INFERTILIDADE

Histórico
A primeira gestação resultante de uma ovodoação ocorreu em 1984. A paciente tinha falência ovariana prematura, ou seja, entrou precocemente na menopausa. A doação de óvulos é realizada no Brasil pelo IPGO há mais de 10 anos, é ética e legal, contanto que não haja fins comerciais e seja anônima. Portanto, a doadora não saberá a identidade da receptora e vice-versa - é o que determina a lei e a ética. Chamamos de doadora a mulher que será estimulada para um ciclo de fertilização in vitro, do qual resultará a produção de vários óvulos e destes, metade (doação compartilhada) será doado para uma outra mulher que não tem mais capacidade de produzi-los - esta é a receptora.

A receptora terá que ter seu útero preparado com hormônios antes de receber o(s) embrião(ões) e os mesmos terão que ser mantidos até o terceiro mês de gestação quando a placenta passa a ser a responsável pela manutenção da mesma.

Após o terceiro mês, a gestação evolui normalmente sem a necessidade de suporte hormonal; o pré-natal é igual ao de uma gravidez concebida naturalmente e a mãe poderá amamentar sem nenhuma diferença de uma gravidez espontânea.

INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL


Inseminação Artificial Intra Uterina - IAIU - (Média Complexidade)

A inseminação artificial, que é conhecida desde a Antigüidade, é um recurso terapêutico de grande valor no tratamento do casal infértil. As indicações dessa opção são baseadas na impossibilidade ou dificuldade do sêmen em alcançar o ovocito no aparelho genital da mulher (trompas), impedindo, assim, a fecundação. As candidatas a essa modalidade terapêutica são as pacientes que apresentam:

a) MUCO CERVICAL pobre ou deficiente, devido a fator inflamatório ou fator imunológico;
b) Infertilidade Sem Causa Aparente (ESCA) - Infertilidade Inexplicável;
c) Maridos com espermograma alterado (oligospermia, astenospermia ou problemas anatômicos);
d) Importante: Como a fertilização ocorre no ambiente natural, isto é, nas Trompas estas devem estar permeáveis.

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, TÉCNICA E O DIA DA INSEMINAÇÃO

Da mesma forma que o Coito Programado, os ovários são estimulados por hormônios a fim de se obter um maior número de óvulos recrutados, que também têm seu crescimento acompanhado pela ultra-sonografia, até que os mesmos atinjam um diâmetro aproximado de 18 mm e o endométrio, uma espessura superior a 7mm. A ovulação também é desencadeada num momento adequado por um medicamento. A diferença entre a indução da ovulação no Coito Programado e na Inseminação Artificial Intra-Uterina consiste nas dosagens de medicamentos utilizados para o estímulo ovariano e no fato de que, ao invés das relações sexuais programadas, os espermatozóides serão colocados dentro do útero através de um catéter.

A inseminação Artificial é um procedimento relativamente simples. É realizada no consultório, sem anestesia, é indolor e não dura mais do que alguns minutos. Com a paciente em posição ginecológica, o esperma é colocado dentro do útero, perto dos orifícios internos das trompas, através de um cateter delicado que transpassa a vagina e o canal cervical.
Após a inseminação, a paciente deverá ficar em repouso no consultório por alguns minutos, a fim de que o sêmen alcance o interior das tubas e ocorra a fertilização. Após esse período, poderá voltar às suas atividades cotidianas. As relações sexuais deverão voltar ao ritmo habitual iniciando-as, se desejar, já a partir do dia da inseminação.

COMO ESCOLHER O SEU MÉDICO
O profissional ou a clínica especializada em infertilidade deve ser escolhida criteriosamente, pois os detalhes, que num primeiro momento podem parecer sem importância, muitas vezes têm influência direta no sucesso do tratamento do casal. A paciente deve sentir-se à vontade, ter sempre a oportunidade de realizar diálogos francos e abertos com o médico responsável e ter à sua disposição uma equipe de profissionais eficientes que, trabalhando em conjunto, possam responder as suas dúvidas sempre que as tiver. Os casais, neste tipo de acompanhamento médico, têm muitas dúvidas, pois os detalhes e etapas, que envolvem os tratamentos que serão expostos, são bastante complexos.
Todos os profissionais da clínica desempenham um papel essencial no auxílio do casal e devem estar em sintonia com os anseios das pessoas envolvidas, para que não haja informações desencontradas e a paciente sinta-se confusa.
É fundamental que se saiba como a clínica trabalha: os princípios éticos, morais e legais que envolvem os tratamentos, o rigor nos controles e a transparência das taxas de sucesso relatadas, para que não haja uma falsa ilusão de que uma clínica é melhor que a outra. Não se iluda com tratamentos alternativos, milagrosos, com taxas de sucesso exageradas. Alguns profissionais exageram a sua estatística com o objetivo de conquistar a confiança das pacientes. Reflita! Saiba avaliar o que ocorre no resto do mundo. Não existem milagres. O casal deve sentir-se à vontade e jamais ficar constrangido em fazer perguntas. É extremamente útil o fornecimento de impressos, cedidos por algumas clínicas, que contêm explicações específicas a respeito dos diversos procedimentos. Estes impressos devem conter os telefones de urgência ou outras alternativas, para que dúvidas de última hora possam ser resolvidas. O casal deve sentir-se bem acolhido do ponto de vista médico, científico, emocional e psicológico.
As seguintes pessoas devem estar regularmente envolvidas com as pacientes submetidas a quaisquer tratamentos:
. Um funcionário ou enfermeira treinados em agendamento e capazes de dar informações sobre os exames como avaliação hormonal, análise de sêmen e outros procedimentos relacionados à fertilidade;
. Um profissional que possa supervisionar os cuidados e instruções oferecidos ao casal infértil;
. Pelo menos um médico que esteja disponível para supervisionar e monitorizar o casal infértil por toda a fase de avaliação e de tratamento.

DOADORAS E RECEPTORAS
COMO É FEITA A DOAÇÃO DE ÓVULOS
O ciclo de doação de óvulos é realizado pela técnica de Fertilização in vitro na qual os gametas femininos (óvulos) de uma mulher (doadora) são doados a outra (receptora) para que sejam fertilizados. A fertilização é realizada no laboratório com espermatozóides do marido da receptora. A doadora será estimulada com hormônios injetáveis para aumentar a produção de óvulos naquele mês. Após a coleta, quando o processo for realizado pela doação compartilhada, metade dos óvulos serão fertilizados com os espermatozóides do marido da doadora e a outra metade com os espermatozóides do marido da receptora.

Vinte e quatro horas após a fertilização sabemos quantos embriões se formaram, estes permanecem no laboratório por 2 a 5 dias e após serem selecionados serão colocados no útero através de um cateter por via vaginal. Não há necessidade de sedação.

Desta forma, o(s) embrião(ões) transferido(s) para o útero da receptora, será(ao) formado(os) pelo espermatozóide do próprio marido e o óvulo de uma doadora. A receptora recebe dois únicos hormônios (estradiol e progesterona) para o preparo do endométrio a fim de receber os embriões, pois não existe indução de ovulação. A taxa de sucesso de gravidez é a mesma da paciente doadora que tem idade ao redor de 30 anos(50%).


