HIV: Manifestações Psicológicas e Psiquiátricas

Aspectos Clínicos e Tratamento Específicos

Manifestações Psicológicas e Psiquiátricas

1. Quais são as manifestações psiquiátricas mais comuns nos pacientes com infecção pelo HIV?

A AIDS tem-se tomado objeto de grande interesse por parte de psiquiatras e psicólogos essencialmente por duas razões: o tropismo do vírus pelo sistema nervoso central (SNC) e o dramático impacto psicológico do diagnóstico e da evolução da infecção nos indivíduos afetados. Acrescenta-se a estes fatores o fato dos pacientes comumente serem jovens, pertencerem a grupos estigmatizados e marginalizados socialmente. Diante disso formaram-se duas grandes áreas de interesse. A primeira situa-se nos limites da psiquiatria e neurologia e tem como foco de interesse as conseqüências clínicas da ação do HIV no cérebro. A segunda situa-se nos limites entre a psiquiatria e a psicologia e estuda as reações agudas ao estresse e as reações de ajustamento em indivíduos infectados.

O neurotropismo do vírus pode ser confirmado pelo achado de alterações patológicas no SNC e periférico em autópsias de mais de 90% dos indivíduos que morrem por AIDS. Na verdade, os sinais de invasão do SNC podiam ser detectados antes da morte dos pacientes. Desde o início da epidemia, os profissionais que cuidavam destes pacientes observaram e descreveram uma síndrome caracterizada por depressão, apatia, isolamento social que freqüentemente associava-se à AIDS e foi inicialmente compreendida como conseqüência psicológica "natural" de apresentar AIDS. Rapidamente, no entanto, levantou-se a suspeita de que esta síndrome tivesse etiologia orgânica.

Em 1987, em reconhecimento à prevalência e a gravidade das alterações neuropsiquiátricas relacionadas à AIDS, o Centerfor Disease Control and Prevention (CDC) - órgão dos Estados Unidos que centraliza as normas e ações relacionadas às doenças - acrescentou as alterações neuropsiquiátricas aos critérios dos distúrbios que definem a AIDS.

Antes da discussão dos quadros psiquiátricos mais comumente encontrados nos pacientes infectados, é importante ressaltar que o médico deve sempre atentar ao fato que esta doença é causada por um vírus neurotrópico que invade precocemente o SNC e pode, devido a esta invasão, provocar várias síndromes psiquiátricas. Por outro lado, o impacto psicossocial da doença também é muito grande, podendo propiciar o aparecimento de sintomas psiquiátricos. Durante uma avaliação, deve-se levar em conta estes dois aspectos visando obter um diagnóstico mais completo e preciso.

Os quadros psiquiátricos mais freqüentes nesta população são: alterações do humor (especialmente os quadros depressivos), síndromes ansiosas, delirium e demência. Outros quadros menos freqüentes são: psicoses e efeitos colaterais de drogas (AZT, ganciclovir, esteróides, entre outros) utilizadas no tratamento da infecção pelo HIV e condições oportunistas. Os distúrbios psiquiátricos serão discutidos nas respostas que se seguem.

A investigação de distúrbios psiquiátricos nesta população é sempre um exercício de elaboração de diagnósticos diferenciais. Na abordagem do paciente, deve-se avaliar os vários fatores associados à doença.

2. Como caracterizar o luto vivido pelos pacientes infectados pelo HIV, em função da perda de pessoas próximas e como devemos intervir para minorar este sofrimento?

O luto é considerado uma reação normal à perda de pessoas e objetos de amor. Caracteriza-se pela perda temporária do ânimo e do interesse pelas atividades habituais e pelo mundo externo, com manifestações de tristeza e choro, um recordar e falar constante do ente querido. O trabalho de luto pode dar-se não só de forma saudável como descrito acima, mas também de forma patológica, com grande perda da auto-estima, melancolia, depressão e mania. A perda nestes casos não parece ser da pessoa amada mas de si mesmo: há uma identificação narcísica com a pessoa perdida, com empobrecimento e fragilização do ego. É a observação da manifestação do processo de luto que possibilitará a diferenciação entre o luto normal e o patológico.

A pessoa infectada pelo HIV ou com AIDS, a partir do momento que recebe o diagnóstico, ou mesmo antes da realização do exame anti-HIV, vivencia diversos lutos pelos limites impostos, pelas perdas emocionais, sociais e da própria condição física. Estes lutos nem sempre são passíveis de elaboração intrapsíquica, que depende dos recursos emocionais, da possibilidade de receber ajuda psicológica e também do tempo decorrido entre o diagnóstico e o desenvolvimento de AIDS.

O luto vivido por pessoas infectadas pelo HIV, principalmente se a perda é de um companheiro que morreu por AIDS, pode levar a uma "identificação natural" com o mesmo. Esta situação faz com que o paciente pense na sua própria finitude, na sua doença, nas suas negações, temores e angústias, provocando uma intensificação da dor e do sofrimento. Em algumas pessoas o luto pode suscitar a necessidade de rever seus sentimentos e talvez uma elaboração psíquica de seu próprio morrer, em outras uma maior negação e fuga de sua realidade, refletindo, por exemplo, no abandono do tratamento.

