O objetivo deste manual é prevenir e/ou minimizar os riscos envolvidos no manuseio das drogas citostáticas.
Este manual aborda as interações farmacêuticas que tendem a afetar adversamente a atividade das drogas antineoplásicas incluindo as incompatibilidades com soluções de infusão, interações in vitro, entre outras, assim como os principais riscos a que os membros da equipe de enfermagem estão expostos, quando do manuseio das soluções prontas para o uso em pacientes.
Esse último aspecto em particular tem sido tema de discussões controvertidas nos últimos anos, mas ainda não pôde ser resolvido definitivamente.
Por essa razão, o presente manual tem por objetivo apresentar uma revisão estruturada, embora ela não seja inerentemente exaustiva, dos conceitos correntes e diretrizes práticas para a equipe médica cuja rotina cotidiana envolve as drogas citostáticas. Obviamente, todo membro da equipe de enfermagem em uma enfermaria oncológica necessita manter-se a par dos novos desenvolvimentos e obter as informações necessárias para si.
INTERAÇÕES FARMACÊUTICAS (ARMAZENAMENTO,RECONSTITUIÇÃO,INCOMPATIBILIDADE, ESTABILIDADE)
As drogas citostáticas são uma classe muito diversificada de drogas. Quimicamente, o espectro varia de substâncias inorgânicas (cisplatina) a compostos orgânicos e proteínas (asparaginase). Por essa razão, é difícil fazer afirmações genéricas que possam ser aplicadas a todas as drogas citostáticas. Os agentes alquilantes, por um lado, caracterizam-se por um nível elevado de reatividade, enquanto outras drogas antitumorais possuem propriedades físico-químicas incomuns, como tendência à coagulação, exigindo solubilizantes para permanecer estável. Como um protocolo quimioterápico eficaz envolve tipicamente o uso concomitante de duas ou mais drogas antineoplásicas, certamente devem ocorrer numerosas reações químico farmacêuticas. Como a margem de segurança dos agentes citostáticos geralmente é estreita, deve-se evitar a superdosagem a qualquer preço. Por outro lado, a redução posológica, que pode resultar da inativação, pode comprometer a eficácia terapêutica de uma droga antineoplásica em particular.
O tratamento medicamentoso antineoplásico seguro e confiável inicia-se com o armazenamento apropriado das drogas usadas. O prazo de validade e a temperatura de armazenamento merecem atenção. Embora alguns produtos precisem ser refrigerados, outros estão sujeitos à cristalização, quando a temperatura de armazenamento é muito baixa. Quando da reconstituição do produto, é preciso seguir rigorosamente as instruções do fabricante.
RECOMENDAÇÕES FARMACÊUTICAS GERAIS PARA O MANUSEIO DAS DROGAS CITOSTÁTICAS
1 Seguir rigorosamente as recomendações do fabricante (para o armazenamento,reconstituição e administração).
2.Administrar as drogas citostáticas por injeção intravenosa em "bolus’ sempre que isso for clinicamente bem fundamentado e aceitável.
3.Usar apenas soluções de infusão recomendadas explicitamente pelo fabricante (tipicamente, soro fisiológico e glicose) para evitar incompatibilidades.
4.NÃO misturar várias drogas em uma seringa ou em uma infusão. Fornecer várias infusões concomitantes, sempre que isso for apropriado.
5.Assegurar que as soluções de infusão estejam bem misturadas e excluir apresença de turvação, precipitação e alterações de cor durante as infusões.
6.Preparar as soluções, quando necessário, e utilizá-las imediatamente depois da reconstituição.
7.Rotular cuidadosamente as infusões, incluindo as instruções de armazenamento, duração da infusão e/ou data de estabilidade.
8.Quando houver dúvida, verificar o problema com o farmacêutico do hospital.