Exames Importantes

Na pesquisa da fertilidade, os fatores são estudados levando-se em consideração cada uma das etapas no processo de reprodução. Para cada uma dessas etapas, existem exames básicos que são solicitados, já na primeira consulta, com o objetivo de se afastar ou confirmar possibilidades diagnósticas. De uma forma didática, são cinco os fatores que devem ser pesquisados e que podem atrapalhar um casal para ter filhos:

a. - Fator Hormonal e Fator ovariano: Problemas de hormônio e da ovulação;
b. - Fator Anatômico: Pesquisa da integridade anatômica do útero, trompas, colo uterino e aderências;
c. - Fator Imunológico : Pesquisa da "Incompatibilidade", "hostilidade", "alergia" - entre os gametas masculinos e femininos;
d. - Fator Masculino;
e. - Fator Endometriose.

a. FATOR OVARIANO E FATOR HORMONAL - Problemas de ovulação e de hormônios

Este fator representa 50% dos casos de esterilidade, por falta total de ovulação (anovulação) ou por um defeito da mesma (disovulia - insuficiência de corpo lúteo).

A pesquisa da ovulação se faz através de métodos indiretos que, em conjunto, dão o diagnóstico da existência ou não da ovulação e de sua quantidade. O tratamento depende das perturbações observadas pela pesquisa funcional.

. Dosagens hormonais: São realizadas durante o ciclo menstrual, procurando-se avaliar a real existência, a qualidade e a época da ovulação. Devem ser feitas na época adequada e os hormônios dosados são geralmente: FSH, LH, ESTRADIOL, PROLACTINA e PROGESTERONA e outros, que poderão ser indicados de acordo com as suspeitas diagnósticas (Tireóide, etc).

. Ultra-sonografia transvaginal seriada: Através deste exame, que é repetido algumas vezes durante o ciclo ovulatório, pode-se prever a ROTURA DO FOLÍCULO. Nos momentos que antecedem a ovulação, o folículo atinge seu tamanho máximo, mais ou menos 20 mm, formando um pequeno cisto (cisto funcional). Com a ovulação, este cisto se rompe e o óvulo é encaminhado para o útero, através da trompa uterina, onde deverá ser fecundado, passando a se chamar embrião.

. Biópsia de endométrio: Fornece material para exame microscópico e pode ser realizada no próprio consultório durante o exame de videohisteroscopia (ver em videoendoscopia), ao redor do 24º dia do ciclo menstrual. O exame deste material permite avaliar também a ação efetiva dos hormônios.

b. FATOR ANATÔMICO - INTEGRIDADE DA ANATOMIA

. Integridade da Anatomia:Consiste nas alterações do órgão reprodutor que podem impedir o encontro do espermatozóide com o óvulo dentro das tubas (ou trompas) e a conseqüente fecundação.

. Útero, Trompas e ovários: O útero e as trompas devem exibir normalidade na sua anatomia e no seu funcionamento. Estas alterações ocorrem em 20 a 30% dos casos de esterilidade. Além das causas inflamatórias, traumáticas, cirúrgicas malformações, mioma, etc..., cumpre assinalar o papel dos fatores emocionais. O stress pode ocasionar alterações do peristaltismo das trompas, comprometendo a captação e o transporte do óvulo. Alguns exames podem ajudar a detectar melhor possíveis problemas. São eles:

-Histerossalpingografia: É um raio-X contrastado, constitui importante instrumento para que o médico avalie se a paciente apresenta trompas e cavidade uterina íntegras, o que é essencial na avaliação de sua fertilidade. O médico deve estar envolvido diretamente na interpretação e, sempre que possível, acompanhar a própria execução do procedimento. A avaliação das chapas do exame deve ser cuidadosa verificando a presença de estenoses, sinéquias (aderências), septos, pólipos, malformações uterinas, obstruções tubáreas e lesões mínimas tubáreas. Em casos que demonstrem anormalidade, pode se seguir de laparoscopia e histeroscopia diagnósticas para prosseguir a avaliação. É interessante observar que até 20% das histerossalpingografias normais mostram anormalidade na vídeolaparoscopia.
Orientações: O exame deverá ser realizado entre o 8º e 10º dia do ciclo; Ligue para marcar o exame na clínica especializada no 1º dia do ciclo menstrual, a fim de receber eventuais informações complementares, como o uso de analgésicos antes do exame.

- Histerossonografia: É um exame que pode ser realizado no próprio consultório. Uma sonda especial é colocada no útero por via vaginal e através desta injeta-se um fluído que distende a cavidade uterina, caminha em direção às trompas e atinge a cavidade pélvica. Este procedimento é acompanhado pelo ultra-som e nos permite avaliar a anatomia da cavidade uterina e, indiretamente nos dá a idéia da permeabilidade tubárea pelo acúmulo de líquido intra abdominal atrás do útero, entretanto, não substitui a histerossalpingografia para avaliação das trompas.

- Ultra-sonografia Endovaginal: É um instrumento importante na avaliação inicial da paciente infértil. No passado, eram necessários procedimentos mais agressivos para averiguar anormalidades ovarianas e uterinas. Com o uso do ultra-som vaginal, hoje é mais fácil e segura a avaliação dessas estruturas pelo médico. Pode-se usar o ultra-som vaginal para diagnosticar uma variedade de problemas.

- Uterinos:
* miomas uterinos (tamanho e localização);
* anomalias estruturais, como útero bicorno ou didelfo;
* alterações funcionais e anatômicas do endométrio.

- Ovarianos:
* cistos;
* tumores;
* aspecto policístico.

O ultra-som vaginal pode também diagnosticar problemas ovarianos e, conforme descrito no capítulo anterior, muito útil ao se acompanhar uma paciente através da fase ovulatória de seu ciclo e avaliar a presença do folículo dominante. Quadros como cistos foliculares ou dermóides e endometriomas podem ser facilmente visualizados com o uso do ultra-som vaginal;

- VIDEOLAPAROSCOPIA: É um exame muito útil e sofisticado, feito em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Através de uma microcâmera de vídeo introduzida no abdomem por meio de uma incisão mínima na região do umbigo, visualizamos os órgãos genitais: útero, trompas, ovários e órgãos vizinhos. Com esse aparelho fazemos um "passeio" pelo aparelho reprodutor feminino. numa extraordinária visão panorâmica ao vivo e em cores. Vemos tudo com magníficos detalhes na tela do monitor. Permeabilidade tubárea, aderências e ENDOMETRIOSE são diagnosticados dessa forma e podem, ao mesmo tempo, ser tratados cirurgicamente sem a necessidade de cortar o abdomen. Este equipamento permite a introdução de pinças especiais, para a realização de atos operatórios, corrigindo muitas das alterações, como liberar os tecidos aderidos, cauterizar e vaporizar focos endometrióticos (LASER ou Corrente Elétrica), coagular sangramentos e até realizar cirurgias maiores se for necessário (miomas, cistos, gravidez tubárias, etc ...)
O diagnóstico e o tratamento cirúrgico por VIDEOLAPAROSCOPIA deve ser feito por profissionais com experiência em infertilidade e microcirurgia. Ao se detectar determinada alteração durante um exame, o cirurgião especializado em Reprodução Humana deverá ter experiência e capacidade para discernir as reais vantagens de um tratamento cirúrgico. Caso contrário, os traumas dessa cirurgia poderão piorar ainda mais a saúde reprodutiva dessa paciente

- VIDEOHISTEROSCOPIA: Pode ser feita em consultório e permite sem qualquer tipo de corte, o exame do INTERIOR do útero (endométrio). Através da mesma microcâmera utilizada no exame anterior, diagnosticamos na cavidade uterina a existência de alterações como miomas, pólipos, malformações e aderências, corrigindo-as, quando necessário, pela mesma via, cirurgicamente.

