BRONQUITE CRÔNICA E ENFISEMA PULMONAR

A bronquite crônica e o enfisema pulmonar, a despeito de terem substratos anátomo-patológicos tão distintos, são estudados, do ponto de vista terapêutico, como uma única entidade. Isto decorre do fato de que habitualmente essas duas moléstias estão presentes no mesmo paciente, podendo predominar os sintomas de uma ou outra, e só infreqüentemente elas existirão em sua forma pura isoladamente.

O cigarro continua sendo o agente etiológico mais importante na bronquite crônica e no enfisema pulmonar, havendo necessidade de muitos anos do uso de cigarro para que os primeiros sintomas apareçam; daí o fato de ambas as moléstias incidirem quase que exclusivamente em indivíduos adultos. Faz exceção o aparecimento de enfisema pulmonar em crianças ou jovens que apresentam deficiência ou ausência de alfa-1 antiprotease. A bronquite crônica pode acometer indivíduos não fumantes mas que estejam expostos a poeiras ou produtos químicos em ambiente de trabalho.

É interessante lembrar durante a abordagem terapêutica que na árvore brônquica do bronquítico crônico coexiste uma atividade ciliar bastante diminuída com hipersecreção das glândulas mucosas, aumentando muito a possibilidade de infecções pulmonares. A árvore brônquica desses indivíduos habitualmente não é estéril. Existe um processo inflamatório crônico com hipertrofia das fibras musculares, o que leva a um quadro de diminuição do fluxo aéreo, traduzido clinicamente por falta de ar aos esforços com a presença de sibilos pulmonares. Já o enfisematoso apresenta de característico grandes espaços aéreos decorrentes da destruição da árvore brônquica e alvéolos com conseqüente diminuição da pressão de retração elástica pulmonar. Clinicamente são pacientes que apresentam pouca ou nenhuma tosse, sem secreção pulmonar ou sibilos pulmonares, mas com intensa falta de ar.

Drogas Beta-Adrenérgicas

Ainda são comercializadas as chamadas "associações medicamentosas" em que um dos componentes costuma ser a aminofilina em concentração muito baixa para ter efeito terapêutico, e o outro, a efedrina, que nos pacientes com hipertrofia prostática é formalmente contra-indicada pela possibilidade de precipitar retenção urinária.

Dentre o grupo de drogas beta-adrenérgicas a preferência sempre deve ser pelas drogas beta 2 seletivas. O sulfato de terbutalino (Bricanyl) em sua forma de liberação retardada tem 2,5 mg por comprimido e deve ser usado a cada 6-8 horas na fase de broncoespasmo mais intenso. O salbutamol é apresentado em comprimidos de 2 e 4 mg (Aerolin e Pneumolat), devendo a dose ser ajustada de acordo com a necessidade e administrada a cada 8 ou 6 horas. O comprimido de fenoterol (Berotec), tem 2,5 mg e também deve ser prescrito a cada 8 ou 6 horas. O ideal quanto ao uso dos adrenérgicos é a apresentação de aerossol. Há, contudo, a dificuldade natural dos pacientes mais idosos conseguirem coordenar a inspiração profunda a partir da posição de repouso expiratório com o acionamento do tubo para a liberação do jato de medicamento. O aerossol pode ser usado a cada 3 ou 4 horas fazendo-se 2 inalações por vez, intercaladas por 1 a 3 minutos. Caso haja dificuldade deve-se recomendar o uso do reservatório ou câmara de expansão ("spacers").

Já existe no mercado uma droga beta 2 adrenérgica de ação prolongada em forma de spray, o xinafoato de salmeterol (Serevent). Cada aerossol contém 25 mg de droga e são recomendadas duas inalações a cada doze horas. Uma outra apresentação do salmeterol são os blister de 50 mg, que para serem usados necessitam de um pequeno aparelho (rotadisks) que perfura o blister e libera o medicamento em pó; a inalação do medicamento é realizada ativamente pelo indivíduo. O rotadisks tem a vantagem de eliminar a necessidade da concomitância do acionamento do aerossol e a inalação do medicamento. Está sendo lançado no nosso mercado uma outra droga beta 2 adrenérgica de ação prolongada, formoterol (Foradil), com a dose 12mcg em cada inalação. Tambem são recomendadas duas inalações a cada 12 horas. Existe uma indicação teórica para o uso de drogas inalatórias de longa duração em pacientes com DPOC mas ainda carecemos de trabalhos conclusivos sobre sua efetividade.

