ECLÂMPSIA: Tratamento clinico

Eclâmpsia é definida pela manifestação de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, em gestante com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças neurológicas.
Pode ocorrer durante a gestação, durante o trabalho de parto e no puerpério imediato.
É comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclâmpsia iminente (distúrbios do sistema nervoso central, visuais e gástricos).

Outros sintomas são caracterizados por dores de cabeça, estocomas (ver estrelas) e abdominais. Já as causas da doença não são conhecidas.
“A pré-eclâmpsia tem uma incidência maior na primeira gravidez, ou quando a paciente já possui idade avançada, além de ser de caráter familiar, e especula-se que ocorra devido a uma rejeição placentária”.


TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ E DA PRÉ-ECLÂMPSIA LIGEIRA

Para detectar sinais precoces de hipertensão induzida pela gravidez e pré-eclâmpsia, são necessárias consultas pré-natais regulares, especialmente no terceiro trimestre de gravidez.
Em cada consulta pré-natal, deve ser avaliada a tensão arterial da mulher, assim como a presença de proteínas na urina. As grávidas devem ser encorajadas a iniciarem as consultas pré-natais numa fase precoce da gravidez de modo a que haja um valor de
referência da sua tensão arterial. Se houver aumento da tensão arterial, a mulher deve ser vigiada a intervalos mais frequentes. Se desenvolver proteinúria, deve ser admitida num serviço de saúde capaz de assistir uma mulher que possa vir a desenvolver eclâmpsia.

Hipertensão induzida pela gravidez
A tensão arterial diastólica é 90 – 110 mm Hg e não há proteinúria. Normalmente a
mulher é tratada como doente externa e seguida, semanalmente, em casa ou na
instituição de saúde da sua área.
Bases do tratamento a uma doente ambulatória:
Avaliação semanal da tensão arterial, para a presença de proteínas na urina e estado do feto (crescimento, movimentos, frequência cardíaca).
Verificar se a mulher tem cefaleias fortes, distúrbios visuais ou dor abdominal.
Explicar à mulher e aos seus familiares os sinais de perigo da pré-eclâmpsia grave,
assegurando que compreendem a importância de procurar, imediatamente, ajuda
médica se surgir algum dos sinais.
Se a tensão arterial diminuir para valores normais e não existirem outras complicações, houve estabilização do problema e a mulher deve ser autorizada a ter um parto normal.
No entanto, se a tensão arterial aumentar e/ou aparecer proteinúria e houver atraso
significativo do crescimento do feto ou indicações de que o seu estado de saúde está
comprometido então a mulher, deve ser tratada como tendo pré-eclâmpsia (ver abaixo).
Pré-eclâmpsia ligeira Na pré-eclâmpsia ligeira a tensão arterial diastólica situa-se entre os 90 – 100 mm Hg e há até 2+ de proteínas na urina. Referencie a mulher para o hospital.

Se a gestação tem menos de 37 semanas:
Se os sinais se mantiverem ou normalizarem, siga a mulher como doente externa duas
vezes por semana:
Avalie a tensão arterial, presença de proteínas na urina, reflexos e estado do feto
(crescimento, movimentos, frequência cardíaca).
Ensine, à mulher e aos seus familiares, os sinais de perigo de pré-eclâmpsia grave e da eclâmpsia.

