Gestão da Qualidade Total na Saúde (artigo)

Gestão da Qualidade Total na Saúde

Qualidade Total é o novo instrumento que a sociedade, em geral, e as organizações públicas e privadas, em particular, dispõem para ingressar na nova era marcada pelo advento do Terceiro Milênio. A atual década de 90 é o fermentário, o laboratório, o cadinho onde se cristaliza a compreensão profunda do significado daquele conceito.

Qualidade Total, como toda idéia importante, não pode ser enclausurada numa definição fechada. Ela é - por sua própria natureza - dinámica, multifacetada, expansiva. Seu significado está sempre aberto, incorporando novos desenvolvimentos, novas abrangências, novos desafios.

Contudo, é necessário colocar a idéia da Qualidade Total em termos concretos, para que possa ser compreendida. A melhor forma de fazer isso talvez seja partir da linguagem técnica, mostrando assim o primeiro círculo do assunto; nessa abordagem, Qualidade Total seria uma ferramenta, um instrumento, uma metodologia ou, como diz o Prof. Falconi, uma estratégia para resolver problemas.

Mas também será necessário perceber um segundo círculo, onde os aspectos humanos têm primazia; desse ángulo, Qualidade Total é um modo de viver, de forma que o centro dela é deslocado do seio de cada organização específica para o seio da sociedade humana. Propomos, assim, uma abordagem holística da Qualidade Total, onde os métodos e as técnicas fornecem um caminho definido e seguro. Mas esses caminhos precisam ser percorridos e, dessa forma, perpassar pela pele, pela mente, pelo coração e pela alma dos seres humanos que habitam este planeta.

Assim, a idéia de que, por meio da Qualidade Total, as organizações sejam capazes de assegurar sua sobrevivência e construir sua prosperidade é o edifício visível de uma concepção mais elevada: iniciar o resgate do homem através de um modo de viver assentado na coerência, na transparência e na cooperação como caminho para atingir o cume das aspirações humanas que é auto-realização. Isso, é verdade, representa a visão antipódica da sociedade humana como ela hoje se apresenta: atolada no egoísmo, no fisiologismo, na gananciosidade e na exploração.

Os dados e as pesquisas nos dizem, entretanto, que o mundo está mudando. Os fatos existem e são irretorquíveis: o segundo país do mundo sumiu de repente, a opinião pública é cada vez mais atuante e poderosa, as negociatas começam a aparecer à luz do dia. As pesquisas, especialmente na área neurobiológica, informam-nos que estão ocorrendo mudanças drásticas na atividade de nossos hemisférios cerebrais.

Com efeito, a predomináncia do hemisfério esquerdo (frio, analítico, linear, cartesiano), necessária para que o homem pudesse desenvolver seu atual patamar científico e tecnológico, está começando a ser equilibrada pelo desenvolvimento do hemisfério direito (integrador, intuitivo, ecossitêmico). Isso leva a uma aceleração rápida da conscientização do ser humano, que se está processando atualmente e que é o alicerce básico das mudanças que estão acontecendo no mundo todo.

Cabe acrescentar que a predomináncia do hemisfério esquerdo, por ter natureza linear, leva a ter medo ou, pelo menos, desconfiança das mudanças. Já o direito, integrador, compreende a essência das mudanças e, por isso, não só não as teme, como também as considera imprescindíveis. Isso parece, talvez, um pequeno detalhe teórico, mas será a fonte de energia que dará força e poder de expansão aos novos conceitos da Qualidade Total.

A abordagem holística nos ensina que o Universo está equilibrado por dois grandes princípios que se manifestam em todos o níveis e dimensões. São eles o princípio auto-afirmativo, que busca a sobrevivência das partes, e o princípio integrativo, que assegura a sobrevivência do todo. (Os chineses já sabiam disto há vários milhares de anos antes que a moderna Física sub-atômica fornecesse base científica para estes conceitos; eles chamam esses princípios de Yang e Yin).

Assim sendo, o princípio auto-afirmativo, cria do hemisfério esquerdo, conduz ao modo de vida que hoje nos asfixia. Já o princípio integrativo, que está começando a desenvolver um novo ciclo, conduz à solidariedade humana, à relação prazerosa com o trabalho, à paz com os outros e consigo mesmo. é esta trilha que a comunidade humana está começando a percorrer lentamente, ancorada na Qualidade Total considerada holisticamente: como metodologia de sobrevivência (princípio auto-afirmativo) e como modo de viver (princípio integrativo). Ambos os princípios são opostos, mas complementares; precisamos trabalhar com eles simultaneamente. Isso também foi demonstrado cientificamente através do princípio da complementareidade elaborado por Niels Böhr por volta de 1920, o que lhe valeu o Prêmio Nobel de Física. Sem querer entrar em polêmicas filosóficas ou religiosas é bom lembrar que o princípio integrativo foi apresentado ao mundo há quase 2000 anos, apenas que com um nome diferente: amor.

O QUE é QUALIDADE TOTAL?

1.1 CONCEITOS INTRODUTÓRIOS
Gestão da Qualidade Total (GQT), ou Total Quality Control (TQC), corresponde a um modelo gerencial aperfeiçoado no Japão, onde sobressai a figura de Ishikawa (1968), a partir de idéias norte-americanas, especialmente devidas a Deming e Juran, introduzidas durante a ocupação aliada naquele país depois de 1945. A sigla TQC é usada internamente no Japão, mas eles no contato com países estrangeiros preferem outra: CWQC (Company Wide Quality Control), ou seja Controle de Qualidade por toda a Empresa, para diferenciá-la de outro sistema, também chamado TQC, proposta por Feigenbaum (1983), nos EUA.