O início do processo descrito acima dá-se, muitas vezes, quando uma pessoa soropositiva assintomática vê uma outra com manifestações da AIDS, o que geralmente desperta grande sofrimento e até dificuldades emocionais em comparecer a um serviço específico para o tratamento necessário. O indivíduo não consegue considerar que a forma como a AIDS pode se desenvolver não é exatamente igual para todas as pessoas com HIV (não ocorrem as mesmas doenças em seqüência e tempos iguais, nem são manifestas do mesmo modo por todos).

A possibilidade de um trabalho de luto normal ou patológico depende da dinâmica psíquica do indivíduo, portanto cabe ao profissional que esteja acompanhando o paciente a devida atenção para discriminar de que forma este se apresenta. O processo de elaboração do luto pode dar-se sem a necessidade de uma intervenção profissional, distinguindo-se o tempo e os recursos emocionais de cada um para tal, mas, principalmente se patológico, é preciso uma ajuda psicoterapêutica para elaboração psíquica do luto.

3. Como se deve conduzir a depressão nos pacientes infectados pelo HIV?

O estudo da depressão relacionada à AIDS apresenta dificuldades devido ao amplo espectro dos distúrbios do humor, variando desde a tristeza até a depressão maior. O diagnóstico de depressão é também dificultado devido ao fato de que alguns dos indicadores de depressão (anorexia, fadiga, fraqueza e perda de peso) são de pouca valia como critério diagnóstico em algumas fases da doença, já que os sintomas físicos debilitantes da doença podem mimetizar os sintomas depressivos.

Vários estudos têm sugerido que nos pacientes com AIDS, tanto usuários de droga quanto homossexuais, a solidão e o isolamento aumentam a morbidade psiquiátrica, particularmente a depressão.

A depressão é o diagnóstico mais freqüente na consultaria psiquiátrica de pacientes infectados ou que apresentam AIDS e a reação de ajustamento é a mais prevalente entre as síndromes depressivas. Os sintomas mais comuns são: fadiga, dificuldade de concentração, prejuízos de memória, apatia, ansiedade, hipocondria e diminuição da libido. A intensidade dos sintomas é muito variável e depende da personalidade pré-mórbida e da capacidade do indivíduo de lidar com o estresse.

A prevalência de depressão maior na população HIV positiva é em torno de duas vezes maior do que na população geral e está dentro da variação encontrada em outras doenças crônicas (5 a 8%). Surpreendentemente, esta prevalência não é diferente da prevalência encontrada em homossexuais HIV negativos. Em pacientes hospitalizados, esta prevalência é maior, variando entre 30 a 40%. Quando analisados prospectivamente, 10 a 25% dos homossexuais masculinos infectados vão apresentar uma síndrome depressiva no período de dois anos.

O tratamento da depressão apresenta algumas particularidades em pacientes HIV positivos. Nos assintomáticos, o uso de antidepressivos tricíclicos (ex.: imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina) é mais tolerado do que em fases mais avançadas da doença. Os indivíduos infectados tendem a ser mais sensíveis aos efeitos colaterais dos tricíclicos do que a população em geral. Recomenda-se, assim, cautela em sua administração e o uso de drogas que tenham menos efeitos anticolinérgicos, tal como a nortriptilina. Os tricíclicos podem precipitar ou agravar alterações cognitivas e até quadros de delirium. O ressecamento de mucosa provocado por estas medicações pode facilitar o desenvolvimento de candidíase. Por outro lado, os tricíclicos podem melhorar a diarréia e a insônia. Recomenda-se iniciar o tratamento com 25mg e aumentar gradativamente a dose plena dependendo da tolerância do paciente. Se bem tolerados, pode-se atingir dose de 300mg ( 150mg para a nortriptilina) por dia.

Os inibidores da recaptura de serotonina (ex.: fluoxetina, sertralina, paroxetina) são mais tolerados pelos pacientes, embora ainda existam dúvidas em relação à sua eficácia em depressões graves. Têm como mais freqüentes efeitos colaterais a perda de apetite e peso, insônia e diarréia. A fluoxetina é usada na dose de 2Omg a 8Omg por dia. A sertralina pode ser usada em doses de 50 a 2OOmg por dia e a paroxetina de 20 a 5Omg por dia.

Os inibidores da MAO são evitados por apresentarem riscos de interação medicamentosa graves. Lítio deve ser prescrito com cautela em pacientes com infecção por criptosporídeo ou com diarréia grave ou perda importante de fluidos orgânicos.

O tratamento adequado de uma depressão pode inclusive alterar o prognóstico do paciente. Um paciente deprimido tende a não aderir ao tratamento, a não tomar as medicações prescritas e a não acatar as orientações médicas, além do risco aumentado de suicídio.