Sempre lembrar ao paciente que ele poderá apresentar tremores das mãos e taquicardia nos primeiros dias de tratamento, sendo posteriormente reversível, e que este fato não está associado a nenhum problema cárdio-circulatório.

Se houver preferência pelo uso de nebulização, a dose indicada são 8 a 15 gotas do medicamento beta-2, adicionada ao soro fisiológico, a cada 6 horas.

Metilxantinas

A teofilina de liberação retardada (Talofilina, Teofilina Bermacia Retard e Teolong) é prescrita na dose de 13 mg/kg/dia mas, habitualmente, em adulto de compleição física normal consegue-se obter concentrações plasmáticas de teofilina (10 a 20 mcg/ml) com a tomada de 1 cápsula de 300 mg a cada 12 horas (dose máxima 900 mg). Deve-se diminuir a dose diária naqueles pacientes com diminuição da depuração de teofilina, (infecção viral, uso de antibióticos macrolídeos e cimetidina, hepatopatas, cardiopatas). O cigarro aumenta a depuração da teofilina. Caso haja a necessidade de doses pequenas, a Talofilina e o Teolong são comercializados também em cápsulas de 100 e 200 mg.

Ainda é bastante utilizada no nosso meio a aminofilina (teofilina associada ao radical etileno-diamino) (Aminofilina, Eufilin), mas já não com uma diferença de preço tão vantajosa sobre a teofilina pura como anteriormente. Ela é apresentada em formulações de 0,1 g e 0,2 g por comprimido, devendo ser administrada a cada 6 horas. A dose preconizada é 20% maior que a da teofilina. Um adulto de peso e altura normais deverá tomar 4 comprimidos de 0,2 g ao dia. Existe no mercado a aminofilina de ação retardada (Eufilin A.P.).

A nebulização com gotas de aminofilina não traz benefício terapêutico.

As razões para o uso de metilxantinas em pacientes com bronquite crônica e enfisema pulmonar são várias:

a) é broncodilatadora

b) tem efeito inotrópico positivo no coração

c) pode melhorar a eficiência mecânica do diafragma e protegê-lo da fadiga

d) estimula o comando ventilatório hipóxico.

As teofilinas podem apresentar efeitos colaterais que chegam a incomodar o paciente. Os efeitos adversos mais comuns são cefaléia, dor de estômago e insônia. Recentemente foi lançada no mercado uma metilxantina, a bamifilina (Bamifix), que mantém as mesmas propriedades broncodilatadoras mas que apresenta uma incidência muito menor de efeitos colaterais. Ela também tem ação de 12 horas e este efeito, assim como o menor número de efeitos adversos, baseia-se no fato de a bamifilina manter a sua ação broncodilatadora através dos seus três metabolitos. A bamifilina é comercializada em comprimido de 300 e 600 mg; a dose de adultos é um comprimido de 600 mg a cada 12 horas.

Droga Anticolinérgica

Já há muito se conhecem os efeitos broncodilatadores da atropina pela sua ação bloqueadora sobre o nervo parassimpático. Os seus efeitos colaterais impedem o seu uso rotineiramente mas o desenvolvimento de um derivado, o brometo de ipratrópio, sem tais efeitos, permite que a ação anticolinérgica possa ser utilizada dentro do esquema terapêutico broncodilatador. Inicialmente indicada em pacientes asmáticos, atualmente a sua utilidade é, primordialmente, em pacientes com bronquite crônica e enfisema pulmonar.

O brometo de ipratrópio (Atrovent) é comercializado na forma de aerossol dosificador (20 µg por inalação) ou gotas (um ml a 0,0025%, 20 gotas, corresponde a 250 µg). A dosagem deve ser adaptada às necessidades do paciente. O brometo de ipratrópio não tem um início de ação tão agudo quanto os beta-dois adrenérgicos, o seu pico de ação é em torno de 1,5 a 2,0 horas com tempo total de ação entre 4 e 6 horas. Por apresentar um modo de ação distinto das drogas adrenérgicas e tempo de ação mais retardado, torna-se muito útil a associação das duas drogas. No mercado nacional existe a associação do brometo de ipratrópio ao fenoterol na concentração de 40 µg e 100 mg por inalação, respectivamente (Duovent).

Em certos pacientes o uso de brometo de ipratrópio como broncodilatador único de manutenção traz resultados bastante satisfatórios. Nós temos sempre dado preferência ao seu uso em associação com alguma droga beta 2 selativa, para que os dois mecanismos de broncodilatação possam ser utilizados.

