Hipotiroidismo e Nódulo na Tireróide

O que é hipotiroidismo?
Diz-se que há hipotiroidismo (ou hipotireoidismo) quando a glândula tiroide deixa de produzir seus hormônios (tiroxina – T4 e tri-iodotironina – T3) em quantidades suficientes para as necessidades orgânicas. Esses hormônios são importantes, sobretudo na regulação do metabolismo. A tiroide produz também a calcitonina, que regula o nível de cálcio no organismo. A enfermidade acomete 1 a 3% da população geral e é mais comum nas mulheres, numa proporção de 4:1, sendo uma das ocorrências mais frequentes nos consultórios de endocrinologia.
Quais são as causas do hipotiroidismo?
O hipotiroidismo pode dever-se a várias causas distintas: inflamação da glândula tiroide (tireoidite de Hashimoto); radiação na região do pescoço para tratar certos tipos de câncer; retirada cirúrgica ou acidental da glândula ou de parte dela; tratamento medicamentoso para o hipertiroidismo; deficiência de iodo na dieta. Também pode ser devido a defeitos congênitos da glândula que, conforme a natureza deles, pode gerar hipo ou hipertiroidismo.
Quais são os principais sinais e sintomas do hipotiroidismo?
Os sinais e sintomas do hipotiroidismo são múltiplos, às vezes vagos e discretos e podem aparecer muito lentamente, por vezes dificultando o diagnóstico. Os principais e mais ostensivos, no entanto, são: sonolência excessiva; fadiga; lentificação muscular; aumento do peso corporal, diminuição da frequência cardíaca; mixedema (infiltração edematosa em todo o corpo); fala lenta e rouca, disminésias (alterações da memória); lentidão dos reflexos; pele seca; maior sensibilidade ao frio; obesidade e ganho de peso; depressão; anemia; metabolismo lentificado; prisão de ventre; falta de fôlego; perda de desejo sexual, dores nas articulações e músculos; palidez; irritabilidade; ciclos menstruais alterados; infertilidade ou dificuldade de engravidar; colesterol elevado.
Em crianças muito novas pode haver retardo do nascimento dos dentes; falta de crescimento normal (estatura pequena para a idade); atraso da maturação óssea; macroglossia (língua anormalmente grande e volumosa) e baixa inteligência.
Como o médico diagnostica o hipotiroidismo?
Como sempre em medicina, é muito importante uma história clínica detalhada. Nos casos em que exista bócio ou papo (aumento de volume da tiroide) ele pode ser observado durante o exame clínico ou inferido do relato do paciente de ter um "colarinho apertado". O exame de sangue identificará níveis baixos do hormônio tiroidiano e níveis elevados do hormônio estimulante da tiroide (TSH), bem como a presença de anticorpos antitiroidianos próprios da doença de Hashimoto. Em neonatos a disfunção pode ser detectada através do "Teste do Pezinho", que deve ser realizado de rotina pelas maternidades.
Como o médico trata o hipotiroidismo?
O tratamento consiste na reposição oral do hormônio que está em falta, geralmente em comprimidos. Quase sempre a medicação tem de ser tomada pelo resto da vida.
Como evolui o hipotiroidismo?
Se não for identificado até o terceiro mês de vida do bebê, o hipotiroidismo pode levar a um retardo do desenvolvimento físico e mental.
O hipotiroidismo não tratado pode levar a dificuldades para engravidar e a abortos espontâneos.
Mulheres hipotiroideas que engravidam durante o tratamento normalmente não terão problemas se forem adequadamente tratadas, já que o medicamento repõe com precisão os hormônios que deveriam estar sendo produzidos naturalmente pela glândula tiroide.

ABC.MED.BR, 2013.