Eclâmpsia
Incentive períodos de descanso.
Incentive a mulher a fazer uma dieta normal (não há evidência que a restrição de sal ajude).
Não administre anticonvulsivos, antihipertensivos, sedativos ou tranquilizantes.
Se não é possível o tratamento num ambulatório, admita a mulher no hospital:
Providencie uma dieta normal.
Avalie a tensão arterial, urina (para proteinúria), reflexos e estado do feto
(crescimento, movimentos e frequência cardíaca).
Não administre anticonvulsivos, antihipertensivos, sedativos ou tranquilizantes.
Não administre diuréticos (são prejudiciais e só estão indicados quando existe
edema pulmonar ou insuficiência cardíaca congestiva).
Se a tensão arterial diastólica diminuir para valores normais e o estado da mulher
se mantiver estável, envie-a para casa:
Aconselhe-a a descansar e a estar atenta aos sinais de perigo de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia.
Observe a mulher duas vezes por semana para avaliar a tensão arterial, presença de
proteínas na urina, estado do feto (crescimento, movimentos e frequência cardíaca) e
presença de sinais e sintomas de pré-eclâmpsia grave.
Se houver novo aumento da tensão arterial diastólica, readmita-a.
Se a mulher mantiver os mesmos sinais, mantenha-a no hospital, continue com o
mesmo tratamento e avalie o crescimento fetal por medição da altura do fundo do útero:
Se houver sinais de atraso no crescimento do feto, considere a hipótese de
antecipar o parto, caso contrário, mantenha a mulher hospitalizada até ao final da
gestação.
Se o nível de proteínas na urina aumentar, trate como pré-eclâmpsia grave (ver abaixo).
Se a gestação tem mais de 37 semanas:
Se existem sinais de comprometimento do feto, avalie o colo do útero e provoque o
parto.
Se o colo do útero estiver favorável (macio, fino e parcialmente dilatado), rompa as
membranas com uma pinça de membranas ou uma pinça de Kocker e induza o parto
utilizando ocitocina ou prostaglandinas.
Se o colo do útero não estiver favorável (duro, firme e fechado), abra-o utilizando
prostaglandinas ou um cateter de Foley para realizar uma cesariana.
TRATAMENTO DA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE E DA ECLÂMPSIA
Principais causas de morte materna na eclâmpsia (ver quadro da
Sessão 1).
Relembre-lhes que, após procederem aos tratamentos mais urgentes é importante que
avaliem o resultado e, se necessário transfiram a mulher para uma instituição de saúde mais especializada.
Durante o tratamento de uma mulher com eclâmpsia, os alunos devem ter presente que
esta pode estar a sofrer de malária cerebral, meningite ou septicemia (ver Sessão 3)
As convulsões eclâmpticas podem ter início antes, durante ou até 48 horas depois do
parto. Em ambos os casos o tratamento é o mesmo. Na pré-eclâmpsia grave, o parto deve
ser realizado nas 24 horas após o início dos sintomas; na eclâmpsia o parto deve ser
Eclâmpsia 70
realizado nas 12 horas a seguir ao início das convulsões.

O tratamento da eclâmpsia envolve seis etapas:
1. Assegurar que as vias aéreas estão permeáveis e a mulher consegue respirar.
2. Controlar as convulsões.
3. Controlar a tensão arterial.
4. Cuidados e avaliação gerais, incluindo controlo do balanço hidroelectrolítico.
5. Parto.
6. Avaliar cuidadosamente para prevenir mais convulsões e identificar as
complicações.
O tratamento da pré-eclâmpsia grave inclui os passos 2 a 6 descritos anteriormente,
mas em vez de controlar as convulsões, o objectivo é prevenir o seu início.
1. Assegurar que a mulher consegue respirar
Pode ser assegurado em quatro passos:
Colocar a mulher em decúbito lateral esquerdo para reduzir o risco de aspiração de
secreções, vómito e sangue.
Administrar oxigénio (se houver) durante cinco minutos após cada convulsão ou
enquanto a cianose persistir.
Se necessário, aspirar a boca e a orofaringe para desobstruir as vias aéreas após cada convulsão.
Permanecer junto da mulher e assegurar que as vias aéreas estão desobstruídas.

2. Controle das convulsões ou crise convulsiva
As convulsões são controladas através da administração de fármacos anticonvulsivos. O
fármaco de eleição, tanto para prevenir como para tratar a eclâmpsia é o sulfato de
magnésio. Se este não estiver disponível, pode ser administrado diazepam mas existe um risco maior de depressão fetal dado que este fármaco passa a barreira placentária. É pouco provável que uma dose única de diazepam cause depressão neonatal mas, se o tratamento se mantiver o risco aumenta, podendo o efeito durar vários dias.

