Em artigos anteriores falamos sobre o início do tratamento com antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina (ISRS)- fluoxetina, paroxetina, sertralina , fluvoxamina , citalopram e escitalopran – muito úteis no tratamento de transtornos depressivos, de ansiedade, bulimia, fibromialgia e outros quadros dolorosos. Hoje falaremos sobre o momento de concluir o tratamento.
Primeiro ponto: tratamento com antidepressivos tem fim ou é para o resto da vida?
Depende.
Se for o tratamento de um episódio depressivo isolado, o período de manutenção é de pelo menos seis meses livres de sintomas, podendo chegar a um ano. Quadros de distimia, que são mais crônicos, demandam um período de dois anos de manutenção , sem sintomas. Vale ressaltar, o tempo é contado a partir de quando o paciente está bem, sem sintomas, não do início do uso, para evitar recaídas. No caso do Transtorno Depressivo recorrente o período de manutenção pode se estender por toda a vida. Transtorno obsessivo-compulsivo, Transtorno de Pânico e Transtorno de Ansiedade Generalizada podem demandar períodos de manutenção prolongados também , mas a associação de psicoterapia pode ajudar a enfrentar os sintomas sem medicação mais cedo.
Muitos pacientes param de tomar a medicação por conta própria por achar que, se estão bem, não precisam mais de remédio. Faz sentido mas o fato é que estão se expondo ao risco de recaídas. Outros param por acreditar que estão engordando e isso é um risco real, principalmente no uso da paroxetina. Esclarecendo que o que engorda é comida, bebida, guloseimas e sedentarismo. O antidepressivo só faz aumentar o apetite em alguns casos. Ansiedade e depressão também podem causar maior ingestão de alimentos calóricos e falta de atividade física. Sinceridade : ninguém afoga as mágoas numa saladinha de alface e depois vai fazer uma caminhada. Resumindo :não adianta por a culpa no remédio, melhorou um pouco, cuide do corpo que vai se sentir melhor ainda. Há quem pare de usar antidepressivos pelo desejo de engravidar. Esse é um assunto que vale a pena ser conversado com o psiquiatra e o ginecologista antes, para evitar o estresse, infelizmente tão comum do “Estou grávida, e agora?”. Existem medicamentos mais seguros para uso na gestação e na amamentação e isso é bem mais tranquilo se conversado antes de engravidar.
Alguns pacientes apresentam sintomas desagradáveis quando param de tomar ISRS. Esse quadro é chamado de Síndrome de descontinuação ou Síndrome de Retirada. Não se usa o termo Síndrome de Abstinência, pois estes medicamentos não causam dependência. Os sintomas incluem tonturas, mal-estar, fadiga, náuseas, vômitos, vontade de chorar, tremores, insônia, sonhos vívidos. Surgem em até 72 horas depois da última tomada e cedem após alguns dias. Em alguns casos são tão intensos que é preciso voltar ao uso do ISRS para controlá-los. Alguns pacientes acreditam que se trata de uma recaída mas isso demoraria mais tempo para acontecer. Caso seja mesmo o momento de retirar a medicação, é só fazer a retirada de doses menores por um período maior.
De qualquer forma, a retirada do medicamento é um momento importante e não deve ser feito por conta própria. Trabalhando em conjunto, paciente e médico têm muito mais chance de fechar um seguimento medicamentoso com sucesso.
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julho 31st, 2013
Em primeiro lugar, honestidade: não existe medicação ideal. Caso existisse, seria aquela de máxima eficácia, sem efeitos colaterais, sem riscos de dependência ou tolerância. No caso de medicação para transtornos psiquiátricos, fica ainda mais complicado. A garantia de benefício que uma medicação possa trazer começa pela indicação. Não adianta esperar que medicação resolva problemas que não são diretamente decorrentes de um transtorno psiquiátrico . Não existe medicação que torne criança obediente ou inteligente, nem medicação que faça esquecer uma grande mágoa ou deixar de gostar de comer chocolate. Medicamentos usados em psiquiatria tratam sintomas de transtornos psiquiátricos. E muitas coisas que não gostamos em nós mesmos e nos outros não são sintomas de transtornos psiquiátricos. Como saber se há indicação do uso de medicação? Consultando um(a) médico(a) psiquiatra e expondo claramente as dificuldades apresentadas,os tratamentos realizados, os fatores envolvidos. Contar só parte da história para”testar” o que o(a) médico(a) vai responder em geral prejudica a ajuda que poderá ser oferecida.
Uma vez constatada a necessidade de medicação, várias questões importantes se colocam. Qual? Em que dose? Em que horário? Com ou sem alimentação? Ainda que existam diretrizes mais gerais, a reação é individual. Se o paciente já fez ou faz uso de alguma medicação, essa informação é muito importante. O resultado pode se modificar em função da idade, das condições atuais de saúde, da interação com outros medicamentos ou suplementos ou de outras questões atuais.
