Emprego de tubos de timpanostomia em crianças- (utilização exagerada)

Cirurgia Para Tratamento da Otite em Crianças: Em Busca de um Consenso

Constante crescimento do emprego de tubos de timpanostomia em crianças; tendência mostra utilização exagerada

A inserção de tubos de timpanostomia, devido a infecções recorrentes do ouvido, aumentou 35% na última década, e o número de visitas por otite media diminuiu em aproximadamente um quarto. As duas tendências associadas mostram que a utilização destes tubos aumentou 85% desde 1996, contaram os pesquisadores aos congressistas no Encontro Anual de 2009 da Pediatric Academic Societies.

Uma comparação de dados de 1996 e 2006 do National Center for Health Statistics, através do National Survey of Ambulatory Surgery, sobre o emprego de tubos de timpanostomia em crianças com 16 anos de idade ou menos, foi realizada por Dr. Lawrence Kleinman, MPH, vice-presidente de pesquisa e educação, e professor adjunto de política de saúde e pediatria da Mount Sinai School of Medicine, em Nova Iorque, e seus colaboradores.

Os dados mostram que em 1996 realizaram-se 493.219 inserções de tubos de timpanostomia, e em 2006 esse número foi de 668.245, em crianças com 16 anos de idade ou menos. Houve um aumento de 35% ao longo de um período de 10 anos.

A implantação do tubo apresentou aumento de 28% per capita entre 1996 e 2006, para 0,96 cirurgia por 100 crianças. Contudo, na mesma época, houve uma redução de 27% no número de visitas devido à otite média em 2006, quando comparado ao ano de 1996.

Quando ambas as tendências são analisadas em conjunto, “verifica-se um aumento de 85% no número de cirurgias para implantação do tudo no ouvido”, Dr. Kleinman contou a Medscape Pediatrics em uma entrevista, um pouco antes de sua apresentação.

Este número aumentou de 2,1 procedimentos por 100 visitas hospitalares por otite média em pacientes de ambulatórios hospitalares em 1996, para 3,8 procedimentos por 100 visitas em 2006.

A procura por atendimento em consultórios médicos e no serviço de emergência em decorrência de otite média “diminuíram, cada um, em aproximadamente 30%, enquanto que a procura por atendimento em ambulatórios hospitalares aumentou em proporção semelhante”, informou Dr. Kleinman.

A inserção do tubo de timpanostomia devido à otite media aumentou em 92% para pacientes que visitaram ambulatórios hospitalares, comparados aos que procuraram consultórios médicos, e em 94%, comparados aos indivíduos que foram ao serviço de emergência, durante o período do estudo.

Neonatos e crianças de até 2 anos de idade apresentaram um aumento de 64% no número de procedimentos para implantação do tudo. A taxa elevou-se em 24% para crianças entre 3 e 5 anos de idade durante os 10 anos do estudo.

“Não podemos explicar porque houve um aumento tão grande”, admitiu Dr. Kleinman. “Não sabemos se os pacientes estão solicitando mais o procedimento ou se os médicos é que o estão escolhendo mais frequentemente. Provavelmente é uma combinação dos dois fatores...Contudo, as taxas de procura por atendimento devido à otite média estão caindo, enquanto que as de inserção de tubo de timpanostomia estão em crescimento”.

“Não existe evidência de benefício em longo prazo com a realização deste procedimento”, afirmou Dr. Robert M. Jacobson, presidente do departamento de pediatria da Mayo Clinic, em Rochester, Minnesota. “Precisamos evitar o tratamento de otite media com implantação de tubos de timpanostomia. Receio que estamos realizando um tratamento desnecessário, e também deixando de diagnosticar casos de otite media recorrente”.

Dr. Kleinman concordou. “Em 9 de 10 casos, a cirurgia não seria recomendada, de acordo com as diretrizes de tratamento da American Academy of Pediatrics”.

