I.a. Farmácia Hospitalar
O Serviço Farmacêutico Hospitalar é um departamento com autonomia técnica
e científica, sendo a direção obrigatoriamente assegurada por um farmacêutico hospitalar,
e constitui uma estrutura importante aos cuidados de saúde dispensados no
meio hospitalar. É igualmente responsável pela orientação de pacientes internados e
ambulatoriais, visando sempre à eficácia terapêutica, racionalização dos custos, o ensino
e a pesquisa, propiciando assim um vasto campo de aprimoramento profissional.
I.b. Farmacêutico Hospitalar
Funções:
I.c. Regulamentação
A legislação que regulamenta o exercício profissional da Farmácia em Unidade
Hospitalar é a Resolução do CFF nº 492, de 26 de Novembro de 2008. De acordo
com esta resolução, “Farmácia hospitalar é uma unidade técnico-administrativa dirigida
por um profissional farmacêutico, ligada funcional e hierarquicamente a todas as
atividades hospitalares”.
Logística Central de Informações
Pesquisa Clínica
Farmacêutico Hospitalar
Atenção Farmacêutica
Comissões Técnicas
Farmacovigilância e Tecnovigilância
Controle de Qualidade
Produção de medicamentos/
Nutrição Parenteral
II. O PROFISSIONAL (Perfil e Atribuições)
Em 1997, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou um documento
denominado “The role of the pharmacist in the health care system” (“O papel do
farmacêutico no sistema de atenção à saúde”) em que se destacaram 7 qualidades que
o farmacêutico deve apresentar. Foi, então, chamado de farmacêutico 7 estrelas.
Este profissional 7 estrelas deve ser:
w Prestador de serviços farmacêuticos em uma equipe de saúde;
w Capaz de tomar decisões;
w Comunicador;
w Líder;
w Gerente;
w Atualizado permanentemente e
w Educador.
Perfil do Farmacêutico Hospitalar
O farmacêutico que deseja atuar em instituições hospitalares deve possuir
formação em farmácia hospitalar, conhecimentos básicos de contabilidade e administração,
habilidade para comandar e liderança, além de conhecer as ferramentas
da qualidade total e possuir capacidade de atuar em Assistência Farmacêutica e
Atenção Farmacêutica.
Estes pré-requisitos podem se estender a outras Instituições de Serviços de
Saúde, como postos de saúde, ambulatórios, centros de diagnóstico, equipes de
visita domiciliar e congêneres.
Assistência Farmacêutica
Caracteriza-se como um conjunto de ações relacionadas à dispensação de medicamentos,
enfatizando a orientação com o objetivo de contribuir para o sucesso
da terapêutica, em que o profissional torna-se co-responsável pela qualidade de
vida do paciente. Sua ação envolve o abastecimento e o controle de medicamentos
em todas as etapas do fluxo do medicamento (da aquisição à dispensação).
Suas principais atribuições são voltadas a:
w Organização e gestão: administra a seleção de medicamentos, aquisição,
estocagem, sistemática de distribuição de medicamentos e produtos para saúde;
w Desenvolver farmacotécnica hospitalar;
w Controle de qualidade;
w Radiofármacos e
w Ensino e pesquisa.
Atenção Farmacêutica
É o conjunto de ações e serviços que visam assegurar a assistência integral, a promoção,
a proteção e a recuperação da saúde nos estabelecimentos públicos ou privados, desempenhados
pelo farmacêutico ou sob sua supervisão (Resolução nº 357/2001 do CFF).
w Participação nas equipes de suporte nutricional e quimioterapia;
w Farmácia clínica;
w Farmacovigilância/tecnovigilância;
w Ensaios clínicos;
w Radiofármacos e
w Ensino e pesquisa.
Atribuições
Principais atribuições do farmacêutico dentro das instituições hospitalares:
a) Planejamento, aquisição, armazenamento, distribuição e descarte
de medicamentos e produtos para saúde:
O farmacêutico é o responsável legal por todo o fluxo do medicamento
dentro da unidade hospitalar, tendo papel fundamental na seleção dos medicamentos
(padronização) e na elaboração de normas e controles que
garantam a sistemática da distribuição e a qualificação de fornecedores.
b) Manipulação de fórmulas magistrais e oficinais
O objetivo da manipulação de fórmulas magistrais e oficinais é proporcionar
medicamentos com qualidade, adaptados à necessidade da população atendida,
desenvolver fórmulas de medicamentos e produtos de interesse estratégico e/ou
econômico, fracionar e/ou “reenvasar” medicamentos elaborados pela indústria
farmacêutica, a fim de racionalizar sua utilização e distribuição e ainda preparar,
diluir ou “reenvasar” germicidas necessários para realização de anti-sepsia, limpeza,
desinfecção e esterilização.
c) Produção de medicamentos
A farmácia hospitalar de escala produtiva industrial deve cumprir com as Boas Práticas
de Fabricação. A produção de medicamentos em alguns hospitais objetiva atender
à demanda da instituição, e geralmente restringe-se aos órfãos terapêuticos.
Fonte: Assistência farmacêutica para gerentes municipais
Seleção
Programação
Gerenciamento
Financiamento
Recursos Humanos
Sistema de Informações
Controle e Avaliação
Armazenamento
Utilização: Prescrição, Dispensação, Uso, Distribuição e Aquisição
d) Programa de capacitação e ensino
Toda farmácia hospitalar deve possuir programa de capacitação e educação permanente
para os colaboradores.