Outra questão importante: medicamento só ajuda se for tomado, e do jeito certo. Muita gente me conta que vai ao médico, consulta, pega a receita, compra o medicamento e não toma. Nem volta ao médico, por medo de levar bronca. Ou toma de acordo com o que o medo deixa: só metade da dose, em dias alternados, toma e para, toma e para. E não volta ao médico porque não melhorou ou ficou até pior. Realmente o início do tratamento pode ser muito desconfortável, com muitos efeitos colaterais esquisitos, a ponto de dar vontade de parar tudo. Mas é só com essas informações, sobre o que foi bom e o que não foi, é que o médico poderá fazer os ajustes necessários. A prescrição ideal é construída numa relação de colaboração e confiança entre médico e paciente. Para que ela possa acontecer, é necessário que haja abertura e transparência de ambos os lados, esclarecendo as dúvidas e trabalhando dentro de expectativas realistas. A prescrição ideal é originada em dados reais, e remodelada sempre que necessário. É necessariamente individual, o que é excelente para uma pessoa pode causar um grande estrago à saúde de outra.
O Ministério da Saúde publicou em 2011, em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz, uma cartilha sobre o uso correto de medicamentos. Nela foram colocadas informações simples e bastante úteis, para que pacientes e familiares possam participar de forma ativa no processo de tratamento. O acesso pode ser feito através do portal da Fiocruz.
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junho 21st, 2013
No artigo anterior foram apresentadas questões referentes a medicações fitoterápicas e plantas medicinais. Dentre aquelas utilizadas no tratamento de sintomas de transtornos mentais, vale ressaltar a planta “
Hypericum perforatum”, bastante utilizada para o tratamento de quadros depressivos leves e moderados. Na Alemanha, chega a ser o antidepressivo mais prescrito em determinados períodos. Possui várias substâncias em sua composição e se acredita que hipericina, pseudohipericina e hiperforina sejam responsáveis pela ação antidepressiva. A forma de administração mais utilizada é o extrato seco padronizado, com indicação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de dose diária mínima de 300mg/dia. Quando se trabalha com a substância em pó, a dosagem recomendada é maior. Por este motivo, é importante saber qual a forma contida no medicamento, para se utilizar a dosagem adequada. Além disso, é importante garantir a procedência do produto, embalagem e armazenamento, para evitar os riscos de contaminação por outras substâncias ou por agentes microbiológicos. Por recomendação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, datada de 2002, a embalagem de produtos à base de
Hypericum perforatum deve apresentar tarja vermelha com os dizeres: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. É importante retirar de vez a ideia equivocada de que “se não fizer bem, mal também não faz”.
É importante lembrar que, tendo eficácia clínica comprovada em estudos controlados, apresenta risco semelhante ao de outros antidepressivos de provocar a “virada” de um quadro depressivo em quadro maníaco nos pacientes com Transtorno Bipolar do Humor.
O termo “interações medicamentosas” se refere a interferências que um fármaco, alimento ou nutriente possa realizar na ação de um outro medicamento. Essa interferência pode ser benéfica, quando se melhora a eficácia terapêutica, prolonga a duração do efeito ou reduz efeitos adversos. Por outro lado, a interação pode levar a redução do efeito terapêutico ou resultado contrário ao esperado, elevação dos níveis sanguíneos levando a intoxicação ou, ao contrário, diminuição dos níveis levando a falha no tratamento. Estudos demonstram que o
H. perforatum pode diminuir a biodisponibilidade de outras drogas, devido a sua ação nas enzimas responsáveis por sua metabolização. Pode interferir no efeito das seguintes substãncias, aumentando sua metabolização e diminuindo sua quantidade no sangue e, consequentemente, seu efeito terapêutico:
- Indinavir, usado no tratamento de portadores do HIV
- ciclosporina, utilizada na prevenção da rejeição a órgãos transplantados
- digoxina, usada no tratamento de arritmias cardíacas
- sinvastatina, usada para o controle dos níveis de colesterol e triglicérides no sangue
- antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina)
- anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital)
- anticoagulantes
- nifedipina (usada no controle da hipertensão arterial).
Por outro lado, o uso do hipérico pode levar ao aumento de efeito das substâncias:
- cafeína
- fexofenadina (anti-histamínico usado no tratamento de alergias)
- Midazolam (indutor de sono)
Estudos demonstram que podem ocorrer sangramentos e falhas de contraceptivos orais em mulheres usando hipérico concomitantemente, inclusive a contracepção hormonal de urgência. Por este motivo, mulheres usando contraceptivos orais devem evitar o uso de hipérico ou devem usar métodos contraceptivos adicionais, para evitar riscos.
Em trabalho de 2002, Bittencourt e colaboradores apontam para a importância do “diálogo entre os discursos popular e científico(…)a utilização de plantas medicinais conta, em muitos casos, com uso tradicional nas populações, o que permitiria justificar sua eficácia, sem por isso prescindir dos estudos farmacológicos indispensáveis para confirmar esta eficácia, garantindo a segurança do uso.” É exatamente o que gostaríamos de dizer para encerrar este artigo.
