O estudo do Instituto Alemão citado no artigo foi publicado em novembro de 2009. O assunto voltou à mídia por causa de um novo estudo que foi recentemente publicado em uma revista médica britânica, a British Medical Journal.
Nós podemos concordar que existem casos e casos. Mas essa moda de tratar (ou seria “abafar”?) qualquer problema psicoemocional com remédios está cada vez mais preocupante. Alguns remédios podem ser ótimos para atenuar sintomas e auxiliar no tratamento/acompanhamento psicológico, mas isso só em casos verdadeiramente sérios e de preferência no início do tratamento! E no entanto, o que mais vemos são pessoas que se medicam (seja com antidepressivos, ansiolíticos ou drogas afins) há anos e por praticamente qualquer motivo. Ninguém quer ficar triste, mas a tristeza é parte tão essencial da vida como a alegria ou o bem-estar…o que nos acontece de ruim, acontece para nos ensinar ou enfatizar o que é bom; para nos acordar e colocar na direção certa. Pode soar clichê mas é verdade. É por esse contraste que aprendemos mais sobre nós mesmos… Mas quando passamos a querer evitar a todo custo encarar o “ruim” da vida, a vivenciá-lo, experimentá-lo; estamos nos recusando a encarar e vivenciar o nosso próprio desenvolvimento físico, psicológico, espiritual… E aí eu me pergunto: como é que alguém pode achar aceitável, por exemplo, tomar um remédio antidepressivo durante 5, 10 anos e não se curar do problema??? Será que podemos dizer que o remédio não é capaz de mudar a mente – a verdadeira e única fonte dos nossos problemas (ou soluções!!!) – apenas de amordaçá-la (não por muito tempo, é claro), e que apenas a “mente” pode curar a mente?
© Dr. Alessandro Loiola
Dr. Alessandro Loiola é médico, escritor, palestrante e autor de Vida e Saúde da Criança e Obesidade Infantil (www.editoranatureza.com.br).
Ao abrir sua caixa, a mítica Pandora libertou as doenças no mundo. Felizmente, entre os vários males que escaparam, os deuses haviam colocado um consolo, a Esperança. E a Esperança nos fez acreditar que para todo mal existe uma cura: se Pandora tinha as doenças guardadas em uma caixa, ela certamente possuía uma frasqueira para guardar utensílios, cosméticos, duas aspirinas, uma caixa de antibióticos, a cura do câncer, etc. Nas últimas décadas, as doenças mentais que escaparam da Caixa de Pandora vêm ganhando destaque, a ponto da maioria dos médicos concordar que o século XXI será o século dos transtornos da mente. Estamos relativamente bem aparelhados para lidar com a maioria das infecções, temos recursos paliativos para boa parte dos tumores malignos, mas a mente... ah, a mente... essa ainda dá um baile na gente. Não é de surpreender que a indústria dos antidepressivos movimente várias centenas de milhões de dólares por ano. Estamos vasculhando a frasqueira de Pandora em busca daquela única pílula capaz de sumir com todos os problemas e pintar o mundo novamente de azul e cor de rosa. Foi neste contexto que, no final da década de 1980, os cientistas acharam ter descoberto algo. Há muito se sabia que a Serotonina, uma substância utilizada para transmitir informações entre os neurônios, estava envolvida com a sensação de bem estar e a percepção de "felicidade". Quanto mais serotonina no seu cérebro, mais você ri à toa. Quanto menos serotonina, mais segundas-feiras você encontra na sua semana. Em 1987, o lançamento da Fluoxetina inaugurou a era dos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina - ou ISRS -, antidepressivos que agem diretamente sobre os níveis cerebrais de Serotonina. Não demorou muito para que a Fluoxetina fosse elevada à categoria de panacéia para toda sorte de tristeza e angústias - e virasse uma máquina de fazer dinheiro. Entretanto, como qualquer bom casamento é capaz de provar, bastaram alguns anos de lua-de-mel para que os problemas começassem a surgir. Em junho de 2001, um júri nos EUA determinou que um certo antidepressivo da família dos ISRS foi o causador de uma crise psicótica em um homem. Durante o surto, o homem assassinou sua mulher, a filha e a neta, cometendo suicídio logo em seguida. A família processou o laboratório e ganhou a causa e uma indenização de 8 milhões de dólares. Outros casos se seguiram, e a cada dia mais e mais pessoas vêm acionando judicialmente médicos e companhias farmacêuticas por motivos similares: antidepressivos que matam. Do meu ponto de vista, o problema teve início justamente com a propaganda em torno da expectativa de "felicidade-a-uma-pílula-de-distância". Isto fez com que os ISRS fossem recomendados para tudo quanto é tipo de queixa. Ah, você não dorme? Tome um antidepressivo. O quê, você dorme demais? Tome mais antidepressivo. Você não dorme nem fica acordado, muito pelo contrário? Tudo bem, tome montes de antidepressivos! Mas ei, os antidepressivos ISRS devem ser empregados dentro de critérios específicos de indicação. E principalmente: se utilizados em excesso, podem provocar acúmulos tóxicos de Serotonina no cérebro. Quando os níveis de Serotonina superam o tolerável, seu sistema nervoso começa a apresentar sintomas de envenenamento, incluindo tics nervosos, insônia, vertigens, alucinações, náuseas, disfunção sexual, sensações de "choques" pelo corpo, pensamentos e comportamentos auto-mutilantes, suicidas ou homicidas. Infelizmente, a maioria dos médicos e pacientes esquece de prestar atenção para este risco e não se mantém alerta para os sinais de que algo não vai bem - e que este algo pode ser um efeito colateral potencialmente grave do antidepressivo. Você deve ter consciência de que não somos robôs. Ninguém é. Um pouco de angústia, tristeza e desânimo fazem parte da vida de cada um - lembre-se de agradecer à Pandora, certo? Se os sintomas depressivos que você apresenta sugerem baixos níveis cerebrais de Serotonina, existem vários recursos naturais e dietéticos que você pode empregar para tentar levantar seu humor ANTES de partir para o uso de drogas mais fortes. Além disso, lá no fundo, dependerá de VOCÊ - não de seu médico e certamente não de uma pílula - encontrar o caminho para superar as dificuldades desse mundo. Sua VONTADE sempre terá mais peso que qualquer receita tirada da frasqueira de Pandora. |
Dr. Alessandro Loiola é médico, escritor, palestrante e autor de Vida e Saúde da Criança e Obesidade Infantil (www.editoranatureza.com.br).