O ensino ocorre pela realização de: estágios curriculares dos alunos do curso de
farmácia ou especialização em farmácia hospitalar, palestras e cursos para equipe
multidisciplinar, pacientes e público externo, entre outras atividades.
e) Gerenciamento de resíduos
O principal objetivo é minimizar a produção de resíduos e proporcionar um encaminhamento
seguro dos resíduos, visando à proteção dos trabalhadores e a preservação
da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente.
f) Pesquisa clínica
Qualquer investigação em seres humanos, objetivando descobrir ou verificar os efeitos
farmacodinâmicos, farmacológicos, clínicos e/ou outros efeitos de produto(s) e/ou
identificar reações adversas ao(s) produto(s) em investigação com o objetivo de averiguar
sua segurança e/ou eficácia.Pesquisa clínica, ensaio clínico ou estudo clínico são
termos utilizados para denominar um processo de investigação científica envolvendo
seres humanos (LOUSANA, 2005).
g) Farmácia clínica
Segundo o Comitê de Farmácia Clínica da Associação Americana de Farmacêuticos
Hospitalares, esta área pode ser definida como:
“A ciência da saúde cuja responsabilidade é assegurar, mediante aplicação de
conhecimentos e funções, que o uso do medicamento seja seguro e apropriado,
necessitando, portanto, de educação especializada e interpretação de dados,
motivação pelo paciente e interação multiprofissional”.
h) Farmacovigilância
É a ciência das atividades relativas a detecção, avaliação, compreensão e prevenção
de efeitos adversos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a medicamentos
(A importância da farmacovigilância, OMS, 2005).
i) Tecnovigilância
Trata-se do acompanhamento do uso de produtos para saúde e equipamentos
médico-hospitalares, quanto a sua eficácia, adequação, uso e segurança. Entre as
competências da tecnovigilância incluem-se:
w Monitorar, agregar e analisar as notificações de queixas técnicas e ocorrência de
eventos adversos com suspeita de envolvimento de equipamentos, produtos de
diagnósticos de uso in vitro e produtos para saúde em estabelecimentos sujeitos à
vigilância sanitária;
w Fomentar estudos epidemiológicos que envolvam equipamentos, produtos para
diagnósticos de uso in vitro e produtos para saúde e
w Identificar os equipamentos, produtos para diagnósticos de uso in vitro e produtos
para saúde tecnologicamente obsoletos.
j) Farmacoeconomia
Análise e comparação de custos e conseqüências das terapias medicamentosas aos
pacientes, sistemas de saúde e sociedade, com o objetivo de identificar produtos e
serviços farmacêuticos cujas características possam conciliar as necessidades terapêuticas
com as possibilidades de custeio. Propõe o trabalho integrado nas áreas clínica
e administrativa.
K) Participação nas Comissões Hospitalares
Comissão de Farmácia e Terapêutica
w Participar na elaboração da política de medicamentos da instituição, incluindo
seleção e dispensação;
w Estipular critérios para obtenção de medicamentos que não constem na padronização;
w Participar na elaboração de protocolos de tratamento elaborados por diferentesserviços
clínicos;
w Investigar a utilização de medicamentos na instituição;
w Avaliar Interações de Medicamentos quando aplicados via sondas enterais
(fármacos x nutrientes);
w Elaborar um Guia de Aplicação de Medicamentos Via Sonda de Nutrição Enteral
w Participar ativamente da educação permanente dirigida à equipe de saúde e assessorar
todas as atividades relacionadas à promoção do uso racional.
Comissão de licitação e parecer técnico
w Elaborar editais de compras e especificação técnica;
w Participar de licitações e aquisições por meio de avaliação técnica (serviços públicos) e
w Colaborar de forma decisiva na qualificação de fornecedores (serviços privados)
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCHI)
w Participar da elaboração do guia de utilização de antimicrobianos e do manual
de germicidas;
w Observar os indicadores de controle de infecção e sensibilidade dos antimicrobianos,
consumo e taxa de letalidade;
w Monitorar as prescrições de antimicrobianos;
w Verificar a ocorrência de resistência antimicrobiana e estabelecer rotina de dispensação
de antimicrobianos;
w Auxiliar no controle de custos;
w Promover estímulo à terapia sequencial;
w Elaborar relatórios de consumo e
w Realizar atividades de educação permanente da equipe de saúde.
Comissão de Ética e Pesquisa em Seres Humanos
w Emitir parecer ético sobre os projetos de pesquisa e
w Manter-se atualizado quanto às normas nacionais e internacionais relativas a
ética em pesquisa, buscando conhecimento e aprimoramento contínuo sobre
ensaios clínicos e legislações.
Comissão de Terapia Nutricional
w Preparar as nutrições parenterais;
w Garantir a qualidade das nutrições enterais;
w Auxiliar na avaliação do estado nutricional do paciente e
w Desenvolver e aplicar plano terapêutico.
Comissão de Terapia Antineoplásica
w Preparar os quimioterápicos e
w Atuar no suporte e farmacoterapia.
Comissão de avaliação de tecnologias (Tecnovigilância)
w Monitorar as notificações de queixas técnicas ligadas aos produtos para saúde e
w Acompanhar o desenvolvimento tecnológico ligado aos materiais de uso em saúde.
Comissão de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde
w Zelar pelo adequado gerenciamento dos resíduos resultantes das atividades técnicas
desenvolvidas nos serviços de atendimento pré-hospitalares, na farmácia hospitalar e em
outros serviços da saúde, atendendo as normas sanitárias e de saúde ocupacional.
Comissão interna de prevenção de acidentes (CIPA)
w Prevenir acidentes e doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatíveis
permanentemente o trabalho com a preservação da vida e a promoção
da saúde do trabalhador.
Comissão de educação permanente
w Exercer atividades de ensino, por meio de programas educacionais e de
formação, contribuindo para o desenvolvimento de recursos humanos;
w Promover ações de educação para o uso racional de medicamentos, produtos
para saúde e saneantes, aos membros da equipe de saúde;
w Oferecer informações educativas aos profissionais da saúde do hospital;
w Orientar e acompanhar, diretamente, os auxiliares na realização de atividades
nos serviços de farmácia hospitalar, treinando-os e capacitando-os para tal e
w Articular parcerias interinstitucionais, acadêmicas e comunitárias
Comissão de riscos hospitalares (Farmacovigilância)
w Desenvolver ações de gerenciamento de riscos hospitalares, como detecção
de reações adversas a medicamentos; queixas técnicas; problemas com
produtos para saúde, saneantes, kits diagnósticos e equipamentos.
III. Indicadores de qualidade
Segundo a Organização Mundial da Saúde (1981), indicadores são variáveis que
ajudam na mensuração de mudanças, utilizados quando estas não podem ser medidas
diretamente; são medições parciais ou indiretas de uma situação complexa. Quando
monitoradas sistematicamente ao longo do tempo, podem indicar direção e velocidade
destas mudanças (FERREIRA, 2002; CIPRIANO, 2004).