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junho 16th, 2013
Entre os 252 fármacos essenciais selecionados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1991, 11% são de origem exclusivamente vegetal e uma parcela significativa é preenchida pelos medicamentos semi-sintéticos, obtidos a partir de precursores naturais. A OMS define:
- plantas medicinais - todas aquelas silvestres ou cultivadas, utilizadas como recurso para prevenir, aliviar, curar ou modificar um processo fisiológico normal ou patológico, ou utilizadas como fonte de fármacos e seus precursores
- fitoterápicos - produtos medicinais acabados e etiquetados, cujos componentes ativos são formados por partes aéreas ou subterrâneas de plantas, ou outro material vegetal, ou combinação destes, em estado bruto ou em formas de preparações vegetais.
No Brasil, existe desde 2006 o Programa nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, que reúne elementos de vários Ministérios, além do Ministério da Saúde. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), medicamento fitoterápico é aquele “
obtido empregando-se exclusivamente matérias-primas vegetais, cuja eficácia e segurança são validados por levantamentos etnofarmacológicos, de utilização, documentações tecnocientíficas ou evidências clínicas. É caracterizado pelo conhecimento da eficácia e dos riscos de seu uso assim como pela reprodutividade e constância de sua qualidade. Não se considera medicamento fitoterápico aquele que inclui na sua composição substâncias ativas isoladas, sintéticas ou naturais, nem as associações dessas com extratos vegetais.”
Atualmente, doze medicamentos fitoterápicos são ofertados no SUS, industrializados e registrados na ANVISA. O Ministério da Saúde orienta o uso desses produtos apenas na atenção básica e nenhum deles é indicado para tratamento de transtornos mentais.
No entanto, o uso de medicamentos à base de vegetais para tratamento de transtornos mentais é prática bastante antiga e vem aumentando progressivamente. O Prof. Roberto Andreatini, do Departamento de Farmacologia da Universidade Federal do Paraná, orienta que cada fitoterápico seja avaliado com abordagem semelhante a dos medicamentos sintéticos, baseada em evidências científicas sólidas; reconhecer sua eficácia mas também os efeitos colaterais adversos e possíveis interações medicamentosas. O fato dos medicamentos fitoterápicos terem melhor tolerabilidade, serem mais baratos e não demandarem prescrição controlada pode favorecer a automedicação que, segundo o professor apresenta vários riscos, como: tratamento inadequado, intoxicação, emprego de tratamento de eficácia não comprovada no lugar de terapêutica eficaz, não procura de profissional de saúde mental que possa primeiro fazer o diagnóstico adequado, entre outros. Alguns cuidados devem ser tomados quando se pensa em usar medicamentos à base de extratos vegetais. Um dos primeiros é identificar as plantas por seu nome científico, pois os nomes populares podem variar. Por exemplo,
Hypericum perforatum , é chamado na Europa de erva de São João. Em várias regiões do Brasil este nome é atribuído a
Argentum obtusiforlim, planta com características bastante diferentes. Também é importante estar atento à forma com a medicação é comercializada, desde produção até embalagem e armazenamento, cuidando para não haver contaminação de outras substâncias ou agentes microbiológicos.
Alguns fitoterápicos apresentam eficácia comprovada em estudos clínicos controlados:
Hypericum perforatum indicado para o tratamento de quadros depressivos leves e moderados, e
Piper methysticum, conhecida popularmente como kava-kava, para quadros de ansiedade. Por outro lado, existem outras plantas que, apesar de bastante usadas, não apresentam estudos que comprovem sua eficácia.
Em relação à kava-kava, revisão publicada em 2005 por Cordeiro, Chung e Sacramento, da faculdade de Farmácia da UNESP , orienta para o uso seguro da kava-kava: via oral, isoladamente e por tempo limitado (três meses no máximo). Existem relatos de toxicidade hepática grave (hepatite, cirrose e insuficiência hepática) em doses altas e uso prolongado, principalmente se o paciente já apresenta algum comprometimento hepático, uso de álcool ou algum outro agente hepatotóxico. Existe o risco de interação quando usada em conjunto com depressores do Sistema Nervoso Central (SNC) como etanol, anticonvulsivantes barbitúricos, benzodiazepínicos, hipnóticos-sedativos, neurolépticos, provocando sedação, cansaço e diminuição de reflexos.
Existem trabalhos que demonstram que os constituintes da kava-kava podem causar perda do tônus uterino, podendo provocar complicações na gravidez. Esses componentes também podem passar no leite materno, motivo pelo qual se orienta não usar essas medicações durante a gestação e amamentação.
Nessa mesma revisão é salientada a importância do”diálogo entre os discursos popular e científico”, estudando os aspectos farmacológicos e toxicológicos, indispensáveis para confirmar sua eficácia e garantir a segurança do uso.
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maio 16th, 2013
Até há pouco tempo se acreditava que os hormônios secretados durante a gravidez protegessem a gestante da depressão. Estudos mais recentes, no entanto, demonstram que depressão e outros transtornos do humor são comuns durante a gestação, com prevalência estimada entre 9 e 16%. A depressão durante a gestação pode estar associada a maior risco de parto prematuro, baixo peso do bebê ao nascer, necessidade de parto cesárea. Além disso, depressão durante a gestação é forte preditor de depressão no puerpério, que dificulta o aleitamento e o estabelecimento de vínculo e cuidados com o bebê. O uso de antidepressivos é uma opção para o tratamento desses quadros mas garantir segurança para a mãe e o bebê continua representando um desafio.