Isso me fez lembrar um “escândalo” ocorrido há cerca de quatro anos, aqui em Blumenau-SC. Um médico, ao invés de recomendar antidepressivos (fluoxetina) à rodo aos pacientes (o que a maioria desejava), tentou recomendar mais lazer e sexo de qualidade…chegou a sair no Fantástico! Como não é de se espantar, ele foi considerado um “péssimo profissional”. O sexo recomendado foi confundido com promiscuidade, o lazer com “perda de tempo”, e a sugestão natural e bem-intencionada do médico encarada como uma “grande ofensa”. Teve até quem se espantou ao saber que o médico quis conversar com o paciente antes de passar a receita…(é interessante frisar que a cidade de Blumenau é uma recordista no consumo de antidepressivos/per capita)
É óbvio que nem todo mundo tem os mesmos problemas, então não dá para generalizar recomendações (seja para sexo, seja para antidepressivo). São os casos e casos que mencionei anteriormente. Inclusive, normalmente as pessoas se queixam de um determinado problema, mas durante uma intervenção terapêutica descobre-se que o problema real é bem outro... É exatamente por isso que toda essa aposta nas “pílulas mágicas” tanto por parte dos médicos (não todos) como por parte da população, é tão alarmante. Ao limitarem-se em apenas se drogar com esses medicamentos, as pessoas perdem oportunidades valiosíssimas de reavaliarem suas crenças e pontos de vista, de aprenderem mais sobre si mesmas e tornam-se zumbis emocionais. Não há como a vida “fazer sentido” quando não se busca o autoconhecimento. E não há modo de se obter ou buscar autoconhecimento quando se vive num estado psicoemocional quimicamente controlado…
O estudo abaixo é mais um alerta. Mas penso que os verdadeiros riscos do uso prolongado desses medicamentos são muito maiores do que os efeitos colaterais que podem provocar…
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Reboxetina vendida como Prolift no Brasil pode provocar efeitos colaterais em pacientes
A revisão de 13 estudos com a Reboxetina, substância que faz parte de uma nova classe de antidepressivos e é vendida no Brasil como Prolift, mostra que a droga é ineficaz no combate à depressão. Em alguns casos, o medicamento chega a ter efeitos colaterais, afirmam pesquisadores do German Institute for Quality and Health Care (IQWIG).
A droga é comercializada para tratar a depressão em países europeus desde 1997, mas dúvidas sobre sua eficácia começaram a surgir após estudos mais recentes e pela proibição da venda do remédio nos Estados Unidos. A Pfizer afirma que a droga é um tratamento eficaz para a depressão aguda, e que a empresa só vai fazer mais comentários após avaliar os estudos.
POTENCIALMENTE PERIGOSO
Já estudo publicado na revista médica ‘British Medical Journal’ revela que o antidepressivo Reboxetina é um medicamento “ineficaz e potencialmente perigoso”. A pesquisa indica também que quase 75% dos dados dos pacientes que se submeteram a testes clínicos com o Reboxetina não foram publicados até agora, e que a informação divulgada superestima os benefícios do tratamento e subestima seus riscos.
Uma equipe de pesquisadores do German Institute For Quality And Efficiency In Health Care avaliou os benefícios e os riscos do Reboxetina. A equipe de especialistas analisou as conclusões obtidas em 13 testes clínicos, entre eles oito realizados previamente pela fabricante do Reboxetina, a farmacêutica Pfizer, cujos resultados não tinham sido divulgados.
Uma equipe de pesquisadores do German Institute For Quality And Efficiency In Health Care avaliou os benefícios e os riscos do Reboxetina. A equipe de especialistas analisou as conclusões obtidas em 13 testes clínicos, entre eles oito realizados previamente pela fabricante do Reboxetina, a farmacêutica Pfizer, cujos resultados não tinham sido divulgados.