O monitoramento por meio de indicadores é um método de garantia da qualidade
que permite instaurar a melhoria contínua, mediante comprovação regular da situação
de um processo e de como se está produzindo um bem ou serviço, com a consequente
aplicação das medidas de melhoria necessárias para assegurar sua qualidade.
O acompanhamento dos indicadores tem como objetivo o direcionamento a ações
corretivas (CIPRIANO, 2004).
Um indicador deve ser gerado com base nos seguintes critérios:
w Identificar os fatores críticos de sucesso;
w Ter embasamento em procedimentos;
w Ser de fácil compreensão;
w Ser de formulação simples;
w Ser representativo estatisticamente;
w Ter estabilidade e rastreabilidade e
w Permitir a comparação com referências.
A Comissão Assessora de Farmácia Hospitalar do CRF-SP iniciou seus trabalhos em
20/05/98 com a finalidade de valorizar o farmacêutico na área hospitalar e contribuir
para sua capacitação, além de servir como fórum para discussões e opiniões para a
categoria dos farmacêuticos hospitalares. Reúne, entre seus membros, desde iniciantes
na categoria hospitalar, até profissionais de expressão no segmento.
Objetivos da Comissão de Farmácia Hospitalar
Assessorar a diretoria do Conselho em assuntos que exijam conhecimentos específicos,
pela discussão dos temas propostos e emissão de pareceres.
Espaço para que os farmacêuticos que atuam dentro de um determinado segmento
do âmbito profissional possam expor e debater temas de interesse comum e propor
ações ao CRF-SP, bem como trocar informações.
A participação nas reuniões é aberta aos farmacêuticos que atuam nas áreas abrangidas
pela Comissão, mediante confirmação prévia de presença junto à secretaria do Conselho.
Uma vez que o farmacêutico manifeste interesse em inscrever-se como integrante da Comissão,
seu nome deve ser aprovado e homologado em Reunião Plenária do CRF-SP.
Coordenador, vice-coordenadores e membros da Comissão de Farmácia Hospitalar
participam dos trabalhos de forma voluntária e não remunerada.
Atuação junto ao corpo de fiscais do CRF-SP, visando a capacitá-los para efetuar
inspeção técnica adequada e proporcionar orientação aos profissionais da área. Elaborar
e encaminhar, aos órgãos competentes, propostas para normatização da área
de Farmácia Hospitalar.
Para consulta, acesse os sites:
Anvisa: www.anvisa.gov.br
Conselho Federal de Farmácia: www.cff.org.br
Ministério da Saúde: www.saude.gov.br
Lei nº 5991/73 – Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, horário
do farmacêutico, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências.
Lei nº 8666/93 – Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para
licitações e contratos da Administração Pública e dá outras providências. Os farmacêuticos, servidores
públicos federais, estaduais ou municipais, atuando em qualquer área que envolva a utilização
de dinheiro público, devem conhecer as determinações desta lei, sob pena de incorrer nas penas
previstas, que prevêem detenção e multa.
Portaria ANVISA nº 272/98 – Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos
exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral.
Portaria MS nº 2616/98 – Controle de Infecção Hospitalar.
Portaria MS nº 3535/98 – Estabelece critérios para cadastramento de centros de atendimentos
em oncologia.
Portaria MTE nº 485/05 – Aprova NR 32 – Segurança e saúde no trabalho em estabelecimentos
de saúde.
Portaria SAS/MS nº 1017/02 – Estabelece que as Farmácias Hospitalares integrantes do SUS devam
estar sob a responsabilidade do farmacêutico.
Portaria SVS/MS nº 344/98 – Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos
sujeitos a controle especial.
RDC ANVISA nº 45/03 – Dispõe sobre Regulamento Técnico sobre Boas Práticas de Utilização de
Soluções Parenterais em Serviços de Saúde
RDC ANVISA nº 50/02 – Dispõe sobre Regulamento Técnico para projetos físicos em estabelecimentos
assistenciais de saúde.
RDC ANVISA nº 67/07 – Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e
Oficinais para Uso Humano em farmácias.
RDC ANVISA nº 80/06 – Dispõe sobre o fracionamento de medicamentos em farmácias e drogarias.
RDC ANVISA nº 220/04 – Aprova o Regulamento Técnico de funcionamento dos serviços de terapia
antineoplásica.
RDC ANVISA nº 306/04 – Dispõe sobre Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos
dos serviços de saúde.
RDC ANVISA nº 9/09 – Altera o anexo VI da Resolução RDC nº 45/03
Resolução CONAMA nº 358/05 – Dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos
serviços de saúde e dá outras providências.
Resolução CFF nº 288/96 – Dispõe sobre a competência legal para o exercício da manipulação de
drogas antineoplásicas pelos farmacêuticos.
Resolução CFF nº 292/96 – Ratifica competência legal para o exercício da atividade de Nutrição
Parenteral e Enteral e revoga a Resolução 247/93.
Resolução CFF nº 354/00 – Dispõe sobre a assistência farmacêutica em atendimento pré- hospitalar
e as urgências/emergências.
Resolução CFF nº 486/08 – Dispõe sobre as atribuições do farmacêutico na área de radiofarmácia e
dá outras providencias.
Resolução CFF nº 492/08 – Regulamenta o exercício profissional, nos serviços de atendimento préhospitalar,
na farmácia hospitalar e em outros serviços de saúde, de natureza pública ou privada.
SUGESTÕES DE LEITURA
A Prática Farmacêutica no Ambiente Hospitalar: do Planejamento à Realização. Ferracini, F. T., Filho,
M. B. Ed. Atheneu, São Paulo, 2005.
As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman & Gilman, 11ª ed. Ed. McGraw-Hill, Rio de Janeiro, 2006.
Ciências Farmacêuticas: Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica. Storpirtis, S. Mori, A. L.. P. M., Yochiv,
A.., Ribeiro, E., Porta, V. Ed. Guanabara. Rio de Janeiro, 2008.
Ciências Farmacêuticas: Uma abordagem em Farmácia Hospitalar. Gomes, M. J. V. M.; Reis, A. M.; Ed.