Na verdade, essa discussão precisa ser realizada com todas as mulheres em idade fértil que vão usar medicação psicotrópica. Para as pacientes que claramente não desejam engravidar nesse momento é recomendável que procurem seu ginecologista para se informar a respeito do método contraceptivo mais indicado. Nas pacientes que estão em dúvida, a ponto de não desejarem usar métodos contraceptivos, é melhor que se use antidepressivos que ofereçam menor risco, além da suplementação com ácido fólico (prevenção de alterações na formação do sistema nervoso central do feto). Interromper o uso do antidepressivo abruptamente ou realizar uma troca durante a gestação pode aumentar a chance de recaída da depressão, com as consequências deletérias já citadas. Sendo assim é melhor conversar e tomar as providências antes do que viver a situação assustadora:”Engravidei tomando antidepressivo, e agora?” Em geral, quando a paciente descobre que engravidou, já se está pelo menos na terceira semana e serão vários meses com a dúvida se foi causado algum dano ao feto nesse período de uso do antidepressivo. Depois a próxima questão: manter, trocar ou retirar a medicação? Os riscos e os benefícios devem ser apresentados claramente aos pais do bebê, para que junto com os médicos (psiquiatra e obstetra) possam tomar as melhores decisões.
Por motivos éticos, gestantes não são incluídas em estudos clínicos de psicofarmacologia.Não seria justo expor gestantes e fetos a procedimentos experimentais cuja segurança ainda não foi determinada. Sendo assim, as informações de que dispomos são de relatos de casos, registros de maternidades e serviços de saúde materno-infantil, além de estudos realizados com animais. Agências reguladoras costumam classificar as substâncias de acordo com as informações disponíveis. É importante consultar publicações atualizadas, pois a partir da publicação de um relato de caso pode-se atentar para riscos ainda não levantados.
A Academia Americana de Pediatria recomenda que, caso haja a necessidade de uso de medicação antidepressiva, que seja na dose mínima suficiente para o adequado controle da depressão. Existem medicamentos cujo uso pode oferecer mais riscos.
Os antidepressivos tricíclicos são usados há mais de 50 anos e a experiência adquirida orienta para que sejam usados apenas nos casos em que o benefício à mãe justifique o potencial risco. Foram relatados casos de problemas no desenvolvimento do feto e alterações comportamentais no pós-parto imediato após a exposição intra-útero a tricíclicos. Quando for absolutamente necessário manter a medicação, ela deve ser gradualmente retirada até a sétima semana antes da data prevista para o parto.
Os Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) costumam causar menos efeitos colaterais que os tricíclicos, que os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) e que a mirtazapina, mas apresentam perfil diferente quanto aos riscos durante a gestação. Estudos apontam para o risco do uso de paroxetina durante a gestação, principalmente em doses acima de 25 mg por dia. Seu uso no primeiro trimestre pode estar relacionado com malformações cardíacas e abortamento espontâneo. A partir do segundo trimestre, o uso dos ISRS pode ser associado com prematuridade e baixo peso ao nascer. Bebês nascidos de mães que usaram ISRS até o final da gestação podem apresentar irritabilidade, dificuldades respiratórias e dificuldade para se alimentar. Esse quadro costuma ser auto-limitado, se resolvendo em alguns dias. Raramente, ocorrem quadros de hipertensão pulmonar resistente, que demandam mais cuidados. Não está bem definido se esses efeitos são causados por toxicidade direta dos medicamentos ou síndrome de abstinência pela falta da medicação após o parto. Alguns especialistas consideram mais prudente interromper o uso da medicação nas últimas semanas da gestação. Caso a gestante não concorde, o pediatra que recepcionará o recém-nascido deverá ser alertado para a possível necessidade de intervenções mais avançadas que as de rotina.O American Journal of Psychiatry publicou este ano dois estudos a respeito dos efeitos dos ISRS durante a gestação: um relata que não estão relacionados com morte fetal ou neonatal, e o outro, que não se relacionam com alterações do crescimento durante o primeiro ano de vida, levando em conta peso, altura e perímetro cefálico. A fluoxetina, ISRS mais antigo e também dos mais estudados, parece oferecer menos riscos durante a gestação.
Sintomas depressivos em gestantes precisam ser sempre levados em conta e acompanhadas por seu parceiro, familiares e amigos. A avaliação da gravidade do quadro, das condições de auto-cuidado e do risco suicida deve ser cuidadosamente monitorada durante toda a gestação e no puerpério. Alguns autores defendem que há maior risco do desenvolvimento de depressão materna durante todo o primeiro ano de vida do bebê. Neste mesmo Blog, temos um artigo sobre Depressão Puerperal. Voltando à gestação, uma vez garantida a segurança e os cuidados gerais, é importante que o tratamento aborde as necessidades da gestante, suas apreensões e desejos. É fundamental que se ofereça suporte psicológico e social para o casal. Caso haja a necessidade de uso de medicamentos, e a gestante e seu companheiro concordem em usar, a decisão deve ser tomada a partir das informações mais atualizadas, com monitoramento próximo da mãe e do bebê. Ainda que sejam situações bastante delicadas, com o cuidado adequado podem ser conduzidas com bastante sucesso e resultados realmente gratificantes.