Corticosteróides

O corticosteróide que mais temos utilizado nos pneumopatas crônicos é a prednisona (Meticorten). Apesar de todos os corticosteróides poderem levar à atrofia muscular, os que apresentam o radical flúor em suas fórmulas são os mais potencialmente perigosos neste sentido. A dose de manutenção no pneumopata é em torno de 20 mg ao dia, sendo que alguns conseguirão se manter bem com 10 mg. Talvez só 20% dos pacientes estáveis se beneficiam com o seu uso crônico. O correto é prescrever o corticóide para o paciente por 3 a 4 semanas e, após a sua suspensão, observar como se comporta o seu quadro clínico. Naqueles que fazem uso crônico de corticóide pode haver o aparecimento de osteoporose, daí a necessidade da prescrição diária de cálcio (1 grama). O uso crônico de corticosteróide obriga o aumento da sua dose em situações de "stress" (infecções, cirurgias).

Não se conhece completamente o seu modo de ação mas nos bronquíticos crônicos a sua ação antiinflamatória é bastante útil, assim como existe a possibilidade dele poder tornar a ação dos beta-adrenérgicos mais eficiente.

Sempre que um paciente necessitar usar corticosteróide cronicamente vale a pena tentar o uso de corticosteróide tópico, na tentativa de diminuir os efeitos colaterais. Não se devem esperar resultados tão bons quanto com o uso de esteróides por via oral.

Estratégia de Tratamento

1. No paciente estável

O uso das drogas citadas vai depender exclusivamente da intensidade da limitação ao fluxo aéreo que o paciente apresenta.

Nos casos mais leves é bem provável que somente uma droga seja necessária e a preferência ficará entre as drogas beta-adrenérgicas e brometo de ipratrópio. As primeiras podem ser usadas por via oral ou preferencialmente, pela forma de aerossol, se o paciente conseguir coordenar adequadamente o seu uso. O brometo de ipratrópio só é comercializado em aerossol ou gotas para nebulização. As metilxantinas também podem ser usadas isoladamente mas costumam apresentar mais efeitos colaterais, sendo o mais freqüente a irritação gástrica. Uma vantagem no uso crônico da metilxantina é que quando houver a necessidade de uma segunda droga, devido ao aparecimento de broncoespasmo, a ação da droga adrenérgica ou do brometo de ipratópio por ser muito mais rápida do que a da metilxantina, alivia mais rápido os sintomas do que se o inverso é que fosse tentado. Convém testar a resposta de cada paciente.

Caso a limitação ao fluxo aéreo seja mais intensa e o uso crônico das três drogas não seja suficiente para reversão do broncoespasmo, a quarta droga de uso crônico tem sido o corticóide.

Nos pacientes hipoxêmicos há o risco de desenvolvimento de Cor Pulmonale (Ver Cor Pulmonale). Na tentativa de diminuir a hipoxemia pode-se tentar o uso do bismesilato de almitrina (Vectarion) na dose de 1 comprimido de 50 mg, duas vezes ao dia. O seu modo de ação ainda não é completamente conhecido mas parece haver uma adequação da relação ventilação alveolar/perfusão capilar na unidade funcional pulmonar. A observação de casos isolados, nossos e de outros, indica que há pacientes que se beneficiam com o seu uso, aumentando o oxigênio e diminuindo o gás carbônico arterial.

2. No paciente agudizado, sem infecção

Se o paciente está no esquema de uso crônico de uma única deve-se acrescentar os outras duas de tal modo que ele ficará com droga adrenérgica metilxantina e brometo de ipratrópio. Caso não tenha havido melhora substancial, acrescentar corticóide via oral na dose de 40 mg por 2 ou 3 dias e depois diminuir para 20 mg ao dia por pelo menos mais 2 semanas. Se ele já estiver usando a associação beta 2 - brometo de ipratrópio deve-se aumentar o número de inalações, ou com o aerossol dosificador ou com o nebulizador, podendo-se chegar a 6 a 8 vezes ao dia. Instruir o paciente para sempre fazer duas inalações ( "puffs") em cada ocasião de uso do aerossol dosificador.

Se o paciente já faz uso crônico de corticóide na dose de 20 mg ao dia, deve-se aumentá-lo para até 60 mg por 2 dias, regredir para 40 mg, 3 a 5 dias e, então voltar aos 20 mg.

Caso o paciente já faça uso rotineiro do aerossol pode-se, além de aumentar o número de doses, introduzir-se a droga adrenérgica por via oral.

