Enxaqueca e Depressão

Enxaquecas aumentam risco de depressão em mulheres, diz estudo

Na pesquisa, a maior parte das mulheres com enxaqueca teve depressão.
Intensidade da enxaqueca não teve influência nos resultados.

Mulheres que sofrem ou já sofreram de enxaqueca correm maior risco de desenvolver depressão, segundo um estudo publicado nesta quarta-feira (22). A pesquisa será apresentada em abril durante o encontro anual da Academia Americana de Neurologia.
A pesquisa usou dados de mais de 36 mil mulheres sem depressão. Elas foram divididas em quatro grupos: as que têm enxaqueca com aura – uma distorção colorida na visão que ocorre em crises agudas –; as que têm enxaqueca sem aura; as que tiveram enxaqueca no passado e não sofreram crises por mais de um ano; e as que não têm histórico de enxaqueca.
Depois de 14 anos de acompanhamento das pacientes, a maioria das mulheres com enxaqueca desenvolveu depressão: foram 3.971 deprimidas, de um total de 6.456 pessoas.
A pesquisa concluiu que as mulheres com histórico de enxaquecas correm um risco 40% maior de desenvolver depressão, em comparação com as mulheres que nunca sofreram com o problema. A presença ou não da aura se mostrou irrelevante nesse aspecto.
Para o autor Tobias Kurth, do Hospital Brigham and Women's, em Boston, nos EUA, o estudo deve servir como um incentivo para que os médicos alertem suas pacientes com enxaqueca sobre a relação para que sejam encontradas maneiras de prevenir a depressão.

Quase 100% das mulheres e 94% dos homens têm dor de cabeça alguma vez na vida. Raiva, preocupação, falta de dinheiro, excesso de trabalho e privação de sono podem ser algumas das mais de 200 causas.
O problema também pode ser genético, por tensão muscular, tensão pré-menstrual (TPM), barulho, cheiro  ou luz forte. Quando intenso, recorrente e acompanhado de outros sintomas, é diagnosticado como enxaqueca, que geralmente vem acompanhada de enjoo, náusea, aversão a luz e som, e visões distorcidas, com flashes e aura colorida.
O Bem Estar desta quarta-feira (27) convidou o endocrinologista Alfredo Halpern e o neurologista Marcelo Calderaro para falar novamente sobre o assunto, que já foi tema do programa na terça-feira passada, junto com acidente vascular cerebral (AVC).

Os médicos explicaram que alimentos podem agir como um gatilho em pessoas com predisposição à dor de cabeça, mas não são uma causa. Por isso, mudar a dieta não costuma ser tão eficaz.
Calderaro disse que um indivíduo deve tomar, no máximo, um analgésico a cada dez dias, totalizando 36 no ano. Alguns exageram na dose, como a supervisora de limpeza Veranei Santos, que consome quase 1,5 mil compromidos por ano.

Na enxaqueca, a cabeça dói apenas de um lado e a sensação é de que ela está pulsando, latejando. Quem tem esse problema se torna mais sensível a interferências químicas e emocionais.
Pode ser por um jejum prolongado ou excesso de café. É como se o circuito elétrico cerebral entrasse em pane: as artérias se dilatam e a dor se torna insuportável.
Cada fator ativa uma área diferente do cérebro. Os hormônios acionam a glândula hipófise; a audição mexe o córtex primário; gosto, cheiro e visão estimulam a região orbitofrontal; e as emoções são respondidas no sistema límbico.

Enxaqueca e depressão: comorbidade ou espectro?

Migraine and depression: comorbidity or spectrum?

Esther Angélica Coelho Costa Mariana Inés Ybarra

Psiquiatras. Colaboradoras do Ambulatório de Cefaléias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Humberto Corrêa

Psiquiatra. Professor adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Antônio Lúcio Teixeira

Psiquiatra e neurologista. Professor adjunto de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Ambulatório de Cefaléias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Endereço para correspondência: Antônio Lúcio Teixeira Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, UFMG. Av. Prof. Alfredo Balena, 190 CEP 30130-100 - Belo Horizonte - MG. Telefax: (31) 3499-2651 - E-mail:altexr@gmail.com Recebido para publicação em 01/2006. Aceito em 04/2006. © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados.