4. Como devem ser abordados os pacientes dependentes de álcool com infecção pelo HIV?

A dependência de álcool é uma das doenças psiquiátricas de maior prevalência. No Brasil, estima-se (não há estatísticas oficiais) que em torno de 15% da população tenha problemas com o uso de álcool. Em pesquisa nos Estados Unidos, encontrou-se uma prevalência do diagnóstico de dependência de álcool durante a vida (lifetime prevalence) de 20,1 %.

Devido a sua alta prevalência e os efeitos devastadores sobre os vários sistemas do organismo, o alcoolista está presente na clientela de praticamente todas as especialidades médicas.

Na infecção pelo HIV, o alcoolismo é ainda mais freqüente. Os homossexuais e usuários de drogas, parcela considerável dos pacientes infectados, apresentam prevalência ainda maior de abuso e dependência de álcool. Outro fato importante é que o uso de álcool é associado a sexo de risco (sem preservativos) em populações de jovens heterossexuais.

O tratamento de pacientes com dependência de álcool é complexo e com resultados ainda pouco animadores. O índice de abandono de tratamento e recaídas são altos.

A abordagem do alcoolista infectado pelo HIV não é diferente do não-infectado. Alguns aspectos básicos do tratamento são listados a seguir:

1. É importante estabelecer um bom vínculo com o paciente. Julgamentos morais impedem o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente, essencial nestes casos.

2. O profissional deve encarar o alcoolismo como doença e não corno "sem-vergonhice".

3. As diversas formas de tratamento não são excludentes e podem ser empregadas concomitantemente (farmacologia, psicoterapia, abordagem familiar, grupos de auto-ajuda - Alcoólatras Anônimos grupos religiosos, entre outros).

4. As recaídas fazem parte da evolução e não devem ser vistas necessariamente como falha terapêutica.

5. A parada da ingestão do álcool deve ser abrupta e almeja-se a abstinência total na grande maioria dos casos.

6. Não se deve tolerar o uso da substância na institutição nem a vinda do paciente intoxicado à consulta.

O tratamento apresenta duas etapas:

- Desintoxicação e tratamento da abstinência. Uso de benzodiazepínicos, suplementação vítamínica e medidas de suporte.
- Prevenção de recaídas. Psicoterapia e uso de fármacos em determinados casos. Para tratamento do alcoolismo pode-se utilizar medicação aversiva (antabuse) ou antagonista dos receptores opióides - naltrexone - que diminui o desejo de beber e a gravidade das recaídas.
5. Qual o significado das psicoses funcionais associadas a infecção pelo HIV e como melhor abordá-las?

A presença de sintomas psicóticos em pacientes com AIDS contribui para dificultar ainda mais os cuidados clínicos, a moradia em casos de problemas sociais e está associada ao aumento do risco de suicídio.

As psicoses podem ocorrer precocemente como manifestação da infecção pelo HIV, em ausência de outros sintomas/sinais de AIDS. Todavia, a maior parte dos casos ocorre em fases mais avançadas da doença.

A etiopatogenia dos quadros psicóticos permanece obscura. Uma das hipóteses é que seja uma encefalopatia pelo HIV. Estudos com SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), exame que estuda a dinâmica do fluxo sangüíneo cerebral, sugerem tal associação.

Os pacientes infectados que apresentam quadros psicóticos mostram, em comparação com pacientes infectados sem sintomas psicóticos, maior índice de abuso ou dependência de estimulantes e sedativos no passado, maior prejuízo neuropsicológico e, no seguimento, maior taxa de mortalidade.

Outras hipóteses sugerem a participação de infecções oportunistas como o herpes simples ou citomegalovírus e de fatores estressantes na gênese dos quadros psicóticos.

Ao abordar pacientes infectados pelo HIV que apresentem sintomas psicóticos, especialmente os que não apresentam história de psicoses no passado, é fundamental a investigação minuciosa e incisiva de etiologia orgânica: tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética e exame do líquido cefalorraquidiano são fundamentais no esclarecimento diagnóstico.

O tratamento é feito com neurolépticos, preferencialmente as butirofenonas, que apresentam maior segurança em pacientes com patologias orgânicas. Deve-se estar sempre atento ao aparecimento de quadros de liberação extrapiramidal, aos quais estes pacientes são particularmente sensíveis. Para seu tratamento sugere-se a redução da dose e/ou uso de biperideno ou prometazina. A dose de haloperidol situa-se entre 2 a 2Omg, embora varie muito para cada paciente.

6. Como detectar e melhor abordar os distúrbios de personalidade nos pacientes infectados pelo HIV?

A associação entre distúrbio de personalidade e a infecção pelo HIV é pouco discutida na literatura médico-científica. Além da pequena quantidade de estudos sobre o tema, os resultados são por muitas vezes discordantes. Alguns estudos mostram uma maior prevalência destes distúrbios em indivíduos infectados pelo HIV quando comparados com grupo controle não infectado. Outros estudos não conseguiram replicar tais achados. Em estudo mais recente, pacientes infectados pelo HIV com distúrbio de personalidade referiam maior freqüência de sintomas psiquiátricos e pior funcionamento em sua vida do que os sem diagnóstico de distúrbio de personalidade. Eles apresentavam também seis vezes mais chance de ter outro distúrbio psiquiátrico.