O TQC está baseado em diferentes fontes, que abrangem duas linhas básicas: uma de natureza técnica, que nasce com Taylor, se desenvolve com os métodos de controle estatístico de Shewhart (1931) e se consolida com todo o conhecimento científico dos últimos 40 anos, através do trabalho dos grandes mestres: Feigenbaum (1983), Deming (1990) e Juran (1980) e outra, de natureza humana, apoiada nas pesquisas sobre comportamento desenvolvidas por Mac Gregor (1960), Herzeberg (1966) e Maslow (1970) e, mais recentemente, na abordagem holística representada, entre outros, por Capra (1982) e Ferguson (1980). A montagem básica do TQC foi feita pela JUSE (Japanese Union of Scientists and Engineers). O autor (Bonilla, 1993) introduziu o conceito de Qualidade Total Autêntica.

Um aspecto fundamental do TQC é o conceito de rompimento, que implica uma mudança de forma de pensar, de estilo e de postura, envolvendo todos os integrantes da empresa, desde o principal executivo até o mais modesto trabalhador. Em particular, a figura do principal da organização assume dimensões decisivas, pois é ele, de forma intransferível, quem tem em suas mãos o detonador do sucesso ou do insucesso. Com efeito, TQC é um programa dele; portanto, ou ele rompe com o modo de pensar, sentir e agir antigo, através da assunção e comprometimento pessoal com a implantação do programa, transformando-se, assim, num dinámico agente de mudanças, ou o abandona a suas próprias forças, inviabilizando-o.

O conceito de Qualidade Total é amplo e dinámico. Em princípio, ele está ligado à satisfação total do consumidor, procurada tanto de forma interna (eliminando os fatores que não agradam ao mesmo, segundo pesquisas de mercado feitas), como externas (através da antecipação das necessidades do consumidor, incorporando-se as características detectadas nos produtos e serviços).


AS CINCO DIMENSÕES DA QUALIDADE TOTAL

a) Qualidade intrínseca do produto (ou serviço) - Em sentido amplo, refere-se especificamente às características inerentes ao produto (ou serviço) e daí o nome de intrínsecas, capazes de fornecer satisfação ao cliente. Isto implica uma série de aspectos tais como: ausência de defeitos, adequação ao uso, características agradáveis ao consumidor, confiabilidade, previsibilidade, etc. No caso da saúde, esta dimensão da qualidade pode ser refletida através de indicadores tais como taxa de incidência de complicações, tempo médio de cirurgias, índice de exames radiológicos, índice de pacientes por médico etc.

b) Custo do produto ou serviço - Naturalmente que, quanto menor o preço do produto ou serviço, maior será a satisfação do consumidor. Mas isso não implica numa relação linear perfeita. Acontece que um elemento fundamental é o conceito de valor, ou seja, o que o consumidor estaria disposto a pagar pelo produto (ou serviço). Portanto, seu preço deverá levar em conta o valor que o produto ou serviço tem para o usuário. O ideal é que o preço seja igual ou algo menor ao valor estabelecido.

c) Entrega - O cliente deve receber o produto ou serviço no prazo certo, no local certo e na quantidade certa. Um indicador poderia ser o percentual de atraso de cirurgias.

d) Segurança - é fundamental que o produto ou serviço não ameace a saúde mental ou física do usuário. Um indicador da segurança de um hospital pode ser representado pela taxa de infecção hospitalar.

e) Moral - Refere-se à disposição e motivação que os empregados da empresa manifestam. Para que isto aconteça, a empresa deve se esforçar para pagar-lhes bem, respeitando-os como seres humanos e dando-lhes a oportunidade de crescer como pessoas e no trabalho, vivendo uma vida feliz (Campos, 1992). Uma das formas de avaliar o moral é através do nível de absenteísmo.

A Qualidade Total implica explorar as profundezas, as raízes, as bases, onde a qualidade é elaborada. Muitos pensam que o grande peso da responsabilidade na obtenção da Qualidade depende - quase exclusivamente - da área fim. Não é verdade. TQC(*) refere-se à qualidade em toda a organização. O que ocorre é que a área operacional é o ponto terminal visível da qualidade. Isto é um modo de dizer porque a qualidade, na realidade, é um processo circular e, portanto, sem começo nem fim. Com efeito, nela se acumulam: insumos defeituosos, mão-de-obra não treinada, projetos inadequados, imperfeitos ou incompletos, falta de comunicação com cliente, etc. Nesse sentido, o TQC amplia o conceito clássico de controle de qualidade (conformidade com as especificações, por exemplo: um parafuso deve ter um diámetro entre 9,5 e 10,5 milímetros), desenvolvendo uma idéia básica e fundamental: a do cliente interno, isto é, cada empregado é cliente do processo anterior. Desse modo, dimensões da qualidade são revertidas também para dentro da organização. Exemplos simplificados disso na saúde seriam: o motorista da ambuláncia é cliente interno do encarregado; por sua vez, o cirurgião é cliente interno do anestesista e o gerente do subordinado que lhe entrega um relatório.

Essa percepção integrada - verdadeiramente holística - leva então a uma cadeia de relações que deve ser entendida e atendida. Assim, o setor de planejamento deve formular projetos, que possam ser executados em tempo hábil pelo setor operacional; o setor de compras terá que se preocupar muito com os insumos, de forma que eles tenham qualidade intrínseca adequada e prazos de entrega apropriados, fora de cuidar o vital aspecto dos custos. Do mesmo modo, as áreas administrativas, deverão se organizar coordenadamente para que o setor médico possa cumprir suas funções de forma inteiramente satisfatória.