Atheneu. Rio de Janeiro, 2001.
Farmácia Hospitalar e suas interfaces com a saúde. Neto, J. F. M. Ed. Neto, J. F. M. Ed. RX, São Paulo, 2005.
Farmácia Hospitalar: Um enfoque em sistemas de saúde. Cavallini, M. E., Bisson, M. P. Ed. Manole,
São Paulo, 2002.
Gestão de Farmácia Hospitalar. Santos, G. A. A. Ed. SENAC, São Paulo, 2006.
Gestão Estratégica em Farmácia Hospitalar. Aplicação prática de um Modelo de Gestão para qualidade.
Cipriano, S. L., Pinto, V. B., Chaves, C. E. Ed. Atheneu. São Paulo, 2009.
Guia Farmacoterapêutico HC 2008 – 2010. Cipriano, S. L., Junior, J. O. C. A., Cunha, G. W. B. et al.
4ª ed. Ed. Artes Médicas. São Paulo, 2008.
Guia para Notificação de Reações Adversas em Oncologia, Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em
Oncologia – SOBRAFO / Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, Belo Horizonte, 2007.
Handbook on injectable drugs. Trissel, L. A. Bethesda: American Society of Health System Pharmacists, 2007.
Manual de cálculos farmacêuticos. Ansel, H. C., Prince, S. J. Ed. Artmed, Porto Alegre, 2005.
Padrões Mínimos para Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, Sociedade Brasileira de Farmácia
Hospitalar - SBRAFH, Goiânia, 2007.
w A importância da Farmacovigilância: Monitorização da segurança dos Medicamentos. Organização
Pan-Americana da Saúde – OPAS. Disponível em:
traduzir.htm>.
w Cartilha para pacientes “Saiba mais sobre seus Medicamentos” HCFMUSP. Divisão de Farmácia - Assistência
Farmacêutica Ambulatorial. Disponível em:
Saiba%20mais%20sobre%20seus%20Medicamentos1.pdf>.
w Comités de farmacoterapia - Guía práctica; Organización Mundial de la Salud. Disponível em: < http://
apps.who.int/medicinedocs/collect/medicinedocs/pdf/s8121s/s8121s.pdf>
w Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica. Atenção Farmacêutica no Brasil: Trilhando Caminhos.
Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS / Ministério da Saúde – MS. Disponível em:
saude.gov.br/bvs/publicacoes/PropostaConsensoAtenfar.pdf>.
w “Fundamentos Farmacológicos - Clínicos dos Medicamentos de Uso Corrente”. Livro eletrônico.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Disponível em:
trabalhos/livro.htm>.
w Libros de Farmacia Hospitalaria – SEFH. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Disponível em:
w Manual de Orientação sobre prescrições de substâncias / Medicamentos sujeitos a controle especial.
Centro de Vigilância Sanitária (CVS-SP). Disponível em:
DOCUMENTOS DISPONÍVEIS NA INTERNET
w O Papel do Farmacêutico no Sistema de Atenção à Saúde. Boas Práticas em Farmácia (BPF), em
ambientes comunitários e hospitalares. Conselho Federal de Farmácia - CFF/Organização Pan-
Americana da Saúde – OPAS. Disponível em: < http://www.opas.org.br/medicamentos/site/
UploadArq/HSE_PFS_BPF_1004.pdf>
w Perguntas mais frequentes sobre medicamentos. Secretaria Municipal de Saúde da Cidade de
São Paulo. Disponível em:
prod/0014>
w Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica: Assistência Farmacêutica para Gerentes
Municipais – Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS. Disponível em:
medicamentos/temas_documentos_detalhe.cfm?id=39&iddoc=252>
w Programa “Medicamentos de Dispensação Excepcional” - Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas. Disponível em:
w Relatório Anual de Atividades do HCFMUSP. Guia de Boas Práticas de Fornecedores de
Medicamentos e Insumos Farmacêuticos HCFMUSP. Disponível em: < http://www.hcnet.usp.br/
publicacoes/Guia_Boas%20Praticas%20Fornecedores_4%20Ed_2009.pdf>
SITES INTERESSANTES
Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – www.anvisa.gov.br
CFF – Conselho Federal de Farmácia – www.cff.org.br
CFM – Conselho Federal de Medicina – www.cfm.org.br
CRF-SP – Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo – www.crfsp.org.br
DOU – Diário Oficial da União – www.in.gov.br
FDA – Food and Drug Administration – www.fda.gov
FENAFAR – Federação Nacional dos Farmacêuticos – www.fenafar.org.br
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz – www.fiocruz.br
FIP – International Farmaceutical Federation – www.fip.nl
OF – Ordem dos Farmacêuticos – www.ordemfarmaceuticos.pt
SINFAR – Sindicato dos Farmacêuticos de São Paulo – www.sinfar.org.br
Orgãos Oficiais
ABRASCO – Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – www.abrasco.org.br
ANF – Associação Nacional dos Farmacêuticos – www.anf.pt
ANFARMAG – Associação Nacional de Farmacêuticos Magistrais – www.anfarmag.com.br
APHANET – American Pharmacists Association – www.aphanet.org
ASHP – American Society of Health-System Pharmacists – www.ashp.com
IACP – International Academy of Compounding Pharmacists – www.iacprx.org
INFARMED – Instituto Nacional de Farmácia e do Medicamento – www.infarmed.pt
ONA – Organização Nacional de Acreditação – www.ona.org.br
OPAS – Organização Pan-americana de Saúde – www.opas.org.br
SBFTE – Sociedade Brasileira de Farmacologia e Terapêutica Experimental – www.sbfte.org.br
SBRAFH – Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde – www.sbrafh.org.br
SOBRAFO – Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia – www.sobrafo.org.br
SOBRAVIME – Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos – www.sobravime.org.br
USP – United States Pharmacopeia – www.usp.org
"boaspraticasfarmaceuticas"
Associações e Entidades:
COMISSÃO ASSESSORA DE FARMÁCIA HOSPITALAR 25
Farmácia Hospitalar:
ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – www.clinnutr.org
Kansas University Medical Center - Home Care na Internet – www.kumc.edu/hospital/huntingtons
Pesquisa Clínica e Informações sobre Medicamentos:
Atención Farmacêutica – www.farmclin.com
A-Z Drug Listining – www.nursespdr.com/members/database/ndrhtml/druglist.html
BOSTON UNIVERSITY MEDICAL CAMPUS – Pharmacology Glossary
www.bumc.bu.edu/www/busm/pharmacology/Programmed/framedGlossary.html
BVS – BIREME – Biblioteca Virtual em Saúde - www.bireme.br
DPD – Search – www.hc-sc.gc.ca/hpb/drugs-dpd/searcheng.html
DRUG INFONET – www.druginfonet.com
Farmácia Hospitalar – www.farmaciahospitalar.com
INFOMED DRUG GUIDE – www.infomed.org/100drugs/index.html
ISAP – Pharmacology Information – www.horsetooth.com/ISAP/welcome.html
MAYO FOUNDATION FOR MEDICAL EDUCATION AND RESEARCH – USP Drug by Trade and
Generics Names Database – www.mayohealth.org/usp/di/uspA-AM.htm
Medicamentos Genéricos – Anvisa – http://www.anvisa.gov.br/hotsite/genericos/index.htm
MEDICINE BOX – www.medicinebox.com
MEDICINE NET – www.medicinenet.com
MEDLINE PLUS – Encyclopedia Disease Reference – medlineplus.adam.com
THOMSON – MICROMEDEX® – www.micromedex.com
MINISTÉRIO DA SAÚDE – www.saude.gov.br
PDA – Parenteral Drug Association – www.pda.org
Pharmacy Website – www.pharmweb.net
RX LIST – www.rxlist.com
RX MED – Monographs - www.rxmed.com
Vademecum – www.cff.org.br/vademecum.html
Washington State University – História da Farmácia – www.pharmacy.wsu.edu/History/index.html
WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology – www.whocc.no/atcddd/
BASILE, R. P. A importância da assistência farmacêutica. Disponível em:
assistenciafarmaceutica.html>
BISSON, M. P. Farmácia Clínica & Atenção Farmacêutica. 2ª Ed., Editora Manole. São Paulo, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Guia Básico para a farmácia
hospitalar. Brasília, 1994.
CAVALLINI, M. E.; BISSON, M. P. Farmácia Hospitalar. Um enfoque em sistemas de saúde.
Ed. Manole. São Paulo, 2002.
CIMINO, J. S. Iniciação à Farmácia Hospitalar. Ed. Artpress. São Paulo, 1973.
CIPRIANO, S. L. Proposta de um conjunto de indicadores para utilização na Farmácia Hospitalar com foco
na acreditação hospitalar. Tese apresentada à Universidade de São Paulo para obtenção do grau de Mestre.
Faculdade de Saúde Pública. Fonte: Biblioteca da Faculdade de Saúde Pública, São Paulo; s.n; 2004.
FERREIRA, D. P. Indicadores em Saúde: Construção e Uso. In: Cianciarullo T. I., Cornetta V. K., coordenadoras.
Saúde, Desenvolvimento e Globalização: um desafio para os gestores do terceiro milênio. São
Paulo: Ícone; 2002, p. 259-70.
GOMES, M. J. V. M.; REIS, A. M. M. Ciências Farmacêuticas - Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar.
Ed. Atheneu. São Paulo, 2003.
HOSPITAL GERAL ASSESSORIA COMERCIAL LTDA. Farmácia Hospitalar. Disponível em:
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Informativo Profissional – Infarma. Vol. 13. n° 9/10, 2001.
LOUSANA G. Pesquisa Clínica no Brasil. Ed. Revinter. Rio de Janeiro, 2005.
MAIA N., JULIO F. Farmácia Hospitalar – e suas interfaces com a Saúde. 1ª edição. Rx Editora.
ORDEM DOS FARMACÊUTICOS, Portugal. Disponível em:
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução nº 492, de 2008. Regulamenta o exercício profissional,
nos serviços de atendimento pré-hospitalar, na farmácia hospitalar e em outros serviços de saúde, de
natureza pública ou privada.
SANTOS, G. A. A. Gestão de Farmácia Hospitalar. Ed. Senac. São Paulo, 2006.
Donabedian, 1986
INDICADORES DE QUALIDADE PARA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR
Profa.Mariza
Kluck
FAMED/UFRGS,
VPM / HCPA
INTRODUÇÃO
O propósito deste
documento é o de apresentar o “estado da arte” referente à Gestão de
Qualidade de Assistência Hospitalar, para subsidiar a reflexão e a discussão
sobre indicadores de qualidade, que se tornaram imperativas dentro da área médica
do HCPA. Este documento aborda os conceitos de qualidade, gestão, avaliação e
controle da qualidade assistencial e de indicadores necessários para estes
processos e busca relacionar e descrever os indicadores utilizados atualmente,
encontrados na literatura.
1- HISTÓRICO
Em
1913, o Dr. Ernest Codman apresentou uma dissertação à Sociedade Médica de
Filadélfia com o título “O produto dos Hospitais”, com o objetivo de
estimular a reflexão e o debate em torno da padronização dos hospitais,
buscando o aumento da qualidade de seus serviços. Dizia ele:
“Devemos formular
algum método para elaborar os relatórios dos hospitais que nos permitam
conhecer, de forma mais exata possível, os resultados obtidos com o tratamento
de pacientes nas diferentes instituições. Este documento dever ser elaborado e
publicado por cada hospital segundo um sistema uniforme, para possibilitar
comparações. Com um relatório deste tipo como ponto de partida, quem estiver
interessado poderá começar a formular perguntas sobre administração e eficiência”.
(White, 1992).
Em
1918 é publicado o primeiro padrão e se inicia o movimento de padronização
dos hospitais americanos. No ano seguinte o Colégio de Cirurgiões adota o
“Padrão Mínimo”, um conjunto de 5 padrões oficiais para a prestação de
cuidados hospitalares, que incluíam a necessidade de existência de um corpo clínico
licenciado, de caráter e com ética profissional, a exigência do registro de
todos os atendimentos e a existência de instalações adequadas para o diagnóstico
e o tratamento.
