O câncer de próstata é uma das doenças mais estudadas atualmente no mundo, devido aos elevados índices de prevalência e incidência

Câncer de Próstata: O Diagnóstico Precoce Compensa

A próstata é uma glândula exclusiva do sexo masculino, localizada abaixo da bexiga e à frente do reto. Possui a forma aproximada de uma “noz”, pesando em torno de 20 g no adulto jovem. Integra tanto da estrutura do aparelho genital quanto do urinário. Em relação ao sistema genital, é responsável pela produção de, aproximadamente, 30% do líquido seminal que é eliminado durante a ejaculação, no ato sexual. Abriga o trajeto inicial da uretra (“uretra prostática”), estando amplamente relacionada com doenças que levam a alterações do hábito miccional (Figura 1).

Dentre as doenças que acometem a próstata, destaca-se a hiperplasia prostática benigna, as prostatites e o câncer de próstata. A neoplasia maligna (câncer) da próstata representa questão de saúde pública em âmbito mundial, devido às suas elevadas taxas de prevalência e incidência.

Os avanços tecnológicos aplicados ao diagnóstico e tratamento do câncer de próstata promoveram queda importante dos níveis de mortalidade secundários à doença, principalmente nas décadas de 1980 e 1990. Atualmente, a experiência acumulada pela classe urológica no tratamento do câncer de próstata permite uma racionalização no atendimento de pacientes portadores ou “candidatos a portador” desta doença.

Dados epidemiológicos

No Brasil, em 1999, o câncer de próstata ficou em segundo lugar na incidência, sendo superado apenas pelos tumores de pulmão (excetuando-se os casos de câncer de pele). Ao avaliar-se a incidência por regiões, o sudeste brasileiro ocupava a primeira colocação. Ainda naquele ano, o câncer de próstata foi considerado a terceira causa de mortalidade por neoplasias malignas, superado apenas pelos cânceres de pulmão e estômago. Atualmente, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se a incidência de 46.330 casos de câncer de próstata no Brasil, em 2005. Além disso, a neoplasia prostática é a segunda causa de morte por câncer no Brasil, sendo superada apenas pelos tumores de pulmão.

Em 2000, nos Estados Unidos da América (EUA), averiguou-se a incidência de 180.400 casos. Naquele país, foram registrados 31.900 óbitos devido ao câncer de próstata. Em 2005, segundo dados da Sociedade Americana de Câncer (ACS), estima-se uma incidência de 710.040 casos de câncer nos EUA, sendo que 33% deste total serão representados pelos tumores prostáticos. Aproximadamente 29.528 mortes pelo câncer de próstata ocorrerão nos EUA neste ano.

O aumento da prevalência do câncer de próstata deve-se a dois fatores: envelhecimento da população, traduzido pelo aumento da expectativa de vida, e melhora das técnicas diagnósticas.

Analisando-se os números norte-americanos, observa-se que a incidência anual representa 0,27% do total de homens acima dos 34,4 anos de idade. Se a chance de que um recém-nato desenvolva câncer de próstata durante a vida alcança níveis em torno de 9 a 11%, e de que faleça devido a esta enfermidade chega a 4,3%, conclui-se que o número de casos diagnosticados é extremamente baixo. Ao se transpor este problema para a realidade brasileira, o mesmo adquire proporções ainda maiores.

Portanto, a busca de um método de triagem eficiente para o câncer de próstata revela-se um desafio, tanto nos países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. Tal empreitada torna-se mais árdua em virtude da crescente elevação da população de idosos no mundo atual, prevendo-se aumento inevitável da incidência do câncer de próstata.

Quadro clínico

O câncer de próstata é uma doença presente em homens a partir da quinta década de vida. Além da idade, outros fatores de risco são:

• Antecedentes familiares (hereditariedade);

• Fatores ambientais: dieta rica em gorduras de origem animal e pobre em fibras;

• Raça negra: relação bem estabelecida quando se analisa o negro americano; porém em estudos realizados no Brasil, não demonstrou-se tal associação.