Além disso, observaram uma percentagem maior de pacientes afetados pelo uso deste medicamento. O número de pessoas que teve que parar de tomar o remédio por causa de reações adversas também foi maior no caso do Reboxetina.
Fonte: O DIA Online
Antidepressivo é uma substância considerada eficaz na remissão de sintomas característicos da síndrome depressiva, em pelo menos um grupo de pacientes com transtorno depressivo. Algumas substâncias com atividade antidepressiva podem ser eficazes também em transtornos psicóticos.[1][2]
Há três classes principais: triciclicos, SSRIs (inibidores da recaptação de serotonina e/ou noradrenalina) e inibidores da enzima MAO.[1][2]
O cérebro de indivíduos com fase depressiva na doença bipolar (síndrome maníaco-depressivo), depressão crónica ou profunda poderá apresentar pequenas diminuições na utilização dos neurotransmissores monoaminas (noradrenalina e dopamina) e da serotonina (5-HT e 7-HT). Esta teoria das origens bioquímicas da depressão é conhecida como Teoria das Monoaminas e foi desenvolvida pelo Professor Mariok Usamunu da Universidade do Texas, nos Estados Unidos da América.[3] No entanto na depressão unipolar mesmo profunda, na maioria das vezes não há alterações e na depressão unipolar moderada estas diminuições quando existem não são significativas. Contudo os todos os fármacos eficazes no tratamento da depressão aumentam os níveis de alguns desses neurotransmissores. É sabido que a dopamina é importante nas vias da satisfação, e a adrenalina e serotonina produzem efeitos de satisfação.
Em 2006, uma equipe internacional de investigadores internacionais descobriu uma substância endógena que poderia estar diretamente relacionada ao evento da depressão. Níveis reduzidos de p11, a proteína que modula a atividade das células cerebrais à serotonina, foram encontrados em pessoas deprimidas e em ratos de laboratório com depressões artificialmente induzidas. Esta descoberta, publicada na revista Science, constitui um avanço importante no tratamento da depressão e também alterações do sono, dentre outras aplicabilidades.
Classificamos a depressão como um transtorno do estado de ânimo, se dividindo em:
Os sintomas mais comuns nas pessoas que sofrem de depressão, podem ser agrupados da seguinte forma: sintomas emocionais (falta ânimo, ansiedade, perda de interesse ou prazer, sentimentos de culpa, ideias suicidas e transtornos cognitivos) e sintomas físicos (agitação, mudanças de peso, dores musculares, perda de energia, alterações do sono).
Os antidepressivos actuam diretamente no cérebro, modificando e corrigindo a transmissão neuro-química em áreas do sistema nervoso que regulam o estado do humor (o nível da vitalidade, energia, interesse, emoções e a variação entre alegria e tristeza), quando o humor está afectado negativamente num grau significativo.
Qual o tempo de tratamento?
De modo geral o tratamento é dividido nas seguintes fases: aguda, continuação (até 6 meses) e preventiva (após 6 meses). A pergunta mais apropriada seria: por quanto tempo deve-se prescrever a medicação?
A Associação Psiquiátrica Americana sugere que devam ser prescritos por, ao menos, 4 a 5 meses com doses completas após a melhora ou remissão total dos sintomas, sempre acompanhado de psicoterapia.
Estes fármacos funcionam aumentando as concentrações de dopamina, noradrenalina e serotonina entre os neurónios (sinapses). Deste modo aumenta a excitação nas vias cerebrais cujos neurónios utilizam estes neurotransmissores, que são aquelas relacionadas com o bem-estar emocional.
Apesar de já se saber algo sobre a etiologia da depressão, os conhecimentos ainda são rudimentares, e a eficácia dos fármacos foi estabelecida por estudos empíricos (tentativas) e não tanto por conhecimento profundo das causas.
Recentemente, alguns estudos indicaram que os antidepressores possivelmente modificam as ligações dos neurónios. Esse facto poderá sugerir que eles resolvem permanentemente alguns problemas de desequilíbrios bioquímicos. No entanto, mais estudos são necessários para esclarecer esta questão.
Os fármacos são ineficazes em cerca de 30% dos casos de depressão. Nos estudos clínicos, uma grande percentagem melhora apenas com incentivo do médico e placebo (comprimido de açúcar sem acção farmacológica) administrado como se fosse antidepressor, o que prova que força de vontade, atenção e fé na cura são tão ou mais importantes que os fármacos no tratamento dos deprimidos.
Os antidepressores criam dependência moderada. Não são usados enquanto drogas de abuso porque não geram sentimentos de euforia e prazer. Animais de laboratório que recebem doses se carregarem num botão à sua disposição permanente geralmente não mostram interesse em o fazer, ao contrário de drogas recreativas, que consomem compulsivamente até à morte.
Um problema para o psiquiatra é saber distinguir estados de depressão normal fisiológica que apenas necessitam de demonstrações de apoio, de forma a incentivar o paciente a resolver os seus problemas, de distúrbios mais graves possivelmente originados por desequilíbrios bioquímicos.