1.2. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL EM GERAL?
Há três tipos de motivos:

a) MOTIVOS PASSADOS - Eles podem se resumir em um: as organizações estão perdendo muitíssimo dinheiro já há muito tempo e perderão mais cada ano que passa, até fecharem suas portas, se não mudarem sua ótica a tempo. Esta perda está representada, basicamente, pelo custo da má qualidade. Voltaremos daqui a pouco a este conceito. é importante salientar que estas perdas ocorrem tanto na área privada, com redução crescente de lucros até chegar à falência, como no serviço público, onde o intenso grau de ineficiência acaba esbanjando os poucos recursos disponíveis, oferecendo um serviço de baixa qualidade à comunidade, remunerando pessimamente os funcionários e desagradando a todos.

b) MOTIVOS ATUAIS - A pressão social está aumentando sobre as organizações. Os sintomas são: a) lei de defesa do consumidor; b) redução das tarifas alfandegárias; c) leis de proteção ambiental; d) projetos de leis de distribuição de lucros; e) exigências de padrões internacionais; f) adoção de Qualidade Total em empresas concorrentes - nacionais e internacionais - fazendo-as mais competitivas, etc.

c) MOTIVOS FUTUROS(*) - Eles são também de variada natureza, tais como: a) desenvolvimento acelerado de mercados comuns, nos quais as organizações que não se adaptarem às novas modalidades de mercado não terão vez; b) aplicação acelerada da filosofia e das técnicas da Qualidade Total nas organizações concorrentes, reduzindo seus custos de forma drástica e tornando-as cada vez mais e mais competitivas; c) aumento acelerado da conscientização do ser humano, devido ao rápido desenvolvimento de seu hemisfério cerebral direito, sendo que até agora apenas usamos o esquerdo.

Vamos voltar agora aos custos de má qualidade. Eles são da mais variada natureza. Na verdade, toda empresa deveria fazer uma auditoria para saber quanto é que ela perde por continuar seu modo rotineiro de administrar. Só para se ter uma idéia, estas perdas alcançam de 20% a 40% do faturamento, quando os custos necessários da qualidade não deveriam passar de 3% ou até, excepcionalmente, 5% daquele. Isto representa a fantástica soma de mais de 100 bilhões de dólares anuais.

Outro problema de fundamental importáncia é o dos números tangíveis e dos números intangíveis. Os primeiros são bem conhecidos por todo administrador e os outros são ignorados, porque fazem parte do futuro, mas eles são construídos com nossa ação presente. Um destes números intangíveis tem relação com o que acontece quando um cliente está satisfeito com o nosso produto ou serviço (e nessa satisfação deve estar envolvidos todos os setores da organização, agindo com elevados padrões de qualidade, de modo que por isso se fala em Qualidade Total). Outro número intangível está relacionado ao que acontece quando o cliente está insatisfeito com nosso produto ou serviço (e esta insatisfação não pode atribuir-se, mais uma vez, a uma exclusiva incapacidade do setor operacional de fabricar um produto bom ou entregar um produto satisfatório; o que está em jogo é a capacidade do Executivo principal e da Diretoria toda, para fazer da organização um empreendimento viável). Da dinámica desses números intangíveis dependerá não só a prosperidade de cada organização e sim a sua própria sobrevivência, incluindo aqui o serviço público.

1.3. COMO IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL?

Não há um conceito único, dogmático e imodificável para implementar a Qualidade Total. Cada consultor tem seu próprio esquema, mas existem, sem dúvida, alguns pontos essenciais que não podem ser omitidos. Eles são apresentados em uma concentrada relação de nove assuntos, a saber:

a) O Executivo principal deve assumir publicamente a implantação da Qualidade Total na organização, dirigindo-a como um processo gradual, mas definitivo, parecido com uma bola de neve que têm dificuldades de atingir sua massa crítica durante o período inicial, mas que, depois, uma vez alcançada esta, se transforma num processo irreversível. (Para formar esta massa crítica precisa-se de um mínimo de três anos, e nas empresas públicas, cinco; por isso, não há tempo a perder).

b) Definição das diretrizes básicas, sustentadas na abordagem ecossistêmica (ou holística).

c) Criação de Comitê de Qualidade Total, com sua Secretaria Executiva, responsável pela implantação e desenvolvimento da nova tecnologia gerencial.

d) Desenvolvimento de um Programa de Educação e Treinamento, gradual, mas que inclua todos os integrantes da empresas, desde o Principal executivo até o último funcionário, com ênfase no crescimento do ser humano.

e) Deslanchar a instalação de identificação e um subsistema de Rotinas, começando pelo processo de identificação de problemas a todos os níveis da empresa, com um duplo objetivo: poder descobrir onde concentrar os esforços de aperfeiçoamento; e levar à empresa todo um processo de auto-análise cooperativo, como germe para criação de um futuro pensamento (e ação) comum.

f) Deslanchar o processo de solução de problemas, mediante metodologias específicas que serão ensinadas a todos os membros da empresa, e que os capacitarão - cada um em seu nível - a encontrar as soluções adequadas para que a Qualidade Total se transforme numa autêntica realidade.

g) Instalação do Subsistema de Melhorias, através do qual os padrões estabelecidos pela Rotina são melhorados continuamente, numa demonstração de aplicabilidade plena dos princípios de Qualidade Total. é neste ponto que a empresa amadurece para essa nova abordagem e onde os retornos dos primeiros tempos de esforço e dedicação começam a oferecer os magníficos frutos da produtividade, competitividade e lucratividade.

h) Promoção do crescimento do ser humano, incluindo a instalação de círculos de controle de qualidade.

i) Implantação de auditorias de qualidade, necessárias para monitorar o andamento do processo.