- Colo do Útero: O muco cervical, como já vimos, é extremamente importante no processo de fertilização, pois é nele que o espermatozóide "nada" em direção ao óvulo a ser fecundado. Alterações no colo uterino são responsáveis por 15 a 50% das causas de esterilidade. A análise desse fator é feita através da avaliação do muco cervical, da videohisteroscopia e da colposcopia.

- Aderências: É o fator causado pela presença de obstáculos (aderências) na captação dos óvulos pela(s) trompa(s), estando esta pérvia em toda a sua extensão. Geralmente, é proveniente de infecções pélvicas, endometriose ou cirurgias nesta região. O diagnóstico inicial é sugerido pela histerossalpingografia, mas a confirmação é feita através da videolaparoscopia, o único exame que permite o diagnóstico definitivo e, concomitantemente, o tratamento cirúrgico. Quando não for possível a resolução pela via endoscópica, deveremos realizar a cirurgia pelas técnicas convencionais, levando-se em consideração os princípios da microcirurgia.

c. FATOR IMUNOLÓGICO: Pesquisa da "Incompatibilidade", "hostilidade", "alergia" - entre os gametas masculinos e femininos

O fator imunológico pode ser considerado causa de esterilidade, pois encontramos, com freqüência, anticorpos no aparelho genital feminino, em especial no muco cervical . O exame básico é o Teste Pós-Coito ou Sims-Huhner, que identifica, sob a luz do microscópico, qual é o comportamento dos espermatozóides em contato com o organismo feminino. O teste é considerado DEFICIENTE, quando eles se encontrarem imóveis, ao invés de movimentos rápidos, ideais para fecundação normal. Outros exames para avaliar fatores imunológicos são os anticorpos anticardiolipina, anticorpos antitireoidianos, fator anticoagulante lúpico,fosfatidil serina, células NK, IgA, Fator V de Leiden etc, de indicação restrita. Em casos especiais pode ser ainda solicitado o exame "Cross Match" que avalia a rejeição do embrião pelo organismo materno.

d. FATOR MASCULINO

A pesquisa da fertilidade no homem é um capítulo importante na reprodução humana, tanto pelas dificuldades quanto pelo misticismo que envolvem a maneira da coleta do material (pela masturbação), além dos preconceitos que ainda existem envolvendo os possíveis diagnósticos (por mais absurdo que pareça). A pesquisa da fertilidade masculina é sempre muito mais simples que a feminina. É fundamental que se saiba o que é relevante nesta pesquisa para que não nos percamos em resultados superficiais que levam o casal, muitas vezes, a perder tempo e dinheiro, além do desgaste psicológico que envolve este tipo de tratamento.

O fator masculino é responsável, isoladamente, por 30 a 40% dos casos de infertilidade e associado ao fator feminino por mais 20%, cúmplice, portanto, de 50% dos casais com dificuldade para engravidar. Visto que a avaliação deste fator é relativamente simples e pouco dispendiosa, esta deve ser realizada em todos os casos. Este estudo é baseado na história clínica (antecedentes de infecção, traumas, cirurgias pregressas, impotência, hábitos como alcoolismo, tabagismo, etc...), exame físico, espermograma e, em casos especiais, exames genéticos.

e. FATOR ENDOMETRIOSE

Endométrio é o tecido que reveste o útero internamente e é formado entre as menstruações. Esta "película" solta-se e sai juntamente como sangue, cada vez que a mulher menstrua. Por razões ainda não definidas, esse revestimento pode migrar e se alojar em outros órgãos como ovários, trompas, intestinos, bexiga, peritôneo até mesmo no próprio útero, dentro do músculo. Quando isso, acontece, damos o nome de ENDOMETRIOSE (no útero tem o nome de Adenomiose), ou seja, endométrio fora do seu local habitual. A endometriose é responsável por cerca de 40% das causas femininas da infertilidade. A moléstia não é maligna e em certas pacientes se manifesta apenas discretamente, com leve aumento na intensidade das cólicas menstruais. Em outras, pode ser um martírio, com dores fortes e sangramentos abundantes. Em qualquer uma das situações, seja qual for o grau de endometriose, a Fertilidade pode estar comprometida. Os indícios da existência desta doença podem ser dados, além da história clínica, pela dosagem no sangue de uma substância chamada CA125 e por imagem suspeita vista pelo ultra-som. Novos exames como PCR, SAA, Anticardiolipina IgG, IgA e IgM representam uma opção para pesquisa e tratamentos imunológicos futuros desta patologia. Para confirmar o diagnóstico e graduar o comprometimento da sua própria existência, a VIDEOLAPAROSCOPIA é essencial, podendo-se, através dela obter também a cura com a cauterização e ressecção dos focos. O tratamento clínico medicamentoso complementar é uma alternativa que deve ser avaliada caso a caso.

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE

Drogas recreativas
Entre os mais detestáveis produtos que afetam a fertilidade do homem e da mulher, estão as drogas ilícitas, também chamadas por alguns de "drogas recreativas".

Calcula-se que até 37% da população com idade adulta tenha experimentado, alguma vez na vida, uma destas drogas.

Atualmente, chama a atenção uma nova modalidade de viciados usuários de drogas lícitas. Estas drogas são receitadas normalmente por médicos como remédios específicos para tratamento de determinadas doenças, mas, ao serem utilizadas de forma inadequada ou combinadas com bebidas alcoólicas, produzem efeitos alucinantes e estimulantes. Este grupo de pessoas tem sido chamado de "Geração Prescrição". Utilizam acombinação de solventes (éter e clorofórmio), benzodiazepínicos (ansiolíticos) e orexígenos (remédios para estimular o apetite), além de xaropes a base de codeína (xarope anti-tússico e alguns analgésicos), opiáceos, esteróides, barbitúricos (analgésicos potentes) e anticolinérgicos (Haldol, Haloperidol, Akineton, Bentyl e outros). Muitos destes produtos são utilizados como fonte de divertimento em festas noturnas.

Esta nova opção pode causar complicações ainda desconhecidas e representam um enorme perigo, uma vez que não existe ainda uma lei para punir os usuários. A cada ano novas drogas são introduzidas no "mercado do vício", mas nem todas são possíveis de serem estudadas em relação a fertilidade, embora o prejuízo causado por elas possa ser suspeitado quando comparadas a outras mais antigas. Todas elas agem no cérebro: estimulando, bloqueando e interferindo nos hormônios, muitos deles fundamentais para o bom funcionamento do sistema reprodutor. Por isso, todas elas perturbam a fertilidade tanto do homem como da mulher.

As drogas podem ser classificadas em:

Estimulantes
Aumentam a atividade do cérebro. As pessoas ficam mais "ligadas", elétricas e sem sono. São: nicotina, cafeína, cocaína e anfetamina.