A serotonina é uma indolamina originada da hidroxilação com posterior descarboxilação do aminoácio L-triptofano (substrato para formação da serotonina, cuja absorção depende do carreador tirosina) e, ao metabolizarmos a 5HT (serotonina) através de uma reação de acetilação, havendo como co-fatores a vitamina b6, o ácido ascórbico e tetrahidroproteínas fólico dependentes, produzimos o ácido 5OH-indol-acético (A5AHIA), seu metabólito a ser excretado na urina.
O triptofano, substância originadora da serotonina, pode ser utilizado na produção de melatonina através da N-metilação do 5OH-triptofano na glândula pineal. Esta substância é importante por estabelecer o ciclo circadiano. Verificou-se também que as concentrações séricas máximas de triptofano são obtidas das 16 às 23 horas.
Serotonina e fome
A serotonina é o principal mediador inibitório do núcleo hipotalâmico ventro-medial, responsável pela ingesta de hidratos de carbono e saciedade - "centro da fome". Verifica-se que a hiperserotoninergia induz à anorexia e a queda nos níveis de serotonina induz ao ganho de peso. A anorexia na depressão: observou-se que agonistas de ação direta no receptor 5HT-1A produzem aumento no apetite, diminuindo a liberação de serotonina.
Serotonina e atividade sexual
A serotonina inibe a liberação de gonadotrofinas pelo hipotálamo, podendo reduzir (modulando negativamente) a atividade sexual. Alguns pacientes queixam-se de anorgasmia e hipotálofagia. Actualmente novas pesquisas estão sendo feitas para minorar estes efeitos negativos. Serotonina e a termo-regulação corporal
A 5HT favorece a hipotermia quando se adequa ao receptor 5HT-1 e, hipertermia quando se acopla ao receptor 5HT-2.
Serotonina e ação vasodilatadora
A serotonina está presente na musculatura lisa cardiovascular e também nas plaquetas (carreadoras da serotonina). sendo que nas plaquetas encontramos um receptor conhecido como 5HT-2.
A serotonina estimula a liberação de óxido nítrico no endotélio, produzindo relaxamento vascular deste e com isso promove a vasodilatação do tecido cardíaco (in vitro). Nas artérias coronárias o receptor 5HT-1D é o principal receptor responsável por esta atividade no endotélio vascular, no entanto, por ação direta da serotonina pode-se obter a vasoconstrição por agonismo nos receptores 5HT-2B presentes nas artérias coronárias. Os receptores 5HT-2 são mais ativos em tecidos injuriados e possuem maior afinidade por antagonistas que por agonistas, facilitando vasoconstrição e agregação plaquetária - cuidado para com pacientes cardíacos). Os ISRS são capazes de reduzis a pressão arterial por hipossensibilizar, à longo prazo, os receptores 5HT-2 como também os beta adrenérgicos. A ketanserina é um agente bloqueador alfa-1 adrenérgico e antagonista 5HT-2B, tem atividade hipotensora e antiagregante plaquetária atuando somente em tecidos danificados. A serotonina pode originar vasodilatação de artérias coronárias por agonismo 5HT-2B - disto depende de qual tecido o receptor desencadeará qual efeito.
A agregação e a adesividade plaquetárias na artéria normal são inibidas pela liberação basal de EDRF/NO. Entretanto se houver condições para a ocorrência da agregação e adesividade plaquetárias, fatores liberados pelas plaquetas como o ADP e a Serotonina (5-HT) atuam em receptores endoteliais para estimular a liberação de EDRF/NO. O EDRF/NO não só relaxa a musculatura lisa vascular (vasodilatação) mas também inibe a adesividade e agregação plaquetária.Relaxamento e vasodilatação podem aumentar o fluxo sangüíneo e colaborar para o bloqueio do processo trombótico.
Analgesia
A serotonina é um importante neuromodulador nociceptivo. O receptor 5HT-1A é um facilitador do reflexo nociceptivo, sendo modulado pelos receptores 5HT-1B/D. O receptor 5HT-3 também produz analgesia por estimulação do GABA. Os antidepressivos tricíclicos Reduzem dor por aumentar concentração de 5 HT e/ou NE através do bloqueio da recaptação. Existe também o efeito antagonista da neurotransmissação colinérgica e histaminérgica, atividade antagonista da ação NMDA e bloqueiam atividade canais iônicos. Os antidepressivos tricíclicos também pode interagir com receptores opióides endógenos, sendo esta uma possível explicação pela atividade analgésica dos tricíclicos (ou um dos fatores que contribui para sua ação analgésica, ao inibir vias descendentes da dor).
Tratamento paliativo da migrânea (enxaqueca) e agonistas do receptor da serotonina
A serotonina (5-HT) tem sido implicada na fisiopatologia da enxaqueca. Em 1961, verificou-se que na urina de pacientes enxaquecosos era encontrado a maior quantidade de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), um metabólito da serotonina. Foi observado que a injeção intramuscular de reserpina, uma substância que provoca a liberação de 5-HT em diferentes regiões, inclusive no sistema nervoso central (SNC), produz sintomas parecidos com enxaqueca em um determinado número de pacientes.