Sulfato de magnésio Dose de impregnação:
Administre 4 g de uma solução de sulfato de magnésio EV a 40%, durante 5 minutos. O
sulfato de magnésio não deve ser administrado em bolus.
Administre, de imediato, 10 g de uma solução de sulfato de magnésio a 50%, 5 g IM em
cada nádega com 1ml de lidocaína a 2% na mesma seringa. É necessário uma boa técnica
asséptica aquando da administração de sulfato de magnésio EV. A mulher pode referir
uma transacção de calor durante a administração o que é normal.
Se as convulsões se repetirem após 15 minutos, administre 2 g de sulfato de magnésio
(solução a 50%) EV em 5 minutos.

Dose de manutenção:
Administrar, em locais alternados, e na mesma seringa, 5 g de sulfato de magnésio
(solução a 50%) com 1 ml de lidocaína a 2% de 4 em 4 horas.
Continue o tratamento com sulfato de magnésio durante 24 horas depois do parto ou da
última convulsão, consoante o que ocorrer por último.
Observações a realizar antes de administrar doses repetidas de sulfato de magnésio:
Frequência respiratória.
Reflexos patelares (do joelho).
Débito urinário.
Eclâmpsia
Complicações:
Deve-se suspender a administração de sulfato de magnésio se:
A frequência respiratória for inferior a 16 ciclos por minuto.
Os reflexos patelares estiverem ausentes.
O débito urinário for inferior a 30 ml por hora durante as 4 horas desde a última
dose.

Antídoto:
Em casos de paragem respiratória:
Administre 1 g de gluconato de cálcio (10 ml de solução a 10%) EV lentamente, até
a respiração ser satisfatória.
Assista a ventilação utilizando um ambú ou intubação.
Vantagens do sulfato de magnésio:
Tem sido demonstrado em estudos multicêntricos que o sulfato de magnésio é mais
efectivo que o diazepam ou a fenitoína na prevenção ou redução do número de
convulsões eclâmpticas.
Desvantagens do sulfato de magnésio:
O sulfato de magnésio pode causar depressão ou paragem respiratória.
Diazepam Utilize apenas se o sulfato de magnésio não estiver disponível.
Dose de impregnação:
Administre 10 mg EV lentamente durante 2 minutos. Se houver novamente convulsões,
repita a dose de impregnação
Dose de manutenção:
Administre 40 mg de diazepam em 500 ml de lactato de Ringer ou solução salina normal
EV de modo a manter a mulher sedada mas facilmente despertável.

Complicações:
Pode ocorrer depressão materna quando a dose exceder as 30 mg numa hora. Se tal
acontecer:
Assistir a ventiliação utilizando ambú ou intubação.
Não administrar mais de 100 mg de diazepam em 24 horas.
Administração rectal de diazepam:
Administre o diazepam por via rectal apenas quando não se consegue um acesso EV.
Dose de impregnação:
Administre 20 mg numa seringa de 10 ml (ou utilize um cateter urinário).
Remova a agulha, lubrifique a ponta da seringa e insira-a no recto até metade do seu
tamanho.
Administre o conteúdo da seringa e mantenha-a no lugar, juntando as nádegas, durante
10 minutos, para impedir a expulsão da droga.
Se as convulsões não forem controladas em 10 minutos, administre 10 mg, ou mais, por
hora, dependendo do tamanho da mulher e da resposta ao fármaco.
Vantagens do diazepam
Pode estar mais disponível do que o sulfato de magnésio.

Eclâmpsia
Desvantagens do diazepam:
O diazepam atravessa a placenta e causa depressão respiratória do recém nascido,
dificuldade na alimentação e na manutenção da temperatura corporal.