Perturbadoras
Modificam a atividade do cérebro distorcendo, fazendo que as pessoas percebam as coisas deformadas e parecidas com imagens de sonhos. São: Maconha, LSD-25, Santo Daime, Cogumelo, Cacto e Anticolinérgicos.

Depressoras
Diminuem e deprimem o funcionamento do cérebro tornando as pessoas "desligadas", "desinteressadas" e "devagar". São: Álcoois, Inalantes, Solventes, Ansiolíticos, Barbitúricos, Ópio, Morfina, Codeína e Heroína.

Existem muitas drogas disponíveis para o consumo e, muitas delas, felizmente, são menos usadas e divulgadas, mas merecem ser lembradas, pelos idênticos efeitos negativos que as mais conhecidas causam aos usuários. As mais conhecidas e comentadas são: maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD e Crack - as duas primeiras são as mais estudadas. As relativamente conhecidas são Narguile e Santo Daime. As menos conhecidas são: GHB (gamahidroxibutirato), Special K (Cetamina-utilizada inicialmente só por veterinários), Merla (obtido da pasta da coca) e Cogumelos.

Todas as drogas merecem atenção, uma vez que agem na atividade do cérebro que está intimamente ligado às funções reprodutivas e, por isso, podem levar a infertilidade.

MACONHA - MARIJUANA
A maconha é a droga recreativa mais utilizada no mundo.

O termo "marijuana" refere-se ao produto mistura de folhas e flores da planta Cannabis Sativa; que ao serem absorvidas pelo organismo levado pelo fumo, formam substâncias chamadas carbinóides, responsáveis pelos efeitos psíquicos e orgânicos no indivíduo.

Calcula-se que 3 milhões de indivíduos entre 16 e 59 anos, usem esta droga (11%), sendo grande parte deles entre 16 e 24 anos. O principal carbinóide de maconha é o delta -9 - tetrahidrocannabinol (THC).

Fertilidade
Alguns estudos sugerem que o uso da maconha na adolescência pode levar ao declínio da fertilidade, anos após o início deste hábito. Homens que fumam maconha cronicamente (mais do que 4 vezes por semana e por mais de 06 meses), podem sofrer queda do volume do sêmen, da concentração e da motilidade dos espermatozóides, queda do hormônio masculino testosterona e a presença de células infecciosas, alterações estas que são proporcionais à quantidade da maconha utilizada. Fumantes "pesados" podem ter a sua produção zerada. Na mulher pode causar alterações menstruais e ovulatórias por interferir nos hormônios que regulam o ciclo menstrual e interfere na ação dos espermatozóides dentro do organismo, causando dificuldade em engravidar.

O haxixe é feito a partir da resina da mesma planta, sendo transformada numa barra de cor castanha. É muito mais potente que a maconha e, da mesma forma que ela, além da dependência psicológica, causa problemas de infertilidade.

COCAÍNA
A cocaína é um psicotrópico que age no sistema nervoso central e está entre as drogas mais consumidas em todo o mundo. Não produz dependência física, mas sim uma grande dependência psicológica, induzindo o consumo compulsivo. Pode ser consumida através da inalação, feita pelo nariz; absorção por mucosas, esfregando-se nas gengivas; por injeção intravenosa ou fumada, embora esta última opção seja menos comum. Os efeitos causados são: ausência de fadiga, de sono e de fome, exaltação, euforia, bem-estar e autoconfiança. Outros efeitos são: alucinação, agressividade, falta de concentração e de memória, irritabilidade, e problemas de infertilidade.

Fertilidade
Atinge tanto o homem como a mulher. No homem provoca alterações dos espermatozóides, como a diminuição da motilidade, alterações da morfologia e apresentar células infecciosas na sua composição (leucócitos), além de agir negativamente no desejo sexual. Na mulher causa alterações hormonais, como por exemplo, o hormônio prolactina.

HEROÍNA E DERIVADOS DA MORFINA
A heroína é uma variação da morfina que, por sua vez é uma variação do ópio, obtido de uma planta denominada papoula. É uma das drogas mais prejudiciais que se tem notícia causando dependência psicológica e física. Apresenta-se em forma de pó branco, amarelado ou castanho. Pode ser administrada por via intravenosa, podendo ser fumada e aspirada, causando efeitos como náuseas, vômitos, euforia, ansiedade, sonolência, reflexos lentos e dificuldade de fala.

Fertilidade
No homem provoca alterações nos espermatozóides. Na mulher provoca alterações hormonais causando disfunções ovulatórias e influenciando negativamente no desejo sexual.

ECSTASY
O nome científico do Ecstasy é MDMA 3,4 - metileno dióxido meta anfetamina, e já foi utilizado por psiquiatras como tratamento médico. Os usuários são compulsivos de forma inconsciente, têm sensações de prazer, euforia, leveza, alegria e poder, tornando-se, a seguir, depressivos e agressivos. É uma droga relativamente nova, sendo consumida principalmente em festas noturnas. Causa dependência física e psicológica. Da mesma forma que outras drogas, afeta a fertilidade do homem e da mulher.

Fertilidade
No homem diminui a libido, a concentração de espermatozóides e o número de espermatozóides com o formato ideal (morfologia). Na mulher causa disfunções na ovulação, menstruação irregular e diminuição da reserva ovariana.

Por que a Fertilização in Vitro pode falhar?

Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi




Para muitos casais que passam por tratamentos de infertilidade, a Fertilização in vitro representa a última esperança para conseguir um filho. Muitos já passaram por outras tentativas sem sucesso de tratamentos de menor complexidade como o Coito Programado e a Inseminação Artificial, e por isso, é muito frustrante para eles que depositaram todas as suas expectativas neste tratamento, ver que todos os esforços foram em vão. Tempo perdido, disciplina nos horários, injeções, ultra-som, dinheiro gasto, expectativa, ansiedade - a vida parou neste período - e não deu certo!!! Uma pergunta comum após o teste negativo é: Por que o embrião ou os embriões transferidos para o útero não implantaram? A resposta geralmente não é simples, mas algumas hipóteses devem ser avaliadas pois podem ajudar a esclarecer problemas menos freqüentes que ainda não foram pesquisados, mas ao serem diagnosticados poderão aumentar as chances nos tratamentos futuros.

As causas do insucesso podem ser problemas com os embriões, útero-endométrio, endometriose e problemas imunológicos.