A
evolução das experiências e esforços proporcionou as bases para a construção
de uma “Teoria de Qualidade em Saúde”, que tem Donabedian como seu
principal expoente (Quino Neto e Gastal, 1997).
Este
padrão mínimo foi o precursor do processo de Acreditação Hospitalar nos
Estados Unidos, hoje executado pela “Joint Commission on Accreditation of
Health Care Organizations” (JCAHO). A JCAHO foi criada em 1920 pelo Colégio
Americano de Cirurgiões e, em 1950, o Colégio Americano de Médicos, a Associação
Americana de Hospitais, a Associação Médica Americana e a Associação Médica
do Canadá se associaram a este esforço.
A
JCAHO é responsável pelo credenciamento de todos os tipos de instituições
prestadoras de serviços de saúde, através de indicadores e medidas que buscam
avaliar a qualidade do atendimento. Esta avaliação é feita em bases científicas,
através de padrões bem estabelecidos através de métodos de pesquisa que
incluem uma revisão completa da literatura, envolvimento de especialistas,
consideração das necessidades dos pacientes e um consenso do que seja uma
assistência de qualidade (Jcaho, 1997).
No
Brasil o tema não é novo, embora a Sociedade ainda não esteja organizada para
esta finalidade. O estabelecimento de padrões mínimos de qualidade foi
discutido pela Dra Lourdes Carvalho em 1979, ressaltando as vantagens de tal
procedimento para os pacientes, para o corpo clínico, para os hospitais e para
a Sociedade. Em 1989 houve uma primeira reunião coordenada pelo Dr. Humberto
Novaes, da Organização Pan-Americana de Saúde, para uma discussão no âmbito
da América Latina sobre a questão da Acreditação Hospitalar. Deste esforço
resultou a publicação de um Manual de Acreditação Hospitalar para a América
Latina e Caribe, publicado pela OPAS e pela Federação Latino-Americana de
Hospitais em 1995.
Em
1996 foi publicado a monografia do Dr. Quinto Neto, propondo um conjunto mínimo
de critérios para avaliação da qualidade dos serviços hospitalares. Esta
publicação foi uma iniciativa do Instituto de Administração Hospitalar e Ciências
da Saúde em associação com a Secretaria estadual da Saúde do RGS, que em
1995 trabalharam em conjunto com o objetivo de determinar padrões de qualidade
hospitalar. A conclusão desta pesquisa resultou na publicação de um Manual de
Qualificação da Assistência Hospitalar.
O
Manual de Acreditação Hospitalar da OPAS/OMS e FLH se compõe de 2 partes,
sendo uma de padrões mínimos e a outra, de padrões não obrigatórios. A
primeira contempla aspectos relativos a organização da assistência médica,
áreas técnicas e de apoio, documentação de prédios, estrutura físico-funcional
e instalações, enquanto a Segunda alinha cuidados críticos, neonatologia,
medicina nuclear, radioterapia, reabilitação e medicina física, serviço
social e biblioteca.
A
análise destes critérios mínimos obrigatórios mostra imediatamente que estes
padrões estão, em alguns aspectos, aquém dos padrões de qualidade praticados
pelo HCPA, o que torna estes indicadores e estes procedimentos inadequados para
avaliação da qualidade de nossos processos clínicos.
A
busca da qualidade da atenção dos serviços de saúde deixou de ser uma
atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo técnico e social. A Sociedade
está cada vez mais exigindo a qualidade dos serviços a ela prestados,
principalmente por órgãos públicos. Esta exigência torna fundamental a criação
de normas e mecanismos de avaliação e controle da qualidade assistencial. Uma
vez que a garantia da qualidade exige um maior nível de profissionalismo e,
consequentemente, um melhor desenvolvimento técnico, a meta final de um
programa de busca da qualidade deve ser a busca da “satisfação
do paciente, por intermédio de uma atenção competente, apropriada e oportuna,
sem duplicação ou super-utilização dos serviços, com um mínimo de complicações
ou seqüelas” Novaes, 1992).
O
Hospital de Clínicas, na busca da melhoria da qualidade de sua atividade
assistencial, está empenhado em definir indicadores e critérios e
procedimentos adequados para avaliação desta qualidade. O propósito deste
documento, portanto, é o de subsidiar este trabalho.
2- A GESTÃO DA
QUALIDADE
Qualidade
é um conceito considerado por todos os autores como complexo, cujos componentes
podem ser agrupados em sete atributos ou pilares fundamentais (Donabedian 1990,
Gastal 1995):
·
Eficácia:
é a habilidade da ciência médica em oferecer melhorias na saúde e no
bem-estar dos indivíduos. (efficacy)
·
Efetividade
(effectiveness):
é a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou
assistência e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma fração,
em que os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e
resultados para obter a resultante desta relação (Donabedian, 1990).
Efetividade = Melhoria gerada
pelo sistema oferecido /
Melhoria esperada pelo sistema “ideal”
·
Eficiência
(efficiency):
é a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou assistência
médica e seu custo econômico, representado pela seguinte equação:
Eficiência = Melhoria gerada
pelo sistema oferecido /
Custo econômico deste sistema”
·
Otimização
(optimality, maximização, otimização): é o estabelecimento do ponto de
equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao
seu custo econômico. Em termos gráficos, é o ponto de estabilização da
curva de benefícios. Em outros termos, segundo Donabedian (1990), é a
tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis, ou é a relação
entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiológicamente) e o
atendimento das mesmas pelo sistema de saúde.
·
Aceitabilidade
(acceptability): é a adaptação dos cuidados médicos e da assistência à saúde
às expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famílias. Este
atributo é composto por 5 conceitos: acessibilidade, relação médico-paciente,
amenidades, preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência, preferências
do paciente quanto aos custos da assistência (Gastal, 1995).
·
Legitimidade
(legitimacy): é a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à
comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual,
satisfação e bem-estar da coletividade.:
·
Equidade
(equity): é a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e
benefícios para todos os membros da comunidade, população ou sociedade.