1.4. POR QUE IMPLANTAR A QUALIDADE TOTAL NA SAÚDE?

As organizações privadas da saúde estão submetidas a quase todos os fatores mencionados no item 1.2. Já as públicas tem uma pressão um pouco menor, devido a não estarem enfrentadas a processos de concorrência com seus pares. Acrescenta-se a isto o fato de que seus usuários são, em geral, pessoas de nível econômico baixo e muito baixo, as quais não têm condições de fazer muitas exigências. Para eles, obter algum tipo de assistência médica, embora medíocre, já é satisfatório.

Entretanto, os organismos públicos da saúde têm como perspectiva uma pesada responsabilidade, qual seja a prevenção, o tratamento e a curação de muitos milhões de pessoas. Para que os recursos recebidos (sempre escassos) não sejam desperdiçados é necessário um trabalho eficiente, eficaz e efetivo. Para conseguir esses resultados, as técnicas do TQC podem fornecer uma contribuição decisiva através do instrumental oferecido neste texto (itens de controle, avaliação de processos, padronização, metodologia de solução de problemas etc) assim como a moldura conceitual também exposta no mesmo. Como se usa cada milhão de reais repassado pelo Ministério da Saúde? Como evitar o esbanjamento numa área tão carente? Ou seja existe uma grande responsabilidade social pairando sobre as entidades públicas de saúde. Parece-nos que este é o momento de iniciar o resgate de uma problemática vital para nossa sociedade.

Por outro lado, do mesmo modo que para as organizações privadas, a conscientização dos usuários, apoiados pelo Código do Consumidor, pode levar a estes a entrar na justiça com reclamações até milionárias devido a diagnósticos mal feitos, tratamentos inadequados ou demoras fatais na adoção das medidas médicas necessárias etc, ainda quando esses efeitos não sejam oriundos - necessariamente - de imperícia profissional e sim da estrutura do sistema - meio: a organização administrativa correspondente.

As deficiências na estrutura administrativa de apoio aos profissionais da saúde podem ser da mais variada natureza, entre elas:

a) Desperdício de materiais por falta de armazenagem e distribuição adequada.

b) Falta de padronização das tarefas repetitivas.

c) Falta de metodologia para identificar os verdadeiros problemas e mais ainda: desconhecimento de como atacá-los.

d) Falta de clareza no tocante a metas, objetivos, estratégias e controle dos resultados obtidos.

e) Falta de clareza, e muitas vezes desinteresse, em relação com as necessidades dos usuários e como atendê-las.

f) Desaproveitamento de grande parte do potencial de trabalho dos funcionários.

g) Falta de seleção adequada de fornecedores.

O conjunto destas carências acaba se manifestando na forma de incompetência gerencial que leva a altos custos, desmotivação, falta de cumprimento das responsabilidades da organização, imagem pobre frente à opinião pública etc.

1.5. ALGUNS CONCEITOS ESSENCIAIS EM QUALIDADE TOTAL
1.5.1. Aspectos introdutórios

Nas últimas décadas a sociedade humana tem sofrido numerosas mudanças, envolvendo áreas econômicas, tecnológicas, políticas, culturais etc que levaram a uma transformação radical da sociedade humana. Algumas das mudanças mais significativas são as seguintes:

a) De uma demanda superior à oferta de produtos e serviços, passou-se hoje ao extremo oposto: há, via de regra, uma oferta superior à demanda real (não à demanda reprimida). Portanto, a competitividade passa a ser um fator fundamental.

b) De uma concorrência escassa (pela oferta reduzida e por limitações oriundas do protecionismo comercial) se passou à globalização da economia.

c) De poucas opções (às vezes só uma) para um determinado produto ou serviço, passou-se a grande número de opções.

d) De informação restrita, controlada apenas por uns poucos, passou-se, pelo menos potencialmente, a um nível de informação quase ilimitado.

e) O preço dos produtos e serviços era formado somando os custos aos lucros; portanto não existia nenhum interesse em reduzir aqueles, já que quanto maior fosse o custo melhor, pois o lucro (estimado como uma percentagem daquele custo) seria mas alto. Hoje a situação mudou radicalmente, sendo o preço fixado pelo mercado, de modo que a equação: Preço = Custo + Lucro, passou para Custo = Preço - Lucro. Deste modo, a redução de custos passa a ser uma ferramenta fundamental para o sucesso de qualquer organização.

No serviço público propriamente dito, não existe a variável lucros, mas deve existir um equilíbrio entre recursos investidos e benefícios recebidos pela comunidade. As organizações públicas que fiquem afastadas deste equilíbrio terão tendência a desaparecer, engolidas pela onda privatizante e pelo seu obsoletismo social.

A resposta global a estas mudanças, as quais - por outra parte - são geradas a alta velocidade e que implicam, sobretudo, em usuários mais exigentes é fornecida pela Gestão da Qualidade Total, sendo que alguns de seus conceitos essenciais precisam ser apresentados em forma cuidadosa, antes de passar para assuntos mais específicos. Estes conceitos são: Controle, Processos, Produtos, Clientes.