A dificuldade de consenso dos estudos nesta área refletem a precariedade dos conceitos e definições de personalidade e dos instrumentos para detecção e diagnóstico. Os distúrbios de personalidade estão entre os diagnósticos psiquiátricos que mais levantam dúvidas em relação a validade e a confiabilidade.

Existem vários distúrbios de personalidade: anti-social, borderline, esquizotípico, histriônico, entre outros. A discussão de cada um deles foge aos objetivos deste livro. Todavia, os pacientes com distúrbio de personalidade compartilham algumas características que podem ser úteis para se fazer o diagnóstico: (1) resposta estereotipada e desadaptada a situações de estresse; (2) dificuldades em vários aspectos de sua vida, especialmente em relações afetivas e no trabalho; (3) círculo social pouco estruturado com problemas nas relações interpessoais; (4) provoca constantemente irritação nas pessoas com quem se relacionam (inclusive médicos).

É importante na elaboração do diagnóstico a realização de extensa anamnese psiquiátrica, ficando atento a abuso e/ou dependência de álcool e outras drogas e história familiar. Deve-se sempre realizar entrevista familiar.

A abordagem e tratamento dos distúrbios de personalidade são ainda uma difícil tarefa até para os mais experientes psiquiatras. A abordagem, psicoterápica e/ou farmacológica, varia de acordo com o diagnóstico do distúrbio de personalidade em questão. Todavia algumas condutas gerais podem ser úteis ao abordar o paciente: (1) sempre deixe claro os seus limites e os da instituição; (2) não faça promessas que não possa cumprir; (3) evite fornecer grande quantidades de medicação para o paciente levar para casa; (4) repita as orientações e condutas para os familiares, se o paciente consentir; (5) evite sentir ou pelo menos expressar raiva ou irritação com o paciente, seja claro, objetivo e firme sem ser rude.

A presença de um distúrbio de personalidade tende a ser um fator de pior prognóstico para a evolução dos quadros psiquiátricos, como por exemplo depressão, dependência de drogas, entre outros.

7. O que é o complexo demencial da AIDS, quais suas manifestações e como melhor abordá-lo?

A demência associada à AIDS (DAA) - também denominada complexo demencial da AIDS ou encefalite subaguda - é causada pela infecção pelo HIV ern nível de SNC, evidenciada por diferentes técnicas de detecção viral. As células mais freqüentemente infectadas são os macrófagos e as células multinucleadas derivadas dos macrófagos. É importante notar que os neurônios são pouco infectados pelo vírus. Estas células infectadas aparecem com mais freqüência em nível subcortical.

A patogênese da demência ainda é discutida mas a imunossupressão parece ser necessária para seu desenvolvimento. Provavelmente a lesão celular é devida a dois mecanismos: a ação citotóxica direta do HIV e a lesão indireta através de produtos liberados pelos macrófagos infectados pelo vírus.

A Prevalência da DAA é estimada pelo CDC em 7%. Em adultos, ela cresce com a idade. McArthur e col. encontraram uma incidência anual de 7% em homossexuais masculinos com AIDS. Fatores de risco para a DAA são: anemia, sintomas constitucionais, imunodeficiência e baixo peso, sugerindo que são os pacientes mais debilitados que vão desenvolver o quadro.

O aparecimento dos sintomas em geral é insidioso. As manifestações clínicas sugerem comprometimento predominantemente subcortical, pelo menos no início do quadro. Os sintomas são: prejuízo da memória e da concentração, lentificação, apatia, diminuição da iniciativa, tendência ao isolamento social. Depressão, irritabilidade, labilidade emocional e agitação ocorrem menos freqüentemente. Prejuízos na coordenação motora, diminuição de força nos membros, hipertonia e hiper-refiexia são os sintomas motores mais freqüentes.

O exame neurológico pode apresentar tremor, hiper-reflexia, sinais de liberação frontal e disartria.

Em estágios mais avançados, encontra-se em geral uma deterioração global das funções cognitivas e lentificação Psicomotora grave. O discurso é lento e monótono. O paciente pode não conseguir andar e apresentair incontinências urinária e fecal. Mioclonia e convulsões podem ocofrer. O paciente evolui para a morte em torn de seis meses.

Os exames neuropsicológicos demonstram prejuízos no controle motor fino, na resolução rápida e seqüencial de problemas visuoespaciais, fluência verbal e memória visual. Estes achados são consistentes com uma demência subcortical.

Radiologicamente, encontra-se atrofia cerebral nos exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética. Neste último pode-se encontrar alterações difusas na substância branca, que seriam parcialmente reversíveis com o uso do AZT. O PET (Positron Emission Tomography) revela um hipermetabolismo relativo subcortical (tálamo e gânglios da base) nos estágios iniciais da demência, evoluindo para hipometabolismo nos estágios posteriores.

O EEG é em geral normal, podendo mostrar uma identificação difusa ern estágios rnais avançados.