3. Controlo da tensão
arterial*
Fármacos
antihipertensivos
Os antihipertensivos devem ser administrados se a tensão arterial diastólica é igual ou superior a 110 mm Hg. O objectivo é manter a tensão arterial diastólica entre os 90 e os 100 mm Hg para prevenir uma hemorragia cerebral. A hidralazina é o fármaco de
eleição.
Hidralazina Administre a hidralazina lentamente, 5 mg EV a cada 5 minutos até a tensão arterial baixar. Repita de hora a hora consoante a necessidade ou administre 12,5 mg IM de 2 em 2 horas, de acordo com as necessidades.
Se a hidralazina não estiver disponível, administre outro fármaco antihipertensivo, por exemplo, 10 mg de labetalol EV. A dose pode ser aumentada para 20 mg, 40 mg e 80 mg com um intervalo de 10 minutos entre cada incremento, até se obter a resposta
pretendida, isto é, tensão arterial diastólica abaixo dos 110 mm Hg.

Vantagens da hidralazina:
A hidralazina reduz rapidamente a tensão arterial quando existe hipertensão grave. Não causa semi-consciência e todos os problemas que daí advêm.
Desvantagens da hidralazina:
A hidralazina pode causar na mãe:
Pulso acelerado.
Náuseas e vómitos.
Cefaleias.
Tremores musculares.
Pode também contribuir para o sofrimento fetal devido à rápida descida da pressão
sanguínea que leva a uma redução da circulação sanguínea no útero e placenta.

4. Cuidados gerais e avaliação
Qualquer estímulo pode originar uma crise convulsiva pelo que os estímulos externos
como o barulho, as luzes fortes e a mobilização da mulher devem ser reduzidos ao
mínimo. A mulher deve ser cuidada num quarto individual, sossegado e nunca deve ser
deixada sozinha, uma vez que pode ter uma crise a qualquer altura, inalar secreções ou vómitos e/ou sofrer complicações sérias se não estiver ninguém no quarto para a assistir.
Os instrumentos de anestesia, material de aspiração e de administração de oxigénio
devem estar ao lado da cama, disponíveis para serem utilizados em qualquer altura.
Só devem ser prestados os cuidados essenciais, nomeadamente:
Mudança de posição de duas em duas horas para evitar pneumonia de aspiração.
Cuidados à boca (não são administrados líquidos por via oral).
Cateterização urinária e avaliação do débito urinário.

Observação da mulher:
A prostração ou a presença de espasmos podem indicar o início de uma convulsão.
É observada a coloração da pele e mucosas – a presença de cianose indica
necessidade de oxigénio.
* Uma redução da tensão arterial ligeira e sustentável num período de três horas é preferível a uma descida abrupta
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Avaliação da temperatura de 4 em 4 horas. Pode haver hiperpirexia.
O pulso e a respiração são avaliados e registados de hora a hora ou com mais
frequência.
A tensão arterial é medida e registada pelo menos de hora a hora.
A frequência cardíaca do feto é avaliada de hora a hora.
Sinais de parto.
Registo rigoroso do balanço hidroelectrolítico.
É feito o cateterismo urinário e o balanço hidroelectrolítico é registado de hora a hora.
Todos os líquidos são administrados por via EV. No entanto, a administração deve ser
restringida se houver risco de sobrecarga renal por alteração da função renal provocada pela doença. Se o débito urinário, por hora, for inferior a 30 ml deve-se suspeitar de insuficiência renal.
A manutenção de um balanço hidroelectrolítico adequado é essencial para prevenir a
intoxicação hídrica, hiponatremia e edema pulmonar.
Não devem ser utilizados diuréticos a não ser que haja evidência de edema
pulmonar. Para diagnosticar edema pulmonar, as bases dos pulmões são auscultadas
para detectar a presença de fervores. A administração de líquidos deve ser suspensa.
Deve ser avaliada a coagulação através de um teste rápido do tempo de coagulação. A
não formação de coágulo em sete minutos ou a formação de um coágulo que se desfaz
facilmente, indicam a presença de coagulopatia (falência da coagulação).

Texto retirado da OMS