1.5.2. Controle

A palavra controle tem vários sentidos, mas geralmente eles estão centrados na idéia de dominar, inspecionar ou supervisionar e ainda são, geralmente, acompanhados de uma visão coercitiva. Em Qualidade Total, porém, controlar significa simplesmente gerenciar ou administrar.

De acordo com V. F. Campos (1990), o controle de uma empresa em termos de Qualidade Total implica execução de duas ações fundamentais: Rotina e Melhorias, lembrando que quando essas palavras são iniciadas com maiúsculas elas deixam de ter o significado genérico com o qual estão normalmente relacionadas e passam a representar ações administrativas específicas.

No Capítulo 2 faremos uma abordagem mais detalhada acerca do significado das palavras Rotina e Melhorias, mas antes é necessário apresentar alguns esclarecimentos básicos.

Rotina implica na conservação do modo atual de fazer as coisas, depois que estas passaram por um processo de padronização. Isto significa que não é qualquer modo atual que será uma Rotina. Com efeito, ela implica um processo estável; portanto, se ele for de natureza instável, será necessário primeiramente colocá-lo sob controle (estatístico) e só a partir daí é que a Rotina poderá ser instalada.

Em resumo, manter a Rotina é uma salvaguarda contra mudanças negativas em qualidade intrínseca, custo, quantidade ou prazo de produção e segurança, assim como de motivação dos funcionários, que no caso de acontecerem poderá trazer sérios problemas para a empresa. Desse modo, as principais vantagens que surgem da rotinização dos processos são que estes se tornam estáveis e previsíveis (Estes conceitos serão estudados detalhadamente na Parte III deste texto: Avaliação de Processos). Mas isto sendo necessário, não é suficiente, pois vivemos num mundo muito dinámico: tanto pode acontecer que um concorrente desenvolva um processo mais adequado (melhor), como que o próprio cliente se torne mais exigente.

Nesses casos, a Rotina se apresenta como insuficiente. Assim, um novo patamar deve ser erigido. Esse novo patamar recebe o nome de Melhorias, as quais envolvem níveis de desempenho nunca atingidos antes na empresa.

A gama de ações que pode envolver o gerenciamento das Melhorias é quase infinito: criação de novos produtos, serviços e mercados; aumento de produtividade e lucratividade; redução dos custos; aumento do moral dos empregados por redução de abstenteísmo, rotatividade, etc; aumento da durabilidade e confiabilidade dos produtos; aumento do nível de atendimento dos clientes, fazendo cair o número de reclamações e devoluções, etc.

Para utilizar a linguagem de Deming (1990), a Rotina, que envolve a criação e manutenção de padrões, ataca as causas especiais. Já as Melhorias correspondem a uma modificação das causas comuns (esclarecimentos sobre o significado de ambos os tipos de causas serão dados na Parte III deste texto).

Na saúde, por exemplo, manter uma taxa de ocupação hospitalar em torno de 65 - 70% implica numa Rotina do respectivo serviço. Já aumentar esta taxa a 75 - 80% devido a uma estratégia mercadológica ou a aumento de eficiência, corresponderia a uma Melhoria. Do mesmo modo, no setor administrativo, manter uma produtividade de 2,5 - 3 páginas por hora no serviço de reprografia implicaria numa Rotina. Entretanto, passar o rendimento para 3,5 - 4 páginas por hora, devido ao uso de digitação seria uma Melhoria.

Campos (1990) relembra alguns princípios básicos que regulam o gerenciamento por Rotina e por Melhorias. Os importantes são:

a) Rotina é equivalente a manutenção de padrões. Melhorias têm relação com a modificação desses padrões. São validos aqui os exemplos apresentados anteriormente.

b) A Rotina deve ser implantada antes de pensar em Melhorias, pois primeiro é necessário estabilizar o processo. Isto é responsabilidade do gerenciamento por Rotinas. Já a melhoria da capacidade do processo (através da redução da dispersão e/ou alinhamento da média) é um assunto típico para a gerência das Melhorias (estabilidade e capacidade de processos.

c) Deve existir um processo seqüencial entre Rotina e Melhorias, de modo que quando alguma destas últimas aconteça, a Rotina a fixe e assim sucessivamente. Em nosso exemplo, uma vez que a Melhoria na taxa de ocupação hospitalar atingiu 75% devido à modificação do processo, ela deve ser estabilizada pela Rotina. Mas, depois de um certo tempo, uma nova Melhoria deve ser tentada . Se formos bem sucedidos, essa nova Melhoria deverá ser, por sua vez, rotinizada.

d) O estabelecimento de dois subsistemas gerenciais para administrar a Rotina e as Melhorias deve-se a que a atitude, a organização e a metodologia utilizadas em cada caso são completamente diferentes. Aqui, registra-se uma das grandes contribuições de Juran, o que tem levado a uma revolução administrativa. Segundo a nova visão, a administração deixa de ser considerada apenas como uma seqüência de atividades, o que representa só a percepção básica e passa a ser considerada como um edifício de dois andares, no qual no térreo o enfoque é dirigido a manter e preservar os processos, mas no andar superior a ênfase é completamente diferente: inovar.