Por outro lado, ataques espontâneos de enxaqueca eram aliviados pela injeção intramuscular de 5-HT. Estas observações, e o conhecido efeito antimigranoso de drogas com efeitos de alguma maneira ligados a 5-HT, sugerem que esta substância tem seu papel na gênese da doença.
Existem muitos receptores para 5-HT, classificados em grupos numerados de 1 a 7. Os receptores da família 1, subdivididos em 5 subtipos (A, B, D, E e F), são os que mais interessam no que se refere ao bloqueio agudo da crise enxaquecosa. O sumatriptan comporta-se como um agonista subreceptores 5-HT1, 1D e 1B (5-HT1B/D), cuja ativação leva à vasoconstricção, e pelo receptor F.
A ativação do receptor 5-HT1B provoca vasoconstricção, e esta tem sido uma das explicações para o mecanismo de ação do sumatritran e outros medicamentos a ele relacionados. Com base nesta atividade alguns autores creem que na teoria vascular da enxaqueca e o seu alto grau de eficiência no tratamento da enxaqueca reforça o argumento de que a dilatação de vasos cranianos é a causa da cefaléia vascular”.
Existem receptores 5-HT1D pré-juncionalmente, nas fibras trigeminais, cuja ativação resulta no bloqueio da inflamação neurogênica. Isto abre a interessante possibilidade do sumatriptan atuar na crise enxaquecosa por vias não relacionadas à vasoconstricção. Um medicamento com afinidade predominante para o receptor 5-HT1D teoricamente pode ter algum efeito antienxaquecoso sem ser vasoconstrictor.
Antidepressivo é uma substância considerada eficaz na remissão de sintomas característicos da síndrome depressiva, em pelo menos um grupo de pacientes com transtorno depressivo. Algumas substâncias com atividade antidepressiva podem ser eficazes também em transtornos psicóticos.[1][2]
Há três classes principais: triciclicos, SSRIs (inibidores da recaptação de serotonina e/ou noradrenalina) e inibidores da enzima MAO.[1][2]
Bioquímica da depressão
Os transtornos do estado de ânimo parecem estar relacionados a uma redução na transmissão dos impulsos ou dos sinais nervosos nas áreas do cérebro que regulam o humor. As teorias atuais das causas biológicas da depressão têm-se focado numa falha na neurotransmissão.[1] Atualmente de todas as teorias da depressão propostas, as mais aceitas são das anormalidades que envolvem os neurotransmissores monoaminérgicos, especialmente norepinefrina, flucoxantina, dopamina, serotonina (pelo receptor 5HT2, físicas do receptor que são traduzidos em um sinal intracelular).[1]O cérebro de indivíduos com fase depressiva na doença bipolar (síndrome maníaco-depressivo), depressão crónica ou profunda poderá apresentar pequenas diminuições na utilização dos neurotransmissores monoaminas (noradrenalina e dopamina) e da serotonina (5-HT e 7-HT). Esta teoria das origens bioquímicas da depressão é conhecida como Teoria das Monoaminas e foi desenvolvida pelo Professor Mariok Usamunu da Universidade do Texas, nos Estados Unidos da América.[3] No entanto na depressão unipolar mesmo profunda, na maioria das vezes não há alterações e na depressão unipolar moderada estas diminuições quando existem não são significativas. Contudo os todos os fármacos eficazes no tratamento da depressão aumentam os níveis de alguns desses neurotransmissores. É sabido que a dopamina é importante nas vias da satisfação, e a adrenalina e serotonina produzem efeitos de satisfação.
Em 2006, uma equipe internacional de investigadores internacionais descobriu uma substância endógena que poderia estar diretamente relacionada ao evento da depressão. Níveis reduzidos de p11, a proteína que modula a atividade das células cerebrais à serotonina, foram encontrados em pessoas deprimidas e em ratos de laboratório com depressões artificialmente induzidas. Esta descoberta, publicada na revista Science, constitui um avanço importante no tratamento da depressão e também alterações do sono, dentre outras aplicabilidades.
Classificamos a depressão como um transtorno do estado de ânimo, se dividindo em:
- transtornos Depressivos Maiores.
- transtornos Distímicos
- transtornos Depressivos não específicos
- transtornos Bipolares
Os sintomas mais comuns nas pessoas que sofrem de depressão, podem ser agrupados da seguinte forma: sintomas emocionais (falta ânimo, ansiedade, perda de interesse ou prazer, sentimentos de culpa, ideias suicidas e transtornos cognitivos) e sintomas físicos (agitação, mudanças de peso, dores musculares, perda de energia, alterações do sono).
Como os Antidepressivos atuam
Em humanos, a 5-HT (serotonina) existe em três compartimentos principais: 1) neurônios, 2) células enterocromafins do trato gastrointestinal (nestes dois locais é sintetizada a partir do triptofano proveniente da dieta), 3) plaquetas, que não têm a capacidade de sintetizá-la, captando do plasma a 5-HT proveniente do intestino.Os antidepressivos actuam diretamente no cérebro, modificando e corrigindo a transmissão neuro-química em áreas do sistema nervoso que regulam o estado do humor (o nível da vitalidade, energia, interesse, emoções e a variação entre alegria e tristeza), quando o humor está afectado negativamente num grau significativo.
Qual o tempo de tratamento?