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fevereiro 24th, 2012
No final do ano passado foram divulgadas notícias a respeito da aprovação pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) de nova medicação injetável para o tratamento da Esquizofrenia. A partir disso vale retomar um assunto muito importante para toda a Medicina, incluindo aqui a Psiquiatria: o tratamento de manutenção para pacientes portadores de doenças crônicas. Quando um paciente procura um médico e recebe dele um diagnóstico e a prescrição de uma medicação, uma das primeiras perguntas é:”Até quando vou ter que tomar esse remédio?” A resposta menos desejada é:”Para o resto da vida.” Mas se a doença é crônica, tem a possibilidade de controle mas não de cura, a resposta pode ser essa. E aí?
A Esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico crônico, que surge no fim da adolescência/início da idade adulta e evolue em surtos, durante os quais o paciente apresenta grandes alterações em seu funcionamento mental. Ocorrem delírios (alterações do pensamento em que acredita firmemente que estão acontecendo coisas irreais e age em função dessas crenças), alucinações (percepões dos órgãos dos sentido sem objetos reais), mudanças na motricidade (aumento -agitação ou diminuição drástica-catatonia), nas funções cognitivas e na expressão das emoções. A descrição do quadro clínico e da evolução podem ser lidos no texto “Esquizofrenia”, publicado nesse blog em junho de 2008.
Os sintomas da esquizofrenia podem ser bem controlados com o uso de medicações denominadas de “antipsicóticos” ou “neurolépticos”. Foram desenvolvidos desde a década de 1950 e mudaram consideravelmente a evolução dos pacientes acometidos. Clorpromazina, haloperidol, pipotiazina são alguns dos primeiros antipsicóticos, hoje denominados de “típicos” ou “de primeira geração”. São efetivos no controle dos sintomas chamados “positivos” – delírios, alucinações, agitação psicomotora, agressividade – mas com pouca melhora dos sintomas “negativos”: isolamento social, apatia, falta de iniciativa para atividades, dificuldade para a expressão de afeto, declínio cognitivo. Além disso, seu uso pode causar efeitos colaterais indesejáveis como alterações motoras (rigidez muscular, tremores, movimentos involuntários, contraturas-chamados de “efeitos extrapiramidais”), sedação, disfunção sexual. Posteriormente foram desenvolvidos novos medicamentos com ação mais específica no Sistema Nervoso Central, os chamados antipsicóticos “atípicos” ou de “segunda geração”. Além dos sintomas positivos, combatem também os sintomas negativos, com menor incidência de efeitos colaterais.
No tratamento da fase aguda, quando o paciente apresenta sintomatologia intensa – o chamado surto psicótico – é preciso controlar rapidamente os sintomas, protegendo o paciente, prevenindo possíveis danos decorrentes da agitação/agressividade e evitando a internação. O uso de antipsicóticos se mostra bastante eficaz: aproximadamente 60% dos pacientes tratados por 6 semanas atingem remissão completa ou mantém sintomas leves. Para os que não apresentam resposta satisfatória ou não toleram os efeitos colaterais, é possível tentar outra medicação. A partir da melhora dos sintomas o paciente pode progressivamente retomar sua vida auxiliado por equipes multiprofissionais compostas por psiquiatras, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, etc. Passando para a fase de manutenção vem o desafio de manter o paciente assintomático, melhorando seu nível de funcionamento e a qualidade de vida e prevenindo recaídas. Aí começa o problema…
Como os sintomas melhoram muito após algumas semanas do uso da medicação o paciente acredita que já está bem e pode parar de tomá-la. As justificativas são várias: custo, efeitos colaterais, contrariedade por tomar medicação(que reforça a situação de doente), constrangimento por ter de explicar às pessoas porque “ainda continua tomando esses remédios“, etc. Muitas pessoas, inclusive profissionais de saúde, confundem “dependência da medicação” com necessidade de uso contínuo da medicação para controle dos sintomas. Alguém, em sã consciência, diria para um diabético:”Que nada, você tem que ser forte e acabar com essa dependência de insulina…Pare com essas injeções, vai tomar uma cervejinha que é muito melhor…”? Pois é, mas pacientes que precisam usar medicação psiquiátrica frequentemente ouvem isso.
Pesquisas mostram que 3 a 4 dias sem medicação já podem ser suficientes para que os sintomas reapareçam, desenvolvendo novo surto. Além da sintomatologia intensa, que pode colocar o paciente em risco e demandar internação, ocorrem danos ao cérebro que vai se debilitando a cada novo surto, com perdas das funções cognitivas (capacidade de raciocínio, memóri, inteligência). A curto, médio e longo prazo, é muito importante que o paciente se mantenha usando a medicação, construindo sua rehabilitação e evitando recaídas.
Desde a década de 1960 existem antipsicóticos injetáveis, que podem ser administrados via intramuscular em situações agudas, quando o paciente não aceita medicação por via oral e precisa que o efeito seja rápido. Posteriormente foram desenvolvidos antipsicóticos injetáveis “de depósito”, ou seja, após injetada a medicação fica depositada no músculo e vai sendo liberada para a corrente sanguínea aos poucos. A aplicação da medicação injetável de depósito a cada duas semanas (enantato de flufenazina, zuclopentixol, risperidona de ação prolongada) ou a cada quatro semanas (pipotiazina, haloperidol decanoato,palmitato de paliperidona) garante níveis plasmáticos estáveis, como se o paciente estivesse tomando comprimidos todos os dias. Desta forma, fica muito mais simples garantir o uso correto da medicação, a ausência mantida de sintomas permitindo as intervenções de rehabilitação e a prevenção de recaídas.