Embriões
Um problema comum são as eventuais alterações cromossômicas do embrião que impedem a implantação, principalmente em mulheres com mais de 40 anos. Mesmo quando eles têm um aspecto próximo a perfeição no dia da transferência. Isto não significa que este será um problema repetitivo em todos os tratamentos, mas esta possibilidade deve ser considerada para se compreender que pode ter havido uma seleção natural do organismo materno que impediu a implantação do embrião não-saudável. Quando houver esta suspeita, o casal poderá realizar o exame cariótipo que identifica anormalidades cromossômicas que estão "dormentes" em cada um deles, isto é, são características recessivas que não aparecem em um indivíduo, mas que ao serem transmitidas ao embrião poderão tornar-se evidentes e causar doenças que impossibilitam o desenvolvimento do bebê. O cariótipo é um exame de sangue simples e, nestes casos, deve ser feito tanto pela mulher como pelo homem. É importante esclarecer que homens que têm uma baixa contagem de espermatozóides possuem chances maiores de apresentar anormalidades cromossômicas. Uma outra alternativa nestes casos é o exame PGD (Pré-implantation Genetic Diagnosis), traduzindo para o portuguêsPGD (Pré-implantation Genetic Diagnosis) realizado no embrião para diagnosticar anomalias cromossômicas. Este exame é feito no terceiro dia de evolução do embrião no laboratório, quanto tiver 6 a 8 células. Uma delas é retirada e encaminhada ao laboratório de genética onde a confirmação da saúde do bebê será dada em poucas horas. Os embriões saudáveis são transferidos para o útero. Esta avaliação pode aumentar a chance maior de um tratamento ser bem sucedido. Um outro exame chamado HLA-G (Human Leukocyte Antigen-G), que avalia a qualidade do embrião, pela análise do meio de cultura em que ele se desenvolve no laboratório, tem demonstrado ser útil na escolha de qual, entre vários deles, tem a maior chance de implantação. Entretanto ainda é necessário mais estudos para conclusões definitivas a este respeito.

Outro problema é a espessura aumentada da zona pelúcida que é a membrana que envolve o embrião e que nestas condições atrapalha a implantação. Para este problema utiliza-se o "Assisted Hatching" um procedimento realizado pelo laser, que faz pequenas aberturas nesta camada ajudando na implantação. Esta técnica pode ser também utilizada em embriões fragmentados, retirando os fragmentos e melhorando seu potencial de implantação.
O fator masculino pode ser também responsável pela má qualidade embrionária. Além da repetição do espermograma outros exames poderão ser realizados ou refeitos. Recentemente tem sido indicado o exame de Fragmentação do DNA dos Espermatozóides (SCSA - Sperm Chromatin Structure Assay) que quando estiver alterado, reduz a capacidade reprodutiva dos homens. Ainda não existem evidências comprovadas da influência destas alterações nas taxas de gravidez mais existem indícios que esta relação pode existir. Calcula-se que quando o Índice de Fragmentação for igual ou superior a 30, as taxas de sucesso estarão comprometidas. A causa mais freqüente para esta alteração é o estresse oxidativo causado pelos maus hábitos (cigarro, álcool, etc) e obesidade entre outros. A vitamina C e E, além da orientação ao paciente em condicionar de forma saudável seu estilo de vida, poderão solucionar o problema. Por isto, não custa nada antes de iniciar qualquer tratamento de infertilidade, sugerir uma rotina de vida fundamentada em bons hábitos.

Quando um homem apresenta espermatozóides com alterações importantes da motilidade, morfologia, altas taxas de fragmentação do DNA e presença de vacúolos - o conjunto destas alterações é dada pela sigla em inglês MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination)– além de abortos repetidos, pode ser indicado o IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), “Super ICSI”, “ICSI de alta magnificação” ou “ICSI magnificado”, considerada um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida (www.ipgo.com.br/imsi). É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozóide).

Existem perspectivas que no futuro um microscópio potente poderá separar os espermatozóides saudáveis daqueles comprometidos para que só eles sejam introduzidos no óvulo, mas isto é ainda uma promessa distante da realidade atual.

Os protocolos de indução de ovulação e as drogas utilizadas podem ter influência direta no número e qualidade dos óvulos e embriões, por isto mudanças neste aspecto, podem ser bem-vindas. Não há um esquema único de remédios que seja ideal para todas as mulheres. Existem muitos medicamentos de ótima qualidade que são ideais para algumas pacientes, mas não para outras. Nem sempre é possível acertar na primeira tentativa. Portanto, após uma análise criteriosa do ciclo anterior, nova possibilidade pode ser recomendada.

Outras técnicas novas tem sido indicada para melhorar a qualidade dos embriões como a transferência de citoplasma. Nesta técnica o citoplasma do óvulo de uma doadora é injetado no óvulo da mulher receptora antes da fertilização. Embora esta técnica possa melhorar a qualidade embrionária, entra em contradição com princípios éticos por provocar a integração de vários padrões cromossômicos.

Útero-Endométrio
Normalmente a avaliação da cavidade uterina é feita antes dos programas de Fertilização in vitro, mas caso ainda não tenha sido feita, esta investigação poderá ajudar a afastar alterações como pólipos, miomas ou aderências que podem impedir a implantação dos embriões. O melhor exame para esta investigação é a videohisteroscopia (visibilização da cavidade uterina por um endoscópio) que além de diagnosticar as alterações citadas, pode identificar processos inflamatórios (endometrite) não reconhecidos em outros exames comuns. A biópsia do endométrio pode concluir esta hipótese e o tratamento com antibióticos resolverá o problema.
Outro problema é a ausência de algumas proteinas no endométrio que facilitam a implantação dos embriões. Já foram detectadas mais de cinquenta, mas, as mais estudadas são a Claudina-4 e LIF (Fator Inibidor da Leucemia ou Fator Essencial para a Implantação). Quando estiverem ausentes ou em proporções desequilibradas a chance de implantação embrionária será menor, mas não impossível. Este diagnóstico é raro e só deve ser pesquisado em situações especiais, uma vez que existem controvérsias nas interpretações dos resultados.

As pacientes que tiveram endométrio fino durante a indução da ovulação, nas tentativas anteriores, poderão ser beneficiadas com o uso do hormônio estradiol, aspirina e outras drogas vasodilatadoras. Outras avaliações do endométrio poderão ser feitas num futuro próximo.
A hidrossalpinge, que consiste num processo inflamatório que dilata as trompas e provoca a formação de conteúdo líquido no seu interior, prejudica o ambiente uterino, dificulta a implantação dos embriões e aumenta a incidência de abortos. A retirada das trompas afetadas aumenta significativamente as taxas de gravidez, pois o conteúdo que neles existiam e que provavelmente escorria para o interior do útero impedindo a gravidez, deixa de existir. O diagnóstico de hidrossalpinge pode ser feito pelo ultra-som, histerossalpingografia e pela videolaparoscopia.

A dificuldade na transferência dos embriões muitas vezes causa traumas no endométrio e atrapalha a implantação do embrião, principalmente quando este ato for acompanhado de dor. A videohisteroscopia com a dilatação do colo ou simplesmente a dilatação do colo uterino isolada beneficia a próxima tentativa que, preferencialmente, deverá ser realizada com sedação. A transferência embrionária sob a visão do ultra-som traz benefícios ainda maiores, pois permite ao médico observar o trajeto do catéter em direção a cavidade uterina, bem como mostrar ao casal a localização exata da colocação dos embriões.

Sistema imunológico
Os problemas imunológicos tem sido responsabilizados por alguns casos de insucesso na Fertilização In Vitro e abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, que não chega a ser detectado nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito deste tema, mas os resultados positivos após a terapia com vacinas têm nos encorajado a prosseguir este tratamento que deve ser indicado em situações especiais.