Unitermos: enxaqueca, migrânea, depressão, terapêutica.

Unterms: migraine, depression, therapeutics.

Sumário Enxaqueca ou migrânea é uma condição comum na prática médica com significativo impacto na qualidade de vida. A associação entre transtornos psiquiátricos e migrânea tem sido observada em diversos estudos clínicos e epidemiológicos, sendo a depressão, pelo menos, três vezes mais freqüente entre pacientes migranosos do que na população geral. A comorbidade psiquiátrica complica o manejo da cefaléia, piorando a resposta ao tratamento e o prognóstico. Os fatores que contribuem para essa associação permanecem malcompreendidos. O reconhecimento da coexistência desses transtornos tem importantes implicações clínicas, como na escolha do melhor tratamento profilático para a migrânea.

Sumary Migraine is a common condition in clinical practice that has a significant negative effect on the quality of life. The association between psychiatric disorders and migraine has been observed in several clinical and epidemiologic studies. Depression is at least three-fold more frequent in migraineurs than among the general population. Psychiatric comorbidity complicates headache management leading to worst therapeutic response and prognosis. The factors that contribute to this association remain unclear. The recognition of the co-existence of these disorders has important clinical implications, such as at the selection of a better prophylactic treatment for migraine.

Numeração de páginas na revista impressa: 392 à 395 Resumo Enxaqueca ou migrânea é uma condição comum na prática médica com significativo impacto na qualidade de vida. A associação entre transtornos psiquiátricos e migrânea tem sido observada em diversos estudos clínicos e epidemiológicos, sendo a depressão, pelo menos, três vezes mais freqüente entre pacientes migranosos do que na população geral. A comorbidade psiquiátrica complica o manejo da cefaléia, piorando a resposta ao tratamento e o prognóstico. Os fatores que contribuem para essa associação permanecem malcompreendidos. O reconhecimento da coexistência desses transtornos tem importantes implicações clínicas, como na escolha do melhor tratamento profilático para a migrânea. INTRODUÇÃO A migrânea, popularmente conhecida como enxaqueca, é uma das formas mais comuns de cefaléia primária, com prevalência estimada em torno de 12% da população geral, ocorrendo três vezes mais em mulheres do que em homens(1). Apresenta grande impacto na qualidade de vida, com queda na produtividade e alto custo socioeconômico(2), sendo classificada pela Organização Mundial da Saúde como a 19ª causa de incapacidade para o trabalho(3). A migrânea é caracterizada por ataques recorrentes de dor de cabeça associada ou não a sintomas neurológicos focais denominados aura. A migrânea sem aura é a mais freqüente na prática clínica e representa aproximadamente 80% das formas de enxaqueca(4). Do ponto de vista clínico, a dor tem duração entre 4 e 72 horas, com localização geralmente unilateral, podendo ser pulsátil, de intensidade moderada ou acentuada e exacerbada pelas atividades físicas rotineiras. Habitualmente fazem parte da crise náuseas e/ou vômitos, fotofobia e fonofobia(5). A migrânea com aura é bem menos freqüente e representa cerca de 20% das formas clínicas de enxaqueca. Esse tipo de migrânea é caracterizado pela presença de aura, que se exterioriza por manifestações neurológicas reversíveis que, por sua vez, sinalizam comprometimento focal do córtex cerebral ou do tronco encefálico. A duração da aura é de 5 a 20 minutos, mas pode chegar até 60 minutos(5). Alguns pacientes com migrânea irão apresentar um padrão diário ou quase diário de dor (mais de 15 dias/mês) associado ou não a abuso de medicações analgésicas. Essa forma crônica de migrânea afeta cerca de 5% dos sofredores de enxaqueca e pelo menos 30% dos pacientes tratados em clínicas de cefaliatria(6). O objetivo deste trabalho é discutir a relação entre migrânea e a comorbidade depressão, com ênfase nos possíveis mecanismos etiopatogênicos e implicações para o tratamento e o prognóstico. MIGRÂNEA E DEPRESSÃO Estudos epidemiológicos têm revelado que transtornos psiquiátricos, especialmente depressão e ansiedade, ocorrem com maior freqüência entre pacientes com dor de cabeça recorrente(7,8). A depressão maior atinge 30% ou mais da população com enxaqueca e pouco mais de 10% da população geral, isto é, migranosos têm risco três vezes maior de sofrer de depressão do que pacientes sem cefaléia (Tabela 1). Em um estudo longitudinal, Breslau e cols.