Hipotiroidismo
Tiroxina (T4) normalmente é produzida 20 vezes mais do que a Triiodotironina (T3).
Classificação e recursos externos
CID-10	E03.9
CID-9	244.9
DiseasesDB	6558
MedlinePlus	000353
eMedicine	med/1145
MeSH	D007037

Hipotiroidismo ou hipotireoidismo é a deficiência de hormônios produzidos pela glândula tireoide: a tri-iodotironina (T3) e a tiroxina (T4). Essa condição provoca fadiga, sonolência, lentidão muscular, aumento do peso corporal, diminuição da frequência cardíaca e mixedema, o desenvolvimento de inflamações por todo o corpo.¹
Há várias causas distintas para o hipotiroidismo, sendo que a mais comum é a inflamação da glândula tireoide, que danifica as células.¹ A tiroidite de Hashimoto também é uma causa importante. Outra causa comum é a terapia com radiação na região do pescoço para tratar diversos tipos de câncer, que pode danificar a glândula.¹ A deficiência de iodo na dieta também pode causar hipotiroidismo, porém sua prevalência tem diminuido em todo o mundo devido aos programas governamentais de adição de iodo à alimentação (especialmente ao sal de cozinha). Defeitos congênitos também causam hipotireoidismo;¹ o hipotiroidismo é uma complicação comum na Síndrome de Down.²

Causas

As possíveis causas incluem:

• Déficit de iodo;
• Tiroidite de Hashimoto (doença autoimune);
• Falta de hormônio estimulante da tireoide;
• Queda hormonal pós-parto;
• Má formação fetal da tireoide.

Sintomas do hipotiroidismo

Histologia da tireoide em microscópio óptico.

Adultos

Os sintomas são variados, geralmente relacionados a um metabolismo diminuído, e incluem³ :

• Fadiga;
• Depressão;
• Ganho de peso;
• Sensibilidade ao frio;
• Sonolência excessiva;
• Cabelo seco e grosso;
• Prisão de ventre;
• Pele seca e frágil;
• Caibras musculares;
• Aumento dos níveis de colesterol
• Letargia (cognição lenta);
• Inchaço das pernas;
• Fala lenta e rouca;
• Falta de fôlego;
• Perda de desejo sexual;
• Dor em articulações e músculos;
• Irritabilidade e;
• Ciclos menstruais anormais.

Crianças

Idade muito nova: vontade constante de defecar, constipação, ronco, sono em excesso. Fase em que começa a andar: abdômen protuberante, pele seca, dentes demorando a nascer. Depois de começar a andar: falta de crescimento normal, estatura anormalmente pequena para a idade, inteligência abaixo do normal para a idade.

Epidemiologia

É mais de quatro vezes mais comum em mulheres do que em homens. É mais comum depois dos 40, mas também há uma versão pós-parto e em recém-nascidos (1 em cada 5000 nascidos vivos). É relativamente comum atingindo cerca de 1,5% da população. A causa mais comum é a falta de iodo.
 Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

Nódulos na tireoide

Dr. Orlando Parise é médico cirurgião. Especialista em cabeça e pescoço, integra o corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo.

A glândula tireoide está situada na frente dos anéis da traqueia, entre o pomo de adão (proeminência da laringe no meio da região anterior do pescoço) e a base do pescoço, onde se localiza a fúrcula esternal. Com a forma de um H ou de um escudo (thyreos, em grego, quer dizer escudo), consiste num istmo central com um lobo do lado esquerdo e outro do lado direito (figura ao lado). Fixa à laringe por tecido conjuntivo, a glândula se movimenta com a deglutição.
A tireoide guarda uma relação complexa com outras estruturas anatômicas – veias, artérias, músculos e nervos – e produz os hormônios tireoideanos, responsáveis por diversos controles do organismo, como as batidas cardíacas, os movimentos intestinais, o poder de concentração do cérebro, o tônus da musculatura, a respiração celular.
No passado, a única forma de examinar a tireoide era por meio da palpação. Em geral, o médico se posicionava atrás do paciente e, com as mãos, procurava verificar se existiam alterações na glândula. Se o advento da ultrassonografia representou um avanço inegável no método de examinar a tireoide, pois permite o diagnóstico precoce de problemas graves, trouxe também consigo uma série de questionamentos. Pessoas que fazem ultrassom da tireoide descobrem a existência de dois, três, às vezes quatro nódulos absolutamente assintomáticos, e perguntam o que devem fazer diante desse achado. Muitas são encaminhadas para a cirurgia sem necessidade, porque temem conviver com o problema.
CAUSAS POSSÍVEIS
Drauzio – Por que surgem nódulos na tireoide?