Cross Match: para que se entenda este exame é necessária a compreensão que todo o ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno que é estranho ao organismo materno. Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe deve produzir um "anticorpo protetor" - chamada fração HLA-G - que protege o embrião contra este "ataque imunológico" e impede esta rejeição. Quando este “anticorpo de proteção” não é formado, os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto. Esta alteração do organismo - que curiosamente aparece quando há semelhança imunológica entre o pai e a mãe e não quando são muito diferentes - é detectada pelo exame Cross Match. Para se realizar esta pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes será necessário o tratamento com vacinas. Esta imunização é realizada com o sangue paterno de onde são separadas as células brancas (linfócitos), com as quais as vacinas são preparadas e injetadas na mãe pela via intradérmica. São realizadas duas ou três aplicações no espaço de tempo de três semanas entre elas. Após o término desta série, o Cross Match é repetido e confirmando a virada do resultado anterior para positivo, uma nova tentativa de fertilização poderá ser iniciada. Se não houver esta virada, uma nova série de duas aplicações será realizada.

Existem outros exames que avaliam fatores imunológicos e, junto com este grupo de exames, estão as trombofilias. São doenças pouco freqüentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Estas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns, e quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sangüíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos.

Os exames para esta pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica. São eles:

» Anticorpos antifosfolípides (Anticardiolipina e Anticoagulante lúpico)
» Anticorpo antifosfatidil - Serina (IgG, IgM e IgA)
» Anticorpos antitireoideanos
» Anticorpos antinucleares
» IgA
» Células NK (Natural Killer)
» Anticorpo antiespermatozóide
» Fator V de Leiden
» Antitrombina III
» MTHFR
» Protrombina mutação
» Hemocisteína
» Proteína S
» Proteína C

A presença destas alterações no sangue das mulheres sugere causas imunológicas ou trombofilias. Os tratamentos variam de uma simples aspirina infantil até medicamentos mais sofisticados como a heparina, corticóides e imunoglobulina injetável.
É fundamental salientar que esta tecnologia não representa garantia no sucesso para a obtenção da gestação e sim uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores (Conheça depoimentos de sucesso[clique aqui]).

Endometriose
A associação da endometriose (www.ipgo.com.br/endo.html) com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos. Os debates em torno das proporções com que esta doença afeta a capacidade da mulher em ter filhos têm causado, por muitas vezes, um "vai e vem" nas condutas e tratamentos médicos. Todos os tipos e graus de endometriose podem influenciar a fertilidade, entretanto, freqüentemente o diagnóstico não é tão evidente e fica como última opção na pesquisa, entre outras causas de infertilidade. Em alguns casos esta demora pode ser causada pela inexistência de sintomas, ausência das queixas clínicas e falta de evidências laboratoriais dos exames de sangue e ultra-som endovaginal. Muitas vezes somente após passar um certo período, onde foram realizados tratamentos sem sucesso, é indicada a videolaparoscopia, que conclui o diagnóstico. A espera por este esclarecimento atrasa a concepção e prolonga o sofrimento do casal. A endometriose pode atrapalhar o resultado de gravidez mesmo nos programas de Fertilização In Vitro e por isto após a falha destes tratamentos esta possibilidade de diagnóstico deve ser avaliada, mesmo na ausência de sintomas. Temos observado uma taxa maior de gravidez em pacientes com sintomologia inexpressiva que realizam a videolaparoscopia quando comparada com aquelas que não fizeram e, por isso, acreditamos muito na importância deste diagnóstico.

A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:

» influência os hormônios no processo de ovulação e na implantação do embrião.
» altera também o hormônio prolactina e as prostaglandinas que agem negativamente na fertilidade.
» provoca alterações imunológicas - alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo (células NK, macrófagos, interleucinas, etc.).
» interfere na receptividade endometrial. O endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose (ILH e LIF - leukemia innibitory factor) que atrapalham a implantação do embrião.
» pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento (Conheça depoimentos de sucesso, clique aqui).

Quadro resumo

RESUMO DA PESQUISA COMPLEMENTAR POR FALHA DA FERTILIZAÇÃO IN VITRO

Embrião - idade
- zona pelúcida (Assisted Hatching)
- fragmentação do DNA do espermatozóide
- alterações cromossômicas (PGD ou DPI)
- protocolos de estimulação ovariana
Útero / Endométrio - miomas
- aderências
- pólipos
- endometrite
- endométrio fino
- hidrossalpinge
- transferência dos embriões
- problemas do endométrio
Sistema Imunológicos - Cross Match
- Trombofilias
Endometriose - peritoneal
- ovariana
- profunda
- infiltrativa
Perspectivas futuras V, Anti-anexina V, Citocinas Th1 e Th2, Glicodelina-A e IGFBB-L, HLA-G (Human Leukocyte Antigen-G-já é uma realidade mas ainda necessita de mais estudos), CGH (Comparative Genoma Hybridization –semelhante ao PGD, identifica os embriões com problemas cromossômicos), INVOcell (a fertilização ocorre dentro de uma cápsula colocada dentro da vagina) ORG36286 (uma nova medicação injetável para ser aplicada uma vez por semana ao invés de uso diário) e a SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery)

Conclusão e novas perspectivas
A avaliação das falhas de tratamentos por fertilização in vitro é muito complexa e deve ser individualizada para cada casal. Muitos pacientes ao terem um novo diagnóstico que talvez justifique o insucesso dos seus tratamentos, perguntam a si mesmos e a seus médicos porque esta iniciativa não foi tomada antes que ocorressem fracassos sucessivos.

É importante enfatizar que vários destes exames são alvo de controvérsias e discussões no mundo inteiro. Existem ainda outros como a dosagem da Anexina V, Anti-anexina V, Citocinas Th1 e Th2, Glicodelina-A e IGFBB-L, HLA-G (human leukocyte antigen-G que ajuda selecionar o melhor embrião), CGH (comparative genoma hybridization – algo semelhante ao PGD que identifica os embriões com problemas cromossômico mas, de uma forma menos agressiva), INVOcell (a fertilização ocorre dentro de uma cápsula colocada dentro da vagina) ORG36286 (uma nova medicação injetável para ser aplicada uma vez por semana ao invés de uso diário) e a SEED (Sub Endometrial Embryo Delivery – uma mini câmera é inserida dentro do útero no momento da transferência para se localizar o melhor local para a implantação), que tem indicações restritas mas talvez, num futuro próximo, possam ser utilizados.

Muitos questionam quanto ao real valor de alguns destes diagnósticos e técnicas e se realmente justificariam o fato de não ter ocorrido a gravidez. Por isto não é todo profissional que concorda em solicitá-los e quando o fazem deixam como uma opção mais remota. Cada médico tem a sua experiência profissional e obedecem rigorosamente o conceito da "medicina baseada em evidências" e por isto não valorizam estes tratamentos. Entretanto muitos deles, que “ainda não têm evidências”, mas poderão ter no futuro, têm proporcionado, no presente, resultados positivos de gravidez

Fonte:IPGO

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE EM PACIENTES COM CÂNCER

O diagnóstico de câncer é considerado um dos mais sofridos na vida de uma pessoa. Entretanto, se por um lado esta realidade causa pânico ao se pensar no futuro que vem pela frente, a posterior notícia que os tratamentos para este mal estão cada vez mais eficazes, poderá trazer algum conforto. Uma das mais importantes considerações ao se determinar qual será o tipo de tratamento que o paciente será submetido, principalmente para crianças antes da puberdade, adolescentes, homens e mulheres mais jovens que não têm filhos e ainda os desejam ter, é: qual será o prejuízo da fertilidade após a recuperação? Estima-se que em 2010, um em cada 250 adultos será sobrevivente de tratamentos de câncer, pois a radioterapia, a quimioterapia, em conjunto com cirurgias, podem curar até 90%(1). Isto torna a responsabilidade do médico oncologista ainda maior pois, não estar atento a este detalhe tão importante, poderá reservar um futuro muito frustrante para este paciente.