A fase inicial do tumor de próstata não apresenta sintomas. É oportuno frisar que sintomas miccionais como dor à micção (disúria), jato urinário com força diminuída, gotejamento, dificuldade em controlar o desejo miccional e acordar durante a madrugada para urinar são sintomas decorrentes de outro tipo de afecção da próstata: a hiperplasia prostática benigna. Caso um indivíduo apresente sintomas miccionais decorrentes do câncer de próstata, certamente tratar-se-á de doença em fase avançada.

Dores ósseas, emagrecimento, fraturas de coluna lombar (“fraturas patológicas”), insuficiência renal aguda etc. são sintomas decorrentes de doença prostática tumoral avançada. Os principais focos de metástases prostáticas são: o esqueleto (principalmente, a coluna lombar, ossos da bacia, fêmur e costelas), o pulmão e o fígado.

Diagnóstico precoce

A avaliação prostática é realizada por meio da consulta com o urologista.

Todo homem a partir dos 45 anos de idade, deve procurar um urologista para realizar uma consulta preventiva. Aqueles que possuírem antecedentes familiares de câncer de próstata deverão iniciar a prevenção a partir dos 40 anos de idade. Abaixo desta faixa etária, a ocorrência de câncer de próstata é rara (probabilidade menor do que 1:10.000). Entre 40 e 59 anos, esta probabilidade aumenta para 1:103. Justificando a alta prevalência desta doença, homens entre 60 e 79 anos de idade alcançam a probabilidade de 1:8 de desenvolverem câncer de próstata.

O tumor prostático em sua fase inicial é assintomático, ou seja, não apresenta qualquer associação com sintomas miccionais (jato urinário fraco, dor à micção etc) ou gerais (emagrecimento, fraqueza, dor etc). Portanto, ratifica-se a necessidade de realização de avaliações de “prevenção prostática” periodicamente, mesmo que certos homens refiram “não sentir nada”, no que concerne à sintomatologia prostática.

A finalidade da avaliação prostática rotineira (preventiva) é possibilitar a detecção de tumores prostáticos localizados, em fase inicial de seu desenvolvimento, o que permite oferecer um tratamento com chances reais de cura aos pacientes. Paciente com suspeita de avanço loco-regional ou sistêmico (metástases) de um câncer prostático, necessitará de um estadiamento clínico (exames radiológicos, de medicina nuclear etc) bem mais elaborado que aquele portador de doença localizada; e muitas vezes, não poderá beneficiar-se de tratamento curativo e sim de medidas paliativas para o controle tumoral.

A determinação dos níveis séricos do Antígeno Prostático Específico (PSA) representa, sem sombra de dúvida, o método laboratorial mais eficiente para a detecção precoce do câncer de próstata. Porém, o PSA isoladamente não é capaz de solucionar todos os aspectos envolvidos no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata.

Avaliação preventiva para o câncer de próstata

Idade

A avaliação preventiva para o câncer de próstata deve ser realizada a partir dos 40 anos de idade para os homens que apresentam antecedentes familiares de câncer de próstata. Se houver um caso entre familiares de primeiro grau, a chance de detecção de tumor de próstata chega a 16%, em contraste com os 8% relativos à ausência desta particularidade de parentesco. A inclusão de indivíduos da raça negra neste grupo não encontra embasamento nas avaliações populacionais de trabalhos científicos realizados no Brasil, ao contrário dos dados publicados referentes ao negro norte-americano. Assim sendo, não é necessário iniciar-se a avaliação de pacientes da raça negra precocemente, a não ser quando houver casos de câncer prostático na família.

A incidência do câncer de próstata duplica a cada década a partir dos 50 anos de idade. Portanto, indica-se a avaliação prostática inicial a partir dos 45 anos de idade, para a população masculina em geral.