RISCOS PARA A EQUIPE DE ENFERMAGEM E TÉCNICOS FARMACÊUTICOS QUE MANUSEIAM DROGAS CITOSTÁTICAS
Embora tenha sido aceito no passado que o potencial das doses citotóxicas das drogas antineoplásicas de causar complicações tardias fosse limitado essencialmente a pacientes curados de cânceres, houve recentemente relatos alarmantes de que a equipe envolvida na produção e preparação de agentes antitumorais também pode estar exposta a risco. Em particular, houveram relatos de que alterações da informação genética de uma célula tenham um papel no desenvolvimento de carcinomas. Além disso, afirma-se que profissionais que manuseiam drogas
citostáticas sofreram lesão hepática e tiveram abortos espontâneos em consequência de sua exposição ocupacional aos agentes antineoplásicos.
Por mais controvertidos que os relatos disponíveis possam ser, deve-se ter extrema cautela, quando do manuseio de drogas citostáticas. Até que haja evidências conclusivas do contrário, todas as precauções disponíveis devem ser tomadas, quando do manuseio de substâncias mutagênicas, teratogênicas e carcinogênicas, assim como drogas que podem causar irritação da pele e mucosa. Essa advertência refere-se não apenas à preparação de drogas antineoplásicas prontas para uso, mas também ao manuseio dos excrementos, que podem conter concentrações consideráveis dos compostos que oferecem risco.
MANUSEIO SEGURO DAS DROGAS CITOSTÁTICAS NA PRÁTICA DIÁRIA
Embora o tratamento citostático costumasse não ser controlado na ausência de quaisquer medidas de precaução, em particular no passado, foram aprovadas leis em vários países após o surgimento de relatos sobre os efeitos adversos dos agentes antineoplásícos nos trabalhadores da área de saúde, responsáveis pelo manuseio dessas drogas. Outros governos divulgaram diretrizes sobre os O procedimentos de manuseio das drogas citostáticas que são considerados "legalmente obrigatórios. Ainda que os sistemas de fluxo de ar laminar de classe II (Padrão Alemão DIN 12950) forneçam o nível de segurança mais elevado, d esses locais de trabalho de segurança elevada (que tornam o manuseio das drogas c antineoplásicas relativamente conveniente), podem ser muito caros de serem c instalados em todos os locais em que as drogas citostáticas são manuseadas. Por essa razão, e essencial tomar todas as precauções de segurança (a despeito de quão incômodas elas possam ser) em todos os locais de trabalho que não dispõem de sistemas de segurança elevada.
A seguir, é apresentado um procedimento que reflete as recomendações das principais seguradoras. Além disso, devemos fornecer recomendações específicas para as instituições onde os agentes antineoplásicos são manuseados rotineiramente e para aquelas onde as drogas citostáticas são usadas apenas ocasionalmente.
1.Pessoal autorizado a manusear drogas citostáticas
Ninguém deve ser autorizado a manusear drogas antineoplásicas, sem ter sido treinado nos seguintes tópicos:
• O modo de ação das drogas citotóxicas e os riscos potenciais envolvidos no manuseio dessas drogas;
• Como manusear os agentes antineoplásicos adequadamente;
• Como controlar os riscos potenciais associados com o manuseio dos agentes citostáticos;
• Como descartar adequadamente o material contaminado e como descontaminar o equipamento;
• Exames médicos preventivos para a equipe sujeita à exposição ocupacional às drogas potencialmente prejudiciais.
2-Indivíduos que estão legalmente proibidos de manusear as drogas citostáticas
Os seguintes indivíduos não devem manusear os agentes citostáticos, nem excrementos de pacientes que recebem o tratamento antineoplásico:
• Gestantes, lactantes, menores e estudantes de enfermagem em seus primeiros semestres de treinamento;
• Equipe exposta a raios-X (fator de risco adicional)
3- Instrução e treinamento
Os agentes citostáticos habitualmente devem ser manuseados apenas pela equipe permanente bem treinada.
Esses trabalhadores devem ser treinados nos seguintes tópicos: riscos associados com seu trabalho, precauções de segurança que devem ser tomadas para minimizar esses riscos e necessidade de supervisão médica.
Devem ser ministradas aulas sobre esses aspectos em intervalos regulares (pelo menos, uma vez por ano).