Orlando Parise – Os nódulos da tireoide podem ter causas diversas. Podem ocorrer simplesmente por alterações da arquitetura morfológica da glândula, da forma como estoca os hormônios ou do substrato que usa para produzi-los, como podem ser neoplasias, ou seja, tumores malignos e benignos.
Não se sabe exatamente por que eles aparecem. Sabe-se, porém, que algumas condições predispõem ao surgimento dos nódulos. No caso específico do câncer, está provado que radiação na região da tireoide na infância, na base do pescoço, por exemplo, é causa comum da doença. Do mesmo modo, já se constatou que, em lugares como Hiroshima e Nagasaki, no Japão, e Chernobil, na Rússia, onde a exposição ambiental à radiação foi muito grande, a incidência de câncer da tireoide aumentou muito na população.
Entretanto, no que se refere aos nódulos, especificamente, não se conhece nenhuma causa que justifique seu aparecimento.
BÓCIO
Drauzio – No passado, era comum ver pessoas com um bócio enorme porque a tireoide estava aumentada. Hoje, é muito raro encontrar alguém assim. O que explica isso?

Orlando Parise – Duas coisas aconteceram. Primeira: o iodo foi incorporado, por lei, ao sal de cozinha. Como se sabe, a carência de iodo na dieta, por muito tempo, provoca aumento da tireoide, porque glândula precisa dele para produzir os hormônios. Segunda: melhorou um pouco a assistência médica que as pessoas recebem. Antigamente, elas viviam absolutamente isoladas em regiões distantes. Hoje, de alguma forma, a maior parte da população tem condições de ser tratada na fase inicial dos nódulos ou do aumento da tireoide.
Drauzio – Pode-se dizer que o bócio é um aumento global da tireoide e o nódulo, um aumento localizado?
Orlando Parise – Exatamente. O nódulo é o aumento de uma região distinta do parênquima normal da tireóide, que se consegue palpar ou identificar pelo ultrassom. Já o bócio é um aumento difuso da glândula.
CARACTERÍSTICAS
Drauzio – Obrigatoriamente, os nódulos provocam sintomas?

Orlando Parise – Não. Muitas vezes, a pessoa percebe que tem um nódulo, quando engole na frente do espelho e nota uma estrutura anormal no pescoço. Aliás, a maioria dos nódulos não é palpável nem visível. Como você bem colocou, vivemos hoje quase uma epidemia de diagnóstico de nódulos na tireoide que assusta muito. Trata-se de um fenômeno mais ligado à sensibilidade dos métodos de diagnóstico que temos hoje e não tínhamos no passado.
Sabe-se que 50% da população adulta têm nódulos na tireoide. Imagine a ansiedade que iríamos gerar se todas as pessoas fizessem ultrassom e descobrissem que metade delas apresenta o problema. Na imagem 3 , temos um exemplo de nódulo visível e palpável, com indicação cirúrgica recomendada.
Drauzio – Os nódulos são mais frequentes nos homens ou nas mulheres?

Orlando Parise – São mais frequentes nas mulheres. Outro dado interessante é que, na infância, apenas 1% dos nódulos é palpável. Já, na idade adulta, esse número varia entre 5% e 7%.
Drauzio – Você disse que a prevalência de nódulos nas crianças é baixa. Com que idade essa prevalência começa a aumentar?
Orlando Parise – Ela é praticamente contínua ao longo dos anos. Nos idosos, a prevalência é maior do que nos adultos jovens, por exemplo. E mais: achados de autópsias rigorosas revelaram que 10% da população apresentavam microcarcinomas, isto é, tumores malignos de 1mm, 2mm, 3mm sem nenhuma repercussão nem manifestação clínica. Eram pessoas de idade avançada que tinham morrido de outras causas que não o câncer da tireoide.
HORMÔNOS TIREOIDEANOS
Drauzio – A tireoide produz hormônios, os hormônios tireoideanos, com múltiplas ações no organismo. Se a pessoa precisa retirar a glândula por algum motivo e não os repõe, em pouco tempo isso passa a ser incompatível com a vida. Nódulos da tireoide provocam alterações hormonais importantes?