(14) investigaram comorbidade depressiva em três grupos populacionais, incluindo 536 pacientes com migrânea, 162 indivíduos com outro tipo de cefaléia e 586 controles sem cefaléia. A amostra foi selecionada aleatoriamente de uma população de 4.765 pessoas com idades entre 25 e 55 anos. A prevalência de depressão ao longo da vida no grupo de migranosos foi de 40,7%, sendo 35,8% entre os pacientes com outro tipo de cefaléia e 16,0% no grupo-controle(14). Em outro trabalho, Merikangas e cols.(9) observaram elevadas taxas de prevalência ao logo de um ano de vários transtornos psiquiátricos em migranosos comparados com controles, obtendo um risco relativo de 3,1 para depressão maior no grupo com migrânea. A comorbidade depressiva é, portanto, comum entre pacientes com migrânea. Ressalta-se que a comorbidade parece ser ainda maior nos pacientes que buscam tratamento, especialmente em serviços especializados(15,16). Existem várias similaridades clínicas e epidemiológicas entre migrânea e depressão maior. Ambos ocorrem principalmente em adultos jovens e têm prevalências equivalentes na população geral. Com relação ao sexo, as mulheres têm mais chances que os homens de desenvolverem ao longo da vida tanto migrânea (24% em mulheres x 9% em homens) como depressão maior (24% em mulheres x 13% em homens)(17). Do ponto de vista clínico, a natureza paroxística dos ataques de migrânea e dos episódios depressivos, seus modos similares de evolução e a resposta ao tratamento com agentes antidepressivos suportariam a hipótese de que elas dividiriam mecanismos patogênicos comuns(16,18). É interessante notar que algumas pessoas apresentam mudanças no humor ou no comportamento acompanhando seus ataques de enxaqueca. Queixas de depressão, euforia, irritabilidade, ansiedade, hiperatividade, queda de concentração, distúrbios do sono, anorexia ou aumento do apetite são também comumente relatadas nos pródromos da cefaléia(19). A associação entre migrânea e depressão está, portanto, bem estabelecida e é demonstrada em estudos epidemiológicos e clínicos(6,20). A presença de um transtorno depressivo em indivíduo com migrânea pode exacerbar o impacto da doença e complicar a resposta ao tratamento(21). O entendimento da natureza da associação entre depressão e cefaléia pode ter importantes implicações clínicas e ajudar a compreender a etiopatogênese de ambos os distúrbios. POSSÍVEIS MECANISMOS DA COMORBIDADE MIGRÂNEA E DEPRESSÃO Interpretações causais e não causais da associação desses transtornos têm sido propostas. Migrânea, assim como outras condições dolorosas, pode causar disforia, o que aumentaria o risco de desenvolver depressão. Inversamente, depressão poderia desencadear sintomas somáticos, incluindo cefaléia, ou poderia interferir no limiar de dor do paciente(22). Outra hipótese seria a existência de uma vulnerabilidade comum, herdada ou adquirida, ainda não definida, que poderia explicar a comorbidade dos transtornos. Postulando-se um mecanismo neurobiológico comum, migrânea e depressão poderiam também ser consideradas expressões fenotípicas distintas de um mesmo espectro patológico(23). Breslau e cols.(24) observaram uma interessante relação bidirecional entre migrânea e depressão. A presença de qualquer uma das condições aumentava consideravelmente a chance do desenvolvimento da outra. Segundo os autores, esse achado não seria decorrente de uma simples relação causal entre migrânea e depressão, mas o indício de que esses distúrbios dividiriam mecanismos patogênicos comuns(24). Alguns trabalhos não confirmaram essa relação bidirecional. Por exemplo, Swartz e cols.(11) não encontraram incidência aumentada de migrânea em adultos com depressão preexistente. Isso ocasionou o questionamento da especificidade dessa comorbidade, sendo proposto que a freqüência e a gravidade da cefaléia, independentemente do tipo, seriam determinantes da relação com transtornos psiquiátricos(25). Entretanto, Breslau e cols.