Portanto, a qualidade
da assistência é avaliada pela conformidade ou adequação a um grupo de
expectativas ou padrões que derivam de 3 aspectos básicos: a eficácia,
determinada pela ciência médica; a conformidade, determinada por valores e
expectativas individuais; a legitimidade, determinada por valores e expectativas
sociais. Assim, a qualidade não é avaliada exclusivamente em termos técnicos
ou da prática específica da assistência, mas por um conjunto de fatores que
envolvem elementos individuais e coletivos no estabelecimento deste juízo de
valor. Consequentemente, Qualidade em Saúde
é um conceito fluido, abstrato e de complexa definição, mas que deve ser
proposto em cada sociedade ou grupo social (Donabedian, 1990; Gastal, 1995).
Existem
fatores que interferem e fazem variar a Qualidade, tais como a variabilidade e
localização dos serviços de assistência; o treinamento, experiência,
especialização e a idade dos profissionais; as condições do local onde se
realiza a assistência; o financiamento e a organização da assistência; as
características do hospital (tamanho, volume e produção assistencial) e as
características da clientela (atributos demográficos, socioeconômicos ou
culturais). (Donabedian, 1985).
Segundo Quinto Neto
e Gastal (1995), coerentemente com o modelo médico, a Qualidade em aúde busca
assegurar ao paciente que toda a organização estará voltada para maximizar os
cuidados e benefícios e minimizar os risco inerentes a ação médico-terapêutica
(Gastal e Leite, 1992).
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3- INDICADORES
3.1
– CONCEITOS GERAIS
Para
avaliar a qualidade da assistência é necessário traduzir os conceitos e
definições gerais, da melhor maneira, em critérios operacionais, parâmetros
e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e
resultados (Donabedian, 1988).
Critério:
É um conceito teórico, uma aproximação à realidade, que idealmente deve ser
validado cientificamente baseado em conhecimento fundamentado. Podem ser
inferidos ou baseados na prática de eminentes clínicos, mas em virtude destas
características os mesmos variarão em sua validade, autoridade (legitimidade)
e rigor.
Os critérios poderão dispor de parâmetros
, limites que separam a qualidade aceitável da não aceitável. Idealmente
estes parâmetros devem ser definidos com fundamento epidemiológico e
conceitual, mas podem também ser definidos por critérios econômicos, políticos,
consensuais ou de autoridade.
Indicadores
são variáveis que medem quantitativamente as variações no comportamento dos
critérios de qualidade anteriormente estabelecidos. É a variável que descreve
uma realidade (Saraceno e Levav, 1992), devendo para isso Ter as características
de uma medida válida em termos estatísticos. Assim, um indicador deve
apresentar as seguintes características:
a)
exatidão: possibilidades mínimas de erro;
b)
confiabilidade: mesmas medidas podem ser obtidas
por diferentes pesquisadores, frente a um mesmo evento.
c)
Simplicidade: registros e medidas sem dificuldades;
d)
Pertinência: estar correlacionado ao fenômeno ou
critério que está sendo examinado;
e)
Validade: medir efetivamente o fenômeno ou critério;
f)
Sensibilidade: detectar as variações no
comportamento do fenômeno que examina.
Os
indicadores proporcionam as informações necessárias e mensuráveis para
descrever tanto a realidade como as modificações devidas à presença do serviço
ou assistência (Saraceno e Levav, 1992; Gastal, 1995)
Segundo
a WHO, indicadores
são marcadores da situação da saúde, performance de serviços ou
disponibilidade de recursos definidos para permitir a monitorização de
objetivos, alvos e performances (WHO, 1996). Portanto, indicadores não devem
ser confundidos com objetivos e alvos. Objetivos são declarações de melhoria
de saúde ou de redução de doenças expressos quantitativamente dentro de um
período de tempo. Alvos são usualmente expressões de uma performance desejada
como por exemplo resultados ou coberturas a serem atingidos em determinado
prazo.
Indicadores de saúde podem ser de 3
tipos:
1-
resultados (outcomes): situação de saúde ou
mortalidade
2-
processos (assistência e gestão de saúde)
3-
determinantes (fatores comportamentais e
conhecimento público)
Um
bom indicador deve atender a 4 características básicas para ser
cientificamente aceito:
1-
validade:
deve expressão da verdade de um fenômeno que está sendo medido;
2-
objetividade:
deve ser apto a fornecer o mesmo resultado se medido por diferentes pessoas em
diferentes meios, sobre circunstâncias similares;
3-
sensibilidade:
deve ser capaz de refletir mudanças no fenômeno de interesse;
4-
especificidade:
deve refletir mudanças apenas nos fenômenos específicos de interesse.
Além
das características científicas desejáveis, outros critérios adicionais são
relevantes no uso de um indicador e da metodologia empregada para a coleta de
dados:
1-
os dados necessários para o indicador devem ser úteis
para a gerência ou para o apoio à decisão dentro da comunidade onde os dados
são coletados, pela equipe que originalmente coleta o dado ou pelo serviço
responsável por este dado;
2-
deve ser viável
obter os dados necessários para cada indicador e estes dados devem ser
gerados, tanto quanto possível, através de processos de serviços de rotina ou
através de surveys simples e facilmente executáveis;
3-
os indicadores devem ser simples e inteligíveis, medindo uma condição ou aspecto do serviço.
Indicadores compostos devem ser evitados.
4-
O
indicador e os processos de coleta e processamento de dados relevantes devem ser
éticos.
Ao adotar um indicador, a
instituição deve ter a preocupação de descrevê-lo acuradamente, o que
pressupõe:
1-
Título adequado;
2-
Meta desejada;
3-
Definição textual do indicador,
com indicações de numerador e denominador nos casos de taxas ou proporções;
4-
Definição de termos importantes
que tenham um significado específico dentro do contexto do indicador ou da
instituição;
5-
Fonte de dados, que pode ser coleta de dados
de rotina, pesquisa específica ou outras fontes;
6-
Métodos de coleta de dados recomendados, o que
pode ser fundamental em alguns casos;
7-
Uso do indicador, isto é, como o indicador pode e deve
ser utilizado;
8-
Formas de apresentação recomendadas
9-
Referências com indicação de fontes de
informações adicionais sobre este e outros indicadores relacionados.