Quanto às mulheres calcula-se que, anualmente, 650 mil são atingidas pelo câncer invasivo e 8% delas (52 mil) têm menos de 40 anos. Estima-se que uma em cada 52 mulheres deverá ter câncer antes dos 39 anos(2,3). A cada ano mais mulheres jovens têm câncer. Também são registrados anualmente um aumento de 0,3% de casos. O índice de cura vem aumentando: 0,6% por ano e por isso é importante pensar na fertilidade futura destes pacientes(4).

A radioterapia, quando for realizada no baixo abdômen, poderá danificar ou até destruir os ovários, dependendo do tamanho e da localização do tumor e da intensidade da irradiação necessária para a cura(5). Quando isto ocorre, a mulher pára de produzir hormônios e entra na menopausa, impedindo a gestação com seus próprios óvulos. O mesmo pode ocorrer com a quimioterapia(6) que, dependendo das drogas utilizadas e das doses necessárias para a cura da doença poderá, além de extinguir o tumor, prejudicar também a função ovariana(7). As cirurgias castradoras são, muitas vezes, a melhor opção para a cura da mulher, entretanto poderão definir para sempre o futuro infértil da mulher. As mesmas considerações são válidas para o homem.
É importante que o médico que trata o paciente com câncer tenha conhecimento das técnicas atuais para preservação da fertilidade, a fim de garantir, após a cura dos seus pacientes, a possibilidade de terem filhos e construírem suas famílias.


Técnicas para preservação da fertilidade

No homem

Congelamento do Sêmen
É um processo realizado com técnicas bem estabelecidas e resultados confiáveis. O sêmen deverá ser coletado através da masturbação, preferencialmente em várias amostras. Será congelado a -196oC, armazenado por tempo indeterminado podendo ser descongelado e utilizado no momento adequado.

Congelamento de tecido testicular
Embora o congelamento do sêmen seja uma opção simples e de fácil execução, o congelamento do tecido testicular pode oferecer uma opção a longo prazo, principalmente nos casos de alguns tumores que prejudicam a qualidade do sêmen(8,9). É ainda uma técnica experimental, mas pode em alguns casos ser a única opção. Espera-se que no futuro, com o avanço nas pesquisas para o uso de células-tronco, a técnica de congelamento testicular possa ser uma alternativa interessante.

Observação
Quando houver urgência para o início do tratamento oncológico, pelo menos uma amostra de sêmen deverá ser congelada.

Perguntas que deverão ser respondidas pelo médico ao paciente, seus pais ou responsáveis (caso seja menor de idade), antes do início do tratamento oncológico:

1) O tratamento afetará a fertilidade do homem ou do menino? Se a resposta for "sim", qual a melhor técnica para preservar a fertilidade?

2) Como e quando o paciente poderá saber se é fértil ou não após o término do tratamento? Existem testes para isto?
3) Se a fertilidade não for preservada, existem alternativas para que ele possa ter filhos futuramente?

4) Se for realizado o congelamento do sêmen ou tecido testicular, existe uma data limite para serem utilizados?

5) Haverá mudanças do desejo sexual?

6) Haverá riscos para a gestação ou para a criança quando ele tiver seus filhos?

7) Quais são as clínicas especializadas que podem indicar os melhores métodos para preservar a fertilidade?

Na mulher

As meninas nascem com um número limitado de óvulos. A quantidade de óvulos diminui gradativamente a partir da primeira menstruação até chegar na menopausa quando já não existem mais óvulos disponíveis para serem fertilizados(10,11). A radioterapia e a quimioterapia tendem a acelerar ainda mais esta perda da capacidade reprodutiva.
Novas técnicas têm proporcionado esperanças para preservar ou recuperar a fertilidade em meninas e mulheres que são submetidas a tratamentos de câncer. Entre elas estão o congelamento de embriões, tecido ovariano, óvulos e transposição dos ovários em caso de radioterapia.

Congelamento de embriões
Através da fertilização in vitro, o ovário é estimulado com hormônios, os óvulos retirados e posteriormente fertilizados em laboratório. Formam-se os embriões que serão congelados em nitrogênio líquido a -196oC permanecendo assim por tempo indeterminado. É considerada uma boa técnica por ser eficaz e proporcionar taxas de gravidez ao redor de 40%(12), mas é restrita à pacientes que não necessitam de um tratamento oncológico imediato e a tumores que não são afetados por hormônios. Além disso, a mulher já deve estar com o parceiro com o qual pretende formar uma família. Outra preocupação é o fato dos embriões serem legal e eticamente considerados seres vivos e, por isto, em nenhuma hipótese, poderão ser descartados. Caso haja desinteresse por um dos membros do casal em manter os embriões congelados ou o desejo de utilizá-los para futura gestação, eles não poderão ser exigidos pelo outro, o que pode levar, muitas vezes, a conflitos judiciais. O congelamento de óvulos e tecido ovariano não têm este compromisso.

Congelamento de tecido ovariano
Pode ser uma ótima alternativa, em crianças que ainda não atingiram a puberdade e por isto não têm ainda óvulos para serem congelados e em pacientes que não podem ser submetidos à indução da ovulação com hormônios. Através da videolaparoscopia, uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, é retirada uma parte de um dos ovários. Este tecido é congelado permanecendo assim até o momento adequado para ser reimplantado. Não existe um período pré-determinado. O tecido poderá ser fragmentado ou não e poderá ser reimplantado na região pélvica, sobre o outro ovário, perto das trompas (tópico), ou em locais diferentes como parede abdominal ou braço (heterotópico)(13). Nestas condições, para que ocorra gravidez, normalmente, são necessários medicamentos para indução da ovulação usados habitualmente nos tratamentos de fertilização in vitro. Ainda é uma opção que oferece pequenas taxas de sucesso, mas pode ser indicada quando não houver uma alternativa mais adequada.

Congelamento de óvulos
É uma técnica muito importante por oferecer bons resultados de gravidez futura. Tem como vantagem, em relação aos embriões, o fato de serem células, e por isto, se não forem mais desejados poderão ser descartados. A paciente deverá ser submetida a um tratamento de indução da ovulação semelhante ao da fertilização in vitro com a retirada dos óvulos e posterior congelamento. Nestes casos, existem duas possibilidades com o mesmo fim. Se o tumor que a paciente tem, necessitar de quimioterapia e puder esperar três a cinco semanas para o início do tratamento oncológico, receberá medicamentos para a estimulação ovariana para que haja um número maior de óvulos a ser congelados, pois um número maior garante melhores resultados no futuro. O tipo de medicação vai depender do tumor ser sensível ou não ao hormônio estrogênio que poderá se elevar neste tipo de tratamento e piorar a evolução da doença. Entretanto, é importante saber que para estes casos existem estratégias adequadas para indução da ovulação, que encurtam o período de indução e exposição do tumor a este hormônio. Mas, se não puder receber os hormônios convencionais, poderão ser utilizados outros mais "fracos" que podem gerar um número menor de óvulos ou até utilizar um ciclo natural sem remédios. Em alguns casos específicos os óvulos poderão ser maturados no laboratório por uma técnica especial (Maturação in Vitro) para posteriormente serem congelados(14,15). Desta maneira diminui-se ainda mais o tempo de exposição ao estrogênio.