De modo geral o tratamento é dividido nas seguintes fases: aguda, continuação (até 6 meses) e preventiva (após 6 meses). A pergunta mais apropriada seria: por quanto tempo deve-se prescrever a medicação?
A Associação Psiquiátrica Americana sugere que devam ser prescritos por, ao menos, 4 a 5 meses com doses completas após a melhora ou remissão total dos sintomas, sempre acompanhado de psicoterapia.
Farmacologia
Há três classes de fármacos usados na depressão: inibidores dos transportadores das monoaminas (triciclicos), inibidores selectivos do transportador da serotonina (SSRIs) e inibidores da enzima MAO.Estes fármacos funcionam aumentando as concentrações de dopamina, noradrenalina e serotonina entre os neurónios (sinapses). Deste modo aumenta a excitação nas vias cerebrais cujos neurónios utilizam estes neurotransmissores, que são aquelas relacionadas com o bem-estar emocional.
Apesar de já se saber algo sobre a etiologia da depressão, os conhecimentos ainda são rudimentares, e a eficácia dos fármacos foi estabelecida por estudos empíricos (tentativas) e não tanto por conhecimento profundo das causas.
Recentemente, alguns estudos indicaram que os antidepressores possivelmente modificam as ligações dos neurónios. Esse facto poderá sugerir que eles resolvem permanentemente alguns problemas de desequilíbrios bioquímicos. No entanto, mais estudos são necessários para esclarecer esta questão.
Clínica
Os tricíclicos são os mais eficazes no tratamento da depressão profunda; os SSRI são mais seguros mas só são eficazes em depressão moderada, enquanto os inibidores da monoamina oxidase MAO têm longa duração de acção.Os fármacos são ineficazes em cerca de 30% dos casos de depressão. Nos estudos clínicos, uma grande percentagem melhora apenas com incentivo do médico e placebo (comprimido de açúcar sem acção farmacológica) administrado como se fosse antidepressor, o que prova que força de vontade, atenção e fé na cura são tão ou mais importantes que os fármacos no tratamento dos deprimidos.
Os antidepressores criam dependência moderada. Não são usados enquanto drogas de abuso porque não geram sentimentos de euforia e prazer. Animais de laboratório que recebem doses se carregarem num botão à sua disposição permanente geralmente não mostram interesse em o fazer, ao contrário de drogas recreativas, que consomem compulsivamente até à morte.
Depressão: necessidade de tratamento com medicamentos
Hoje em dia os antidepressores antitricíclicos têm talvez sido receitados abusivamente. Eles reduzem eficazmente os sintomas de depressão, mas os seus efeitos a longo prazo não são totalmente conhecidos. Não será talvez justificável o seu uso em casos de depressão leve ou moderada causada por eventos estress antes vividos. Na verdade em toda a história o homem teve de lidar com eventos difíceis na sua vida, e a depressão é muitas vezes um mecanismo normal e saudável que permite a modificação de comportamentos e estruturas mentais quando a realidade não corresponde às expectativas. Por exemplo, na mulher, é universal e normal a leve depressão pós-parto e na menopausa. Alguém que tem uma visão da vida, ambição ou comportamento que não são adequados à sua situação e possibilidades, poderá vir a sofrer de depressão moderada. Pode ser forçado a um estado de confusão e insegurança, precisamente porque tem de modificar as suas estruturas de pensamento e seu modo de vida. Um animal a que é ensinado determinado comportamento e depois é colocado num ambiente que castiga esse mesmo comportamento sofrendo dores ou adversidade quando o pratica, acaba por manifestar sintomas de depressão (retração, menor movimentação, mais medo) quando é obrigado a modificar o comportamento. Mas a mudança de comportamento é vital no seu novo ambiente, já que o protege contra essa real dor ou adversidade.Um problema para o psiquiatra é saber distinguir estados de depressão normal fisiológica que apenas necessitam de demonstrações de apoio, de forma a incentivar o paciente a resolver os seus problemas, de distúrbios mais graves possivelmente originados por desequilíbrios bioquímicos.
Outras Terapias
Existem evidências clinicas de bons resultados do emprego de algumas classes de antidepressivos (paroxetina, por exemplo), no tratamento da ejaculação precoce, ou até casos de incontinência urinária. O uso de antidepressores clínicos em princípio deveria ser limitado aos casos de depressão prolongada, risco de suicídio ou outro comportamento violento, ou em casos de depressão profunda em que o paciente é incapaz de viver a sua vida de forma razoavelmente normal. Em casos muito graves ou em fases depressivas na doença bipolar, a terapia de choques eléctricos (terapia electroconvulsiva), com uso de eléctrodos e anestésicos para eliminar a dor, é ainda mais eficaz. No tratamento da depressão leve ou moderada, outras técnicas menos invasivas têm eficácia, nomeadamente a psicoterapia, e são preferíveis aos fármacos (no entanto são muito mais dispendiosas).A serotonina é uma indolamina originada da hidroxilação com posterior descarboxilação do aminoácio L-triptofano (substrato para formação da serotonina, cuja absorção depende do carreador tirosina) e, ao metabolizarmos a 5HT (serotonina) através de uma reação de acetilação, havendo como co-fatores a vitamina b6, o ácido ascórbico e tetrahidroproteínas fólico dependentes, produzimos o ácido 5OH-indol-acético (A5AHIA), seu metabólito a ser excretado na urina.