Orlando Parise – Geralmente, os nódulos provocam algum problema apenas quando são autônomos, ou seja, produzem hormônio independentemente do controle que o organismo exerce sobre a glândula. Nos casos de hipertireoidismo, a pessoa tem no sangue uma quantidade anormal de hormônio que a tireoide produz, e o tratamento requer a utilização de medicamentos, de iodo radioativo ou cirurgia. Entretanto, os nódulos não produtores de hormônios, que constituem a imensa maioria, praticamente a totalidade deles, esses não interferem na produção de hormônios, tanto que, muitas vezes, metade da glândula é retirada e a pessoa continua vivendo bem, sem nenhuma alteração nos níveis normais de hormônio.
Drauzio – Retirar meia tireóide não modifica a produção hormonal?

Orlando Parise – Não. Pode provocar algum impacto depois que a pessoa envelhece, mas tendo a informação prévia do fato, ela e o clínico provavelmente tomarão mais cuidado no que se refere à avaliação dos níveis dos hormônios tireoideanos no futuro.
PUNÇÃO E TIREOIDECTOMIA
Drauzio – Existe relação entre o aparecimento de nódulos na tireoide e eventos como obesidade, dieta ou estilo de vida?

Orlando Parise – Não existe. No entanto, hoje se observa que as pessoas andam mais ansiosas do que eram antigamente, ansiedade que, de uma forma ou outra, interfere na conduta diante dos nódulos. Por exemplo, uma jovem de 25 anos vai ao ginecologista que pede um ultrassom de tireoide e verifica a presença de um nódulo. Imediatamente, é indicada uma punção para complementar o diagnóstico e acaba havendo a indicação exagerada de tireoidectomias.
Drauzio – Você poderia definir as palavras punção e tireoidectomia?

Orlando Parise – Tireoidectomia é a remoção terapêutica – parcial ou total – da tireoide e punção, o exame padrão que se realiza para conhecer o tipo de células que constituem o nódulo. A punção pode indicar que se trata de um nódulo maligno e a indicação, nesse caso, é cirúrgica; ou que é francamente benigno e a postura recomendada é observá-lo periodicamente pelo ultrassom. No entanto, muitas vezes, o resultado que deveria dar tranquilidade para o paciente gera muita ansiedade e são tomadas atitudes mais radicais e desnecessárias.
Drauzio – Como é feita a punção?
Orlando Parise – Para fazer a punção, o paciente não precisa de anestesia geral. No máximo, pessoas mais sensíveis recebem anestesia na pele. O exame consiste em introduzir uma agulha no nódulo e aspirar seu conteúdo com seringa especial para analisar sua celularidade.
Esse exame dá informação sobre o conteúdo do nódulo, mas não sobre sua arquitetura. Isso é um problema, porque para distinguir as doenças malignas das benignas é necessário conhecer a arquitetura da glândula e não apenas a celuridade do nódulo, uma vez que ela pode dar indícios, mas não permite fechar o diagnóstico. Por essa razão, muitas vezes, é indicada uma cirurgia para esclarecer as dúvidas geradas pela punção.
Drauzio – Em nódulos grandes, palpáveis, é fácil introduzir a agulha para realizar a punção. Todavia, se medem 4mm ou 5mm, como o médico faz para localizá-los?

Orlando Parise – Ele é guiado pelo ultrassom. Na verdade, o exame resulta da combinação de dois métodos. Ao mesmo tempo em que realiza o ultrassom, o médico posiciona a agulha para ter certeza de que está dentro do nódulo.
Isso representa uma vantagem e uma desvantagem. Como já mencionei, 10% das pessoas possuem microcarcinomas e a polêmica quanto à conduta a ser tomada diante do achado é muito grande. Se os nódulos forem muito pequeninos, a tendência é não fazer nada, nem mesmo a punção. Por quê? Porque microcarcinomas de tireoide, com 1mm, 2mm, 3mm, não têm a menor relevância clínica e a pessoa, provavelmente, jamais irá desenvolver a doença.
Drauzio – Por isso, é preciso eleger um critério de seleção. Nódulos muito pequenos não devem ser puncionados. Os maiores, a partir de que tamanho a punção devem ser feita?