4 - INDICADORES HOSPITALARES
Vários
são os indicadores utilizados para avaliar a qualidade da assistência médica
prestada em hospitais. Os mais conhecidos são:
·
Taxa de mortalidade
·
Tempo de permanência
·
Taxa de readmissão imediata
·
Taxa de infecção hospitalar
·
Complicações cirúrgicas
·
Percentual de cesáreas
Segundo Novaes e Paganini
(1992), a detecção de indicadores de qualidade não deve procurar uma descrição
exaustiva dos serviços hospitalares mas sim a verificação dos dados mais
representativos da realidade existente, cuja análise permita chegar a conclusões
eficazes de forma simples. Portanto, os indicadores selecionados deverão ser
facilmente verificáveis, quando possível somente por observação,
Os padrões mínimos obrigatórios
de qualidade assistencial hospitalar, segundo a OPAS e a FLAH, incluem:
·
Continuidade
da assistência médica: Supervisão médica, plantões, visitas diárias.
·
Transferências
ou referências: mecanismos e critérios de referência e contra-referência
·
Ambulatórios:
nas especialidades básicas, turnos disponíveis durante o dia; para as outras,
tempo de espera não superior a 7 dias.
·
Emergências:
médicos de plantão 24 horas, local de uso exclusivo,, enfermagem e apoio de
radiologia, laboratório e hemoterapia.
·
Laboratório
de análises clínicas: análises mais comuns, conta com técnico e/ou bioquímico
de plantão 24 horas.
·
Diagnóstico
por imagem: habilitação de acordo com os requerimentos do Serviço de Radiofísica
sanitária, equipamentos fixos.
·
Hemoterapia:
serviço disponível que permita obter sangue certificado em menos de 1 hora,
funcionando de acordo com as normas de controle de doenças transmissíveis.
·
Assistência
obstétrica: conta com médico obstetra e médico pediatra de plantão. Os
partos se fazem em sala de partos diferenciada, dentro da área cirúrgica.
·
Área
cirúrgica: Possui área de circulação restrita, local de apoio para lavagem,
enfermaria e vestiário para a equipe cirúrgica. Existem normas de preparação
e se dispõe de material adequado. Todas as cirurgias têm protocolo cirúrgico
e anestésico. Existe um procedimento padronizado de limpeza da sala cirúrgica
entre cirurgias.
·
Anestesiologia:
os anestesistas atendem a solicitações dos cirurgiões e fazem o protocolo
anestésico, com plantões organizados local ou a distância.
·
Controle
de infecções hospitalares: conta com padrões escritos sobre precauções para
o controle de infecções, faz registro de incidência de infecções
hospitalares ou estudos de prevalência anual (n2), conta com uma pessoa pelo
menos encarregada do controle de infecções (enfermeira), que utiliza métodos
ativos de vigilância epidemiológica (N3).
·
São considerados
padrões não obrigatórios:
·
Cuidados críticos
·
Neonatologia
·
Medicina nuclear
·
Radioterapia
·
Reabilitação
·
Serviço Social
·
Biblioteca voltar
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A Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações Hospitalares tem
por missão melhorar a qualidade da assistência
médica prestada ao público.
Seu processo de
avaliação busca medir aspectos críticos da assistência médica de qualidade,
divididos nos seguintes grupos:
1-
Direitos, Responsabilidades e Ética:
2-
Continuum da Assistência
3-
Educação e Comunicação
4-
Liderança
5-
Gestão de Recursos Humanos
6-
Gestão da Informação
Planejamento e
definição de necessidades
Confidencialidade,
segurança e integridade
Padronização
Treinamento
Transmissão de
dados e informação
Disponibilidade de
dados e informações
Dados e informações
específicos sobre os pacientes
Dados e Informações
agregados
Acesso ao
conhecimento
Dados e informações
comparativos
7-
Melhoria da performance da rede de assistência
5-
RECOMENDAÇÕES
Recomenda-se:
·
a realização de um estudo mais aprofundado do
“estado da arte”, através da revisão mais completa da literatura;
·
a aquisição das publicações da JCAHO (Manual de
Acreditação e Padrões de Acreditação Hospitalar)
·
a realização de um amplo levantamento dos
indicadores utilizados atualmente no HCPA
·
a realização de uma “pesquisa de opinião”
(que poderia ser conduzida através da metodologia de “focus groups”) sobre
a percepção das diferentes categorias de prestadores de assistência médica a
respeito de indicadores e critérios de avaliação de qualidade assistencial,
levando-se em consideração as conclusões do estudo conduzido pela Comissão
temporária para a definição de Indicadores de Qualidade, nomeada pelo VPM
em agosto de 1994.
·
Com base nas etapas anteriores, a definição do
conjunto de indicadores que meçam adequadamente os critéris considerados
importantes na avaliação da qualidade assistencial
·
estabelecimento de um “Manual de Qualidade
Hospitalar” que contemple a definição dos indicadores de acordo com os crit´rios
adotados pela OMS (seção 2) e sua difusão entre o corpo clínico do hospital
·
Estabelecimento de procedimentos e rotinas periódicos
para avaliação e medição destes indicadores
·
Utilização efetiva destes indicadores para o
apoio à tomada de decisão nos níveis operacional, tático e estratégico do
HCPA.
Bibliografia
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salud Mental en la Comunidad: In: temas de Salud mental en la Comunidad.
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modelo para a avaliação da qaulidade de serviços de internação psiqui[atrica.
São Paulo: UNIFESP-EPM/SP, tese de Doutorado. 1995
Donabedian - vários...
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da América Latina e Caribe. OPAS, 1992.
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JCAHO
Gastal FL; Leite SSO. Prevenção
e Assistência Psiquiátrica sob o enfoque da qualidade: uma contribuição à
discussão científica do tema. Revista ABP-APAL v.14, n.4: 159-167. 1992.
GARANTIA
DE QUALIDADE: ACREDITAÇÃO DE HOSPITAIS PARA AMÉRICA LATINA E CARIBE – H.M.
Novaes e J.M. Paganini. OPAS/FLAH/FBH. Série Silos n. 13, 1992
Castelar,
RM; Mordelet, P;
Grabois, V. Gestão Hospitalar: Um desafio para o hospital brasileiro
Éditions École Nationale de
la Santé Publique, 1995. 230 pp
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