O triptofano, substância originadora da serotonina, pode ser utilizado na produção de melatonina através da N-metilação do 5OH-triptofano na glândula pineal. Esta substância é importante por estabelecer o ciclo circadiano. Verificou-se também que as concentrações séricas máximas de triptofano são obtidas das 16 às 23 horas.
Serotonina e sua importância
A serotonina oferta um efeito modulador na conduta do ser humano, influenciando em várias funções cerebrais, atuando por inibição direta ou indireta por ação do GABA. Assim é que pode regular o sono, timia, atividade sexual, ritmo circadiano, funções cognitivas, modular dor, funções neuro endócrinas, temperatura corporal e atividade motora.Serotonina e fome
A serotonina é o principal mediador inibitório do núcleo hipotalâmico ventro-medial, responsável pela ingesta de hidratos de carbono e saciedade - "centro da fome". Verifica-se que a hiperserotoninergia induz à anorexia e a queda nos níveis de serotonina induz ao ganho de peso. A anorexia na depressão: observou-se que agonistas de ação direta no receptor 5HT-1A produzem aumento no apetite, diminuindo a liberação de serotonina.
Serotonina e atividade sexual
A serotonina inibe a liberação de gonadotrofinas pelo hipotálamo, podendo reduzir (modulando negativamente) a atividade sexual. Alguns pacientes queixam-se de anorgasmia e hipotálofagia. Actualmente novas pesquisas estão sendo feitas para minorar estes efeitos negativos. Serotonina e a termo-regulação corporal
A 5HT favorece a hipotermia quando se adequa ao receptor 5HT-1 e, hipertermia quando se acopla ao receptor 5HT-2.
Serotonina e ação vasodilatadora
A serotonina está presente na musculatura lisa cardiovascular e também nas plaquetas (carreadoras da serotonina). sendo que nas plaquetas encontramos um receptor conhecido como 5HT-2.
A serotonina estimula a liberação de óxido nítrico no endotélio, produzindo relaxamento vascular deste e com isso promove a vasodilatação do tecido cardíaco (in vitro). Nas artérias coronárias o receptor 5HT-1D é o principal receptor responsável por esta atividade no endotélio vascular, no entanto, por ação direta da serotonina pode-se obter a vasoconstrição por agonismo nos receptores 5HT-2B presentes nas artérias coronárias. Os receptores 5HT-2 são mais ativos em tecidos injuriados e possuem maior afinidade por antagonistas que por agonistas, facilitando vasoconstrição e agregação plaquetária - cuidado para com pacientes cardíacos). Os ISRS são capazes de reduzis a pressão arterial por hipossensibilizar, à longo prazo, os receptores 5HT-2 como também os beta adrenérgicos. A ketanserina é um agente bloqueador alfa-1 adrenérgico e antagonista 5HT-2B, tem atividade hipotensora e antiagregante plaquetária atuando somente em tecidos danificados. A serotonina pode originar vasodilatação de artérias coronárias por agonismo 5HT-2B - disto depende de qual tecido o receptor desencadeará qual efeito.
A agregação e a adesividade plaquetárias na artéria normal são inibidas pela liberação basal de EDRF/NO. Entretanto se houver condições para a ocorrência da agregação e adesividade plaquetárias, fatores liberados pelas plaquetas como o ADP e a Serotonina (5-HT) atuam em receptores endoteliais para estimular a liberação de EDRF/NO. O EDRF/NO não só relaxa a musculatura lisa vascular (vasodilatação) mas também inibe a adesividade e agregação plaquetária.Relaxamento e vasodilatação podem aumentar o fluxo sangüíneo e colaborar para o bloqueio do processo trombótico.
Analgesia
A serotonina é um importante neuromodulador nociceptivo. O receptor 5HT-1A é um facilitador do reflexo nociceptivo, sendo modulado pelos receptores 5HT-1B/D. O receptor 5HT-3 também produz analgesia por estimulação do GABA. Os antidepressivos tricíclicos Reduzem dor por aumentar concentração de 5 HT e/ou NE através do bloqueio da recaptação. Existe também o efeito antagonista da neurotransmissação colinérgica e histaminérgica, atividade antagonista da ação NMDA e bloqueiam atividade canais iônicos. Os antidepressivos tricíclicos também pode interagir com receptores opióides endógenos, sendo esta uma possível explicação pela atividade analgésica dos tricíclicos (ou um dos fatores que contribui para sua ação analgésica, ao inibir vias descendentes da dor).
Tratamento paliativo da migrânea (enxaqueca) e agonistas do receptor da serotonina
A serotonina (5-HT) tem sido implicada na fisiopatologia da enxaqueca. Em 1961, verificou-se que na urina de pacientes enxaquecosos era encontrado a maior quantidade de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), um metabólito da serotonina. Foi observado que a injeção intramuscular de reserpina, uma substância que provoca a liberação de 5-HT em diferentes regiões, inclusive no sistema nervoso central (SNC), produz sintomas parecidos com enxaqueca em um determinado número de pacientes.