PSA

O PSA é uma proteína componente do líquido seminal produzida pelas células prostáticas. Esta substância pode ser encontrada no sangue dos pacientes do sexo masculino, habitualmente em concentrações baixas. Em algumas situações pode ocorrer elevação das taxas de PSA, como na presença de câncer de próstata. Assim sendo, a determinação dos níveis de PSA na circulação sangüínea passou a integrar a rotina preventiva do paciente do sexo masculino.

Deverá sempre ser solicitado nas avaliações prostáticas e interpretado em associação com o quadro clínico apresentado pelo paciente (principalmente, o “toque retal”).

1. PSA com valor acima de 10 ng/dl - altamente suspeito de câncer de próstata.

2. PSA entre 2,6 e 10,0 ng/dl - faixa na qual encontra-se a maioria dos pacientes em estágios iniciais da doença.

3. PSA até 2,5 ng/dl - baixo risco de câncer de próstata.

Exame digital retal (“toque retal”)

Obrigatório em toda avaliação preventiva prostática. Qualquer alteração perceptível ao toque retal, como detecção de nódulo ou área de consistência endurecida, é indicativa de biópsia prostática (Figura 2).

Cerca de 10 a 15% dos pacientes com PSA normal e toque retal alterado, apresentarão biópsias prostáticas compatíveis com câncer.

Biópsia prostática guiada por ultra-sonografia trans-retal

A biópsia prostática é indicada frente a uma suspeita de câncer de próstata. Consiste na retirada de fragmentos de próstata a partir de punções guiadas por ultrassonografia trans-retal. Atualmente, a maioria destes exames é realizada com anestesia endovenosa (“sedação”), sendo bem tolerada pelos pacientes.

Estadiamento clínico-oncológico

Após o diagnóstico de câncer prostático por meio da biópsia, inicia-se a fase de estadiamento.

A finalidade do estadiamento é investigar a presença de doença tumoral em outros órgãos a partir de disseminação prostática; ou seja, visa pesquisar a presença de metástases.

Pacientes portadores de câncer de próstata, com PSA igual ou menor que 10 ng/dl, clinicamente são portadores de tumor localizado, não necessitando de outros exames complementares, ou seja, estão estadiados. Dessa forma, por meio de exame digital retal, de dosagem sérica de PSA e de biópsia prostática, o paciente foi diagnosticado e estadiado precocemente, possibilitando a execução de tratamento definitivo e curativo, sem maiores transtornos à sua integridade física e sem elevar o ônus gerado por exames complementares numerosos.

Pacientes portadores de câncer prostático, com níveis de PSA acima de 10 ng/dl, possuem indicação de submeter-se a investigação complementar mais elaborada para descartar-se a presença de metástases.

Dentre os exames eventualmente necessários encontram-se:

• Tomografia computadorizada de abdômen e pelve - disseminação para gânglios linfáticos e/ou fígado, por exemplo;

• Ressonância nuclear magnética de pelve - presença de doença localmente avançada;

• Radiografia ou tomografia computadorizada de tórax - metástases pulmonares ou mediastinais;

• Cintilografia óssea: metástases ósseas (mais comuns).

Finalmente, caso todos os exames complementares demonstrem que o paciente apresenta tumor prostático clinicamente localizado, pode ser indicado o tratamento definitivo para o mesmo. Vale relembrar que por meio do diagnóstico precoce, toda essa infinidade de exames complementares seria substituída pelo toque retal, pela dosagem de PSA e pela biópsia prostática.

Tratamento

Câncer localizado

No câncer prostático considerado clinicamente localizado, há duas opções consideradas curativas: a prostatectomia radical (tratamento cirúrgico) e a radioterapia.

Estabeleceu-se que a prostatectomia radical possui os melhores resultados quanto à cura do câncer prostático. A sobrevida em dez anos para pacientes portadores de doença confinada à próstata pode atingir 90%, sendo equivalente à da população normal. O índice de recorrência local da doença após cinco anos da cirurgia é de 10%, contra 40% após a radioterapia.