(24) insistem que a associação com depressão seja específica para migrânea, uma vez que não foi observada com outros tipos de cefaléia de igual intensidade(26). Vários estudos epidemiológicos e com gêmeos demonstraram que pacientes com história familiar positiva para migrânea carregam um risco hereditário maior para migrânea(27). Contudo, Merikangas e cols.(28) não encontraram evidências de co-segregação entre migrânea e depressão. Parentes de pacientes com depressão não apresentaram taxas mais elevadas de migrânea, enquanto parentes de migranosos apresentaram altas taxas de depressão somente quando migrânea também estava presente. Postula-se que tanto as cefaléias como os distúrbios de humor sejam considerados doenças poligênicas multifatoriais e que mutações genéticas poderiam estar implicadas na etiopatogenia dessas doenças(27,29,30). Alguns trabalhos mostraram que a existência de um polimorfismo caracterizado pela deleção de 44 pares de bases na região promotora do gene do transportador de serotonina estaria relacionado com reduzida atividade de transcrição do gene e baixa atividade de recaptura da serotonina(31,32). A freqüência deste polimorfismo funcional é maior em pacientes com migrânea(33) e em pacientes com distúrbios de humor(32). No entanto, até o presente momento, nenhum estudo investigou uma possível correlação entre este polimorfismo no gene transportador de serotonina com migrânea associada a comorbidades psiquiátricas. Existem outras evidências de que uma desregulação da neurotransmissão serotonérgica poderia ter papel-chave na patogenia de ambos os transtornos. Vários trabalhos mostram uma hipofunção serotonérgica na depressão, embora a causa dessa disfunção ainda não tenha sido determinada(25,34). Por outro lado, mudanças nos níveis circulatórios de serotonina e de seus metabólitos durante os ataques de enxaqueca, a habilidade de agentes liberadores de serotonina desencadearem crises e a eficácia de certos bloqueadores dos receptores de serotonina no tratamento da migrânea são sinais indiretos do envolvimento deste neurotransmissor na fisiopatologia da migrânea(25,35). Finalmente, a ativação de regiões encefálicas ricas em aminas biogênicas, como o locus ceruleus, o núcleo dorsal da rafe e a substância cinzenta periaquedutal, parece ocorrer espontaneamente em humanos durante crises de migrânea, aumentando a possibilidade de um área "geradora da migrânea"(35). Os estudos, no entanto, não têm investigado a neurobiologia da expressão concomitante de migrânea e depressão maior, o que seria necessário para compreender os mecanismos dessa associação(25). TRATAMENTO Uma comorbidade psiquiátrica pode implicar em limitações para o tratamento da migrânea. Embora nenhum estudo tenha avaliado especificamente a eficácia de agentes farmacológicos para o tratamento simultâneo de migrânea e transtornos psiquiátricos, várias classes de drogas podem ser benéficas em ambas as condições. Existem quatro principais classes de drogas profiláticas na migrânea: beta-bloqueadores (propanolol, atenolol), antidepressivos, bloqueadores dos canais de cálcio (flunarizina, cinarizina) e anticonvulsivantes (ácido valpróico, topiramato)(36). Os beta-bloqueadores e os bloqueadores de canais de cálcio são eficazes no tratamento profilático da migrânea, mas devem ser evitados em pacientes com depressão comórbida pelo potencial de desencadearem depressão(37). Nesse sentido, os antidepressivos e os anticonvulsivantes seriam a melhor escolha diante da comorbidade. A escolha de um profilático para determinado paciente com migrânea deve considerar o perfil de efeitos colaterais e a presença de outras comorbidades. De qualquer modo, é impossível predizer qual tratamento apresentará a melhor relação eficácia-tolerabilidade na maioria dos casos. São geralmente necessárias algumas tentativas antes de se estabelecer a terapêutica mais adequada para o paciente(38). Em relação aos antidepressivos, os tricíclicos são bastante empregados na prevenção da migrânea, sobretudo