USO DO LASER EM PROCTOLOGIA

Proctologia

O laser é utilizado nas cirurgias orificiais com bons resultados. Os mais empregados em nosso meio são o laser de CO2, o Diodo, o Neodímio:YAG (Nd:YAG) e o de Argônio. São empregados principalmente nas cirurgias de hemorróidas, fissuras e fístulas perianais, HPV, tumores e cistos pilonidais.
HPV
Atualmente muito utilizado por permitir abordagem de lesões HPV induzidas exuberantes e de grande extensão.
Pode ser utilizado tanto na região externa como no canal anal e mucosa retal. O mais utilizado é o laser de CO2, podendo-se empregar aqui o Diodo e o Nd:YAG.
Embora o 1º consenso sobre HPV(1) tenha indicado maior recidiva das lesões com o uso do laser, a experiência acumulada nestes últimos anos mostrou que a recidiva é menor do que quando se utiliza o eletrocautério ou tratamentos com ATA (ácido tricloroacético), podofilina ou pomada de 5-FU (5-fluoracil).
Hemorroidectomia
A técnica utilizada é a mesma que na cirurgia convencional, podendo ser a técnica aberta (Milligan-Morgan), fechada (Ferguson, Obando) ou ainda a submucosa (Parks) porém a dissecção é realizada com laser de CO2 até o isolamento do mamilo hemorroidário, que posteriormente é ligado. A cirurgia apresenta pouco sangramento e evolui com pouca dor. Adotamos a posição de litotomia, mas o decúbito lateral de Simms ou a posição "em canivete" são convenientes. O laser de Nd:YAG utilizado nos primórdios não apresentou bons resultados e foi praticamente abandonado. O laser de CO2 e o Diodo mostraram resultados muito bons.
As complicações das cirurgias anorretais com laser não diferem das ocorridas com a cirurgia "clássica", podendo ocorrer sangramento, estenose ou fissura residual.
Não há diferença no tempo de cicatrização quando se compara a cirurgia a laser com a cirurgia convencional(2). Percebemos uma cicatriz mais elástica após a cirurgia a laser, mas este dado carece de comprovação.
O aspecto do tecido no pós- operatório imediato é bastante satisfatório, mostrando um tecido liso e sem carbonização, com o esfincter bem delimitado.
Fissurectomia
Também é um procedimento que pode ser realizado à laser com a mesma técnica que a cirurgia convencional e como na cirurgia de hemorróidas apresenta pouco sangramento.
Tanto o laser de CO2 quanto o laser de contato Nd:YAG têm sido usados nas fissurectomias ou nas esfincterotomias.
As fissuras posteriores pequenas podem ser tratadas pela esfincterotomia interna subcutânea lateral(3), sendo o anestésico infiltrado na posição de 4 horas. Nas grandes fissuras posteriores, fazemos a esfincterotomia posterior(4,5) com ressecção da fissura(6). Também realizamos a esfincterotomia posterior nas fissuras anteriores.
Fístulas
As fístulas perianais podem ser simples ou complexas. O laser veio possibilitar o tratamento de todos os tipos de fístula com algumas vantagens. A classificação das fístulas preconizada por Milligan e Morgan e adotada por Goligher(7) foi modificada por Parks(8) com melhor entendimento da posição anatômica. Não há dúvidas de que o tratamento definitivo inclui a dissecção do(s) trajeto(s) fistuloso(s) e a abertura dos orifícios interno e externo.
O cuidado maior está em se preservar o anel anorretal, pois dele depende a continência no pós-operatório (figura 2).
É neste pormenor que o laser se mostra bastante útil, uma vez que não é necessário retirar o tecido que envolve o trajeto da fístula como veremos adiante, o que permite melhor visibilização do esfíncter e melhor controle da ressecção de tecidos.
Cisto pilonidal
Uma das aplicações mais gratificantes do laser é no cisto pilonidal. Esta doença foi descrita pela primeira vez por Anderson(9) em 1847. O tratamento cirúrgico desta doença sempre foi traumatizante, seja pela sua agressividade no intra-operatório, seja pelo índice de recidiva nos casos mais conservadores.
O emprego do eletrocautério, apesar de sua eficácia, deixa um tecido edemaciado e carbonizado, o que acarreta dor relativamente intensa no pós-operatório. O uso do laser possibilita uma cirurgia com menor sangramento e melhor cicatrização (figura 3).
Tumores
Apenas indicado em situações especiais como ressecções paliativas em pacientes de alto risco ou recanalizações intestinais no caso de obstrução intestinal como preparo para uma abordagem mais ampla posteriormente.
O surgimento e melhoria dos endoscópios flexíveis (retossigmoidoscópios e colonoscópios) permitiram o emprego do laser através de fibras ópticas colocadas no canal da pinça de biópsia. Deste modo, não apenas o laser de CO2 utilizado no tratamento das lesões baixas, mas também o Nd:YAG, argônio e diodo passaram a fazer parte do arsenal terapêutico nas lesões mais altas e fora do alcance dos endoscópios rígidos.
O laser pode ser usado em lesões benignas ou malignas, sangrantes ou obstrutivas. O mais importante é ter em mente que o tratamento é sempre paliativo.
Obtivemos resultados expressivos utilizando o laser de Diodo com prolongamento significante do período de remissão tanto do sangramento quanto da obstrução.
Vantagens em Proctologia
• pouco sangramento
• menos doloroso
• cicatrização com melhor aspecto cosmético
• menor risco de estenose
Desvantagens
• disponibilidade do equipamento.
Referências
1. Carvalho JJM, Oyakawa N, editors. I Consenso brasileiro de HPV - Papilomavirus humano. 1ª ed. São Paulo: BG Editora e Produções Culturais Ltda.; 2000.
2. Senagore A, Mazier WP, Luchtefeld MA, MacKeigan JM, Wengert T. Treatment of advanced hemorrhoidal disease: a prospective, randomized comparison of cold scalpel vs. contact Nd:YAG laser. Diseases of Colon Rectum & Anus 1993;36(11):1042-9.
3. Parks AG. The management of fissure-in-ano. Hospital Medicine 1967;1:737.
4. Milligan ETC, Morgan CN, Jones. Surgical anatomy of tha anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet 1937;2:1120-5.
5. Eisenhammer S. Surgical correction of chronic internal anal (sphincteric) contractures. South African Medical Journal 1951;25:486.
6. Gabriel WB. Principles and practice of rectal surgery. 4th ed. London: Lewis, H.K.; 1948.
7. Goligher J. Fistulas. In: Cirurgia del ano, recto y colon. 2nd ed. Barcelona: Salvat; 1975. p. 169-209.
8. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. British Journal of Surgery 1976;63:1.
9. Anderson AW. Hair extracted from an ulcer. Boston Medical Surgery 1847;36:74.


http://www.sociedadedelaser.com.br

POr: Dra. Shirley de Campos