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fevereiro 3rd, 2012
Em 20 de janeiro último a Agência Nacional de Vigilância Sanitária divulgou lista dos medicamentos de uso controlado mais vendidos no país de 2007 a 2010. Segundo informações fornecidas por41032 farmácias de todo o país(58,2% do total de estabelecimentos cadastrados), os medicamentos controlados mais consumidos pela população brasileira foram:
- Clonazepan – 10,6 milhões de caixas vendidas em 2010;
- Bromazepan – 4,6 milhões;
- Alprazolan – 4,4 milhões.
Essas medicações são chamadas de “ansiolíticos” ou ”calmantes” devido à sua principal indicação – controle da ansiedade – e “benzodiazepínicos” devido à conformação de suas moléculas. Além de diminuir os sintomas de ansiedade, promovem relaxamento muscular e induzem o sono. O Clonazepan também é indicado para o controle de crises convulsivas e, assim como o Alprazolan, é eficaz no controle dos Ataques de Pânico.
O primeiro benzodiazepínico lançado no mercado foi o clordiazepóxido, que começou a ser comercializado em 1960. Além da elevada eficácia terapêutica, produzia muito menos efeitos colaterais que os outros medicamentos usados na época para diminuir a ansiedade e induzir sono (barbitúricos, antipsicóticos). A indústria farmacêutica desenvolveu novas moléculas com efeitos semelhantes e o médicos passaram a prescrevê-los em larga escala.
Posteriormente surgiram os primeiros relatos de uso abusivo, e o acompanhamento de usuários crônicos permitiu saber que o o uso prolongado poderia levar a tolerância (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito), dependência e síndrome de abstinência quando da retirada brusca. A forma como esses medicamentos eram encarados pelos profissionais de saúde e pela sociedade como um todo foi se modificando, sendo realizados controles mais rígidos conforme se conhecia os efeitos colaterais do uso a longo prazo. Hoje já se sabe que os benzodiazepínicos podem interferir em processos de aprendizado e memória, sendo que o uso abusivo e/ou prolongado pode levar a prejuízo nas funções cognitivas. Devido ao relaxamento muscular que causam, podem piorar o quadro de pessoas que sofrem de apnéia obstrutiva do sono e devem ser usados com cuidado em pessoas com problemas respiratórios (o trabalho da musculatura da cavidade oral e da caixa torácica são muito importantes para a respiração).
Os benzodiazepínicos são metabolizados no fígado e eliminados pelos rins (com exceção do lorazepan, que é eliminado via renal sem precisar do metabolismo hepático).Têm tolerância cruzada com o álcool, ou seja, quando o paciente que é alcoólatra deixa de beber, pode-se medicá-lo com um benzodiazepínico para evitar uma síndrome de abstinência. Caso o fígado do paciente já tenha sido muito danificado pelo uso de álcool, o lorazepan pode ser usado. Tomar juntos, nem pensar. Álcool e benzodiazepínicos diminuem a consciência, as funções cerebrais, potencializam seus efeitos causando um belo prejuízo. Ainda que sejam mais seguros que os demais medicamentos controlados podem causar graves danos ao organismo quando em grande quantidade e/ou combinados com outras substâncias em tentativas de suicídio, por exemplo.
Diante dos riscos do uso prolongado, a melhor prática é prescrevê-los apenas quando absolutamente necessário, na menor dose possível, pelo menor período de tempo. Suas embalagens levam a “faixa preta” e, para comprá-los é preciso o “chequinho” – receituário azul.
Antes de começar o uso de benzodiazepíncos é muito importante ter noção da necessidade do paciente. Ansiedade faz parte da vida e é necessária para que o indivíduo procure sempre melhorar. Em nosso mundo agitado e apressado as pessoas às vezes começam a tomar ansiolíticos para tolerar a agitação e psicoestimulantes para vencer o cansaço. Há quem tome o comprimido antes mesmo de sair de casa pela manhã, para dar conta da ansiedade do dia-a-dia. É assim que começa a dependência.
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outubro 8th, 2011
O tratamento de transtornos mentais em crianças e adolescentes é bastante complexo e exige postura bastante cuidadosa por parte do(s) profissional(ais) que o realiza(m). Os plurais se referem à tendência cada vez mais forte do trabalho multidisciplinar, com vários profissionais contribuindo para o diagnóstico e tratamento de necessidades mútiplas. A avaliação cuidadosa exige que se use parâmetros psicológicos, fisiológicos e sociais, para detectar as dificuldades que cada criança/adolescente apresenta. Transtornos psiquiátricos são definidos a partir de alterações no humor, na cognição e/ou no comportamento que afetam significativamente vários aspectos do funcionamento e desenvolvimento da criança/adolescente. As várias dimensões do transtorno devem ser avaliadas e levadas em conta no momento de se escolher os recursos terapêuticos a serem utilizados. O tratamento farmacológico se destina a controlar sintomas específicos, auxiliando o benefício de outras intervenções terapêuticas. Por exemplo, uma criança pode estar com tal grau de desatenção e hiperatividade que não consegue ficar sentada na sala de aula e aprender. Encaminhada para seguimento com psicopedagoga pode apresentar as mesmas dificuldades e não conseguir aproveitar o tratamento oferecido. Com o uso da medicação adequada, pode haver o controle dos sintomas de forma que a criança possa aderir ao acompanhamento psicopedagógico e se beneficiar com ele.