O exame do liquor mostra aumento das proteínas totais e da fração lgG. Este exame é importante para excluir infecções oportunistas.

O exame anátomo-patológico revela atrofia cerebral, alargarnento dos sulcos e dilatação ventricular. As alterações microscópicas são mais proeminentes na substância branca e substância cinzenta profunda, corn relativa preservação do córtex.

O uso do AZT parece prevenir e tratar a demência. Com o uso, ern geral de doses altas (2.000mg/dia), observa-se melhora clínica e na performance nos testes neuropsicológicos. É importante atentar para os efeitos colaterais quando se usa estas doses de anti-retroviral. Aliado ao tratamento farrnacológico da DAA deve-se tarnbém visar o controle dos sintomas (como agitação) e suporte psicossocial.

8. Qual o valor dos testes neuropsicológicos na detecção precoce do complexo demencial da AIDS?

O complexo demencial associado ao HIV consiste de déficit cognitivo de predomínio subcortical caracterizado por déficit de memória de evocação e alentecimento dos processos mentais como dificuldade de concentração da capacidade de abstração e planejamento, dificuldade crescente na realização de tarefas cotidianas, apatia, inércia e diminuição das reações emocionais. A instalação dos sintomas é sutil com progressão geralmente rápida, ern semanas ou poucos meses. Distúrbios psiquiátricos como depressão e delirium são o principal diagnóstico diferencial.

Os testes neuropsicológicos devem examinar todas as modalidades cognitivas, porém, considerando as características subcorticais da demência, urn dos testes mais sensíveis na avaliação dos distúrbios cognitivos associados à infecção pelo HIV é o Teste de Conexão de Núnieros (TRAIL MAKING - A), onde uma folha contendo círculos numerados de 1 a 25 é mostrada ao paciente, que é solicitado a ligá-los no menor tempo possível. Este teste permite a demonstração de diferenças estatisticamente significativas entre pacientes com anomalidades neuropsicológicas ainda leves e indivíduos soropositivos assintomáticos, através da avaliação da atenção, concentração e velocidade de processamento de informações, atividades particularmente afetadas nas demências subcorticais.

Outros testes utilizados para a avaliação da atenção são:

1. Teste de Repetição de Dígitos (DIGIT SPAN) em ordem direta e inversa.

2. Teste de Fluência Verbal: o paciente é solicitado a dizer todos os nomes de animais que conseguir lembrar no intervalo de tempo de um minuto.

As outras funções cognitivas também devem ser sistematicamente avaliadas.

Percepção visual: reconhecimento de figuras.

Memória incidental: o paciente é solicitado a dizer os nomes das figuras reconhecidas logo após sua visualização.

Memória tardia: essas mesmas figuras devem ser lembradas após 30 minutos.

Linguagem: compreensão e expressão da linguagem verbal, repetição, leitura e escrita.

Raciocínio e cálculo: o paciente é solicitado a resolver os quatro tipos de operações aritméticas.

Habilidade construtiva: copiar a lápis os desenhos de um círculo, um losango, de retângulos interseccionados e um cubo. Solicitar que desenhe uma casinha em folha de papel em branco.

Abstração: interpretação de provérbios e identificação de semelhanças entre objetos.

Planejamento: o examinador faz três movimentos com a mão e pede ao paciente que os repita. O paciente é solicitado a desenhar um relógio com todos os números e os ponteiros marcando O2h45min.

Humor, comportamento e atividades da vida diária: através de questionários para o paciente e o acompanhante.

Os testes neuropsicológlcos permitem a identificação precoce dos distúrbios cognitivos, sua quantificação, e o seguimento da evolução natural da doença ou sua resposta às medidas terapêuticas. Os resultados devem ser analisados considerando-se o grau de escolaridade do paciente, estados pré-mórbidos, e o uso de medicações ou outras substâncias que atuam no SNC. Como todos os outros métodos de diagnóstico, no entanto, sua interpretação deve sempre se somar aos dados obtidos pela anamnese, e pelos exames neurológico, laboratorial e de neuroimagem.

9. Qual é o risco de suicídio nos pacientes com infecção pelo HIV e qual a melhor forma de abordá-lo?

Estudos mostram que o risco de suicídio pode estar aumentado 35 a 40 vezes em pacientes infectados quando comparados com HIV negativos. Outros têm descrito riscos menores. Esta discrepância é resultado da análise de diferentes grupos de risco, fases da infecção, fatores sócio-econômicos e outros vieses de amostragem. Em estudo para identificar similaridades e diferenças entre indivíduos com e sem AIDS constatou-se que o suicídio não se dá em maior número nos portadores do vírus HIV.

O diagnóstico da AIDS não só insufla o medo da morte mas também levanta temores relativos a mudanças na aparência, a mudanças no corpo, além de refletir-se na auto-estima do indivíduo. O paciente, muitas vezes, no desejo de controlar este processo de morrer pode, por mais paradoxal que seja, abreviá-la, matando-se ou usando drogas de uma maneira descontrolada visando uma overdose.