Campos (1990) desenvolve algumas comparações acerca das diferenças de enfoque entre Rotinas e Melhorias que facilitam grandemente a compreensão destes dois conceitos básicos:

a) Atitude gerencial. Na Rotina, supõe-se que o nível de desempenho é suficiente, ou, seja se isto não for verdade, ele dificilmente poderá ser melhorado. Ou seja, não temos um problema e sim uma sina. Já nas Melhorias compreende-se que, se o processo atual não é satisfatório, algo deve ser feito; temos, portanto, um problema a resolver.

b) Objetivo gerencial. Na Rotina, através de seus procedimentos próprios, o que se visa é manter o desempenho atual no nível registrado. Já nas Melhorias, o que se persegue é alcançar um melhor desempenho.

c) Plano gerencial. Na Rotina, o grande objetivo é identificar e eliminar desvios eventuais (causas especiais) do desempenho atual; já no caso das Melhorias, o esforço deve ser direcionado aos problemas de natureza crônica que impedem a efetivação de um melhor desempenho.

1.5.2. Processo

A palavra processo significa algo que está em movimento permanente, que se está transformando gradualmente de um estado a outro. Isto implica uma sucessão de tarefas realizadas com uma certa finalidade; assim cada tarefa cumprida, de um certo modo, influi na seguinte, de forma que, usando o linguajar da Qualidade Total, podemos entender o processo como um conjunto de causas operando sobre certos insumos, objetivando o desfecho de um certo efeito final.

Por outro lado, os processos correspondem a diversos níveis, de modo que uma Secretaria de Saúde, um hospital ou um consultório médico podem ser identificados como um processo global. Mas dentro dele existem processos menores, digamos departamentos ou seções e ainda dentro destes, processos menores ainda até chegar aos processos básicos, por exemplo vacinar, receitar, anestesiar, intervir cirurgicamente, comprar ou elaborar um relatório.

Assim a palavra processo tem natureza holística, ela é profundamente dinámica podendo envolver o todo e as partes, simultaneamente ou não. Estes processos, independente de sua natureza, se caracterizam por dois aspectos: eles produzem efeitos e são ativados por causas. Por exemplo: o processo "realização de uma cirurgia" implica em vários efeitos, um deles é a duração da cirurgia; sendo que ele responde a uma multidão de causas tais como disponibilidade de roupa, de sala, de material esterilizado, do atraso do cirurgião e/ou do anestesista, da habilidade destes, do tipo de cirurgia etc.

O fato é que os processos sejam divisíveis em processos menores é extremamente vantajoso, pois o gerenciamento dos mesmos fica muito facilitado. Por exemplo: controlar ordens de compra de remédios, controlar a limpeza dos leitos, controlar a qualidade das comidas etc, são ações perfeitamente possíveis se comparadas ao processo global "atendimento da saúde". Portanto, controlando os processos menores ou micro-processos é possível descobrir rapidamente os problemas e agir sobre as suas causas, de modo que eles funcionem de maneira harmônica. Finalmente, a integração de todos estes macro-processos a nível da Diretoria poderá levar o super-macro-processo (a organização) a um patamar de excelência.

Cada processo precisa ser identificado através de um fluxograma, sendo que ele poderá ter vários efeitos, mas só alguns realmente nos interessam. Estes efeitos, verdadeiras características da qualidade, serão escolhidos como indicadores recebendo um nome muito definido e muito importante em Qualidade Total: itens de controle. Por sua vez, cada processo é, normalmente, afetado por várias causas, algumas das quais se reconhecidas como importantes, podem desempenhar também o papel de indicadores agora num segundo nível. Estes indicadores são denominados itens de verificação.

Todo processo tem 3 elementos: entrada, processamento e saída (Ver Fig. 2).



- O PROCESSO BÁSICO "EXAME DE COLESTEROL NO SANGUE"

Na Parte II deste texto, itens de controle e itens de verificação serão discutidos detalhadamente, pelo que aqui em lugar de colocar um exemplo da área da saúde, colocaremos um mais genérico para fazer compreender seu significado de uma forma mais leve.

Por exemplo, uma dona de casa pode ter como objetivo preparar um bolo de certo tipo. Neste caso, itens de controle são características que ela testará em ocasião do produto (bolo) acabado. Assim estes itens poderão ser: consistência, sabor, aroma, aspecto visual etc. Eles devem satisfazer ao cliente, mas uma vez o produto pronto, nada pode ser feito para melhorá-lo (salvo levar em conta contra os problemas acontecidos para uma futura experiência), de modo que se ele ficou ruim poderá ser colocado no lixo. Entretanto, a dona de casa durante o processo de preparação do bolo fez tudo o que estava a seu alcance para produzir um bolo ótimo: assim ela mexeu com a temperatura do forno, com a intensidade da exposição ao fogo, quantidade de leite, tempo de amassado, proporção de ingredientes etc. Essas são suas causas em relação ao efeito final: bolo. Portanto correspondem aos itens de verificação. Naturalmente que a dona de casa trabalhará em vários aspectos de forma subjetiva e sem padronização escrita. Isto não é válido para a aplicação da Qualidade Total que exige fatos e dados e portanto valores numéricos específicos. Mas a parte conceitual é perfeitamente aplicável.

Em resumo, os itens de controle correspondem a efeitos e se medem no produto acabado; já os itens de verificação correspondem a causas e se medem durante o processo.

Traduzindo as idéias anteriores em termos de Qualidade Total, temos o conceito de controle de processo, cujo significado é: Primeiro, manter estável uma série de causas (itens de verificação) que afetam os efeitos do processo (itens de controle) relativos ao produto a ser gerenciado. Isto é: manter a Rotina. Segundo, melhorar a Rotina (Melhorias) agindo sobre aquelas causas.