Além disso, o pessoal encarregado da limpeza de áreas contaminadas e descarte de material citotóxico, assim como técnicos de laboratório que podem entrar em contato com agentes antineoplásicos, devem ser treinados no que se refere a quaisquer riscos associados com o seu trabalho.
4- Precauções de segurança
4.1- Equipamentos de proteção
Roupas protetoras adequadas devem ser usadas, sempre que se estiver manuseando agentes citostáticos. O empregador é responsável pelo fornecimento de roupas protetoras adequadas para os empregados. Por outro lado, os empregados têm o dever de usar essas roupas.
• Use um avental com mangas compridas e punhos justos (de malha ou elástico) e fechado na frente.
• Use luvas impermeáveis e descartáveis, sempre que manusear os agentes citostáticos. Como nenhum material pode garantir segurança absoluta, você pode utilizar luvas de latex ou PVC, desde que elas sejam suficientemente grossas: Ë possível usar luvas de algodão sob as luvas protetoras, para reduzir a transpiração e tornar o trabalho mais confortável.
• O uso de luvas duplas é sustentado por pesquisas que indicam que muitos materiais de luvas variam em relação à permeabilidade mesmo dentro de um lote específico.
• Use um avental e luvas de proteção, sempre que estiver manuseando drogas citostáticas, especialmente quando estiver preparando soluções para injeção ou quando aspirar o líquido para dentro da seringa, descartar instrumentos contaminados e lixo citotóxico e administrar a droga. Nunca utilize equipamento protetor fora da área de trabalho.
• O profissional deve usar um capote protetor descartável feito de material pouco permeável fabricado com a frente resistente, mangas compridas e punho justo quando preparar medicamentos de risco. Peças do vestuário laváveis são imediatamente penetradas por líquidos e por isso provêem pouca, se alguma, proteção. Além disso, vestuários laváveis requerem lavanderia e assim expõem potencialmente outros funcionários à contaminação.
• Quando se usam luvas duplas, a luva interna deve ficar sob o punho do capote e a externa sobre ele. A interface luva-capote deve ser tal que nenhuma pele do braço ou punho seja exposta.
•O uso do óculos de proteção deve impedir a contaminação por gotículas tanto frontalmente, como lateralmente, sem reduzir indevidamente o campo visual.
•Utilize uma máscara protetora, sempre que houver risco de inspiração ou aspiração de gotículas e partículas. Pyy e col. (22) demonstraram que o manuseio de agentes citostáticos fora do local de trabalho pode resultar em concentrações significativas da droga no ambiente).
•Você deve usar pelo menos uma máscara de filtração de matéria particulada fina de classe P2 (padrão alemão DIN 58654 FHM). Os estudos realizados por Korn e Ndhlovu2 indicam que as máscaras cirúrgicas não fornecem uma proteção adequada contra a contaminação por aerossol.
4.2- Procedimento de preparação
•Escove cuidadosamente as mãos depois de utilizar as luvas protetoras.
•Evite perfurar as luvas a qualquer custo.
•Devem ser usadas apenas seringas e dispositivos de injeção com dispositivo Luer. Outros aparelhos devem ser considerados inapropriados.
•Cubra a bancada de trabalho com papel absorvente, sobre um filme plástico, sempre que manusear agentes citotóxicos. Troque-os, sempre que ocorrer derramamentos significativos.
•Evite derramamento e o escape de aerossol, quando reconstituir drogas antineoplásicas.
•Quando abrir as ampolas, segure-as o mais distante possível da face. Antes de abrir uma ampola, assegure-se que não haja líquido na sua extremidade superior. Use um "swab" para segurar a ampola abrindo-a imediatamente abaixo do gargalo, prevenindo assim lesões em consequência das bordas cortantes e contaminação da pele devido a derramamentos.
•Trabalhe em um sistema fechado (sistema de infusão fechado Minispike, por exemplo) para reconstituir os agentes citostáticos a partir de pós secos ou concentrados. O recipiente com a droga citostática deve ser conectado em último lugar.