Por se tratarem de pessoas em desenvolvimento, o tratamento deve buscar não só o controle dos sintomas mas também o retorno ao caminho da evolução esperada para sua idade e contexto sócio-cultural. A necessidade do uso de medicação para determinados sintomas-alvo deve ser constantemente reavaliada porque muitas questões se resolvem com o amadurecimento, outras se transformam e outras só vão surgir mais tarde. O que é adequado em uma idade pode não ser em outra, a avaliação precisa ser abrangente e continuada.
Os objetivos do uso de medicação precisam ser bem discutido com o paciente e seus responsáveis, dentro das possibilidades de compreensão de cada um. Desde o começo é importante definir os sintomas-alvo, aqueles que se espera que a medicação ajude a controlar. Os possíveis efeitos colaterais também precisam ser esclarecidos antes do início do uso. Alguns medicamentos exigem exames laboratoriais antes do início do tratamento e no seu decorrer. O controle do crescimento em altura e peso também deve ser feito, pois alguns medicamentos podem interferir com apetite, metabolismo, ganho de peso. Como são corpos que mudam, não só em tamanho, como em funcionamento, as doses devem ser ajustadas com frequência, para garantir efeito terapêutico e evitar os efeitos colaterais.
Todas essas questões devem ser discutidas logo no começo do tratamento, quando se estabelece um “contrato terapêutico” com o esclarecimento de todas as dúvidas e compromisso de todos os envolvidos: profissionais, paciente e familiares. Uma relação baseada em confiança e compromisso de todos é o principal ponto de partida para um tratamento bem-sucedido.
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agosto 14th, 2011
Continuando a conversa sobre antidepressivos, retomo a questão dos efeitos ao longo do tempo. Os efeitos colaterais indesejáveis podem começar logo após as primeiras tomadas e tendem a diminuir. Os efeitos terapêuticos, por outro lado, são percebidos duas semanas após se atingir a dose terapêutica. Alguns antidepressivos como a clomipramina, fluoxetina e sertralina podem causar, inicialmente, piora da ansiedade, agitação, mal-estar. Esse quadro, presente em 20% dos pacientes que começam o uso destas medicações, tende a diminuir até sumir mas pode levar ao abandono do tratamento, caso o paciente não seja acolhido e devidamente informado.
A paroxetina não deve ser usada em pacientes com menos de 18 anos. Nos Estados Unidos e Canadá houve movimentação popular denunciando mortes por suicídio em adolescentes que estavam recebendo paroxetina para tratamento de depressão. Os estudos não foram conclusivos pois o suicídio é um risco associado à depressão, não foi possível atribuir os suicídios diretamente à medicação mas de qualquer forma tanto nos Estados Unidos como aqui no Brasil o uso da paroxetina não é permitido para pacientes menores de idade . A sertralina , por outro lado, pode ser prescrita a partir dos seis anos de idade para quadros de depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo que, infelizmente, também acometem crianças e adolescentes.
Os antidepressivos Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAO), apesar de sua eficácia, acabam sendo menos usados pelo risco de causarem picos de hipertensão, principalmente se associados a outras medicações, bebidas e alimentos ricos em tiramina. Quando se vai interromper o uso de IMAO para colocar outro antidepressivo, ou vice-versa, é preciso ficar pelo menos duas semanas sem nenhuma medicação, para evitar a interação. No caso da fluoxetina, são necessárias cinco semans para que os princípios ativos sejam totalmente eliminados (período de “wash-out”).
Muitos pacientes bipolares apresentam apenas quadros depressivos inicialmente, sendo tratados com antidepressivos. Pode ocorrer a “virada maníaca”, ou seja, passagem de sintomas depressivos (tristeza, desânimo, menos-valia) para sintomas maníacos (agitação, pensamento e fala muito acelerados, idéias de grandeza, gastos excessivos, etc.). Nessas situações, o médico psiquiatra precisa rever o(a) paciente, avaliar se é realmente uma virada, iniciar estabilizador de humor, reduzir/retirar o antidepressivo. Uma informação importante a ser levada ao conhecimento do psiquiatra é se há casos de transtorno bipolar na família do paciente com depressão.