Esse controle de processo deve seguir a seqüência Q (qualidade intrínseca), C (custo), E (entrega), M (moral) e S (segurança). Esse é o significado de um conceito muito difundido no Japão: primeiro a qualidade.

Padronização.

1.5.3. Produto

Ele pode ser definido como o resultado de um processo. Naturalmente que o produto não necessita ser de natureza física, tangível como um carro, um pacote de manteiga ou uma caixa de parafusos. Ele pode ser de natureza intangível, com é o caso de uma idéia capaz de melhorar um processo, um diagnóstico médico ou um aconselhamento psicológico. Nestes casos, em lugar de produto muitas vezes utiliza-se a palavra serviço.

Há neste ponto um aspecto muito importante que deve ser comentado explicitamente. Quais são os produtos (ou serviços) de uma organização, por exemplo de um hospital? A resposta parece fácil: atendimento a saúde, recuperação da saúde, cirurgias, prevenção de doenças etc.

Mas se olharmos com maior detalhe a definição de produto, perceberemos que o escopo da pergunta é bem mais amplo. Vejamos: Produto ou serviço é o resultado de um processo. Assim, se tivermos o processo "atendimento à saúde da população" qual o produto? Uma resposta rápida seria a seguinte: o produto é "recuperação ou melhoramento da saúde dos pacientes"! Mas se voltarmos à definição perceber-se-á que o assunto é mais complexo, pois teríamos que responder não só em função daquilo que procuramos melhorar ou recuperar (saúde) e sim dos resultados do processo deflagrado.

A grande novidade aqui contida é que os resultados obtidos podem corresponder a produtos desejáveis ou indesejáveis. é claro que o produto desejável é melhorar ou recuperar a saúde, mas podemos ter junto dele vários indesejáveis, tais como poluição devida ao lixo hospitalar, infecção hospitalar etc.

Em definitivo, torna-se vital separar os produtos desejáveis dos indesejáveis. Os primeiros terão que ser constantemente aprimorados através do gerenciamento das melhorias. Os segundos constituem problemas a serem resolvidos, através de sua eliminação definitiva, ou pelo menos atenuando seus efeitos de forma gradual até atingir uma meta razoável.

1.5.4. Clientes

Este ponto necessita uma análise especial, pois são vários os tipos de clientes que uma organização deve considerar. Eles são basicamente de três tipos: clientes externos (usuários, aqueles que recebem, compram e/ou utilizam o produto); clientes internos (os funcionários da empresa, que são clientes dos processos anteriores àqueles nos quais eles estão trabalhando) e clientes em sentido amplo (aqueles que são afetados de alguma forma pelos produtos ou serviços da organização, embora não sejam usuários dos mesmos).

Das dimensões da qualidade, qualidade intrínseca, custo, entrega e segurança tem a ver com o cliente externo; moral com o cliente interno (funcionário), custo com o cliente interno (acionista, proprietário); segurança com o cliente em sentido amplo.

A definição cuidadosa do cliente e do produto específico para cada nível de empresa não é uma mera curiosidade acadêmica. é em função dela que será possível definir a forma em que cada nível deverá se instrumentalizar para satisfazer os seus clientes específicos.

A identificação nos leva a um ponto fundamental: conhecer os fatores que os clientes gostariam que fossem levados em conta no produto, assim como saber quais fatores são considerados prejudiciais.

é necessário deter-se com certo detalhe nestes assuntos, pois uma identificação errada de produtos e clientes pode afetar severamente a qualidade de desempenho no setor específico e, portanto, da empresa, como um todo.

No caso de uma organização de saúde, alguns dos clientes são: pacientes, familiares, funcionários, médicos, comunidade, fontes pagadoras etc.

1.6 - O CICLO PDCA
Existe um método geral de modelo gerencial em Qualidade Total. Ele foi conhecido inicialmente - em 1930 - como Ciclo Shewart, depois quando o Deming o levou ao Japão em 1950 ficou conhecido lá como o ciclo Deming. Hoje é conhecido como Ciclo PDCA, sigla correspondente às iniciais P de plan (planejar); D de do (fazer, executar); C de check (conferir) e A de action (ação corretiva).

O Ciclo PDCA é representado normalmente por um círculo com quatro quadrantes.

O CICLO PDCA

Explicitando um pouco mais tem-se:

- Planejar (P). Consiste basicamente no estabelecimento de um plano composto de metas, assim como pelos meios que permitirão atingi-los, acompanhados do respectivo cronograma.

- Executar, fazer (D). Nesta fase, o plano é executado através de tarefas específicas, devendo-se colher dados com o propósito de posterior controle do processo. Antes da execução do plano há uma etapa fundamental: o treinamento decorrente daquelas. Obviamente ele será iniciado previamente.

A execução, o fazer, corresponde ao processo. Aqui é onde as causas começam a agir sobre os efeitos. Portanto é o momento que corresponde ao monitoramento dos itens de verificação. No exemplo da dona de casa preparando o bolo, é durante a elaboração deste (execução) que os itens de verificação são testados.

- Conferir, checar (C). Agora o processo acabou; tem-se o produto pronto, já elaborado, manifestando-se nele uma série de efeitos. Portanto é a oportunidade adequada para comparar as metas definidas em P com os resultados obtidos, medidos através dos itens de controle.

- Ação corretiva (A). No caso de serem comprovados desvios entre as metas estabelecidas e os resultados obtidos, a gerência deverá fazer correções tendentes a sua neutralização.