Orlando Parise – Geralmente, a partir de 1cm. Esse é um número mágico, pois outros fatores também devem ser considerados. Nódulos malignos costumam ter consistência mais endurecida. Portanto, nódulo único de 0,9mm, mas de consistência endurecida, surgimento rápido ou crescimento acelerado, merece sempre mais atenção do que a presença de vários nódulos, todos pequenos e de palpação inocente.
Um dos critérios de tratamento mais usados é não precipitar a indicação da cirurgia, mas aguardar a evolução do nódulo em termos de tamanho. Colocar a glândula em descanso por meio de hormônios é uma estratégia válida. Teoricamente, a supressão hormonal congela a atividade proliferativa da glândula. Se o nódulo continuar crescendo na vigência desse tratamento, é motivo para preocupação.
Drauzio – Nódulos de consistência firme, que crescem com maior rapidez, são candidatos à punção porque podem ser malignos?
Orlando Parise – Nódulos celulares causam maior preocupação do que os nódulos císticos com líquido em seu interior. O exame de ultrassom permite estabelecer a diferença entre um tipo e outro.
NÚMERO DE NÓDULOS
Drauzio – Por que o nódulo único preocupa mais do que nódulos múltiplos?

Orlando Parise – Primeiro é preciso dizer que a incidência de vários nódulos não garante que todos sejam provocados pela mesma doença. Por isso, cada um deve ser seguido individualmente. De qualquer modo, os nódulos únicos dão mais preocupação, porque a doença mais comum da tireoide é o bócio multinodular, ou bócio coloide, provocado por alteração da arquitetura da glândula e sem nenhuma relevância. Só em raros casos, o aumento da tireoide provoca compressão. Esse quadro e razões estéticas justificam indicar a cirurgia, mas não o fato de a doença representar ameaça à vida do paciente.
FAIXA DE IDADE

Drauzio – Vamos retomar o caso da moça com 25 anos que apresentou, no ultrassom de tireoide, dois nódulos no lobo direito e três no lobo esquerdo, o maior com 1,5cm de diâmetro e o menor com 0,5mm. Que orientação você daria a essa moça?

Orlando Parise – Diante de um nódulo de 1,5cm, tomaria a precaução de puncioná-lo, especialmente porque o limite mais ou menos aleatório de 1cm de diâmetro é o que se respeita para indicar a punção. Já os nódulos menores, eu não puncionaria, apenas acompanharia sua evolução pelo ultrassom.
Drauzio – Se em vez de 25 anos, a paciente tivesse 50 anos?
Orlando Parise – Comparado com os outros tipos de câncer, o de tireoide é indolente e, em pouquíssimos casos, representa ameaça à vida. Até prova ao contrário, seu prognóstico costuma ser tranquilo, especialmente se o problema foi diagnosticado numa pessoa jovem. As mais idosas, porém, requerem cuidados especiais, porque o câncer de tireoide é um pouco mais agressivo biologicamente a partir da quinta ou sexta década de vida. Portanto, aos 50 anos, a punção do nódulo é sempre mais indicada do que na juventude.
Drauzio – E aos 75 anos, qual deve ser a conduta?

Orlando Parise – Se o nódulo foi detectado numa pessoa com 75 anos, merece muito mais atenção porque o câncer de tireoide costuma ser mais agressivo nessa idade.
ANÁLISE DO PROCESSO
Drauzio – Quer dizer que, com o avanço da idade, a preocupação com os nódulos tireoideanos deve aumentar?
Orlando Parise – Deve, embora seja sempre preciso ter bom senso ao avaliar a evolução desses nódulos. Uma coisa é considerar um dado momentâneo e outra é estabelecer uma noção evolutiva do processo. É mais tranquila, por exemplo, a situação do paciente com 76 anos, que tenha feito ultrassons periódicos durante os dois ou três últimos anos e tenha apresentado nódulos estáveis o tempo todo.
Drauzio – É possível concluir, então, que o critério de seleção é indicar a punção para os nódulos com mais de 1cm. Depois, considerar a idade em que foi feito o diagnóstico. Quanto mais velha a pessoa, maior o risco de desenvolver um câncer agressivo e maiores os cuidados necessários. Nos outros casos, a tendência é acompanhar a evolução do quadro pelo ultrassom?