•Evite vácuo parcial ou pressão excessiva em ampolas, frascos e seringas. O uso de uma agulha provida de filtro pode ser útil.
•O uso de um homogeneizador pode acelerar a reconstituição.
•Assegure-se de ter aspirado uma quantidade suficiente da droga para dentro da seringa, antes de remover a agulha da tampa do frasco, para evitar ter de perfurar a rolha uma segunda vez.
•Despreze a solução da droga e o ar em excesso aspirado para dentro da seringa, ejetando-os lentamente em um "swab" estéril suficientemente grande, colocado ao redor da agulha, que deve ser mantida na posição vertical.
Essa abordagem absorve eficazmente a solução da droga citostática em excesso e impede a formação de aerossol. Quando aspirar a solução de dentro do frasco com uma agulha, envolva o "swab" embebido em álcool ao redor do local de coleta para absorver quaisquer gotículas que possam ser derramadas durante o processo.
•Rotule imediatamente as seringas e as infusões prontas para uso, indicando claramente o nome e a dose da droga. Além disso, o nome do paciente e a hora exata da preparação também devem ser registrados.
PRECAUÇÕES ADICIONAIS PARA AS ENFERMARIAS ONCOLÓGICAS HOSPITALARES E OUTROS ONCOLÓGICOS (INCLUINDO ESPECIALISTAS EM CÂNCER NA PRÁTICA PRIVADA)
Recomenda-se o uso do sistema de fluxo de ar laminar de classe 11 (Padrão alemão DIN 12950) [testado individualmente por um instituto autorizado, se possível] em todos os locais em que forem preparadas grandes quantidades de drogas antineoplásicas (por exemplo, enfermarias oncológicas em hospitais, departamentos ambulatoriais e consultórios médicos na prática privada que se especializam na assistência a pacientes oncológicos). Essa sala especial de biossegurança deve localizar-se em uma sala separada, para evitar que a equipe responsável pelo manuseio das drogas citostáticas seja perturbada.
Quando conectar o sistema de biossegurança, assegure-se que o fluxo de ar se dirija verticalmente para baixo e que o ar ejetado seja ventilado diretamente para fora.
• O fluxo de ar dirigido verticalmente para baixo requer o uso de técnicas assépticas especificas e preocupações de segurança.
•A operação contínua do ventilador de circulação do ar da sala especial de biossegurança é essencial (24 horas por dia, 7 dias por semana).
•A sala especial de biossegurança deve ser inspecionada por um técnico qualificado (uma vez por ano), e sempre que for transferida de local. E recomendável um contrato de assistência a longo prazo com o fornecedor.
O contrato de assistência deve incluir também o descarte correto dos filtros usados pela empresa que presta a assistência.
• A bancada de trabalho pode ser recoberta com papel absorvente, antes do manuseio de drogas citostáticas.
• As drogas só devem ser preparadas atrás da janela de segurança.
• A sala especial de biossegurança deve incluir um recipiente que impeça o derramamento quando do descarte do excesso da solução da droga. Pode se utilizar a inativação química, se possível.
• Utilize folhas de celulose ou material absorvente equivalente para remover derramamentos e outras contaminações com drogas citotóxicas das bancadas de trabalho. Enxague-as, em seguida, com água.
•Quando tiver terminado uma tarefa, limpe cuidadosamente toda a bancada e a parte interna do local de trabalho com sabão ou solução de soda. Em seguida enxague com álcool a 70%.
•A preparação das drogas citostátícas assistida por EDP facilita o planejamento e a monitorização dos procedimentos, sempre que frequentemente forem manuseadas grandes quantidades de agentes antineoplásicos.
AS ENFERMARIAS QUE MANUSEIAM RARAMENTE OU OCASIONALMENTE DROGAS CITOSTÁTICAS PODEM ACHAR ÚTEIS AS SEGUINTES RECOMENDAÇÕES:
•As drogas antineoplásicas devem ser preparadas em um departamento com uma sala especial de biossegurança na farmácia do hospital.