A bupropiona, acredita-se, exerce seu efeito antidepressivo por inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina. Proporciona melhor disposição, melhora a libido e em algumas pessoas, ajuda a parar de fumar. Não deve ser usado em pessoas com epilepsia ou que apresentem qualquer fator predisponente para convulsão, pois pode facilitar sua ocorrência. Pelo mesmo motivo, não deve ser usada associada a bebida alcoólica. Aliás, evitar ou reduzir o uso de bebida alcoólica é uma boa medida para quem realiza tratamento com o uso de qualquer medicação psicotrópica. Em maior ou menor grau, todos esses medicamentos interagem com o álcool, podendo levar a rebaixamento do nível de consciência. A venlafaxina e a duloxetina inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Os três antidepressivos podem elevar a pressão arterial, que deve ser medida antes do início e durante todo o tratamento.
Todos esses cuidados podem ser resumidos em cuidados gerais com a saúde geral, comunicação aberta com seu médico psiquiatra sobre todas as dúvidas e alterações.
Posted in Medicamentos by: maria.silvia
julho 31st, 2011
Os antidepressivos são medicações amplamente utilizadas atualmente. Além da indicação clássica, tratamento dos sintomas da depressão, tem sido usados, com sucesso, para controle de sintomas de ansiedade e dor. Não só psiquiatras, mas médicos de várias especialidades os prescrevem, muitas vezes associados com outras medicações e aí é importante que o paciente esteja atento. Além dos efeitos colaterais dos antidepressivos, existem os efeitos indesejados da interação com outros medicamentos, que podem ser graves. É MUITO IMPORTANTE INFORMAR A SEUS MÉDICOS A RESPEITO DE TODOS OS MEDICAMENTOS QUE ESTEJA TOMANDO, MESMO AQUELES USADOS POR CONTA PRÓPRIA, OCASIONALMENTE.
Os primeiros antidepressivos utilizados foram denominados tricíclicos, por sua estrutura química. No Brasil, os mais utilizados, Imipramina, Amitriptilina , Nortriptilina e Clomipramina, sempre se mostraram bastante eficazes, mas com muitos efeitos colaterais, que limitavam seu uso. São medicações que podem interferir com o ritmo cardíaco, com a pressão intraocular, necessitando de exames para verificar se o paciente tem condições para usá-los com segurança. Podem causar também boca seca, retenção urinária, disfunções sexuais, constipação intestinal, ganho de peso, o que torna seu uso bastante desconfortável para muitos pacientes. Lembro-me sempre de uma paciente que me disse, justificando a interrupção do tratamento:”Ser deprimida é duro, doutora, mas gorda, nem pensar.” Outro problema associado aos antidepressivos tricíclicos é o tempo que eles levam para mostrar o efeito desejado. Devido aos efeitos colaterais, é preciso começar com dose baixa e ir aumentando aos poucos, até atingir a dose terapêutica. Só quinze dias após atingir essa dose é que se tem um bom efeito antidepressivo e, ainda assim, para alguns pacientes é preciso ainda subir a dose para obter controle completo dos sintomas. Muitas pessoas achavam que não podiam tomar antidepressivos porque recebiam a dose toda de uma vez, sem tempo para seu organismo se adaptar. Outras achavam que não tinham resposta, e na verdade o problema era que tomavam doses pequenas demais ou por muito pouco tempo, por isso não tinham resultado.
Quando surgiram novos antidepressivos, com efeitos colaterais muito menos intensos, foi uma euforia. Já era possível começar o tratamento com a dose necessária, sem exames prévios, em duas semanas já se tinha resultados.O surgimento da fluoxetina, conhecida mundialmente pelo nome do produto do labolatório Lilly – Prozac -movimentou a sociedade como um todo, não só o meio médico ou “psi”. Chamado de “a pílula da felicidade”, passou a ser visto como uma “poção mágica” , principalmente depois que alguns pacientes apresentaram perda de apetite e de peso após seu uso. Afinal, quem não quer ser magro e feliz, não necessariamente nessa ordem? Muita gente se posicionou contra, muita gente quis tomar e tomou (o produto original era caro, mas logo surgiram similares com preço mais acessível e até genéricos),Prozac entrou em título de livro, música, muito dinheiro e muita propaganda circularam, houve muito barulho. Passados os anos, volta-se à realidade: a fluoxetina, assim como os demais antidepressivos que a sucederam, é um medicamento que traz benefício quando bem utilizado. Só isso e tudo isso.
O bom uso do antidepressivo começa pela sua indicação: tratamento de sintomas de depressão e ansiedade. Acredita-se hoje que seus efeitos sejam devidos a alterações na ação de neurotransmissores no Sistema Nervoso Central, principalmente serotonina, noradrenalina e dopamina. Como eles atuam de maneira diferenciada sobre os sistemas de cada neurotransmissor, podem ter efeitos diferentes em outros tipos de sintomas. Por exemplo, os antidepressivos que atuam mais sobre a serotonina são mais efetivos no tratamento dos Transtornos de Ansiedade: T. de Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Fobias. A fluoxetina e a sertralina podem ajudar a controlar a compulsão alimentar, enquanto a paroxetina costuma melhorar o apetite, principalmente para doces.O citalopram e a fluvoxamina não costumam alterar o apetite. O melhor horário para usá-los é pela manhã, após o café-da-manhã. Nas pessoas que apresentam sonolência logo após o uso, medicação à noite. Para quem tem náusea após o uso, medicação após uma refeição mais consistente – almoço. A tomada destes medicamentos junto com alimentos não atrapalha sua absorção.