Nesta situação, ocorre o desequilíbrio e uma crise é vivida. No entanto, os mecanismos utilizados para lidar com ela e manter a segurança e o controle podem não surtir resultado. A situação toma-se ainda mais crftica pelos problemas sociais e emocionais que decorrem do diagnóstico. Falta de suporte de família, amigos e amante; alterações nas relações íntimas e sexuais e uma inesperada, porém rápida diminuição dos recursos financeiros.

As pessoas com AIDS estão particularmente propensas a sentir-se desesperançadas e vulneráveis com relação a sua doença e ao mesmo tempo a sentir-se socialmente isoladas. Estas condições parecem ser as principais responsáveis pelas crises suicidas. Por estas razões, uma detecção precoce do potencial do paciente para lidar com estas crises e adaptar-se a elas é essencial.

O risco de suicídio deve ser avaliado em todos os pacientes. Alguns fatores podem ser considerados como de risco e devem ser investigados e abordados: depressão, tentativas prévias de suicídio, isolamento, sexo masculino, possuir arma, abandono da família e/ou companheiro e dificuldades financeiras.

Se diante de um paciente com forte ideação suicida, o profissional deve comunicar à família, e pedir avaliação psiquiátrica urgente. Em casos extremos pode-se indicar internação, mesmo contra a vontade do paciente, se o profissional julgar que o mesmo não tem, naquele momento, capacidade de julgamento como no caso de depressões graves. É importante ressaltar que os antidepressivos levam, em média, 14 dias para promover sua ação. Em casos de extrema gravidade, pode-se indicar a eletroconvulsoterapia (ECT), hoje um procedimento bastante seguro.

10. Existe evidência de alteração cognitiva na infecção precoce pelo HIV?

O sistema nervoso central é afetado freqüente e precocemente no curso da infecção pelo HIV, determinando alterações detectáveis no líquido cefalorraquidiano mesmo durante a fase assintomática da doença. Considerando esse fato, alguns estudos clínicos iniciais demonstraram que indivíduos soropositivos assintomáticos apresentavam déficits cognitivos como redução significativa na capacidade de retenção de dados e no processamento de informações, medidos através de testes neuropsicológicos. Alguns autores relataram distúrbios de raciocínio e de abstração e alentecimento dos processos mentais em cerca de metade dos indivíduos soropositivos assintomáticos quando comparados a indivíduos homossexuais soronegativos de idade e escolaridade semelhantes, embora considerassem que essas alterações também pudessem decorrer de outros fatores biológicos associados ao próprio indivíduo ou ao vírus.

Estudos amplos, mais recentes, revelaram não haver diferença significativa entre a perfon-nance cognitiva e intelectual dos indivíduos soropositivos assintomáticos (grupos II e III do CDC) e indivíduos homossexuais ou bissexuais soronegativos. As alterações neuropsicológicas não se manifestam nas fases iniciais, assintomáticas da infecção, sugerindo que, para que haja prejuízo da cognição é necessário o estado de imunodepressão e/ou a evolução da doença para as fases sintomáticas. O HIV exerceria pouco efeito patogênico sobre o SNC na ausência de imunodepressão significativa, e embora essa condição seja necessária para o surgimento de déficits cognitivos, ela não parece ser suficiente e única, pois mesmo na presença de intenso comprometimento imunológico, a síndrome demêncial não se desenvolve em todos os casos de SIDA, atingindo prevalência de cerca de 30%, com franca demência ocorrendo em até 20% dos pacientes. Além da intensidade da imunodeficiência, outros fatores biológicos como a susceptibilidade genética do indivíduo, neurotropismo e neurovirulência do vírus, infecções oportunistas associadas, efeito de medicações que atuam no SNC ou alterações tóxico-metabólicas são outros fatores que parecem estar implicados no desenvolvimento de disfunções cognitivas.

11. Como abordar indivíduos soronegativos para o HIV, sem comportamento de risco, que procuram repetidamente serviços de saúde para realização da sorologia anti-HIV?

O traço comum a estes indivíduos é o fato deles considerarem-se sob o risco de contaminação. Muitas vezes o medo da contaminação deriva de algo real, como a existência no passado de um comportamento de risco, e outras vezes este medo decorre de fantasias ou mesmo de delírios e alucinações. Tudo isto resulta em um intenso sentimento de culpa que só poderia ser aplacado pela presença de infecção pelo HIV, que significaria castigo.

Esta representação do HIV/AIDS como castigo faz parte do imaginário social em torno da AIDS. Nesta construção social, derivada da dificuldade em se lidar com a sexualidade e a morte, a AIDS foi caracterizada inicialmente como doença de homossexuais. Num, segundo momento passou a ser associada a grupos sociais considerados transgressores, marginais à sociedade (profissionais do sexo, homossexuais, travestis, usuário de droga). A AIDS enquanto doença é caracterizada como contagiosa, incurável e mortal, por isso ela se toma a própria metáfora da peste, com a função de desmascarar e punir aqueles que ousaram transgredir as normas sociais. Apesar de sabermos que a AIDS pode atingir a todos os indivíduos, esta significação subsiste no imaginário social e pessoal.