•Se você não tiver acesso a uma sala especial de biossegurança, quando estiver manuseando drogas citostáticas, use uma máscara facial que filtre matéria particulada fina e óculos de proteção, além do avental de mangas compridas e luvas, para preparar as drogas antineoplásicas. As máscaras cirúrgicas não fornecem uma proteção adequada, de acordo com os conhecimentos atuais.
PRECAUÇÕES DE SEGURANÇA A SEREM TOMADAS COM DROGAS ANTINEOPLÁSICAS INJETÁVEIS:
•Use luvas descartáveis, quando administrar drogas citostáticas injetáveis Use seringas e dispositivos de injeção com dispositivo de Luer, porque apenas eles podem prevenir a ruptura das conexões de modo confiável.
•Utilize catéteres de bebês apenas. Agulhas rígidas são inadequadas e tendem a causar lesão nas veias do paciente.
•Deve-se ter um cuidado especial no inicio da aplicação e quando a seringa for trocada. A inserção da seringa deve ser feita com auxílio de um swab estéril, que será removido em seguida.
DESCARTE E DESCONTAMINAÇÃO DE DROGAS CITOTÓXICAS
Ainda existe controvérsia sobre os biorriscos reais das drogas citostáticas e, conseqüentemente, sobre a melhor e mais segura maneira de descartar esses dejetos. As recomendações que se seguem não são, consequentemente, obrigatórias.
•Os materiais contaminados devem ser embalados com segurança para seu transporte para o local de descontaminação. Essa é melhor obtida através da incineração a 800-1.200ºC.
•Para proteger os profissionais encarregados da descontaminação, as ampolas contaminadas devem ser colocadas, de modo seguro, em um recipiente de descarte fechado que seja apropriado para transporte para o local de descarte.
• Deve-se ter um cuidado especial, quando do descarte de resíduos de drogas citostáticas
SITUAÇÕES PARTICULARES DE MANUSEIO
•A pele contaminada com uma solução de droga citostática deve ser lavada imediatamente com bastante água.
Em seguida, ela deve ser lavada com sabão. As mucosas devem ser lavadas apenas com água em abundância. Se uma droga antineoplásica entrar em contato com os olhos, lave-os com água ou soro fisiológico em abundância, procure imediatamente o oftalmologista e entre em contato com o médico de sua instituição ou empresa.
•Nunca se deve deixar que as drogas citostáticas derramadas na enfermaria (solução reconstituída, pó seco, etc.) sejam removidas pelos funcionários da limpeza. Pelo contrário, esses derramamentos devem ser removidos apenas pela equipe paramédica treinada. Use seu equipamento de proteção pessoal (avental, luvas, máscara) para essa tarefa. Quando remover vidro quebrado contaminado, use um segundo par de luvas (sobre o par que você sempre usa, quando do manuseio de drogas antineoplásicas) para maior proteção contra lesões. Toalhas descartáveis secas ou úmidas, folhas de celulose e grânulos absorventes são adequados para remover material contaminado do chão. Quando houver derramamento de pó seco, evite levantar poeira, para não contaminar a bancada de trabalho ou a sala especial de biossegurança.
•Os dejetos dos pacientes tratados com antineoplásicos, em particular a urina, devem ser considerados como materiais de risco. Evite o contato com a pele. Use luvas protetoras, sempre que manusear materiais potencialmente perigosos.
RECOMENDAÇÕES PARA A EQUIPE DE APOIO
•Toda a equipe deve ser informada e treinada especificamente no manuseio apropriado de drogas antineoplásicas.
•O número de indivíduos que manuseiam drogas citostáticas deve ser o menor possível.
•O acesso aos locais onde as drogas antineoplásicas estão sendo manuseadas deve ser limitado a um núcleo mínimo da equipe autorizada.
•São necessárias revisões regulares da equipe que manuseia drogas antineoplásicas para assegurar a boa prática de manuseio.
•Os membros da equipe que apresentarem sintomas que sabida ou presumidamente são efeitos colaterais das drogas manuseadas, devem procurar o médico responsável de sua instituição ou empresa.