A opção entre cada um dos métodos depende de uma série de variáveis. Inicialmente, a idade do paciente ao diagnóstico. Os tumores prostáticos crescem lentamente e quando diagnosticados em indivíduos idosos geralmente possuem comportamento biológico menos agressivo. A presença de comorbidades clínicas, como hipertensão arterial de difícil controle, diabetes mellitus descompensada, arritmias cardíacas, utilização de anti-coagulantes orais etc. são fatores que implicam em aumento do risco de complicações frente a um eventual tratamento cirúrgico.

Assim sendo, em indivíduos abaixo dos 70 anos de idade, sem comorbidades que contra-indiquem procedimento cirúrgico, geralmente faz-se a opção pelo tratamento operatório. Devido ao padrão de desenvolvimento lento da neoplasia prostática e, eventualmente, à presença de comorbidades, o tratamento por meio da radioterapia apresenta maior indicação em indivíduos acima dos 70 anos de idade.

É necessário esclarecer que o paciente possui autonomia frente às particularidades de cada método, podendo opinar ativamente sobre a sua opção terapêutica.

No tratamento cirúrgico (prostatectomia radical), são removidas a próstata e as vesículas seminais, sendo que a bexiga passa a comunicar-se diretamente com a uretra (Figura 3). Este procedimento pode ser realizado por meio de três tipos diferentes de abordagem: a cirurgia convencional com incisão infra-umbilical (retro-púbica); a cirurgia via perineal; e a prostatectomia radical laparoscópica. A opção por um método ou outro dependerá da experiência de cada cirurgião. Os resultados de eficácia cirúrgica são semelhantes em quaisquer dos métodos de abordagem acima relatados.

As principais complicações do tratamento cirúrgico são:

• Incontinência urinária: 2 a 20% dos casos;

• Disfunção erétil (impotência sexual): 20 a 60%.

A incontinência urinária é sintoma que regride quase que totalmente até o sexto mês de pós-operatório. Se ocorrer demora para tal recuperação, a instituição de tratamento com fisioterapia (reabilitação do assoalho pélvico) representa método de escolha. Pequeno número de pacientes necessitará de implantação cirúrgica de esfíncter urinário artificial.

O tratamento da disfunção erétil após prostatectomia radical recebeu impulso valioso após a introdução dos inibidores da 5 fosfo-diesterase (sildenafil, tadalafil e vardenafil). Caso tais pacientes não apresentem bom resultado com a terapêutica oral, inicia-se a aplicação intracavernosa de prostaglandinas. Novos insucessos levam à indicação de tratamento cirúrgico (implante de prótese peniana).

Câncer avançado

Se o estadiamento clínico-oncológico acusar que tais pacientes possuem metástases sistêmicas, está contra-indicado o tratamento curativo, ou seja, a prostatectomia radical ou a radioterapia.

Nesses casos, inicia-se o tratamento paliativo. É oportuno salientar que cerca de 20 a 30% dos homens portadores de câncer de próstata virão a falecer devido a esta doença. Grande parcela destes pacientes tiveram seu diagnóstico realizado tardiamente (câncer avançado).

O tratamento será realizado com base no bloqueio hormonal, medicamentoso ou cirúrgico (orquiectomia).

Este grupo de pacientes concentra elevada morbidade durante sua evolução. São complicações decorrentes da evolução do câncer prostático avançado:

• Retenção urinária secundária à obstrução infravesical, necessitando de procedimento cirúrgico paliativo (ressecção trans-uretral prostática/tunelização prostática);

• Efeitos colaterais secundários ao bloqueio hormonal: perda de libido, disfunção erétil (impotência sexual), ginecomastia (aumento do volume das glândulas mamárias), mastodínea (dor em mamilos), osteoporose, obesidade, andropausa etc;

• Dor óssea não-responsiva a analgésicos, secundária às metástases - necessidade de radioterapia antiálgica.