“Nesta análise, elas são claramente utilizadas de forma inadequada em 1 de cada 5 casos, e no restante não há certeza se os benefícios superam os riscos”.

“As cirurgias são realizadas em excesso”, disse o pesquisador do Mount Sinai. “Estes dados não mostram a razão da escolha da cirurgia como abordagem de tratamento, mas este aumento é preocupante”.

“A otite media é a doença mais comum na infância, e a timpanostomia é o procedimento mais comumente realizado. Existe, definitivamente, uma grande lacuna de conhecimento com relação aos benefícios da cirurgia”, disse Dr. Kleinman.

Dr. Jacobson concordou, acrescentando que “há mais infecções do ouvido, mais antibióticos utilizados, e nenhuma abordagem avaliada para a análise do fluido no ouvido medio, mas não existe evidência que apoie o emprego de tubos no ouvido para o tratamento de otite media”.
Dr. Kleinman não revelou relações financeiras relevantes.

Martha Kerr


A cirurgia de ouvido (miringotomia) é a cirurgia mais realizada em crianças na área de Otorrinolaringologia. Esta cirurgia consiste na implantação de finos tubos no tímpano, que são implantados no ouvido com a finalidade de promover a drenagem e a redução de infecções.

A miringotomia tem sido mais freqüente do que a cirurgia pediátrica para a retirada das amígdalas (amigdalectomia).

Os pais que são informados por um cirurgião da necessidade de sua criança ser submetida a uma cirurgia no ouvido (com o implante de um tubo no tímpano), geralmente desejam obter uma opinião diferente de outro médico, o que os leva a um questionamento quanto ao melhor tratamento.

Estudos realizados em diversos paises tentam estabelecer um consenso sobre o assunto. Diversas opiniões de médicos a respeito da necessidade de cirurgia de ouvido em crianças foram recentemente publicadas pelo Canadian Medical Association Journal.

Pesquisadores da Universidade de Toronto realizaram um levantamento de médicos especialistas em ouvido, nariz e garganta (otorrinolaringologistas), em Ontário, para determinar os diversos fatores que consideravam relevantes na determinação do momento em que a criança deveria ser submetida a uma cirurgia de ouvido com a implantação de tubo de timpanostomia.

Foram salientados fatores clínicos e sociais para a indicação da cirurgia. Houve um consenso entre os profissionais acerca de seis indicações da cirurgia: infecção de ouvido com efusão persistente; fracasso após três meses do tratamento com antibióticos; história de efusão persistente durante um período maior que três meses, por episódio de otite média; mais de sete episódios de otite média em seis meses; perda auditiva bilateral de 20 dB ou mais; e persistência de membrana timpânica anormal.

A maioria dos médicos considerou a cirurgia benéfica, apesar da existência de efeitos adversos mínimos.

A realização ou não de cirurgia para a retirada das adenóides (adenoidectomia) concomitantemente a miringotomia apresentou várias divergências entre os médicos consultados, mesmo em crianças que sofrem de infecções prolongadas e recorrentes.

Diferentes opiniões clínicas podem contribuir para alterações quanto à procura de serviços de saúde, particularmente se estas se relacionarem a indicações de cirurgia, ao uso de terapias alternativas ou à percepção de insucesso do tratamento.

Os resultados da pesquisa mostram que os otorrinolaringologistas consultados tiveram opiniões adversas quanto à indicação de implantação do tubo de timpanostomia e realização de adenoidectomia em crianças com otite média.

Segundo o Dr. Warren McIssac, autor do estudo, parte do problema pode estar no fato de que estudos anteriores não enfocaram todos os fatores que os cirurgiões consideram importantes. Então, estes fatores dependem da própria opinião dos médicos, que é diferente em cada caso. Os achados do trabalho sugerem a necessidade da realização, pela classe médica, de uma revisão a respeito da cirurgia em crianças com infecções de ouvido.

Fonte: Canadian Medical Association Journal (CMAJ) 2000; 162(9): 1285-8.