FIBROMIALGIA

Fibromialgia x Síndrome Dolorosa Miofascial

Fibromialgia e Síndrome Dolorosa Miofascial são síndromes do dor crônica comumente confundidas, pois apresentam algumas similaridades.

O texto a seguir traz algumas informações que podem fornecer subsídios para o diagnósticos e tratamento diferencial dessas síndormes.

                  A fibromialgia (FM) é uma síndrome de etiologia desconhecida, classificada como uma doença reumática não-articular e não-inflamatória que afeta músculos e seus locais de fixação nos ossos, sem causar deformidades nas articulações. De acordo com American College of Rheumatology, é uma condição crônica caracterizada por dos disseminada que afeta metade do corpo (superior ou inferior, direita ou esquerda). O seu diagnóstico perpassar pela pesquisa dos 18 pontos doloroso conhecidos como tender points, onde se 11 desses pontos se mostrarem hipersenssíveis sem padrões de dor referida, associados a outros sinais e sintomas característicos da doença confirmam o diagnóstico de FM. Outros sinais e sintomas desta síndrome incluem distúrbios do sono, fadiga, dor abdominal, inchaço, rigidez matinal de curta duração, sensação de edema e parestesias. Síndromes como síndrome do cólon irritável, cefaléia crônica, ansiedade e depressão também podem acompanhar a FM. O grau de atividade física e estresse emocional merecem destaque dentre algumas alterações. Noventa por cento das pessoas com diagnóstico de fibromialgia sofrem de fadiga de moderada a severa, com perde de disposição, sentindo um cansaço parecido ao proporcionado por uma gripe. A dor difusa não cessa ao longo do dia, que pode aumentar ou diminuir. Pesquisas apontam o uso de exercícios, particularmente aeróbicos, como eficazes para diminuir os sinais e sintomas. A terapia de liberação posicional também pode ser uma alternativa para a diminuição desses pontos dolorosos.

    A Síndrome da Dor  Miofascial (SDM) é uma síndrome de dor crônica regional caracterizada pela presença de pontos-gatilho (melhor descrito mais abaixo) de ativos ou latentes (produz dor referida espontaneamente e à palpação, respectivamente). A dor descrita nessa síndrome é do tipo lenta, profunda e persistente. A dor referida é descrita como seguindo alguns padrões notificados por vários autores (ver link Trigger Points em “Saiba mais sobre” neste blog). O tratamento perpassa por um bom diagnóstico e localização desses pontos. A literatura descreve várias modalidades terapêuticas para o tratamento, destaco aqui a compressão isquêmica seguida de alongamento com uso de spray de gelo instantâneo.

Plataforma Vibratória na redução da dor e fadiga muscular na fibromialgia

Cada vez mais encontramos estudos sobre os efeitos da Terapia Vibracional ("Whole Body Vibration"), conhecida no Brasil como Plataforma Vibratória.

Em meu Mestrado trabalhei o tema Fibromilagia e desde então venho estudando as diversas intervenções terapêuticas utilizadas no tratamento desta síndrome.

Adquiri há 2 anos uma Plataforma Vibratória visando o tratamento e prevenção da Osteoporose/Osteopenia e me deparei com uma grata surpresa. Meus pacientes que apresentam a Fibromialgia se adaptaram perfeitamente aos exercícios realizados neste equipamento, acredito eu que por se tratar de uma atividade de baixo impacto que gera um grande estímulo neuro-muscular (aumento da massa óssea e muscular, estimulação do sistema hormonal e circulatório, melhora do equilíbrio e flexibilidade,...). A utilização da plataforma como recurso terapêutico para a Fibromialgia começou quando li um artigo publicado em 14 de outubro de 2008 pela Revista de Medicina Alternativa e Complementar (Journal of Altenative and Complementary Medicine) que dizia que a Terapia Vibracional contribuia no tratamento de mulheres com Fibromialgia. De 36(trinta e seis) mulheres (média de 56 anos), 2/3 foram submetidas a exercícios. As outras 12 (1/3) formaram o grupo controle. Os 2/3 foram divididas em 2 grupos, onde o grupo 1 era submetido a um programa que incluia exercícios aeróbicos, alongamento e relaxamento.

O grupo 2, além destes exercício, foi submetido também a terapia vibracional

Grupo 1: 12 mulheres= exercícios(aeróbicos, relaxamento e alongamento)

Grupo 2: 12 mulheres= exercícios(aeróbicos, relaxamento e alongamento) + terapia vibracional

Grupo 3: 12 mulheres = controle

Ao final do estudo, os pesquisadores da Universidade de Barcelona concluiram que as seis semanas de exercícios aliados à Terapia vibracional (Grupo 2) contribuiram significativamente para a redução da dor e fadiga muscular, enquanto que o exercício sozinho (Grupo 1) não contribuiu para esta melhora.

Este estudo leva a crer que a vibração pode trazer reais benefícios de saúde e nos estimula a realizar novos experimentos.

Quiropraxia no tratamento da Fibromialgia

A terapia manual pode ser um recurso importante no tratamento da fibromialgia, dadas as propriedades fisiológicas e psicológicas e maior interação entre o fisioterapeuta e o paciente.

