com perda de peso, distensão abdominal e esteatorréia.
Nos pacientes imunodeprimidos ou com AIDS, as infecções por protozoários microsporídeos ou coccídeos - criptosporidiose, isosporíase e ciclosporíase - podem causar quadro de diarréia crônica persistente, com síndrome de má-aborção, determinando a perda de peso e desnutrição.

Dor Abdominal, náuseas e vômitos - Dor abdominal, náuseas e vômitos são sintomas que
podem estar presentes em qualquer parasitose intestinal, geralmente acompanhando o quadro de diarréia.
Na estrongiloidíase, dor abdominal epigástrica em queimação, semelhante à que ocorre nas síndrome ulcerosa pode ocorrer em associação com diarréia ou disenteria crônica. Alguns autores advogam que a giardíase pode provocar um quadro de dor abdominal recorrente associado à diarréia recorrente, plenitute pós prandial e náuseas.
Nos casos de dor abdominal recorrente (DAR), uma conduta muito comum no nosso meio é limitar a abordagem da criança com essa queixa à prescrição de vermífugos. Esta conduta parte do pressuposto que parasitose intestinal pode ser causa de DAR, apesar de não existirem estudos controlados confirmando tal hipótese.
Além disso, observa-se que várias crianças, apesar da cura parasitológica, permanecem com a queixa.
Por outro lado, mesmo quando existe melhora do sintoma após o tratamento, não é possível excluir o fato de que a melhora possa ter ocorrido devido ao efeito placebo da droga. Assim, recomenda-se que, nos casos de DAR, as parasitoses intestinais sejam investigadas e tratadas, sem contudo interromper a abordagem diagnóstica.
Eliminação de parasitas - Na ascaridíase, é comum a referência de eliminação de vermes cilíndricos junto com as fezes e, mais raramente, com os vômitos.
Na tricocefalíase, quando existe prolapso retal associado, pode-se visualizar pequenos vermes fixados à mucosa prolabada. Na enterobíase, freqüentemente, o verme adulto pode ser descrito como um "curto fio de linha branca", que se movimenta nas fezes ou na região perianal, principalmente à noite. Na teníase, a queixa mais freqüente é o desconforto causado pela migração ativa e isolada das proglotes pelo ânus, no caso da Taenia saginata ou o encontro das proglotes nas fezes, no caso da Taenia solium. As proglotes são descritas como vermes pequenos e chatos.
Prolapso retal - O prolapso retal está relacionado à tricocefalíase, no qual a mucosa prolabada apresenta-se edemaciada, ulcerada e, por vezes, repleta de vermes a ela fixados.
Prurido anal e vulvar - Na enterobíase, a queixa mais freqüente é de prurido anal, que se exacerba à noite pela migração das fêmeas para oviposição, causando insônia e grande irritabilidade no indivíduo.
Nessa parasitose, o prurido vulvar ocorre devido à migração dos vermes para a vulva, podendo determinar um quadro de vulvovaginite com a presença de corrimento.
Presença de sangue nas fezes - geralmente associada à diarréia, pode ocorrer na ancilostomíase maciça, tricocefalíase maciça, estrongiloidíase, esquistossomose, amebíase, balantidíase e dientamebíase.
Manifestações pulmonares - A fase larvária pulmonar da ascaridíase, ancilostomíase, estrongiloidíase e esquistossomose pode se manifestar como quadro bronquítico ou pneumonia intersticial, de intensidade variável e sintomas gerais como febre, cefaléia e mal-estar que caracterizam a síndrome de Loeffler. O hemograma mostra, geralmente, leucocitose com eosinofilia moderada de até 50% e o exame radiológico pode evidenciar um processo de infiltração difusa. O encontro de larvas no escarro ou no lavado gástrico confirma o diagnóstico.
Essas manifestações regridem espontaneamente, em média, após uma a duas semanas.
Na esquistossomose crônica podem ocorrer as formas pulmonares, das quais as mais graves estão relacionadas à arterite da artéria pulmonar levando à hipertensão pulmonar e ao cor pulmonale crônico.
Especialmente em pacientes imunodeprimidos, a criptosporidiose pode determinar comprometimento das vias respiratórias, sem diarréia associada, manifestando-se com quadro de tosse, taquipnéia, sibilância, laringite e rouquidão. Os oocistos são encontrados no escarro, no lavado brônquico e na biópsia pulmonar
Hepato e/ou esplenomegalia - Hepatomegalia dolorosa e esplenomegalia podem ser encontradas na fase aguda da esquistossomose.Nas fases crônicas, pode-se encontrar fígado aumentado e endurecido e por vezes com superfície nodular, sem esplenomegalia ou hipertensão porta. Nos casos avançados e graves, existe a forma hepatoesplênica com hipertensão porta, sendo que a esplenomegalia pode ser discreta ou de grande volume.
Abcesso hepático, segunda forma mais freqüente de amebíase invasiva, ocorre em 1 a 7% das crianças e em 10 a 50% dos adultos com amebíase intestinal invasiva. Entretanto, menos de 30% dos pacientes com abcesso amebiano hepático referem história de diarréia prévia. Em crianças, o quadro mais comum é de febre alta, distensão abdominal, irritabilidade e às vezes taquipnéia. Hepatomegalia é um achado freqüente.
Várias dessas crianças são hospitalizadas com febre de origem indeterminada. Quando o tratamento não é instituído, a morte geralmente é decorrente de perfuração do abcesso hepático no peritônio, pleura ou pericárdio.
Manifestações cutâneas e subcutâneas - Manifestações cutâneas de hipersensibilidade estão relacionadas às enteroparasitoses, especialmente às helmintíases, tendo sido relacionados à ascaridíase, estrongiloidíase e esquistossomose aguda. Nas duas primeiras, o quadro é principalmente de urticária ou edema angioneurótico.
Na esquistossomose aguda, podem surgir prurido generalizado, placas eritematosas, urticária, edema de face ou lesões purpúricas.
Na ancilostomíase e na esquistossomose, a penetração das larvas na pele pode ocasionar prurido e exantema papuloeritematoso localizado, sendo mais freqüente nas reinfecções.
Anemia - Anemia ferropriva decorrente da espoliação intestinal de ferro encontra-se relacionada principalmente à ancilostomíase e à tricocefalíase. Na ancilostomíase, os vermes aderem à mucosa intestinal, provocando pequenas ulcerações: e secretam substâncias anticoagulantes que lhes permitem sugar o sangue da mucosa intestinal. Nas infecções graves pode ocorrer, também, deficiência de ácido fólico por problema na absorção, carência na alimentação ou aumento da demanda.
Alteração no hemograma : eosinofilia - No hemograma, eosinofilia leve e moderada, com eosinófilos representando até 50% do número total de leucócitos, pode ser encontrada na ancilostomíase, ascaridíase,estrongiloidíase, esquistossomose e isosporíase.

Fonte: SUS / Prefeitura Municipal de São Paulo
Caderno Temático da Criança