quando há associação com cefaléia do tipo tensional e com cefaléia crônica diária com abuso de medicamentos analgésicos, e no tratamento da depressão maior. A amitriptilina (10 a 100 mg/dia) é o tricíclico mais estudado e com o maior grau de evidência científica estabelecido de eficácia na migrânea(39), reduzindo até 40% da freqüência de crises(36). As doses para o efeito antimigranoso são significativamente inferiores às doses antidepressivas, mas quando há depressão associada, as doses devem ser ajustadas para 75 a 300 mg por dia. Nessa faixa, entretanto, seu emprego é limitado em virtude do aparecimento de consideráveis efeitos colaterais anticolinérgicos e anti-histamínicos, que incluem boca seca, constipação instestinal, ganho de peso e sonolência. Os antidepressivos tricíclicos nortriptilina, imipramina e clorimipramina podem também ser utilizados, mas os níveis de evidência de eficácia na migrânea são menores(37). Os dados sobre o uso de antidepressivos inibidores seletivos da recaptura de serotonina, como a fluoxetina, na profilaxia da migrânea são conflitantes, não parecendo exercer efeito clínico, embora sejam reconhecidamente eficazes no tratamento da depressão(39). Observa-se o crescente interesse no emprego de anticonvulsivantes na prevenção da migrânea. O ácido valpróico (500 a 1500 mg/dia) é o mais estudado, mostrando significativa eficácia clínica, reduzindo o número de ataques, duração e intensidade da dor(39). Tem reconhecida eficácia como estabilizador de humor, sendo amplamente utilizado no tratamento da depressão bipolar(40). Entretanto, não há estudos controlados de valproato em depressão unipolar(41). Os efeitos colaterais mais freqüentes são náuseas, alopecia, tremor e ganho de peso. Estudos iniciais envolvendo novos anticonvulsivantes, como o topiramato e a gabapentina, demonstraram possível benefício na profilaxia da migrânea(42), bem como nos distúrbios de humor(43). Ressalta-se que muitos pacientes buscam estratégias não farmacológicas para controlar a migrânea e a depressão. Algumas técnicas, como o treinamento de relaxamento e a terapia cognitivo-comportamental (TCC), demonstraram ser eficazes para ambos os transtornos(44). Outras técnicas como acupuntura, hipnose e manipulação osteopática cervical não têm comprovação científica. A homeopatia não demonstrou superioridade ao placebo no controle da migrânea(37), mas pode ser útil no tratamento de distúrbios afetivos(45). PROGNÓSTICO Pouco se sabe sobre o prognóstico de migrânea em pessoas com depressão maior associada. Especificamente, não se sabe se a persistência dos ataques de cefaléia, a incapacidade causada pela dor e a freqüência dos ataques de migrânea diferem entre sofredores de enxaqueca com ou sem depressão associada. Existem evidências epidemiológicas que sugerem que pacientes migranosos com comorbidades psiquiátricas podem ter curso mais grave dos transtornos, pior prognóstico e resposta ao tratamento(46), assim como piora da qualidade de vida em relação àqueles que têm apenas um dos distúrbios isoladamente(21). Ainda, tentativas de suicídio parecem ser mais freqüentes entre migranosos do que na população geral. A freqüência de tentativas de suicídio em pessoas com migrânea e depressão associada parece ser o dobro da encontrada em pessoas com depressão isolada(10). CONCLUSÕES Existem evidências que demonstram maior prevalência de depressão entre pacientes migranosos. Os fatores que contribuem para essa associação e suas implicações clínicas permanecem pouco compreendidos. Estudos sugerem a existência de um mecanismo patogênico comum e que, possivelmente, disfunções da neurotransmissão serotonérgica ou uma predisposição genética poderiam ser responsáveis pela coexistência desses transtornos. O reconhecimento da comorbidade depressiva em pacientes migranosos pode auxiliar no planejamento terapêutico. Mais estudos são necessários para identificar e classificar subtipos de cefaléia em pacientes com transtornos psiquiátricos, avaliar seu impacto nos sintomas da dor e no tratamento e identificar estratégias para tratamento farmacológico e comportamental.

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