Em um estudo de Blunt et al.(1), foi avaliada a efetividade da quiropraxia – uma técnica de terapia manual – no tratamento de pacientes com fibromialgia. Os autores constataram que os pacientes obtiveram aumento da mobilidade, flexibilidade e melhora da dor. Resultados semelhantes podem ser observados no estudo de Hains et al.(2), que utilizou a mesma técnica e constatou, além da melhora da dor, a melhora da qualidade do sono e do nível de fadiga.

1. Blunt KL, Rajwani MH, Guerriero RC: The effectiveness of chiropractic management of fibromyalgia patients: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther 20: 389-399, 1997.

2. Hains G, Hains F: A combined ischemic compression and spinal manipulation in the treatment of fibromyalgia: a preliminary estimate of dose and efficacy. J Manipulative Physiol Ther 23: 225-230, 2000.

Tratamento não-medicamentoso

Tratamento Medicamentoso da Fibromialgia

A terapêutica em condições dolorosas crônicas deve ter um enfoque multidisciplinar no sentido de se promover a melhora da qualidade de vida dos pacientes (DEVINS et al., 1993).

1. Tratamento medicamentoso

1.1 Analgésicos e medicações relacionadas

Para o tratamento de dor, analgésicos são freqüentemente prescritos. Aspirina e antiinflamatórios não esteroidais inibem a síntese de prostaglandina no SNC e, assim, provavelmente interagem com a temperatura corporal e com o ritmo vigília / sono (LANDIS et al., 1989; MURPHY et al., 1994). O efeito, no sono, da aspirina é controverso; HORNE (1980) observou diminuição do sono de ondas lentas e já MURPHY et al. (1994) observaram aumento do número de despertares e do tempo de vigília após o dormir. Antiinflamatórios não esteroidais são prescritos para controle da dor, sendo, entretanto, pouco efetivos na fibromialgia, principalmente a longo termo.

1.2 – Antidepressivos

O uso de antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, em baixas doses, promove melhora do sono, da fadiga ao acordar e diminuição do número dos pontos dolorosos em 20 a 30% dos adultos com fibromialgia (CARETTE et al., 1986; GOLDENBERG, 1989a; CARETTE et al., 1994a). Em um estudo duplo-cego e com inversão do tratamento (crossover) de amitriptilina e placebo, foram avaliados 22 pacientes com fibromialgia quanto à resposta clínica e às alterações do registro polissonográfico. Houve uma melhora clínica de 27% após o tratamento com amitriptilina. Nos dados da polissonografia, observou-se um aumento de estágio 2 do sono, não havendo nenhuma outra mudança. Somente dois dos pacientes deste estudo obtiveram melhora da alteração de intrusão de ondas alfa no sono não REM (CARRETE et al., 1995).

Tendo em vista os efeitos colaterais com o uso crônico da amitriptilina, a ciclobenzaprina vem ocupando um local de destaque no arsenal médico para a abordagem da fibromialgia. Essa droga corresponde a um derivado tricíclico que nas doses de 10 a 40 mg ao dia tem se mostrado eficaz no tratamento da fibromialgia, tanto isoladamente (GATTER, 1986; MILLER & SEIFERT, 1987; BENNETT et al., 1988; QUIMBY et al., 1989; SANTANDREA et al., 1993), quanto em associação com outras drogas, como ibuprofen (FOSSALUZZA & DE VITA, 1992) e fluoxetina (CANTINI et al., 1994). Essa substância, segundo alguns autores, provoca melhora do quadro doloroso (pontos dolorosos e limiar médio de dor) e da qualidade do sono. Por sua vez, REYNOLDS et al. (1991) observaram diminuição da fadiga no início da noite e aumento do tempo total de sono.

Inibidores de recaptação de serotonina mostraram resultados controversos. São, portanto, indicados na fibromialgia quando outras medicações apresentaram resposta precária ou muitos efeitos colaterais (JUNG, STAIGER & SULLIVAN, 1997). A administração de fluoxetina em associação com a amitriptilina apresenta resultados melhores do que cada um desses fármacos isoladamente (GOLDENBERG et al., 1996).

A venlafaxina, um antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina, mostrou ser uma medicação eficaz no tratamento da sintomatologia da fibromialgia, principalmente nos pacientes que apresentam transtornos depressivos ou ansiosos (DWIGHT et al., 1998).

1.3 Hipnóticos e medicações correlatas

O consumo de hipnóticos é alto e, nos pacientes com doenças reumatológicas, 15 a 70% deles fazem uso destas medicações regularmente na busca de alívio para seus sintomas (HARDO et al., 1991 e 1992; SHAPIRO et al., 1993; DREWES et al., 1994).