3. No paciente agudizado, com infecção

Considera-se que esteja ocorrendo infecção bacteriana quando há a associação da piora da dispnéia e aumento do volume do escarro com alteração para o aspecto mucopurulento. As bactérias mais encontradas nestes casos são H. influenzae, Haemophilus spp, M. catarrhalis e S. pneumoniae e o tratamento mais adequado é o uso de amoxacilina, 1,5g/dia por 10 a 15 dias. Como segunda escolha, por preferência ou falta de resposta, trocar para amoxacilina com ácido clavulânico, tetraciclina doxiciclina ou macrolídeo. A associação trimetopima-sulfametoxazol seria uma opção mas, além da maior incidência de efeitos adversos na área gástrica, já se encontra alguma resistência a este tratamento.

Nos pacientes com maior gravidade de doença obstrutiva, com alguma co-morbidade e com várias exacerbações ao ano a primeira escolha fica entre quinolonas e amoxacilina com ácido clavulânico; a segunda opção, por falha de tratamento seria uma cefalosporina de terceira geração. Neste grupo de pacientes já é comum a resistência aos beta-lactâmicos.

Nos pacientes que mantém escarro purulento constante a incidência de Pseudomonas aerugina é bastante comum. o tratamento de escolha é uma quinolona por 15 dias, pelo menos.

Se o paciente apresentar somente um dos três sinais de piora citados acima, associado à febre ou aumento de frequência respiratória ou cardíaca, tosse ou sinais de infecção viral e não há necessidade do uso de antibióticos.

Nas situações intermediárias entre os dois grupos acima, avaliar as vantagens e desvantagens do uso de um antibiótico uma vez que talvez não seja necessário o seu uso. Levar em consideração o seu conhecimento de resposta daquele determinado paciente em situações semelhantes anteriormente.

4. No paciente que requerinternação hospitalar

Nos pacientes que estão com quadro de falta de ar intensa e que necessitam internação hospitalar deve-se avaliar, primeiramente, a causa da sua descompensação. Caso seja de origem cardíaca, o repouso, o uso de cardiotônico, diuréticos, sangrias e alimentação hipossódica deve trazer um benefício muito grande ao paciente (Ver capítulo Cor Pulmonale). Se o fator básico for o pulmão, os procedimentos já anteriormente citados deverão ser seguidos porém usando-se a via venosa para administração dos medicamentos. A aminofilina deverá ser prescrita em dose de ataque de 6 mg/kg diluída em 100 ml de soro fisiológico e administrada em 20 minutos. Nos pacientes já em uso de metilxantina a dose deverá ser a metade. A dose de manutenção é em torno de 0,6 a 0,8 mg/kg/hora, de forma contínua.

O corticóide endovenoso a ser usado poderá ser a hidrocortisona (Flebocortid, Solucortef), 100 a 300 mg a cada 6 horas, ou a metilprednisolona (Solumedrol), 40 mg a cada 6 horas.

Se a dispnéia for tão intensa a ponto de impedir o paciente de usar o aerossol, deve-se prescrever a nebulização com soro fisiológico e droga beta-2 adrenérgica associada ao brometo de ipratrópio várias vezes ao dia. Há situações em que se pode usar durante horas seguidas, desde que a taquicardia não seja um fator impeditivo.

No paciente internado por quadro infeccioso pulmonar intenso é conveniente iniciar com quinolona endovenosa utilizar associação de antibióticos desde o início: cefalosporina de terceira geração e macrolídeo; cefalosporina e amoxicilina com clavulinato.

Outras Medidas no Paciente Ambulatorial

1. Mucolíticos

Existe um número grande de trabalhos que mostram que os mucolíticos não têm in vivo a mesma ação que podem apresentar in vitro. Porém, não deixa de ser verdade, também, que certos pacientes contam que o uso de um mucolítico lhes permitem expectorar com maior volume (o que às vezes torna-se até indesejável) ou tornam a secreção mais fluída. Caso não seja possível ao paciente fazer uma adequada fisioterapia pode-se tentar o uso dos mucolíticos, sendo os mais adequados: bromexima (Bisolvon), na dosagem de 8 mg (1 comprimido ou 5 ml de solução), três vezes ao dia; ambroxol (Mucolin, Mucosolvan e Fluibron), na dosagem de 30 mg por 5 ml, três vezes ao dia; acetilcisteína (Fluimucil), em pó para ser dissolvido em água, três a quatro vezes ao dia; não temos o hábito de usá-lo na inalação, embora possa ser empregado.