Cercado por estas representações sociais, o medo da contaminação adquire status de certeza na dinâmica psíquica do sujeito. O que está em jogo é a eclosão dos desejos inconscientes reprimidos até então, considerados proibidos, sendo portanto fonte de angústia e intensos conflitos. Em busca de livrar-se da angústia e do sentimento de culpa este sujeito pode de forma inconsciente colocar-se em situações de risco e até mesmo se contaminar.

Este funcionamento pode existir com diferentes especificidades nas várias estruturações psíquicas. É fundamental que todos estes indivíduos sejam encaminhados para uma avaliação psicológica e psicoterápica, e se necessário um acompanhamento psiquiátrico.

12. Qual a reação dos pacientes ao diagnóstico de infecção pelo HIV/AIDS e como melhor abordar aqueles que respondem de forma adversa?

É difícil delimitar o que podemos chamar de usual ou adverso na reação de uma pessoa frente a um diagnóstico de HIV/AIDS, por isso todos os pacientes merecem especial atenção neste momento, devendo o resultado ser dado com cuidado e responsabilidade, levando-se em conta a singularidade de cada um.

A reação emocional ao resultado positivo para HIV depende da dinâmica psíquica do indivíduo, anterior ao diagnóstico. Geralmente é vivido pelas pessoas como a marca de sua finitude, como uma sentença de morte com data marcada para muito breve - não só a morte plena mas também a perda de seus sonhos ilimitados do amanhã. É como se estivesse ouvindo pela primeira vez que é um ser mortal, a crença inconsciente em sua imortalidade torna-se ilusão, resta uma realidade paralisadora e angustiante. Surgem temores de discriminação, de abandono e de perdas sociais - estes pela própria percepção da construção social em tomo da AIDS: é o medo de algo real.

Vemos o paciente em um estado de desamparo e desorganização emocional, com sentimentos de culpa, raiva e pânico. Alguns sentem-se impotentes e ficam paralisados em estado de choque. A crença na AIDS/HIV como provocadora de uma morte imediata, entre outros sentimentos do sujeito, pode levá-lo à tentativa de suicídio. Outros ficam ansiosos e maníacos tentando correr contra o tempo. A confusão emocional e a ansiedade podem aparecer também sob a forma de muitas perguntas ao médico, como tentativa de controlar a situação emergente, que precisam, sem dúvida, ser ouvidas e respondidas.

A demonstração de tranqüilidade emocional como reação deve ser verificada se é real ou só aparente, pois pode esconder um estado de choque. É imprescindível tentar perceber o estado emocional do paciente, saber o que ele pensa e sente naquele momento, que significado está sendo dado para esta nova realidade.

Cabe ressaltar que a resposta ou significação dada inicialmente pelo indivíduo ao diagnóstico de HIV/AIDS pode passar por uma Re-significação" através de um processo de elaboração psíquica e possibilitar, para algumas pessoas, uma reconstrução de vida nos diversos níveis, muitas vezes de forma bela, dando-lhe muito mais qualidade.

13. Qual o papel do AZT nas funções cognitivas em pacientes com AIDS e ARC?

Evidências recentes e das fases iniciais do uso do AZT, em pacientes infectados pelo HIV, têm demonstrado a eficácia desta droga quanto a prevenção e melhora das funções cognitivas, tanto nas fases iniciais como tardias da doença. Estudos controlados têm corroborado tais informações tanto em adultos como em crianças, justificando a manutenção desta droga nos regimes terapêuticas anti-retrovirais atuais.

14. Como encarar o dilema de se testar para o HIV pacientes com problemas psiquiátricos e como se deve fazê-lo?

Comportamentos de risco para a infecção pelo HIV são freqüentes entre os pacientes psiquiátricos. A prevalência da infecção em pacientes internados em instituições Psiquiátricas na cidade de Nova York situa-se entre 5,5% e 8,9%, números significativamente maiores do que na População geral. Em Milão, Itália, a freqüência encontrada foi de 6,5%.

Entre os diagnósticos psiquiátricos, o risco de infecção está relacionado ao uso de drogas injetáveis e à doença bipolar em mulheres. Neste caso, mulheres em quadros maníacos apresentam desinibição sexual e têm maior freqüência de relacionamentos sexuais sem uso de preservativos.

Estudos mostram que pacientes Psiquiátricos crânicos são desinformados (ou não consegiuem assimilar as campanhas de esclarecimento voltadas para o público em geral) e acabam assim pondo-se em risco.

É cada vez mais freqüente a testagem para o HIV em pacientes Psiquiátricos. Não só pelo fato de ser uma População de maior Prevalência do vírus mas também como diagnóstico diferencial de vários quadros psquiátricos (depressão, quadros confusionais, demência entre outras).

Para se obter o consentimento, deve-se pedir ao paciente a permissão para fazê-lo. Se o médico assistente considerar que o mesmo não tem condições de julgamento naquele momento e tal quadro colocar em risco a vida do paciente ou de seus contatantes, pode-se fazer o exame mesmo sem consentimento do paciente.