As medicações benzodiazepínicas alteram a arquitetura do sono, promovendo aumento de estágio 2 do sono não REM à custa de uma diminuição dos estágios profundos do sono (EISEN et al., 1993). A administração da associação de tenoxicam e bromazepam mostra ser mais eficaz que o uso isolado de cada um (QUIJADA-CARRERA, 1996). O uso de zopiclone, uma ciclopirrolona, no tratamento de fibromialgia, tem-se mostrado eficaz em pacientes que se queixam de distúrbios do sono e sintomas diurnos (DREWES et al., 1991). O tratamento com zolpidem a curto prazo, por sua vez, promove melhora do sono e da disposição diurna, mas não afeta o quadro doloroso (MOLDOFSKY et al., 1996). Outros hipnóticos têm sido estudados, como o imidazopiridina, que mostrou melhorar o sono, diminuindo o cansaço diurno, mas não foi eficaz para o tratamento da dor (MOLDOFSKY et al., 1996).

Referências Bibliográficas

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Critérios diagnósticos da Fibromialgia

Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia, tentando uma uniformização, publicou trabalho de seu Comitê Multicêntrico para Classificação da Fibromialgia que foi coordenado por WOLFE (1990), estabelecendo os seguintes critérios que devem estar presentes por um período mínimo de três meses (dor crônica):

* História de dor difusa/generalizada: dor acima e abaixo da cintura, do lado direito e do lado esquerdo do corpo e em todo o esqueleto axial;

* Dor em, pelo menos, 11 de 18 pontos dolorosos à pressão digital (4kg): são 9 pontos bilateriais que perfazem um total de 18 pontos, localizados nas regiões: Occipital, Cervical baixa, Trapézio, Supraespinhoso, Epicondilo lateral, 2º espaço intercostal, Glúteos, Grande trocânter, Joelhos.

O diagnóstico deve ser fechado por um Médico Reumatologista, mas outros profissionais da saúde são reponsáveis por ajudar a detecar um caso e Fibromialgia em suas clínicas ou consultórios.

Além destes critérios diagnósticos, outros sintomas são muito comuns e ajudam a detectar um possível caso: 

• Dor Fadiga (cansaço)
• Rigidez matinal
• Distúrbio de sono
•  Distúrbio de humor
• Parestesias (formigamentos)
• Sensação de edema (subjetivo)
• Tontura Dismenorréia (cólica menstrual)
• Cefaléias (dor de cabeça)
• Palpitação
• Fenômeno de Raynoud
• Urgência urinária
• Dor Abdominal
• Síndrome do Cólon Irritável
• Dor orofacial

Como diagnosticar a fibromialgia?

O diagnóstico de fibromialgia se baseia nas queixas de dores difusas associadas a sensibilidade aumentada nas localizações específicas mostradas na figura.

Não existem exames específicos laboratoriais ou radiológicos que permitam diagnosticar a fibromialgia. Estes testes apenas ajudam quando definem outro diagnóstico e excluem a fibromialgia. Um exemplo é a baixa do hormônio de tireóide que diagnostica o hipotireoidismo e que pode levar o paciente a sentir sintomas semelhantes à Fibromialgia.

Uma história e exame físico cuidadosos podem afastar outras condições que também causam dor e fadiga crônicas. Pelo fato dos sintomas da fibromialgia serem generalizados, inespecíficos e semelhantes ao de outras alterações médicas, muitas pessoas se submetem a avaliações complicadas e repetidas antes de identificar que se trata da fibromialgia. Como nem todos os médicos estão treinados para reconhecer essa síndrome, torna-se importante procurar um especialista, o reumatologista ou outro médico que esteja familiarizado com o diagnóstico e tratamento.

Muitas pessoas com fibromialgia experimentam um distúrbio do sono, em que elas não acordam aliviadas mas sentindo-se cansadas. Embora você possa ser capaz de ficar acordado sem grandes dificuldades, o estágio de sono profundo pode estar interrompido. Você pode dormir superficialmente e acordar durante a noite.Outros distúrbios do sono, incluindo apnéia, mioclonia, e síndrome da perna cansada são também comuns. Pesquisas têm mostrado que uma ruptura do sono profundo altera muitas funções cruciais do organismo, como a percepção da dor.

Algumas pessoas com fibromialgia podem também sentir dormência e fisgadas nas mãos, braços, pés, pernas ou na face. Essas sensações podem sugerir outras desordens como síndrome do túnel do carpo, neurites ou até esclerose múltipla. Por isso, pessoas com fibromialgia freqüentemente se submetem a diferentes exames para pesquisar outros diagnósticos e verificam que os resultados dos testes são normais.

O que causa ou desencadeia a Fibromialgia?

Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem desencadear a fibromialgia. Alguns tipos de estresses como doenças, traumas emocionais ou físicos, mudanças hormonais, etc podem gerar dores ou fadiga generalizadas que não melhoram com o descanso e que caracterizam a fibromialgia.Trauma físico ou emocional podem desencadear a fibromialgia. Exemplificando: uma infecção, um episódio de gripe, ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa síndrome. Pessoas com fibromialgia podem ficar inativas ou ansiosas sobre sua saúde, agravando essa condição.Pesquisas têm também procurado o papel de certos hormônios ou produtos químicos orgânicos que possam influenciar na manifestação da dor, no sono e no humor.Eventualmente, essas pesquisas podem a apresentar sintomas semelhantes aos da fibromialgia. Uma história e exame físico cuidadosos podem afastar outras condições que também causam dor e fadiga crônicas.