2. Antibiótico profilático

Até o momento não se tem conclusões definitivas quanto à eficácia do uso prolongado e intermitente de antibiótico ou sulfa como medida preventiva de infecções. A despeito disto, é muito comum o uso de penicilina benzatina, na dose de 1.200.000 unidades, via intramuscular, a cada 15 ou 20 dias.

Nós não temos usado antibiótico profilático.

3. Estado nutricional e muscular

É comum o paciente com doença pulmonar crônica na fase moderada a avançada de sua doença ter perda de peso e de massa muscular. Discute-se muito o porquê da perda de peso e aventam-se várias hipóteses: má oxigenação periférica, má absorção dos nutrientes, anorexia pela ingesta de medicamentos, dispnéia ao se alimentar. Deve-se acrescentar que estes pacientes geralmente estão recebendo corticosteróides há longo tempo e isto leva à atrofia das fibras musculares do tipo II. Atualmente há sugestões que mediadores inflamatórios têm um papel fundamental nesta perda de peso.

O ideal é manter o peso destes pacientes dentro da faixa do peso ideal (+/- 5%), fornecendo-lhes uma alimentação rica em proteínas e gordura e sem excessos de hidratos de carbono (o CO2 produzido aumentará a ventilação), apesar deste fato ser mais teórico. Nós não nos preocupamos com a porcentagem relativa dos componentes das alimentações. As seguintes fórmulas podem ajudar no cálculo das calorias diárias:

Homem: 66 + (13,7 x peso kg) + (5 x estatura cm)

- (6,8 x idade anos)

Mulher: 655 + (9,6 peso kg) + (1,7 x estatura cm)

- (4,7 x idade anos)

Se o paciente estiver em catabolismo, multiplicar o valor por 1,75, e para manutenção, aplicar o índice 1,20. É conveniente usar anabolizante protéico a cada 6 meses em injeções intramusculares de 25 mg de decanoato de nandrolona (Decadurabolin), podendo-se adotar o esquema de 1 ampola a cada três a cinco dias no total de cinco ampolas. Caso a alimentação esteja deficiente, suplementar com polivitamínicos.

Para ganho de massa muscular e especificamente reverter a atrofia muscular pelo corticóide (muitas vezes é impossível suspender o seu uso) deve-se indicar recondicionamento físico geral e muscular respiratório.

4. Fisioterapia

A fisioterapia respiratória está indicada nos pacientes hipersecretivos (acima de 30 ml de secreção por dia).

Inalação: A inalação deve ser realizada uma ou mais vezes ao dia, dependendo da quantidade de secreção, por 15 a 20 minutos, precedendo a sessão de tapotagem. Ela pode ser realizada somente com soro fisiológico, aquecido ou não, mas, preferencialmente colocar medicamento broncodilatador.

Tapotagem: A tapotagem consiste na aplicação de tapas no tórax do paciente, com freqüência em torno de 250 por minuto, com a mão em concha. Tem por finalidade fazer vibrar a secreção das vias aéreas periféricas e deslocá-la em direção às grandes vias aéreas. Evidentemente que o paciente deverá estar sempre em um decúbito em que a própria gravidade facilite este deslocamento. É errado, por exemplo, fazer tapotagem nas bases pulmonares de um paciente que se mantenha sentado. A tapotagem poderá ser substituída pela punho-percussão ou pelo uso de um vibrador, com resultados semelhantes.

O paciente deve ser ensinado a tossir por meio de técnicas adequadas.

5. Recondicionamento físico geral

6. Cigarros

Deve-se insistir para que o paciente abandone o consumo tabágico. O modo de deixar de fumar depende do paciente, mas as evidências demonstram que a melhor maneira é abandonar o vício abruptamente. A tentativa da diminuição progressiva acaba por fazer o paciente retornar aos níveis anteriores. O ideal é que haja uma boa interação entre o médico e o paciente e que este esteja motivado e compreenda a necessidade da cessação do tabagismo e os benefícios que ele poderá ter. Um fator de sucesso é o seguimento freqüente; no início recomendamos contatos pessoais semanais ou quinzenais, com contatos telefônicos ou nota escrita de incentivo nos intervalos. A síndrome de abstinência pode ser minimizada com o uso de adesivos transdérmicos de nicotina (Nicotinell ou Nicolan) por dois a três meses, em doses progressivamente menores. Outro medicamento que ajuda na síndrome de abstinência é a clonidina (Atensina) na dose de 100 µg duas vezes ao dia, por 30 a 60 dias.

7. Sangria

8. Cardiotônico, diurético

Fonte:www.geocities.com/micatcho/bronq

Nota: Não a automedicação.