Por outro lado, ataques espontâneos de enxaqueca eram aliviados pela injeção intramuscular de 5-HT. Estas observações, e o conhecido efeito antimigranoso de drogas com efeitos de alguma maneira ligados a 5-HT, sugerem que esta substância tem seu papel na gênese da doença.
Existem muitos receptores para 5-HT, classificados em grupos numerados de 1 a 7. Os receptores da família 1, subdivididos em 5 subtipos (A, B, D, E e F), são os que mais interessam no que se refere ao bloqueio agudo da crise enxaquecosa. O sumatriptan comporta-se como um agonista subreceptores 5-HT1, 1D e 1B (5-HT1B/D), cuja ativação leva à vasoconstricção, e pelo receptor F.
A ativação do receptor 5-HT1B provoca vasoconstricção, e esta tem sido uma das explicações para o mecanismo de ação do sumatritran e outros medicamentos a ele relacionados. Com base nesta atividade alguns autores creem que na teoria vascular da enxaqueca e o seu alto grau de eficiência no tratamento da enxaqueca reforça o argumento de que a dilatação de vasos cranianos é a causa da cefaléia vascular”.
Existem receptores 5-HT1D pré-juncionalmente, nas fibras trigeminais, cuja ativação resulta no bloqueio da inflamação neurogênica. Isto abre a interessante possibilidade do sumatriptan atuar na crise enxaquecosa por vias não relacionadas à vasoconstricção. Um medicamento com afinidade predominante para o receptor 5-HT1D teoricamente pode ter algum efeito antienxaquecoso sem ser vasoconstrictor.
Efeitos adversos
- Disfunção sexual
- Dependência e síndrome de privação
- Mania: ilusões de grandiosidade e optimismo irrealista
- O período mais perigoso para o suicídio é logo após o início da terapia, porque o farmaco só manifesta os seus efeitos completos após algumas semanas. Desespero devido à continuação dos sintomas, por falta de informação, pode levar ao suicídio.
- Com o uso dos ISRS é de se esperar uma maior concentração de serotonina na fenda sináptica e uma menor concentração disponível às plaquetas que armazenam-na. Como a serotonina é importante no fenômeno da coagulação, é de se esperar um aumento no tempo de sangramento do paciente.
- Sensação de "boca seca" devida a redução do fluxo salivar, aumento na secreção de prolactina, perda de apetite assim como constipação intestinal são comuns com fluoxetina.
- Síndrome serotoninérgica é causada por excesso de serotonina na fenda sináptica, levando a um quadro complexo de sinais e sintomas. Ocorre, por exemplo, quando da associação entre ISRS e inibidores da MAO.
Classes de antidepressores
Os antidepressivos podem ser classificados em grupos segundo seu mecanismo de ação. Veja a classificação à seguir:Principais grupos de antidepressivos
- Inibidores da monoaminoxidase:
- Não seletivos e Irreversíveis:
- tranilcipromina
- isocarboxazida
- iproniazida
- fenelzina
- Seletivos e Irreversíveis:
- clorgilina (inibidor da monoaminooxidase-A)
- Seletivos e Reversíveis:
- moclobemida
- toloxatona
- brofaromina
- befloxatona
- Não seletivos e Irreversíveis:
- Inibidores não seletivos de recaptura de monoaminas (Serotonina/Noradernalina) ou também conhecidos como antidepressivos tricíclicos):
- amitriptilina
- nortriptilina
- clomipramina
- imipramina
- desipramina
- doxepina
- maprotilina
- Inibidores seletivos de recaptura de Serotonina/Noradrenalina:
- duloxetina
- venlafaxina
- Inibidores seletivos da recaptura de serotonina:
- fluoxetina (metabólito ativo é a norfluoxetina)
- paroxetina
- sertralina
- citalopram
- fluvoxamina
- Inibidores de recaptura de serotonina e antagonistas alfa-2:
- nefazodona
- trazodona
- Estimulantes da recaptura de serotonina:
- tianeptina
- Antagonistas dos adrenoreceptores alfa-2:
- mirtazapina
- mianserina
- Inibidores seletivos de recaptura de dopamina:
- minaprina
- bupropiona
- amineptina
- Inibidores seletivos de recaptura de noradrenalina:
- viloxazina
- reboxetina
- Bibliografia: BEZCHLIBNIK-BUTLER, K.Z. & JEFFRIES, J.J. Clinical handbook of psychotropic drugs. 9th ed. Toronto (Canada): Hogrefe & Huber Publishers; 1999.
Alguns medicamentos antidepressivos
Referências
- ↑ a b c d Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R (January 2008). "Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy". N. Engl. J. Med. 358 (3): 252–60. DOI:10.1056/NEJMsa065779. PMID 18199864.
- ↑ a b (2004) "Active placebos versus antidepressants for depression". Cochrane database of systematic reviews (Online) (1): CD003012. DOI:10.1002/14651858.CD003012.pub2. PMID 14974002.
- ↑ (1995) "Buprenorphine treatment of refractory depression". Journal of Clinical Psychopharmacology 15 (1): 49–57. PMID 7714228.
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