Conclusão

• O câncer de próstata é uma das doenças mais estudadas atualmente no mundo, devido aos elevados índices de prevalência e incidência, o que as torna uma questão de saúde pública;

• Atualmente, as principais medidas terapêuticas concentram-se no diagnóstico precoce da doença, em virtude da existência de tipos de tratamentos com altos índices de sucesso. A avaliação preventiva da próstata deverá realizar-se anualmente com o urologista, a partir dos 40 anos em homens com antecedentes familiares de câncer prostático, e a partir dos 45 anos de idade para a maioria da população masculina. O toque retal é exame obrigatório dentro da avaliação prostática, não havendo espaço para justificativas que beiram a ignorância. A dosagem do PSA é arma fundamental na avaliação preventiva – sempre associada ao toque retal;

• O diagnóstico de câncer prostático em fases iniciais permite a implementação de opções de tratamento com elevados índices de sucesso: cirurgia ou radioterapia. O tratamento de casos avançados de câncer de próstata visa controlar e interromper o desenvolvimento tumoral, preservando a qualidade de vida dos pacientes;

• A redução da ingestão de alimentos ricos em gordura animal (carne vermelha, por exemplo), o consumo de dietas ricas em fibras e em licopeno (presente no tomate, principalmente), são medidas realmente preventivas para evitar-se o surgimento do câncer de próstata;

• Câncer de próstata - o diagnóstico precoce compensa.

Referências Bibliográficas

1- Walsh, P. C. Carcinoma of the prostate (In: Campbell’s Urology, vol I, 7ª ed): pp 2539-2546, 2565-2588; 1997.

2- Relatório da Reunião do CoBEU (Comitê Brasileiro de Estudos em Uro-oncologia). Braz J Urol: Vol 31 (Sup 3), May-June, 2005.

3- Câncer de Próstata (In: Guia Prático de Urologia 2003 – Soc Bras Urol): pp 421-523; 2003.

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1. Assinale a alternativa correta em relação ao câncer de próstata:

a) É o tipo de tumor maligno mais comum nos homens.

b) Representa a principal causa de morte em homens devido ao câncer.

c) Pode ocorrer em qualquer fase da vida do homem.

d) A chance de diagnóstico nas fases iniciais da doença é extremamente baixa.

2. Assinale a alternativa correta em relação ao câncer de próstata:

a) O PSA é o exame mais sensível para o diagnóstico precoce do câncer de próstata.

b) Uma alteração ao toque retal é altamente suspeita de câncer de próstata.

c) A associação entre toque retal e PSA representa o melhor método de triagem para o câncer prostático.

d) Todas as afirmativas acima são corretas.


3. Assinale a afirmativa correta quanto à conduta a ser tomada em um paciente de 50 anos de idade, com diagnóstico de câncer de próstata, através de biópsia prostática e PSA = 5 ng/dl:

a) Realização de cintilografia óssea, pois o esqueleto é o principal sítio de metástases.

b) Ressonância nuclear magnética de pelve para avaliar o risco de doença localmente avançada na pelve deste paciente.

c) Indicação de tratamento cirúrgico, por tratar-se de doença diagnosticada em estágio precoce.

d) Observação clínica deste paciente, pois o câncer de próstata tem evolução lenta.

4. São medidas que fazem parte da orientação urológica para o homem acima de 40 anos:

a) Dietas ricas em alimentos gordurosos não têm relação com risco aumentado para o câncer de próstata.

b) Homens com antecedente familiar de câncer de próstata devem iniciar os exames preventivos a partir dos 45 anos de idade.

c) O licopeno, obtido através da ingestão de tomate, tem-se mostrado como efetivo na prevenção do surgimento do câncer de próstata.

d) Caso o PSA seja normal, não é necessário realizar-se o toque retal.

Respostas: 1 a; 2 e; 3 c; 4 c

Por Celso Heitor de Freitas Jr