Os estudos mostram que os pacientes psiquiátricos crônicos são carentes de informação e devem ser abordados e orientados sobre as formas de transmissão do vírus e métodos de Prevenção.

15. De que forma os Profissionais de saúde que trabalham com pacientes infectados pelo HIV podem receber suporte psicológico ?

É sabido que a abordagem de pacientes contaminados pelo HIV é geradora de vários sentimentos nos profissionais de saúde: ansiedade, frustração, raiva, impotência entre outros. A AIDS é uma doença que envolve vários temas difíceis de serem discutidos: sexualidade, uso de drogas, valores morais e morte. Os profissionais de saúde, em sua maioria, são pouco instrumentalizados para lidar com estas questões, principalmente devido a falhas na formação.

O médico, além de elaborar diagnósticos, discutir resultados de exames e instituir terapêuticas, exerce urna função psicoterápica, ernbora, em muitos casos, não tenha consciência disto. Este fato aumenta ainda mais a responsabilidade do profissional diante do paciente e seu cornpromisso no sentido de evitar iatrogenias.

Para ocupar o lugar de terapeuta, o médico precisa instrumentalizar-se. A discussão de casos sob a ótica da relação médico-paciente, os grupos de estudos e as supervisões podem auxiliar nesta qualificação do profissional. Os grupos de inspiração Balintiana (Michael Balint, médico húngaro) podem ser uma importante ferramenta para alcançarmos tais objetivos. Nos grupos Balint, a discussão dos atendimentos é realizada buscando o entedimento da forma como a intervenção se dá. Desta forma, a atitude do médico poderá sofrer uma transformação à medida que são discutidos também as atitudes, os sentimentos e a postura do médico diante do caso. Daí surgir a possibilidade para o médico de desenvolver uma compreensão de si mesmo como objeto de relação, que pode suportar ou não as demandas do paciente.

Ao se lidar com os sentimentos de frustração, raiva e ansiedade citados acima, os grupos de profissionais vão ser beneficiados e terão seu trabalho facilitado. Poder-se-á entrar em contato com seus preconceitos, valores morais e seus sentimentos em relação a determinados pacientes. Trazendo estas questões para o "consciente" elas poderão ser elaboradas e evitar-se-á que interfiram de maneira negativa no atendimento.

Além do atendimento, o médico também pode se beneficiar como pessoa, discutindo suas limitações, suas angústias e dificuldades, podendo assim melhorar sua qualidade de vida.

16. Como abordar a questão da morte com os pacientes infectados pelo HIV?

Falar sobre a morte, seja a do outro ou a de si próprio, não é tarefa fácil na atualidade, pois vivermos como se fôssemos imunes à condição de mortais, em um pacto coletivo de silêncio sobre a morte, talvez na tentativa de mantê-la afastada, entre os mortos, e não chamá-la aos vivos. Mas, de repente, a morte se impõe, torna-se presente através do adoecimento e de doenças sem cura e obriga o seu sujeito a nomeá-la. Impõe-se também à família do doente, a seu médico e demais profissionais que o acompanham. No entanto, é o sujeito que vivencia seu morrer, a finitude de sua existência, que pode dizer-nos como e quando pode falar e ouvir falar sobre sua morte.

Abordar a morte com o paciente de forma que possibilite escuta e compreensão dos seus sentimentos, exige que o profissional esteja capacitado a ouvir sobre a condição de mortal do ser humano, sem excluí-lo e, portanto, remetendo também à sua mortalidade.

A pessoa com AIDS tem seu sofrimento intensificado pelo temor de como se dará o seu morrer. Nesse sentido, cada um, de forma diferente, antecipa em suas fantasias que doenças terá e o quanto será sua dor física e emocional decorrentes destas, ou seja, a vulnerabilidade que a AIDS, em especial, provoca.

É importante, portanto, estar atento às necessidades e possibilidades do paciente para falar sobre o assunto, respondendo às questões levantadas por ele, pois o paciente sinaliza ao profissional o que lhe é possível e em que momento. Poderá ainda, repetir inúmeras perguntas sobre seu estado de saúde/doença, e estas devem ser novamente respondidas. Outros podem não fazer perguntas, agir como se não estivesse acontecendo com eles, não querendo saber ou mesmo não entendendo o que lhe está sendo dito, o que pode indicar não só dificuldades de compreensão mas também um ausentar-se de cena, como uma forma de agüentar e lidar com seu morrer e com sua morte. Faz-se necessária uma avaliação psicológica para que se possa entender e discriminar melhor o que está acontecendo.

Ao falar com o paciente sobre sua morte deve-se ressaltar as (im)possibilidades de tratamentos existentes, assim como dividir a responsabilidade com o paciente, a família elou alguém delegado pelo paciente, nas decisões das terapêuticas e procedimentos adequados nas diferentes fases de evolução, principalmente na fase avançada da doença.

www.salves.com.br/virtua/aidsmanifestpsic.htm -

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