Transposição dos ovários
Nas situações que for necessária a radioterapia na região pélvica, os ovários poderão ser atingidos diretamente e ter a sua reserva ovariana prejudicada. Para evitar esta proximidade dos ovários com as "sondas" dos aparelhos poderá ser realizada uma cirurgia minimamente invasiva (videolaparoscopia) que colocará os ovários por trás do útero durante o período do tratamento ou em outra localização distante do local que será atingido pela radiação. Como a radioterapia não agride o útero que servirá como "escudo" protetor dos ovários, eles estarão protegidos(16,17). Após o término do tratamento através da mesma técnica cirúrgica, os ovários poderão voltar para o local original.

Perguntas que deverão ser respondidas pelo médico à paciente, seus pais ou responsáveis (caso seja menor de idade), antes do início do tratamento oncológico:

1) O tratamento afetará a fertilidade da mulher ou menina? Se a resposta for "sim", qual a melhor técnica para preservar a fertilidade?

2) Como e quando a paciente poderá saber se é fértil ou não após o término do tratamento? Existem testes para isso?

3) Se a fertilidade não for preservada, quais são as alternativas para que ela possa ter filhos?

4) Se houver falência ovariana (menopausa pelo tratamento) quais serão os sintomas? Existe tratamento para isso?

5) Depois de terminado o tratamento, quanto tempo levará para que a menstruação retorne? Se não estiver menstruando será necessário o uso de hormônios ou contracepção se desejar evitar filhos?

6) Haverá mudanças do desejo sexual?

7) A gravidez é segura após o tratamento? Se a resposta for positiva, quanto tempo a paciente deverá esperar para ficar grávida?

8) Haverá riscos para a gestação ou para a criança caso ela fique grávida?

9) Onde o paciente poderá encontrar clínicas de Reprodução Humana especializada para este tipo de tratamento?

Decidindo a estratégia para a preservação da fertilidade na mulher

Avaliação inicial - Risco de Metástase - Envolvimento ovariano
Embora a maioria dos cânceres não levem metástases para o ovário, alguns deles como as leucemias, podem causar este tipo de envolvimento o que pode ser grave. O neuroblastoma, por exemplo, apresenta grandes chances de causar este mal, enquanto o câncer de mama tem baixo risco de metástase ovariana (tabela 1), bem como, o tumor de Wilms e o Sarcoma de Ewing(18). No câncer de colo uterino de células escamosas, o grau de envolvimento ovariano é inferior a 0,2%(19). Independentemente do risco previamente conhecido das chances de metástase ovariana, os fragmentos de ovários que serão congelados devem ter amostras para serem examinadas e confirmarem diagnóstico da ausência de células malignas.

Exemplos de tipos de câncer e risco de metástase ovariana

BAIXO RISCO
- Tumor de Wilms
- Sarcoma de Ewing
- Câncer de mama (GI-III)
- Linfoma de Hodgkin
- Linfoma não de Hodgkin
- Rabdomiossarcoma não-genital
- Sarcoma osteogênico
- Carcinoma de células escamosas

MÉDIO RISCO
- Adenocarcinoma de colo uterino
- Câncer de cólon
- Câncer de mama (GI-III)

ALTO RISCO
- Leucemia
- Neuroblastoma

Fertility preservation in female cancer patients:
a comprehensive aproach M. Sönmezer and K. Oktay.

Estratégias

Existem várias opções para a preservação da fertilidade em mulheres com câncer. A estratégia a ser escolhida vai depender da idade da paciente, o tempo disponível para que as medidas possam ser tomadas sem atrapalhar o sucesso do tratamento oncológico e o tipo de câncer. O esquema a seguir ajuda a encontrar a melhor opção para a mulher:

*1 - Radioterapia pélvica
*2 - Maturação de óvulo in vitro
*3 - Transplante do ovário ou fragmentos na pelve próximo ao local dos ovários
*4 - Transplante do ovário ou fragmentos fora da pélvis, abdômen, braço, etc.
*5 - Experimental

Ética e garantias de sucesso

As Associações Médicas Internacionais de Medicina Reprodutiva muitas vezes questionam o valor destas técnicas de preservação da fertilidade, devido a garantias restritas de sucesso de gravidez após o término do tratamento oncológico. Entretanto, só após o paciente ou responsáveis por ele (Bukovsky, 2005) conhecerem as reais vantagens deste procedimento, é que deverá ser tomada a decisão definitiva. As taxas de sucesso são variáveis e podem chegar até 40%, cabendo ao congelamento de sêmen e embriões a maior possibilidade de resultados positivos, pois estas estratégias, ao contrário das outras, já são utilizadas há muitos anos. As mais recentes técnicas de congelamento de óvulos, têm demonstrado taxas de gravidez ao redor de 30%, e o congelamento de ovário e fragmentos de testículo com resultados ainda discretos. É importante lembrarmos que o futuro promete novos avanços que permitirão alcançar melhores resultados e talvez coincidam com a época que o paciente deseje ter seus filhos. Nós, particularmente concordamos com Revel e Shenker (2004) que num debate publicado pela revista Human Reproduction defendeu a idéia de oferecer o congelamento de tecido ovariano a estas pacientes, antes do início da quimioterapia, quando a indução da ovulação não for possível. Lembra-se aqui que medicina é considerada uma "ciência de meios" e não uma "ciência de fins". Por isto devem ser citados os princípios do Código de Ética Médica.

Capítulo I

Artigo 5 - O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor progresso em benefício do paciente.

Capítulo V

Artigo 57 - Não deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.

A procriação deve ser um direito de todos e é reconhecido na Declaração Universal dos Direitos do Homem (Resolução da III Sessão Ordinária da Assembléia Geral das Nações Unidas aprovada em Paris em 10 de dezembro de 1978). Nesta declaração, destaca-se que, além da igualdade e da dignidade, o ser humano tem direito de fundar uma família (Declaração Universal dos Direitos do Homem, artigos III, VII e XVI, 1) - Fonte: Reprodução Assistida: até onde podemos chegar? - Alvarez de Oliveira e Borges Jr.

Muitas vezes precisamos olhar o futuro e lembrar da rapidez do desenvolvimento da ciência e aí ponderar, refletir e imaginar a reação de um paciente, recuperado do seu câncer, e ao saber que antes do início do seu tratamento, não lhe foi oferecido qualquer chance de preservar a sua fertilidade. Uma oportunidade única que para alguns pode ser mínima, mas que pode garantir no futuro 100% de resultados positivos. Este conceito de proporções de sucesso é sobejamente conhecido pelos pacientes e familiares que já passaram pelas possíveis dúvidas sobre o diagnóstico e tratamento desta doença e por isto já estão acostumados com este tipo de dificuldade. A cada dia e a cada ano os resultados de recuperação da fertilidade pelas células e tecidos preservados estão maiores e por isto caberá ao profissional responsável ponderar com seu paciente ou familiares, caso seja ainda adolescente, como direcionar seu futuro reprodutivo.

Referências
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