• As faltas ao trabalho por doença devem ser documentadas e o empregado deve ser encaminhado para avaliação.
Devem ser usados recipientes especiais para agulhas descartáveis (para detalhes, ver as diretrizes publicadas pelas associações comerciais, órgãos governamentais, etc.)
•Os nomes dos membros da equipe que manuseiam drogas citostáticas, juntamente com o tempo e duração da exposição, devem ser registrados em um livro separado.
Os responsáveis pela atribuição das tarefas aos membros da equipe terão de assegurar o cumprimento das medidas dos requisitos de saúde ocupacional exame inicial antes de assumir o emprego e exames de seguimento a intervalos no que se refere às diretrizes das associações comerciais respectivas. O empregador deve assegurar que os exames necessários sejam completados de fato.
COMO ADMINISTRAR DROGAS CITOSTÁTICAS / O QUE FAZER EM CASO DE EXTRAVASAMENTO
As drogas citostáticas podem causar necrose, quando em contato com células e tecidos vivos. Embora a necrose seja o efeito terapêutico que se deseja obter nas células malignas, a morte das células saudáveis produz tipicamente reações significativas. O extravasamento local que pode ocorrer inadvertidamente em várias circunstâncias, está associado com o risco de necrose tecidual extensa da pele e tecido subcutâneo.
Para evitar extra vasamento, proceda como se segue, quando da administração de drogas antineoplásicas.
•Reconstitua a droga, usando a quantidade correta de solvente apropriado para evitar concentrações demasiadamente elevadas do principio ativo.
•Para infusões, utilize, em ordem de preferência, as seguintes veias: antebraço, dorso da mão, punho, região cubital.
•Para venopunção, utilize um cateter de bebê, se possível. Evite a punção repetida da mesma veia.
•Fixe suavemente o cateter da agulha do ‘butterfly" com esparadrapo ou similar. Assegure-se de que o esparadrapo não recobriu o local da injeção.
•Injete 5 ml de soro fisiológico e aspire uma quantidade de sangue, para verificar a integridade do local da injeção.
Observe extravasamentos.
•Se ocorrer extravasamento de soro fisiológico, utilize uma outra veia para punção (uma veia no braço contralateral ou uma veia lateral ou proximal á veia puncionada inicialmente no mesmo braço). A injeção em uma veia distal á veia original deve ser evitada em virtude do risco de extravasamento adicional ao redor do primeiro
local de punção.
•As drogas citostáticas sempre devem ser injetadas lentamente. Verifique repetidamente a posição correta da agulha, aspirando sangue. Pergunte repetidamente ao paciente, se ele está sentindo dor ou uma sensação de queimação no local da punção.
•Pode ser útil injetar 5-10 ml de soro fisiológico, depois da administração da droga antineoplásica para ‘lavar o sistema de injeção e a veia.
• Os pacientes que necessitam de injeções de várias drogas citostáticas em série, sempre devem receber a droga não-irritante em primeiro lugar.
• No caso de extravasamento de agentes antineoplásicos localmente tóxicos, institua imediatamente o tratamento apropriado, que tipicamente consistirá na administração de antídotos específicos, se houver algum. Se não forem conhecidos antidotos específicos para uma droga antineoplásica em particular, proceda como se segue:
• Interrompa imediatamente a injeção, mas não remova a agulha ainda. Aspire 3 a 5 ml de sangue através da agulha que ainda está no local, para remover o máximo de droga citostática possível. Além disso, tente remover o máximo de solução citostática possível do tecido subcutâneo adjacente.
Depois disso, faça a instilação tópica de um antídoto ou um corticosteróide para reduzir as reações inflamatórias.
Em seguida, retire a agulha do "butterfly". A possível reação tóxica local ocasional ao extravasamento de uma droga antineoplásica também pode ser controlada com o uso de compressas quentes ou frias. A lesão necrótica extensa pode requerer intervenção cirúrgica.
FONTE: DROGAS CITOSTÁTICAS-EUROFARMA
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