é interessante salientar que dando uma olhada rápida no Ciclo PDCA parece que corresponde a ferramentas já antigas na área gerencial. Pode até ser. Mas a análise precisa ser mais profunda e mais sutil.

Por exemplo: um atendente pode pedir ao encarregado que seja feito um ajuste num certo equipamento; um auxiliar de depósito pode pedir ao chefe que se modifique a forma de empilhar o material recebido; um empregado de escritório pode pedir que seja modificado um certo procedimento; um médico pode pedir à Diretoria que se modifiquem os critérios relativos às compras dos insumos etc. Parece que está tudo bem. Planeja-se definindo as metas e os meios para atingi-los. Mas o drama vem depois, na segunda fase, a fase D de execução, pois os responsáveis pela decisão prometem resolver o mais pronto possível, e como geralmente não cumprem suas promessas, o ciclo fica quebrado.

Se realmente desejamos trabalhar com Qualidade Total, deve se considerar o ciclo PDCA como cerne do sistema, de modo que todas as ações desenvolvidas terão como orientação básica o cumprimento do ciclo, de maneira que se houve uma etapa inicial de planejamento, necessariamente haverá uma de execução e depois o controle, com ação corretiva, se for o caso. (Naturalmente que se houve algum erro no planejamento a chefia pode percebê-lo e não fornecer os meios para o andamento do Ciclo PDCA. Mas nesse caso, ele comunicará ao subordinado a natureza do impedimento para que seja feito um novo planejamento).

O Ciclo PDCA é o método central da Gestão da Qualidade Total. Sua aplicação é muito vasta e generalizada. Dentre de suas principais utilizações se destaca: a trilogia Juran (planejamento, manutenção e melhoria da Qualidade); padronização, 5 S, metodologia de análise e solução de problemas (MASP) etc. Elas serão discutidas em próximos capítulos.

1.7 - BIBLIOGRAFIA
1. BERWICK D.M, A.B GODFREY e J. ROESSNER. Melhorando a Qualidade dos Serviços

Médicos Hospitalares e da Saúde. São Paulo: Makron Books. 1995, 296 p.

2. BONILLA, J. A. - Calidad Total: la nueva orientación empresarial. Montevidéu: Estratégia. Fev. 1991. p. 28-33.

3. BONILLA, J. A. - Conceitos básicos sobre qualidade e produtividade. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 269, p. 9-10, 1991.

4. BONILLA, J. A. - Qualidade Total: o que significa, porque e como implantá-la. Belo Horizonte: Tudo Comércio e Indústria. n0 270. p. 56-59, 1991.

5. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura. Belo Horizonte: Informe Agropecuário. n0 170, p. 56-59, 1991.

6. BONILLA, J. A. - A crise das organizações humanas e a grande oportunidade de sua superação através da Qualidade Total Autêntica. Anais do XV Encontro da ANPAD, Belo Horizonte, 1991.

7. BONILLA, J. A. - Resposta à crise: Qualidade Total Autêntica em Bens e Serviços. São Paulo: Makron Books. 1993, 239 p.

8. BONILLA, J. A. - Qualidade Total na Agricultura: Fundamentos e Aplicações. Belo Horizonte: Secretaria de Agricultura. 1994. 344 p.

9. CAMPOS, V. F. - Gerência da Qualidade Total. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni. 1980. 187 p.

10. CAMPOS, V. V. - TQC. Controle da Qualidade Total (no estilo japonês). Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, 1992, 220 p.

11. CAPRA, F. - O Ponto de Mutação. São Paulo: Ed. Cultrix. 1982. 440 p.

12. DEMING, W. E. - Qualidade: a Revolução da Administração. Rio de Janeiro: Marquês Saraiva, 1990, 367 p.

13. FEIGENBAUM, A. V. - Total Quality Control. Nova Iorque: Mc Graw-Hill Book Company, 1983, 851 p.

14. FERGUSON, M. - A Conspiração Aquariana. Rio de Janeiro: Record, 1980, 427 p.

15. HERZBERG, F. - Work and the Nature of the Man. Nova Iorque: Word Publishing, 1966.

16. ISHIKAWA, K. - TQC - Total Quality Control: estratégia e administração de qualidade, São Paulo: IM e C Internacional, 1986, 278 p.

17. JURAN, J. M. - Juran Planejando a Qualidade. São Paulo: Pioneira, 1990, 394 p.

18. MASLOW, A. H. - Motivation and Personality. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.

19. Mc GREGOR D. The Human Side of Enterprise. Nova Iorque: Mc Graw-Hill, 1960.


DEDICATÓRIA do autor:

Dedico este texto a todas as pessoas - homens e mulheres - que desejam uma vida mais plena e feliz. Independente de sua natureza espiritual, o homem encarnado precisa atender seu corpo físico, e nessa perspectiva sobressai o atendimento a sua saúde, pois é evidente que aquela plenitude não poderá ser obtida através de sofrimento e dor física, oriundos de indivíduos e populações doentes.

Para que o ser humano possa desenvolver sem restrições as altas potencialidades que guarda no ámago de seu coração, o gerenciamento técnico e administrativo da saúde precisa ser de alta qualidade.

Este é o grande desafio para todos os que tem a ver com uma nova visão das organizações de saúde; nesse desafio o cliente - paciente deve ser reconhecido como o Rei, pois sem ele a organização não teria razão de existir.

Nesse marco referencial, só a Gestão da Qualidade Total terá condições de fornecer as respostas que precisamos com urgência.

é por isto que esta contribuição lhe está sendo dedicada com muito carinho.

Obrigado.

José A. Bonilla