Orlando Parise – No meu caso em particular e no da maioria dos cirurgiões, a situação já se apresenta um pouco viciada, porque o paciente nos procura com o diagnóstico feito. Geralmente, ele tem um nódulo de 1,5cm, 2cm, já fez a punção e o resultado indica que ele tem um carcinoma ou um tumor de padrão folicular. Esta última classificação significa que o patologista não conseguiu precisar se o nódulo tem características malignas ou benignas. Para nós e para o paciente, isso gera uma situação de desconforto. Ele tem nas mãos um documento que registra a possibilidade de um carcinoma folicular e acaba sendo operado, na absoluta maioria das vezes, quando a doença era benigna.
Drauzio – Normalmente, quando se trata de nódulos em outras regiões do corpo, a biópsia fornece o diagnóstico: eles são benignos ou malignos e as providências são tomadas de acordo com esse resultado. Na tireoide, mesmo a biópsia feita com agulha pode dar resultados duvidosos que não ajudam o médico e muito menos o paciente.

Orlando Parise – Por isso, é importante o exame de eleição para os nódulos de tireóide. Praticamente, na metade dos casos, os resultados permitem decidir a conduta a ser adotada. Entretanto, quando a biópsia baseada no quadro histológico, isto é, na análise das células de um nódulo de 1,5cm, apresenta como resultado o que se chama de padrão folicular, isso quer dizer que ele pode ser benigno ou maligno e a investigação deve continuar.
Drauzio – Quando a biópsia não permite discernir se o nódulo é maligno ou benigno, qual é sua conduta?
Orlando Parise - Embora não seja uma atitude consensual, levo em conta a idade do paciente e procuro estabelecer uma noção evolutiva do quadro, porque é grande a possibilidade de o nódulo ser benigno. Portanto, a cada seis meses, acompanho pelo ultrassom se houve crescimento ou não do nódulo.
PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL
Edite Maria da Silva – Jurema/PE - Os nódulos da tireoide diminuem a produção dos hormônios tireoideanos?

Orlando Parise – Só em situações absolutamente extremas, em que a tireoide é destruída por completo pelos nódulos. No entanto, a priori, não interferem em nada.
Maria da Graça Vieira – São Paulo/SP - O autoexame, ou seja, a própria pessoa palpar a tireoide, ajuda a perceber a presença de nódulos?

Orlando Parise – A autopalpação é muito difícil de fazer, mas a pessoa pode colocar-se na frente do espelho, levantar a cabeça e engolir olhando para a base do pescoço para ver se existe algum nódulo ou simetria anormal.
Carlos Francisco Gurgel – Juiz de Fora/MG - Qual a diferença entre nódulos benignos e câncer?

Orlando Parise – Nódulos são um componente anatômico da glândula, uma alteração localizada do tecido, que forma um caroço. O nódulo pode ou não ser um câncer. Este se caracteriza pelo descontrole na proliferação do tecido da tireoide.
Drauzio – A preocupação dos médicos quando pedem o ultrassom é verificar a possibilidade de os nódulos serem malignos. Você acha que a incidência de câncer de tireoide na população é tão alta que justifica pedir ultrassom para todos os adultos?

Orlando Parise – Não justifica, porque são poucos os casos. Comparada aos outros tipos de câncer, a incidência do câncer de tireoide é baixa e a mortalidade, mais baixa ainda. Para dar uma ideia, nos Estados Unidos, as estatísticas revelam que apenas uma em 27.000 pessoas desenvolve a doença e que, em 2004, o número de mortes não chegou a dois mil naquele país.
Drauzio – Você acha um exagero pedir ultrassom de tiroide para as pessoas que não tenham nenhuma indicação precisa?

Orlando Parise – Muitas vezes, recebo pessoas literalmente em pânico que me procuram já com o diagnóstico de nódulo da tireoide. Na verdade, falta muita informação. Elas precisam ser informadas que a probabilidade de desenvolver um câncer desse tipo é baixa e, mesmo que isso aconteça, é pequena a ameaça à vida que ele representa.
Drauzio – Se não vale a pena pedir ultrassom de tireoide para a população em geral, quais seriam pessoas que deveriam fazê-lo?

Orlando Parise – Não vejo muito problema em pedir o ultrassom. O importante é saber gerenciar o resultado obtido e não se afobar para pedir a punção, se a pessoa for jovem ou tiver documentado por outros ultrassons que os nódulos não aumentaram de tamanho. Do ponto de vista prático, num caso ou outro, o médico percebe que o nódulo, mesmo não tendo crescido, tem características de que no futuro pode transformar-se num câncer. Todavia, é importante destacar que, por serem eventos individuais e raros, não justificam a adoção de uma política pública específica.